МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
ДЕРЖАВНЕ Освітні заклади ВИЩОЇ ОСВІТИ
Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МОЗ України
Педіатричний факультет
КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
Завідувач кафедрою: професор А.С. Оберт
Викладач: к. м. н., Доцент Зінов'єва Л.І.
Куратор: студентка 534гр. Ступіна Г.С.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Дитина:
Клінічний діагноз:
інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-важкий перебіг.
Барнаул-2008.
Паспортна частина:
Дата та час надходження:
Дата захворювання:
Відділення: інфекції, палата № 15
Ф.І. О.:
Вік: 1 рік 10 місяців. Неорганізований.
Постійне місце проживання: Павловський тракт
Мати:
Батько:
Ким направлений хворий: швидкою допомогою.
Початок курації:
Анамнез захворювання:
Захворів з 25.11.08. г підвищення температури до 38 С. Жарознижуючі мама не давала.26.11.08. г звернулися до дільничного педіатра поліклініка № 9. зі скаргами на підвищення температури до 38 С, на утруднене носове дихання, нежить, на біль при ковтанні. Педіатр виставив діагноз: катаральна ангіна. Призначено лікування: афлубін, Називін, супрастін.27.11.08. г температура 38.5 С, з'явився висип на тілі, викликали швидку.
Ввели жарознижувальну суміш, від госпіталізації отказалісь.28.11.08. о 12 годині температура 39.8 С - викликали швидку, яка доставила їх до інфекційного відділення з діагнозом: лакунарна ангіна, ГРВІ. У стаціонарі об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, температура тіла 37.6 С, самопочуття страждає помірно, свідомість ясна. Підшкірно-жировий шар розвинений слабко, розподілений рівномірно, тургор м'яких тканин знижений. Лімфатичні вузли збільшені пальпуються підщелепні, переднє-, задньошийні. Розмір 1.5-2 см, щільно-еластичні, рухомі, безболісні. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, є плямисто-папульозні висипання на тулубі, обличчі, кінцівках, необільние, без особливих місць локалізації. Ціанозу немає.
Носове дихання утруднене, дихає «відкритим» ротом. Виділення з носа серозного характеру. Аускультативно дихання пуерільное, хрипів немає. Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 125 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.
Слизова порожнини рота рожева, волога, помірно - гіперемована. Піднебінні мигдалини збільшені - 2 ступінь, в лакунах гнійні накладення, легко відокремлюються. Набряку мигдаликів немає. Язик сухий обкладений білим нальотом. Є заїзди. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см. пальпується край селезінки. Стілець і сечовипускання в нормі. Призначено лікування: Парацетомол 0.1 * 3раза, цефотаксим 300тис * 2раза в день, зіртек.
29.11.08. стан середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 38 С, Слизова порожнини рота рожева, волога, помірно - гіперемована. Піднебінні мигдалини збільшені - 2 ступінь, в лакунах гнійні накладення. Набряку мигдаликів немає. Язик сухий обкладений білим нальотом. Носове дихання утруднене. У легенях дихання пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС125 в хвилину. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі. Лікування отримує.
30.11.08. стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття покращилося. Температура тіла 36.8 С, став активніше. Мигдалини 2 ступеня, гиперемовані, включень немає. Дихання пуерільное, хрипів немає. Поява нової висипу не відзначається, висип плямисто-папульозний, блідо-рожевого кольору. Тони серця ритмічні, ЧСС 120 в хвилину. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі.
Анамнез життя:
Дитина від першої вагітності, 1 пологів. Вагітність протікала на тлі загрози невиношування. Мати під час вагітності харчувалася задовільно, вітамін Д отримувала в потрібній дозі.
Пологи у 36 тижнів самостійні. Дитина народилася з масою 2470гр., Зростання 51см. Закричав після реанімаційних заходів, до грудей прикладений через 5 годин. Смоктав активно. За шкалою Апгар 6-7 балів. Виписаний на 4 доби в дитячу лікарню номер 7, де перебував там 2 тижні. Пуповину залишок відпав на 5 день життя. Пупкова ранка заживала задовільно, кровоточивості та нагноєння не спостерігалося. Гнійничкових захворювань не спостерігалося. На природному вигодовування перебував до 7 місяців. Прикорм введені згідно віковим нормам.
Нервово-психічний розвиток дитини:
Фізичний розвиток на 1 року життя:
Показник 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Зріст (см) 51 53 57 58,5 61 62 63 64 66 68 70 71
Вага (гр) 2470 3800 4230 5000 5450 5800 5860 6350 7000 7250 7500 7700
Висновок: фізичний розвиток - низьке, гармонійне, пропорційне.
Розвиток моторики:
- Почав тримати голову в 2,5 міс.
- Перевертатися на бік, живіт 4,5 міс.
- Сидіти в 7мес.
- Стояти в 8мес.
- Ходити в 10міс.
Психічний розвиток:
- Перша усмішка в 1міс.
- Почав гуліть в 3міс.
- Окремі склади в 7мес.
- Фрази в 11мес.
- Маму став дізнаватися в 4мес.
- До першого року знав 8слов.
Характер поведінки: товариський.
Зуби прорізалися до 6міс., До року - 7зубов.
Висновок: відхилень в нервово-психічному розвитку на першому році життя немає.
Перенесені захворювання: ГРВІ - 4 рази на рік.
Складається на Д - обліку у невролога з діагнозом: ПП ЦНС.
Алергічний анамнез: поява висипки на Кортексин, сироп енцефабол.
Епідеміологічний анамнез.
Живуть у 2-х кімнатній квартирі. Вологе прибирання і провітрювання проводиться регулярно. Сім'я складається з 3-х чоловік, всі здорові. Контакту з інфекційними хворими протягом останніх 3-х тижнів не було. За межі міста не виїжджали.
Щеплення за індивідуальним планом, так як були мед відводи.
Справжній стан хворого:
Загальний огляд:
Стан задовільний, самопочуття не страждає,
положення активне, свідомість ясна.
Вираз очей, обличчя звичайне; видимих вроджених і набутих дефектів не виявлено. Тип конституції - нормостенік.
Нервова система:
Температурна, больова, тактильна чутливість, м'язово-суглобовий почуття не порушені.
Черевні рефлекси збережені, сухожильні рефлекси адекватні, патологічних рефлексів не виявлено.
Менінгеальні симптоми не виявлені. Глоткові, корнеальна рефлекси визначаються. Співдружня реакція зіниць на світло адекватна, пряма реакція зіниць на світло збережена. Дермографізм білий, з'являється відразу, зникає через 15 секунд.
Огляд очей: виділень з очей, гіперемії кон'юнктиви, набряклості вік, сльозотечі не виявлено; симптом Грефе і «призахідного сонця» від'ємні.
Психічна сфера діяльності: реакція на оточуючих і огляд адекватна.
Фізичний розвиток:
Зростання 77см
Маса 9200 кг
Окружність голови 45 см
Окружність грудей 43 см
Оцінка за шкалами регресії Алтайського краю:
Висновок: Фізичний розвиток низьке, пропорційне, гармонійне.
Огляд по системах:
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система:
Шкіра: блідо - рожева, помірно волога, еластична. Ціанозу і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Є висип плямисто-папулезного характеру, нерясна, на тулубі, обличчі, кінцівках, без особливих місць локалізації. Расчесов, рубців, видимих пухлинних утворень не виявлено. Видимі слизові оболонки рожевого кольору, чисті. Нігті і волосяний покрив без змін.
Підшкірно-жировий шар розвинений слабко, розподілений рівномірно, товщина жирової складки на животі »0,5 см, на грудях» 0,3 см. Набряків немає.
При зовнішньому огляді лімфатичні вузли візуалізуються - переднє-, заднє-шийні. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньоийні лімфатичні вузли 1.5-2 см., еластичні, рухомі, безболісні. Потиличні, привушні, підборіддя, над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Кістково-суглобова система: суглоби не деформовані, при пальпації безболісні, ущільнень не виявлено. Об'єм активних і пасивних рухів повний, при русі хрускіт і біль відсутні. Статура, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок і черепа немає. Форма голови овальна. Постава правильна, половини тіла симетричні.
Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Кістки не деформовані, при пальпації безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені. «Браслети», «нитки перлів» не визначаються.
Зубна формула відповідає віку.
Органи дихання:
Огляд:
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Слизова ротоглотки рожевого кольору, помірно гіперемійована, мигдалини збільшені-2 ступінь, без нальоту; носове дихання утруднене, виділень з носа немає. ЧДД - 25 у хвилину, допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання. Грудна клітка конічної форми, видимих деформацій немає, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання, симетричні. Тип дихання пуерільное, хрипів немає.
Пальпація: грудної клітини безболісна, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння симетричне на всіх ділянках. Перкусія: Порівняльна - над усіма полями легких чується ясний легеневий звук. Топографічна перкусія відповідає віку.
Аускультація: Над усіма полями легких чується пуерільное дихання, хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховується.
Серцево-судинна система.
Огляд: Шкірні покриви блідо - рожевого кольору, деформацій в області серця не виявлено, серцевий горб, серцевий поштовх не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не видно, видимої пульсації великих судин немає.
Пальпація: Пульс правильний, твердий, повний, ритмічний, 125 ударів на хвилину. Набряків немає.
Перкусія: кордон перкусії відповідають віковим нормам.
Аускультація: Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 125 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.
Органи травлення.
Огляд:
Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору з легким світло-сірим нальотом, вологий, сосочки виражені, запаху з рота нет.д.есни рожеві, кровотеч і дефектів немає.
Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Перистальтичні руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній і бокових поверхнях живота не виражені.
Пальпація:
Поверхнева: безболісна, напруги стінок живота немає, грижові ворота не виявлено. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Думбадзе, Менделя і Воскресенського негативні. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Строжеско без особливостей.
Печінка: безболісна, край гострий, м'який, гладкий, розташовується нижче реберної дуги
на 3 см.
Селезінка: пальпується 5-3 см.
Перкусія:
Розміри печінки по Курлову 7х5х4см.
Розміри селезінки: 5 * 3см.
Аускультація:
Шум тертя очеревини не визначається, перистальтичні шуми помірні.
Нижня межа шлунка методом аускультоаффрікціі розташовується посередині між нижнім краєм мечоподібного відростка і пупком.
Сечовидільна система.
Шкірні покриви в поперекової області блідо - рожевого кольору, припухлості не визначається. Набряків немає.
Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується, пальпація сечовідних точок безболісна. Сечовий міхур перкуторно не визначається.
Симптомпоколачивания праворуч і ліворуч: негативний.
Обгрунтування попереднього діагнозу:
На підставі скарг хворого на підвищення температури тіла до 39 С, на утруднення носового дихання, виділення з носа, на хворобливість при ковтання.
Об'єктивно: Лімфатичні вузли збільшені пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні. Розмір 1.5-2 см, щільно-еластичні, рухомі, безболісні. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, є плямисто-папульозні висипання на тулубі, обличчі, кінцівках, необільние, без особливих місць локалізації.
Носове дихання утруднене, дихає «відкритим» ротом. Виділення з носа серозного характеру. Аускультативно дихання пуерільное, хрипів немає. Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 125 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.
Слизова порожнини рота рожева, волога. Помірно - гиперемовані піднебінні мигдалини, збільшені - 2 ступінь, в лакунах гнійні накладення, легко відокремлюються. Набряку мигдаликів немає. Язик сухий обкладений білим нальотом. Є заїзди. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см, пальпується край селезінки.
На підставі даних анамнезу - початок захворювання гострий.
На підставі скарг і об'єктивного огляду, можна припустити, що у хворого інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-важкий перебіг.
План додаткового дослідження:
1. лабораторні методи
- Загальний аналіз крові, подивитися атипові мононуклеари
- Біохімічний аналіз крові
- Загальний аналіз сечі
- Аналіз крові на RW
- Аналіз калу на гельмінти, кал на дизбактеріоз / сальмонельоз.
- Мікробіологічне дослідження: мазок на дифтерію.
Результати додаткових методів дослідження:
- Загальний аналіз крові 01.12.08.
Еритроцити 4,5 * 10 (12) / л
ШОЕ 6 мм / год
Лейкоцити 13.4. * 10 (9) / л
Hb - 123 г / л
Атипові мононуклеари-21%
біохімічний аналіз крові 01.12.08.
АлАТ: 30 од.
АСАТ: 40 од.
Цукор в сироватці: 3.9 ммоль / л
Висновок: біохімічний аналіз крові без відхилень.
загальний аналіз сечі 01.12.08.
Питома вага: 1030
Колір: світло-жовтий
Реакція: кисла
Прозорість: прозора
Білок: орт.
Цукор: отр.
Плоский епітелій: 0-1 в полі зору
Солі: отр.
Еритроцити, лейкоцити: отр.
Висновок: показники сечі без патології.
кал на яйця гельмінтів 01.12.08. - Отр.
кал на д / з 29.11.08. - Отр.
мазок на дифтерію 02.11.08. корінобактеріі дифтерії не виділяються
01.12.08. експрес реакція на сифіліс - отр.
Таким чином, можна поставити остаточний клінічний діагноз: інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-важкий перебіг.
Диференціальний діагноз.
Інфекційний мононуклеоз необхідно диференціювати з дифтерією зіва, так як є загальні симптоми: синдром інтоксикації, синдром ангіни, збільшення лімфатичних вузлів. Інфекційний мононуклеоз відрізняється від дифтерії характером і кольором нальотів на мигдалинах при дифтерії наліт виходить за межі мигдаликів, важко відокремимо, чого немає у даного хворого. При дифтерії загальний стан хворого страждає зазвичай трохи, температура тримається три - чотири дні, потім знижується, незважаючи на локальні зміни в зіві. А так само не відповідність ураженого зіва збільшеним лімфатичних вузлів (збільшуються тільки підщелепні), що не відповідає інфекційного мононуклеозу.
Інфекційний мононуклеоз також необхідно диференціювати з ГРВІ в основному з аденовірусної інфекцією. При аденовірусної інфекції:
- Виражені катаральні явища - нежить, кашель, хрипи в легенях.
- Збільшення мигдалин виражені менше.
- Нормальні розміри печінки та селезінки.
- Відсутність атипових монуклеаров у периферичній крові, дані симптоми не властиві даному хворому, що виключає у хворого ГРВІ.
Щоденник.
стан хворого задовільний, скарг немає.
Температура тіла 36.7С.
Самопочуття не порушено, положення активне, сон спокійний, апетит не порушений.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, поява нової висипки не відзначено.
Мигдалини 2 ступеня, гиперимирована, включень немає. Носове дихання утруднене.
Дихання в легенях пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС 124 ударів на хвилину. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні лім / вузли, щільно-еластичної консистенції, безболісні. Живіт м'який, безболісний.
Стілець і сечовипускання в нормі.
3.12.08. стан хворого задовільний, скарг немає.
Температура тіла 36.6С.
Самопочуття не порушено, положення активне, сон спокійний, апетит не порушений.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, поява нової висипки не відзначено.
Мигдалини 2 ступеня, гиперемовані, включень немає. Носове дихання утруднене.
Дихання в легенях пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС 120 ударів на хвилину. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні лім / вузли, щільно-еластичної консистенції, безболісні. Живіт м'який, безболісний.
Стілець і сечовипускання в нормі.
4.12.08. стан хворого задовільний, скарг немає.
Температура тіла 36.6С.
Самопочуття не порушено, положення активне, сон спокійний, апетит не порушений.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Мигдалини 2 ступеня, гиперемовані, включень немає. Носове дихання утруднене.
Дихання в легенях пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС 120 ударів на хвилину. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні лім / вузли, щільно-еластичної консистенції, безболісні. Живіт м'який, безболісний.
Стілець і сечовипускання в нормі.
2 - повноцінне харчування, вітамінізоване питво.
Медикаментозне:
цефотаксим 300 тис * 2 рази на день (антибіотик ЦС ряду 3 покоління бактерицидну дію)
диклофенак 10 мг * 2 рази на день (НПЗЗ препарат)
арбідол 50 мг * 1 раз на день (противірусний препарат, що володіє імуномоделюючий дією) гексорал інголяцій на день.
Рекомендовано: спостереження у дільничного педіатра, диспансерне спостереження в інфекціоніста (кров на RW через 3 місяці)
2. В.Ф. Учайкин «Посібник з інфекційних хвороб у дітей».
3. Відаль 2008 - довідник по фармокодогіі.
4. Основні фізичні та параклінічні константи дитячого віку 2006року.
ДЕРЖАВНЕ Освітні заклади ВИЩОЇ ОСВІТИ
Алтайського державного МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
МОЗ України
Педіатричний факультет
КАФЕДРА ДИТЯЧИХ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ
Завідувач кафедрою: професор А.С. Оберт
Викладач: к. м. н., Доцент Зінов'єва Л.І.
Куратор: студентка 534гр. Ступіна Г.С.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Дитина:
Клінічний діагноз:
інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-важкий перебіг.
Барнаул-2008.
Паспортна частина:
Дата та час надходження:
Дата захворювання:
Відділення: інфекції, палата № 15
Ф.І. О.:
Вік: 1 рік 10 місяців. Неорганізований.
Постійне місце проживання: Павловський тракт
Мати:
Батько:
Ким направлений хворий: швидкою допомогою.
Початок курації:
Скарги
На момент курації: скарги на утруднення носового дихання, біль при ковтанні.Анамнез захворювання:
Захворів з 25.11.08. г підвищення температури до 38 С. Жарознижуючі мама не давала.26.11.08. г звернулися до дільничного педіатра поліклініка № 9. зі скаргами на підвищення температури до 38 С, на утруднене носове дихання, нежить, на біль при ковтанні. Педіатр виставив діагноз: катаральна ангіна. Призначено лікування: афлубін, Називін, супрастін.27.11.08. г температура 38.5 С, з'явився висип на тілі, викликали швидку.
Ввели жарознижувальну суміш, від госпіталізації отказалісь.28.11.08. о 12 годині температура 39.8 С - викликали швидку, яка доставила їх до інфекційного відділення з діагнозом: лакунарна ангіна, ГРВІ. У стаціонарі об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, температура тіла 37.6 С, самопочуття страждає помірно, свідомість ясна. Підшкірно-жировий шар розвинений слабко, розподілений рівномірно, тургор м'яких тканин знижений. Лімфатичні вузли збільшені пальпуються підщелепні, переднє-, задньошийні. Розмір 1.5-2 см, щільно-еластичні, рухомі, безболісні. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, є плямисто-папульозні висипання на тулубі, обличчі, кінцівках, необільние, без особливих місць локалізації. Ціанозу немає.
Носове дихання утруднене, дихає «відкритим» ротом. Виділення з носа серозного характеру. Аускультативно дихання пуерільное, хрипів немає. Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 125 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.
Слизова порожнини рота рожева, волога, помірно - гіперемована. Піднебінні мигдалини збільшені - 2 ступінь, в лакунах гнійні накладення, легко відокремлюються. Набряку мигдаликів немає. Язик сухий обкладений білим нальотом. Є заїзди. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см. пальпується край селезінки. Стілець і сечовипускання в нормі. Призначено лікування: Парацетомол 0.1 * 3раза, цефотаксим 300тис * 2раза в день, зіртек.
29.11.08. стан середнього ступеня тяжкості. Температура тіла 38 С, Слизова порожнини рота рожева, волога, помірно - гіперемована. Піднебінні мигдалини збільшені - 2 ступінь, в лакунах гнійні накладення. Набряку мигдаликів немає. Язик сухий обкладений білим нальотом. Носове дихання утруднене. У легенях дихання пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС125 в хвилину. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі. Лікування отримує.
30.11.08. стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття покращилося. Температура тіла 36.8 С, став активніше. Мигдалини 2 ступеня, гиперемовані, включень немає. Дихання пуерільное, хрипів немає. Поява нової висипу не відзначається, висип плямисто-папульозний, блідо-рожевого кольору. Тони серця ритмічні, ЧСС 120 в хвилину. Живіт м'який, безболісний. Стілець і сечовипускання в нормі.
Анамнез життя:
Дитина від першої вагітності, 1 пологів. Вагітність протікала на тлі загрози невиношування. Мати під час вагітності харчувалася задовільно, вітамін Д отримувала в потрібній дозі.
Пологи у 36 тижнів самостійні. Дитина народилася з масою 2470гр., Зростання 51см. Закричав після реанімаційних заходів, до грудей прикладений через 5 годин. Смоктав активно. За шкалою Апгар 6-7 балів. Виписаний на 4 доби в дитячу лікарню номер 7, де перебував там 2 тижні. Пуповину залишок відпав на 5 день життя. Пупкова ранка заживала задовільно, кровоточивості та нагноєння не спостерігалося. Гнійничкових захворювань не спостерігалося. На природному вигодовування перебував до 7 місяців. Прикорм введені згідно віковим нормам.
Нервово-психічний розвиток дитини:
Фізичний розвиток на 1 року життя:
Показник 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Зріст (см) 51 53 57 58,5 61 62 63 64 66 68 70 71
Вага (гр) 2470 3800 4230 5000 5450 5800 5860 6350 7000 7250 7500 7700
Висновок: фізичний розвиток - низьке, гармонійне, пропорційне.
Розвиток моторики:
- Почав тримати голову в 2,5 міс.
- Перевертатися на бік, живіт 4,5 міс.
- Сидіти в 7мес.
- Стояти в 8мес.
- Ходити в 10міс.
Психічний розвиток:
- Перша усмішка в 1міс.
- Почав гуліть в 3міс.
- Окремі склади в 7мес.
- Фрази в 11мес.
- Маму став дізнаватися в 4мес.
- До першого року знав 8слов.
Характер поведінки: товариський.
Зуби прорізалися до 6міс., До року - 7зубов.
Висновок: відхилень в нервово-психічному розвитку на першому році життя немає.
Перенесені захворювання: ГРВІ - 4 рази на рік.
Складається на Д - обліку у невролога з діагнозом: ПП ЦНС.
Алергічний анамнез: поява висипки на Кортексин, сироп енцефабол.
Епідеміологічний анамнез.
Живуть у 2-х кімнатній квартирі. Вологе прибирання і провітрювання проводиться регулярно. Сім'я складається з 3-х чоловік, всі здорові. Контакту з інфекційними хворими протягом останніх 3-х тижнів не було. За межі міста не виїжджали.
Щеплення за індивідуальним планом, так як були мед відводи.
Справжній стан хворого:
Загальний огляд:
Стан задовільний, самопочуття не страждає,
положення активне, свідомість ясна.
Вираз очей, обличчя звичайне; видимих вроджених і набутих дефектів не виявлено. Тип конституції - нормостенік.
Нервова система:
Температурна, больова, тактильна чутливість, м'язово-суглобовий почуття не порушені.
Черевні рефлекси збережені, сухожильні рефлекси адекватні, патологічних рефлексів не виявлено.
Менінгеальні симптоми не виявлені. Глоткові, корнеальна рефлекси визначаються. Співдружня реакція зіниць на світло адекватна, пряма реакція зіниць на світло збережена. Дермографізм білий, з'являється відразу, зникає через 15 секунд.
Огляд очей: виділень з очей, гіперемії кон'юнктиви, набряклості вік, сльозотечі не виявлено; симптом Грефе і «призахідного сонця» від'ємні.
Психічна сфера діяльності: реакція на оточуючих і огляд адекватна.
Фізичний розвиток:
Зростання 77см
Маса 9200 кг
Окружність голови 45 см
Окружність грудей 43 см
Оцінка за шкалами регресії Алтайського краю:
| показник | Належна величина | У даного дитини | Оцінка |
| Зріст, см | 1 81-88 | Січень 1977 | низьке |
| маса, кг | 11.8-13.0 | 9.2 | низьке |
| Окр. голови, см | 45 | низьке | |
| Окр. грудей, см | 50.1-51.5 | 43 | низьке |
Огляд по системах:
Шкіра та підшкірно-жирова клітковина, кістково-м'язова система:
Шкіра: блідо - рожева, помірно волога, еластична. Ціанозу і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Є висип плямисто-папулезного характеру, нерясна, на тулубі, обличчі, кінцівках, без особливих місць локалізації. Расчесов, рубців, видимих пухлинних утворень не виявлено. Видимі слизові оболонки рожевого кольору, чисті. Нігті і волосяний покрив без змін.
Підшкірно-жировий шар розвинений слабко, розподілений рівномірно, товщина жирової складки на животі »0,5 см, на грудях» 0,3 см. Набряків немає.
При зовнішньому огляді лімфатичні вузли візуалізуються - переднє-, заднє-шийні. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньоийні лімфатичні вузли 1.5-2 см., еластичні, рухомі, безболісні. Потиличні, привушні, підборіддя, над-, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Кістково-суглобова система: суглоби не деформовані, при пальпації безболісні, ущільнень не виявлено. Об'єм активних і пасивних рухів повний, при русі хрускіт і біль відсутні. Статура, деформацій і каліцтв тулуба, кінцівок і черепа немає. Форма голови овальна. Постава правильна, половини тіла симетричні.
Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Кістки не деформовані, при пальпації безболісні. Кінцеві фаланги пальців рук не потовщені. «Браслети», «нитки перлів» не визначаються.
Зубна формула відповідає віку.
Органи дихання:
Огляд:
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Слизова ротоглотки рожевого кольору, помірно гіперемійована, мигдалини збільшені-2 ступінь, без нальоту; носове дихання утруднене, виділень з носа немає. ЧДД - 25 у хвилину, допоміжна мускулатура не бере участь в акті дихання. Грудна клітка конічної форми, видимих деформацій немає, обидві половини однаково беруть участь в акті дихання, симетричні. Тип дихання пуерільное, хрипів немає.
Пальпація: грудної клітини безболісна, грудна клітка помірно резистентна. Голосове тремтіння симетричне на всіх ділянках. Перкусія: Порівняльна - над усіма полями легких чується ясний легеневий звук. Топографічна перкусія відповідає віку.
Аускультація: Над усіма полями легких чується пуерільное дихання, хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховується.
Серцево-судинна система.
Огляд: Шкірні покриви блідо - рожевого кольору, деформацій в області серця не виявлено, серцевий горб, серцевий поштовх не виявлено. Верхівковий поштовх візуально не видно, видимої пульсації великих судин немає.
Пальпація: Пульс правильний, твердий, повний, ритмічний, 125 ударів на хвилину. Набряків немає.
Перкусія: кордон перкусії відповідають віковим нормам.
Аускультація: Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 125 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.
Органи травлення.
Огляд:
Слизова порожнини рота рожевого кольору, чиста, волога. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору з легким світло-сірим нальотом, вологий, сосочки виражені, запаху з рота нет.д.есни рожеві, кровотеч і дефектів немає.
Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Перистальтичні руху не видно. Пупок втягнутий. Коллатерали на передній і бокових поверхнях живота не виражені.
Пальпація:
Поверхнева: безболісна, напруги стінок живота немає, грижові ворота не виявлено. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Думбадзе, Менделя і Воскресенського негативні. Розбіжність м'язів живота, гриж білої лінії не виявлено.
Глибока методична ковзна пальпація по Образцову-Строжеско без особливостей.
Печінка: безболісна, край гострий, м'який, гладкий, розташовується нижче реберної дуги
на 3 см.
Селезінка: пальпується 5-3 см.
Перкусія:
Розміри печінки по Курлову 7х5х4см.
Розміри селезінки: 5 * 3см.
Аускультація:
Шум тертя очеревини не визначається, перистальтичні шуми помірні.
Нижня межа шлунка методом аускультоаффрікціі розташовується посередині між нижнім краєм мечоподібного відростка і пупком.
Сечовидільна система.
Шкірні покриви в поперекової області блідо - рожевого кольору, припухлості не визначається. Набряків немає.
Нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується, пальпація сечовідних точок безболісна. Сечовий міхур перкуторно не визначається.
Симптомпоколачивания праворуч і ліворуч: негативний.
Обгрунтування попереднього діагнозу:
На підставі скарг хворого на підвищення температури тіла до 39 С, на утруднення носового дихання, виділення з носа, на хворобливість при ковтання.
Об'єктивно: Лімфатичні вузли збільшені пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні. Розмір 1.5-2 см, щільно-еластичні, рухомі, безболісні. Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, є плямисто-папульозні висипання на тулубі, обличчі, кінцівках, необільние, без особливих місць локалізації.
Носове дихання утруднене, дихає «відкритим» ротом. Виділення з носа серозного характеру. Аускультативно дихання пуерільное, хрипів немає. Тони серця чіткі, середньої звучності, ритмічні. ЧСС = 125 в хв. Співвідношення тонів не порушено. Додаткових тонів і шумів не виявлено.
Слизова порожнини рота рожева, волога. Помірно - гиперемовані піднебінні мигдалини, збільшені - 2 ступінь, в лакунах гнійні накладення, легко відокремлюються. Набряку мигдаликів немає. Язик сухий обкладений білим нальотом. Є заїзди. Живіт м'який, безболісний. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 3 см, пальпується край селезінки.
На підставі даних анамнезу - початок захворювання гострий.
На підставі скарг і об'єктивного огляду, можна припустити, що у хворого інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-важкий перебіг.
План додаткового дослідження:
1. лабораторні методи
- Загальний аналіз крові, подивитися атипові мононуклеари
- Біохімічний аналіз крові
- Загальний аналіз сечі
- Аналіз крові на RW
- Аналіз калу на гельмінти, кал на дизбактеріоз / сальмонельоз.
- Мікробіологічне дослідження: мазок на дифтерію.
Результати додаткових методів дослідження:
- Загальний аналіз крові 01.12.08.
Еритроцити 4,5 * 10 (12) / л
ШОЕ 6 мм / год
Лейкоцити 13.4. * 10 (9) / л
Hb - 123 г / л
| Б | Е | ММ | П. | З | Л | М |
| 0 | 1 | 0 | 111 | 15 | 50 | 2 |
біохімічний аналіз крові 01.12.08.
АлАТ: 30 од.
АСАТ: 40 од.
Цукор в сироватці: 3.9 ммоль / л
Висновок: біохімічний аналіз крові без відхилень.
загальний аналіз сечі 01.12.08.
Питома вага: 1030
Колір: світло-жовтий
Реакція: кисла
Прозорість: прозора
Білок: орт.
Цукор: отр.
Плоский епітелій: 0-1 в полі зору
Солі: отр.
Еритроцити, лейкоцити: отр.
Висновок: показники сечі без патології.
кал на яйця гельмінтів 01.12.08. - Отр.
кал на д / з 29.11.08. - Отр.
мазок на дифтерію 02.11.08. корінобактеріі дифтерії не виділяються
01.12.08. експрес реакція на сифіліс - отр.
Клінічний діагноз та його обгрунтування:
На підставі даних лабораторних досліджень, виявлено: лейкоцитоз - 13.4. * 10 (9) / л, наявність атипових мононуклеарів 21%, що підтверджує попередній діагноз.Таким чином, можна поставити остаточний клінічний діагноз: інфекційний мононуклеоз, типова форма, середньо-важкий перебіг.
Диференціальний діагноз.
Інфекційний мононуклеоз необхідно диференціювати з дифтерією зіва, так як є загальні симптоми: синдром інтоксикації, синдром ангіни, збільшення лімфатичних вузлів. Інфекційний мононуклеоз відрізняється від дифтерії характером і кольором нальотів на мигдалинах при дифтерії наліт виходить за межі мигдаликів, важко відокремимо, чого немає у даного хворого. При дифтерії загальний стан хворого страждає зазвичай трохи, температура тримається три - чотири дні, потім знижується, незважаючи на локальні зміни в зіві. А так само не відповідність ураженого зіва збільшеним лімфатичних вузлів (збільшуються тільки підщелепні), що не відповідає інфекційного мононуклеозу.
Інфекційний мононуклеоз також необхідно диференціювати з ГРВІ в основному з аденовірусної інфекцією. При аденовірусної інфекції:
- Виражені катаральні явища - нежить, кашель, хрипи в легенях.
- Збільшення мигдалин виражені менше.
- Нормальні розміри печінки та селезінки.
- Відсутність атипових монуклеаров у периферичній крові, дані симптоми не властиві даному хворому, що виключає у хворого ГРВІ.
Щоденник.
стан хворого задовільний, скарг немає.
Температура тіла 36.7С.
Самопочуття не порушено, положення активне, сон спокійний, апетит не порушений.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, поява нової висипки не відзначено.
Мигдалини 2 ступеня, гиперимирована, включень немає. Носове дихання утруднене.
Дихання в легенях пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС 124 ударів на хвилину. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні лім / вузли, щільно-еластичної консистенції, безболісні. Живіт м'який, безболісний.
Стілець і сечовипускання в нормі.
3.12.08. стан хворого задовільний, скарг немає.
Температура тіла 36.6С.
Самопочуття не порушено, положення активне, сон спокійний, апетит не порушений.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, поява нової висипки не відзначено.
Мигдалини 2 ступеня, гиперемовані, включень немає. Носове дихання утруднене.
Дихання в легенях пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС 120 ударів на хвилину. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні лім / вузли, щільно-еластичної консистенції, безболісні. Живіт м'який, безболісний.
Стілець і сечовипускання в нормі.
4.12.08. стан хворого задовільний, скарг немає.
Температура тіла 36.6С.
Самопочуття не порушено, положення активне, сон спокійний, апетит не порушений.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору. Мигдалини 2 ступеня, гиперемовані, включень немає. Носове дихання утруднене.
Дихання в легенях пуерільное, хрипів немає. Тони серця ритмічні, ЧСС 120 ударів на хвилину. Пальпуються підщелепні, передньо-, задньо-шийні лім / вузли, щільно-еластичної консистенції, безболісні. Живіт м'який, безболісний.
Стілець і сечовипускання в нормі.
Лікування
1 - постільний режим на період підвищення температури.2 - повноцінне харчування, вітамінізоване питво.
Медикаментозне:
цефотаксим 300 тис * 2 рази на день (антибіотик ЦС ряду 3 покоління бактерицидну дію)
диклофенак 10 мг * 2 рази на день (НПЗЗ препарат)
арбідол 50 мг * 1 раз на день (противірусний препарат, що володіє імуномоделюючий дією) гексорал інголяцій на день.
Рекомендовано: спостереження у дільничного педіатра, диспансерне спостереження в інфекціоніста (кров на RW через 3 місяці)
Література
1. Н.І. Нісевич, В.Ф. Учайкин «Інфекційні хвороби у дітей».2. В.Ф. Учайкин «Посібник з інфекційних хвороб у дітей».
3. Відаль 2008 - довідник по фармокодогіі.
4. Основні фізичні та параклінічні константи дитячого віку 2006року.