Ірина Бабаченко
Інфекційний мононуклеоз (ІМ) - захворювання з переважно крапельним механізмом передачі збудника, що характеризується лихоманкою, інтоксикацією, генералізованим лімфопроліферативних синдромом, що виявляється тонзилітом, аденоідітом, генералізованою лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, а також наявністю в крові лімфомоноцитоз та атипових мононуклеарів.
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Актуальність проблеми ІМ обумовлена високою поширеністю герпесвірусних інфекцій. На думку ВООЗ, в даний час мова йде про пандемію герпесвірусних інфекцій: до 90% дорослого і дитячого населення планети інфіковано герпес-вірусами (ГВ), причому у 50% з них відзначають манифестной, рецидивуючий перебіг викликаються ними захворювань. У Росії і країнах СНД більш 22 млн людей страждають від ГВ-інфекцій. Частота інфікування та захворюваність ГВ-інфекціями поступаються тільки грипу та іншим гострим респіраторним вірусним інфекціям (ГРВІ). Інфекційний мононуклеоз є найбільш характерним типовим клінічним проявом ГВ-інфекцій. У світі ІМ щорічно захворюють від 16 до 800 осіб на 100 тис. населення. У Росії щорічно реєструють 40-80 випадків ІМ на 100 тис. населення. За даними відділу епіднагляду Управління Росспоживнагляду по Санкт-Петербургу, в останнє десятиліття відзначається зростання показників захворюваності ІМ від 19, 33 на 100 тис. населення в 1997 р. до 43, 51 в 2007 р., причому у дітей у віці до 14 років відповідні показники збільшилися в 3 рази (з 71, 39 до 239, 4 на 100 тис. населення). Це зумовлено як поширенням ГВ-інфекцій, так і розширенням спектру обстеження пацієнтів на наявність герпес-вірусів.
ІМ переважно хворіють діти: їх частка в сумарній захворюваності досягає 65-80%. Виняток становлять діти перших 6-7 місяців життя, захищені материнськими антитілами. До кінця першого року життя антитіла знаходять у 17% дітей. Максимальна захворюваність ІМ припадає на 4-8-річний вік. У осіб старше 30-40 років захворювання зустрічається не більше ніж в 1% випадків, при цьому рівень специфічних антитіл до вірусу Епстайна - Барр (ВЕБ) виявляється на певному постійному рівні завдяки персистенції вірусу в організмі. До віковим особливостям перебігу ІМ слід віднести закономірну динаміку співвідношення клінічно маніфестних і латентних форм. У дітей перших двох років життя частка латентних форм досягає 90%, у дітей у віці 3-10 років вона знижується до 30-50%.
Відомо, що у 50% дітей та 80-100% дорослих виявляють антитіла до ВЕБ - основному етіологічним фактором ІМ. У 6080% випадків, особливо у дітей раннього віку, первинна ВЕБ-інфекція характеризується безсимптомної сероконверсією або атиповими формами, не діагностіруемимі клініцистами. У решти 20-40% інфікованих розвивається клінічно маніфестний гострий мононуклеоз. У 15-25% реконвалесцентів ІМ надалі відзначається рецидивуючий або хронічний перебіг інфекції.
Поширеність цитомегаловірусу (ЦМВ), іншого часто що виявляється етіологічного чинника ІМ, також надзвичайно широка. У різних країнах залежно від умов життя населення рівень серопозитивних осіб до ЦМВ коливається в межах 25-95%.
Джерела зараження при ІМ - хворі маніфестних і безсимптомними формами ГВ-інфекцій. Важливе значення в якості основних джерел інфекції, що визначають підтримку високого епідеміологічного потенціалу, мають не стільки гострі, скільки хронічні форми ІМ.
Основними механізмами передачі ГВ є крапельний і контактний. Шляхи передачі - повітряно-крапельний, контактно-побутовий («хвороба поцілунків»), статевий, вертикальний, парентеральний.
Основним фактором передачі при ІМ є контамінована слина, рідше - кров, сперма, секрет цервікального каналу, грудне молоко, донорські органи і тканини. Відомо, що у 70-90% реконвалесцентів інфекційного мононуклеозу ГВ персистують в ротоглотці і виділяються протягом наступних 1-18 місяців. У 10-20% клінічно здорових людей віруси також можна виділити з змивів з ротоглотки. ГВ нестійкі в навколишньому середовищі. В даний час відсутні документи, що регламентують необхідність проведення ізоляційних заходів по відношенню до хворих ІМ.
Летальність. Перебіг ІМ, як правило, доброякісний, що приводить до купіруванню основних симптомів захворювання навіть при відсутності противірусної терапії. Але тяжка форма ІМ характеризуються ризиком розвитку загрозливих для життя станів.
ЕТІОЛОГІЯ
ІМ характеризується поліетіологичность і викликається різними видами ГВ і їх поєднанням. В даний час описано понад 200 представників сімейства Herpesviridae, ДНК-вмісних вірусів, що викликають різноманітні хвороби не тільки у людини та інших ссавців, але і у птахів, рептилій, амфібій, риб. Міжнародним комітетом з таксономії (1995) ГВ людини розділені на 8 груп, які з урахуванням біологічних властивостей включені в 3 підродини Herpesviridae - а, р і у (альфа-, бета-, гамма-віруси).
Всі ГВ подібні за розмірами і морфології, способу репродукції в ядрах інфікованих клітин, здатності індукувати не тільки гостру і хронічну, а й латентну форму інфекції у людини. Віріони сімейства вірусів герпесу мають сферичну форму діаметром від 120 до 300 нм. У центрі віріону розташоване ядро, що містить лінійну двухцепочечную молекулу ДНК і оточене ікосаедричних капсидом. Відмітною ознакою вірусів цього сімейства є їх здатність перебувати в інфікованих клітинах латентно, персістіруя нескінченно тривалий час без клінічних проявів. Віруси сімейства Herpesviridae мають загальні біологічні властивості, в тому числі ефективні механізми імуносупресії, що дозволяють їм довічно зберігатися в організмі інфікованої людини.
Більшість клініцистів пов'язують ІМ з ВЕБ (у-герпесвірус 4-го типу). Проте в даний час доведено роль р-ГВ - цитомегаловірусу (5-й тип) та вірусу герпесу людини 6-го типу (ВГЧ-6), а також а-ГВ - вірусів простого герпесу (ВПГ) 1-го, 2-го типів в етіології ІМ. Частота виявлення моногерпесвірусного ІМ коливається від 27, 5 до 39, 5%, в інших випадках виявляють асоціації ГВ (від 2 до 5 вірусів).
Патогенез ІМ обумовлений лимфотропним властивостями ГВ, які впроваджуються в клітини різних органів і тканин, в тому числі імунокомпетентних, що сприяє формуванню вторинного імунодефіцитного стану. Це проявляється недостатністю різних ланок імунної системи і обумовлює її нездатність елімінувати віруси з організму. Специфічні антитіла, що зберігаються протягом всього життя, іноді у високих титрах, стримують прогресування інфекції, але не попереджають виникнення рецидивів ІМ.
Найбільш часто реєструють ІМ, викликаний ВЕБ-інфекцією. Своєрідність патологічного процесу при ВЕБ-мононуклеозі визначається трансформацією і неконтрольованою проліферацією інфікованих В-лімфоцитів за рахунок порушення їх апоптозу. В умовах гноблення Т-клітинної ланки імунітету це забезпечує довічну персистенції вірусу в організмі людини, розвиток злоякісних пухлин лімфоїдних органів, аутоімунних реакцій, індукцію вторинного імунодефіцитного стану.
Через вхідні ворота (слизову оболонку верхніх дихальних шляхів) за допомогою рецептора CD21 ВЕБ адсорбується на клітинах назофарингеального епітелію, інфікує В-лімфоцити, що призводить до їх поликлональной активації, проліферації і розмноженню збудника в інфікованих клітинах. Поряд з В-лімфоцитами і епітеліоцитами назофарингеальної області і слинних залоз ВЕБ інфікує Т-лімфоцити, натуральні кілери (NK), макрофаги, нейтрофіли, ендотеліоцити. У гострому періоді захворювання в периферичній крові різко зростає кількість ОD8 +-цитотоксичних Т-лімфоцитів (ЦТЛ), в аналізі крові часто визначаються як «атипові мононуклеари», і Цитотоксичні клітини лизируют ВЕБ-інфіковані В-лімфоцити, що призводить до виділення великої кількості антигенів вірусу і звільненню ліпопротеїдів, цитокінів, що викликають гарячкову реакцію і, можливо, ураження печінки.
Описано два типи розвитку ВЕБ-інфекції - продуктивний реплікативний (літій-ний) і непродуктивний. При продуктивному реплікативної варіанті, характерному для гострого ІМ, відбувається реплікація вірусної ДНК, причому частинки вірусу дозрівають, вивільняються з клітки, приводячи до її загибелі. Клінічно це проявляється рецидивом ІМ. При непродуктивною інфекції впровадження вірусу в геном господаря робить його недосяжним для імунного контролю і є одним з основних механізмів персистенції ВЕБ і хронізації ІМ. Фактори, що сприяють пригнічення Т-клітинного імунітету, дозволяють вірусам знову вступати в літичний цикл, приводячи до рецидиву.
Механізми ВЕБ-індукованої імуносупресії обумовлені цитокінами, інгібують вироблення у-інтерферону (у-ІФН), що зменшують концентрацію колонієстимулюючого фактора і пригнічують мобілізацію з депо стовбурових клітин. Важливу роль у придушенні клітинного імунітету грають імуносупресивних білки ВЕБ, в тому числі білок, що має 70% гомології з протизапальною інтерлейкіном-10 (ІЛ-10), а також білок, за будовою і функціями близький рецепторному антагоністу ІЛ-1, і білок (BI3 ), пригнічує продукцію ІЛ-12. Інтенсивна вироблення прозапальних цитокінів в гострому періоді хвороби призводить до реалізації клітинної імунної відповіді і циклічним перебігом ІМ з одужанням. Порушення цитокінової регуляції лежить в основі механізмів імуносупресії, що забезпечують вірусу можливість «вислизання від імунітету».
Ефективний імунну відповідь на впровадження ВЕБ включає в себе як гуморальні, так і клітинні механізми. При первинній інфекції формуються нейтралізуючі антитіла класу IgM до VCA, пізніше - IgG до ранніх антигенів (EA). Антитіла класу IgG до нуклеарної антигенів (EBNA) зберігаються довічно, не володіють віруснейтралізуючою дією, а є серологічними маркерами латентної ВЕБ-інфекції. Основний ефекторних клітиною в противірусної захисту є специфічні Т-кілери, або CD8 + цитотоксичні Т-лімфоцити. Стримують реплікацію і поширення ВЕБ і CD4 + Т-хелпери шляхом активації апоптозу заражених По-лімфоцитів через рецептор CD95. Однак після контакту із зараженими В-лімфоцитами до 80% CD4 + і СD8 + Т-клітин пам'яті (фенотипу CD45RO +) також піддаються апоптозу, гинучи через 48-72 години культивування.
У інфікованих ВЕБ пацієнтів відзначають перемикання синтезу антитіл з класу IgM на IgA, IgG або IgE, що призводить до розвитку аутоімунних захворювань або атопії. Істотно, що ВЕБ здатний порушувати механізм перемикання синтезу антитіл, навіть перебуваючи у латентному стані, так як його латентний мембранний білок (LMP1) індукує незалежну від Т-лімфоцитів ДНКазу (CSR). При манифестной формі ВЕБ-інфекції підвищується також рівень циклічних імунних комплексів (ЦВК) і знижується фагоцитарна активність лейкоцитів. Циркулюють у крові імунні комплекси можуть викликати несприятливі імунопатологічні реакції. Найближчий і віддалений прогноз для хворого з гострою інфекцією, викликаною ВЕБ, залежить від наявності та ступеня вираженості імунної дисфункції. Багато дослідників пов'язують процес хронізації інфекції і розвиток рецидивів з порушенням балансу між популяціями клонів СD4 + Т-лімфоцитів-хелперів 1 (Th1) і 2 (Th2) типів на тлі дисбалансу цитокінів. Роботами співробітників НДІ дитячих інфекцій ФМБА Росії доведено, що визначення рівня сироваткових цитокінів (у-ІФН, ІЛ-4, а-ФНП) у хворих на гострий ІМ дозволяє прогнозувати розвиток рецидивів захворювання і коригувати етіопатогенетична терапія.
Вікові особливості імунологічної реактивності обумовлюють неповноцінність захисту від ВЕБ-інфекції у дітей перших років життя з-за незрілості механізмів природженого і адаптивного імунітету, а також підлітків з-за впливу гормональних зрушень на імунну систему. Це сприяє більш частому розвитку у них хронічних форм ІМ.
Проведені в останнє десятиліття дослідження імунопатогенезу ІМ герпесвірусної етіології (ВЕБ, ЦМВ, ВПГ 1-го і 2-го типів, ВГЧ 6-го типу) змінили усталену думку про те, що інфекційний мононуклеоз - доброякісне, самокупірующееся захворювання із сприятливим прогнозом, обгрунтувавши високу частоту його хронізації і можливість несприятливих наслідків.
Основними патогенетичними відмінностями гострої і хронічної форми ІМ незалежно від етіології є зміни характеру і сили клітинної імунної відповіді. Гострий ІМ характеризується напруженим імунною відповіддю, наростаючим з тяжкістю захворювання, про що свідчить посилення лейкоцитозу, абсолютного лімфоцитоза, збільшення числа лімфоцитів всіх субпопуляцій, в тому числі з маркерами активації CD25 і CD95, підвищення сироваткових концентрацій IgM, та IgE, ЦВК, змісту ІЛ- 8, ІФН-у і рецепторного антагоніста ІЛ-1, зростання співвідношення ІФН-у/ІЛ-4. Умовою формування рецидивуючого перебігу ВЕБ-інфекції є неадекватний цитокінової відповідь у гостру фазу ІМ, характеризується слабкою активацією синтезу прозапальних цитокінів ФНП-а, ІЛ-8 і цитокіну Th1 типу ІФН-у, при посиленій секреції протизапального цитокіну Th2 типу ІЛ-4. При хронічному ІМ виявлено зниження абсолютної кількості субпопуляцій ОD3 + Т-лімфоцитів, ОD8 + Т-лімфоцитів, СD4 + Т-лімфоцитів і СD20 + В-лімфоцитів у порівнянні з віковою нормою. На відміну від гострого ІМ при хронічній формі захворювання і його рецидивах не тільки реєстрували істотне зменшення чисельності основних субпопуляцій Т-і В-лімфоцитів, але й не спостерігали підвищеної кількості клітин з маркерами активації CD25 і CD95. Проведені нами імунологічні дослідження дозволили обгрунтувати необхідність включення до схеми терапії хронічної форми ІМ імунокоригуючих препаратів поряд з противірусними.
Таким чином, ІМ відноситься до хвороб імунної системи, тому що під дією ГВ запускається каскад послідовних імунопатологічних реакцій. Навіть у випадках латентного перебігу інфекційного процесу при персистенції в епітелії і клітинах імунної системи ГВ, особливо ВЕБ, можуть реалізовувати механізми імуносупресії, аутосенсибілізації і атопії. Апоптоз інфікованих Т-лімфоцитів створює передумови для тривалої персистенції ВЕБ в В-клітинах, хронізації ІМ, лімфопроліфераціі, а в ряді випадків - малігнізації лімфоїдної тканини з-за порушення механізмів Т-клітинного імунологічного контролю. Перебіг і результат ІМ залежать від багатьох факторів: генетичного типу імунного реагування, наявності супутніх інфекційних та соматичних захворювань, віку, рівня навантажень, характеру харчування та інших, що впливають на стан і адаптаційні можливості імунної системи.
КЛАСИФІКАЦІЯ
I. Міжнародна статистична класифікація хвороб X перегляду (МКБ X)
У 27 - інфекційний мононуклеоз;
У 27.0 - мононуклеоз, спричинений гамма-герпетичних вірусом;
У 27.1 - цитомегаловірусний мононуклеоз;
У 27.8 - інший інфекційний мононуклеоз;
У 27.9 - інфекційний мононуклеоз неуточнений.
II. Клінічна класифікація ІМ За типом:
1. Типовий.
2. Атиповий (безсимптомний, стертий, вісцеральний).
По тяжкості:
1. Легка.
2. Среднетяжелой.
3. Важка.
За характером перебігу:
1. Гладке.
2. Негладко: з ускладненнями, з нашаруванням вторинної інфекції, із загостренням хронічних захворювань, з рецидивами.
По тривалості:
1. Гостре (до 3 місяців).
2. Затяжне (3-6 місяців).
3. Хронічне (більше 6 місяців).
Клініка типового ІМ
У типовому випадку ІМ характеризується доброякісним перебігом і наявністю повного симптомокомплексу, характерного для цього захворювання: вираженого інтоксикаційного синдрому, лихоманки, лімфопроліферативного синдрому, який проявляється тонзилітом, аденоідітом, генералізованою лімфаденопатією, гепатоспленомегалією, можливо, екзантеми, а також наявністю в крові лімфомоноцитоз та атипових мононуклеарів у кількості 10% і більше.
Інкубаційний період становить від 4 до 7 тижнів, причому виявити точні терміни інфікування в більшості випадків не представляється можливим через високу поширеність ГВ і можливості зараження не тільки від хворих типовими маніфестних, але також латентними і атиповими формами хвороби.
Захворювання, як правило, починається гостро з появи симптомів інтоксикації і підйому температури тіла до високих цифр. Однак, незважаючи на гострий початок, весь клінічний симптомокомплекс формується протягом 5-7 днів.
Одним з ранніх проявів лімфопроліферативного синдрому є гіпертрофія лімфоїдної тканини носоглотки, яка проявляється утрудненням носового дихання, аденоідітом, хропінням уві сні. Поразка ротоглотки у вигляді гострого тонзиліту є постійним симптомом ІМ і відображає прояв лімфопроліферативного синдрому. Характерні яскрава гіперемія слизової м'якого н ба, гіперплазія фолікулів задньої стінки глотки. Тонзиліт може бути катаральним, лакунарним або виразково-некротичним, характеризується тривалим (до 7-14 днів) збереженням нальотів, незважаючи на проведену антибактеріальну терапію. Наявність гнійних, фібринозних, виразково-некротичних накладень на мигдалинах, як правило, обумовлено вірусно-бактеріальної мікст-інфекцією. Гіперплазія мигдалин досягає II-III ступеня у всіх хворих на ІМ, при цьому обструкція верхніх дихальних шляхів спостерігається рідко і тільки при важких формах захворювання. У 2 / 3 обстежених дітей поряд з висівом того чи іншого мікроба відзначають наростання до них титрів антитіл, що свідчить про роль вірусно-бактеріальних асоціацій в етіології гострого тонзиліту при ІМ. Зміни в ротоглотці відбуваються на тлі зниження місцевої імунологічної реактивності мигдалин, що поряд із ВЕБ блокувати імуноглобуліни з бактеріями на поверхні мигдалин призводить до наступної множинної адсорбції патогенних мікроорганізмів на епітеліальних клітинах і масивної бактеріальної колонізації н бних мигдалин.
Лімфаденопатія, характерна для всіх хворих типовою формою ІМ, проявляється переважним збільшенням передньо-і задньошийної лімфовузлів. Часто реєструють генералізована лімфаденопатія з залученням в патологічний процес 5-6 груп лімфатичних вузлів. При важкій формі ІМ відзначають збільшення бронхіальних і мезентеріальних лімфовузлів. Вузли множинні, рухливі, шкірні покриви над ними не змінені, при пальпації щільні, часто у вигляді «пакетів», безболісні або помірно болісні. Набряку підшкірної клітковини навколо лімфовузлів не спостерігається, але у 25% дітей визначається пастозність. Виражена шийна лімфаденопатія може супроводжуватися лімфостазом, що проявляється одутловатостью особи, пастозностью століття.
Спленомегалія у хворих на гострий ІМ розвивається в половині випадків з другого тижня захворювання, зберігається тривало.
Гепатомегалія зустрічається у більшості хворих. Ураження печінки може супроводжуватися цитолітичним синдромом з розвитком гіперферментемії, проте рівень її рідко перевищує норму більш ніж у 10 разів. Порушення билирубинового обміну, клінічно проявляється жовтяницею, зустрічається вкрай рідко і характеризується короткочасністю. Клінічні та біохімічні маркери холестазу (збільшення білірубіну за рахунок прямої фракції, збільшення лужної фосфатази і гамма-глутамілтранспептидази, рівня холестерину, р-ліпопротеїдів, жовчних кислот у периферичній крові) виражені незначно. Їх частіше реєструють у дітей старшого віку з попереднім ураженням жовчовивідних шляхів паразитарної (лямбліоз кишечнику) або інфекційної (вірусні гепатити) патологією.
Екзантему при ІМ реєструють у 10-18% хворих. Висипання переважно плямисто-папульозна, рідше геморагічна з локалізацією на обличчі, тулубі, кінцівках, частіше проксимальних відділів. Можливий шкірний свербіж. У 42-80% випадків розвиток екзантеми пов'язують з попереднім застосуванням ампіциліну або амоксициліну. У дітей старшого віку іноді описують артралгії колінних суглобів. У більшості випадків всі симптоми зникають або зазнають значного зворотного розвитку до 3-4-му тижні хвороби.
При оцінці критеріїв тяжкості враховують вираженість і тривалість загальної інтоксикації, ступінь збільшення лімфовузлів, ступінь ураження рото-і носоглотки, ступінь збільшення печінки та селезінки, кількість типових і атипових мононуклеарів у периферичній крові.
Важка форма ІМ характеризується ризиком розвитку загрозливих для життя станів, обумовлених гемофагоцітарним синдромом, лімфогрануломатозом, неходжкінські лімфоми, аж до летального результату при синдромі Дункана і інших злоякісних лімфопроліферативних захворюваннях. Найбільш часто розвиваються невідкладним станом при важкій формі ІМ є різко виражений набряк лімфоїдної тканини кільця Вальдейера, який призводить до обструкції верхніх дихальних шляхів переважно за рахунок вираженого тонзіллофарінгеального запалення і вимагає своєчасного призначення глюкокортикоїдів. У чверті пацієнтів, хворих на тяжку форму ІМ, реєструють поширені нальоти, що виходять за межі мигдаликів, що утрудняє проведення клінічної диференціальної діагностики з токсичного дифтерію ротоглотки.
УСКЛАДНЕННЯ
Серед специфічних ускладнень ІМ виділяють
1) ранні, до яких відносять розрив селезінки, асфіксію (внаслідок фарінготонзіллярного набряку), міокардит, менінгоенцефаліт, полирадикулоневрит, синдром «Аліса в країні чудес», психоз та ін;
2) пізні: гемолітична або апластична анемія, тромбоцитопенічна пурпура, гепатит; синдром мальабсорбції; дерматит; орхіт; паротит, панкреатит та ін
Особливості ІМ в залежності від етіології та віку дитини
При аналізі клінічних особливостей ІМ, етіологічно пов'язаного з ЦМВ та ВГЧ-6, було показано, що у пацієнтів в 3 рази частіше відзначаються висипання алергічного характеру і явища тромбоваскуліта; в 2 рази рідше - прояви тонзиліту. У них рідше виявляють збільшення лімфатичних вузлів і атипові мононуклеари в периферичної крові; не відзначають хропіння і гугнявості голосу. Спленомегалія виражена в меншій мірі; рідше реєструють підвищення АЛТ. З ВГЧ-6 пов'язують розвиток тромбоцитопенічній пурпури, гемофагоцітарного синдрому, тривалого збільшення лімфовузлів, раптової екзантеми. У той же час у деяких хворих цитомегаловірусний мононуклеозом відзначають нетипові симптоми: міалгію, обструктивний бронхіт, панкреатит, хворобливість і припухлість привушних слинних залоз. При цитомегаловірусної мононуклеозі гарячка може наростати поступово, первинним проявом захворювання може бути одностороннє або двостороннє збільшення лімфатичних вузлів шийної групи.
У дітей раннього віку клінічна картина ІМ характеризується низкою особливостей. У них частіше реєструють короткочасну і помірно виражену (до 380С) лихоманку, рання поява катарального тонзиліту або ангіни, часте ураження носоглоткової мигдалини (аденоидит), що призводить до порушення носового дихання, хропіння уві сні і набряку мигдаликів з явищами фарингеальна стенозу з обструкцією верхніх дихальних шляхів. Характерний тривалий респіраторний синдром, що виявляється нежиттю і кашлем, що рідко відзначається у дітей старшого віку. Висипання на шкірі зустрічаються частіше. У половини дітей екзантема пов'язана з прийомом антибіотиків. Збільшення периферичних лімфатичних вузлів у вигляді «пакетів» зустрічається рідко. Зворотний розвиток симптомів відбувається швидше, ніж у дітей старшого віку. Особливістю перебігу ІМ у дітей раннього віку є відсутність важких форм. Таким чином, у дітей раннього віку внаслідок особливостей клінічної картини ІМ найбільш часто зустрічаються діагностичні помилки, що вимагає своєчасної етіологічної розшифровки діагнозу для корекції терапії.
АТИПОВІ ФОРМА
Атипова форма ІМ характеризуються неповним синдромокомплекс та / або поразкою нетипових для ІМ органів, а також відсутністю атипових мононуклеарів або незначним їх кількістю (до 5%) при наявності лабораторних маркерів ІМ.
За нашими спостереженнями, атипова форма ІМ частіше зустрічається у хлопчиків молодшого віку (до 7 років). Гострі і рецидивуючі форми атипового ІМ переважно характеризуються підвищенням температури тіла до фебрильних або субфебрильних цифр, полілімфаденопатіей, ознаками ураження верхніх дихальних шляхів (аденоідітом, рідше - тонзилітом); хронічні - полілімфаденопатіей і гепатоспленомегалією на тлі нормальної або субфебрильної температури. При гострому або рецидивуючому атипичном ІМ лейкоцитоз виявляється рідше, ніж при типових формах, а хронічні форми частіше протікають на тлі нормоцитозом або лейкопенії. Лімфоцитоз характерний для всіх форм ІМ, моноцитоз частіше зустрічається при рецидивуючих і хронічних формах. Атипові мононуклеари в діагностичному кількості при атипових формах ІМ виявляються більш ніж в 2 рази рідше, ніж при типових. При атипових формах ІМ IgM до ВЕБ реєструють тільки в 1 / 3 обстежених дітей, в 60-80% випадків виявляють спектр антитіл класу IgG. Хронічні та рецидивуючі форми ІМ переважно є мікст-інфекцією - ВЕБ + ЦМВ.
ХРОНІЧНА ФОРМА
При виявленні у дітей довгостроково зберігаються (більше 6 місяців) інтоксикаційного (стомлюваність, нездужання, сонливість, біль у м'язах, суглобах), лімфопроліферативного (гіпертрофія мигдалин, аденоїдів, лімфаденопатія, гепатоспленомегалія), інфекційного (повторні ринофарингіти, тонзиліти, аденоідіта, синуїти, ларинготрахеїти , бронхіти, пневмонії) синдромів, гематологічних змін (лімфоцитоз, моноцитоз, лейкопенія) на тлі періодичного або постійного підвищення температури тіла, а також за можливого ураженні різних органів (печінки, нирок, серцево-судинної системи і т.д.) проводиться комплексне клініко -епідеміологічне та лабораторне обстеження пацієнтів для встановлення діагнозу хронічної форми ІМ. Діагноз хронічного ІМ можна вважати встановленим у дитини з довгостроково зберігається повним чи неповним синдромокомплекс ІМ при виявленні серологічних, а також прямих маркерів ГВ (ДНК або антигени ГВ) в різних біологічних середовищах.
Типова форма хронічного ІМ характеризується рецидивами, за клінічними та лабораторними ознаками не відмінним від гострого ІМ. Атипові форми переважно протікають під маскою частих респіраторних захворювань, субфебрилитета неясної етіології та інших захворювань з ураженням нетипових для ІМ органів. Клінічні спостереження дозволили нам виділити кілька варіантів перебігу або «масок» хронічного ІМ:
1. Рецидивуючий перебіг респіраторного захворювання з переважанням клініки хронічного аденоідіта з обструкцією носового дихання.
2. Рецидивуючий перебіг респіраторного захворювання без обструкції носового дихання.
3. Тривалий субфебрилітет або періодичний фебрілітет, що супроводжується астенічним синдромом / »синдромом хронічної втоми».
4. Синдром Маршалла (PFAPA - periodic fever, aphthous stomatitis, pharingitis and cervical adenitis) - періодична лихоманка (1 раз на 1-1, 5 місяці), що супроводжується афтозним стоматитом, фарингіт (тонзилітом) і ремінцем лімфаденітом.
5. Інші рідкісні форми: переважно з гематологічними проявами - нейтропенією, анемією, тромбоцитопенією; з ураженням шлунково-кишкового тракту - хронічним гастродуоденітом, гепатитом.
Часті захворювання дихальних шляхів ми спостерігали у 79% дітей, хворих на хронічний ІМ. У дітей дошкільного віку частіше реєстрували рецидивуючі отити, стенозуючих ларинготрахеїти, що пов'язано з анатомо-фізіологічними віковими особливостями дихальної системи. У цій віковій групі також в 3 рази частіше відзначали ураження нижніх дихальних шляхів - бронхіти і пневмонії. Рецидивуючі ангіни у молодших дітей зустрічалися в 2 рази частіше, ніж у школярів, у яких поразка мигдалин частіше виявлялося клінікою хронічного тонзиліту.
У хворих на хронічний ІМ, як правило, відсутня лейкоцитоз, причому в п'ятої частини дітей реєструють лейкопенію (число лейкоцитів менше 5-109 / л). У більшості випадків (у 74% хворих) зберігається відносний лімфоцитоз, моноцитоз (більше 10%). Тільки у чверті дітей з хронічним ІМ непостійно реєструють атипові мононуклеари, причому в достовірно меншому, ніж при гострому, кількості (2, 3 ± 0, 4% проти 14, 2 ± 2%, p <0, 001).
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Синдромокомплекс, відповідний картині гострого ІМ, може розвиватися як неспецифічна клінічно маніфестних реакція ретикулоендотеліальної системи на інфекційний процес (Мононуклеозоподібний синдром), етіологічно обумовлений вірусом імунодефіциту людини, аденовірусами, а також бактеріальними (ієрсиніози) та паразитарними (токсоплазмоз) агентами.
Диференціальну діагностику хронічної форми ІМ проводять із захворюваннями, що мають схожі з ІМ клінічними синдромами: хронічний тонзиліт, ВІЛ-інфекція, токсоплазмоз, псевдотуберкульоз, вірусні гепатити, лімфогранулематоз, Т-і В-клітинні лімфоми, лейкоз. У зв'язку з різноманіттям клінічних проявів, залученням у процес різних органів, в тому числі нетипових, відсоток діагностичних помилок в цілому складає близько 70%. Наші спостереження показали, що найбільш часто діагнозами напрямки стають «ГРВІ, в тому числі з алергічною або геморагічним висипом» (45, 1%), «Дифтерія ротоглотки» (12, 7%), «лакунарна ангіна» (5, 6%) . З діагнозом «інфекційний мононуклеоз» госпіталізували лише 31% хворих.
Для оптимізації ранньої діагностики та зменшення кількості діагностичних помилок, що приводять до пізнього призначенням етіопатогенетичної терапії, необхідно своєчасне лабораторне обстеження пацієнта, що включає не тільки методи етіологічної діагностики, а й клініко-біохімічні показники, що дозволяють виявити характер і ступінь ураження внутрішніх органів, розвиток специфічних ускладнень.
Доцільно проводити наступні дослідження: клінічний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові (АлТ, АсТ, антистрептолизин-О, ревматоїдний фактор, С-реактивний білок, протеінограмма), посів із зіва / носа на бактеріальну флору з визначенням чутливості до антибіотиків, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, кров на форму 50.
При наявності показань може виникнути необхідність в проведенні додаткових досліджень: посів сечі, посів калу на УПФ, посів калу на дизентерійну групу, ІФА крові з антигенами збудників псевдотуберкульозу і ієрсиніозів, ПЛР калу на ДНК іерсіній, ЕКГ, Ехо-КГ, рентгенологічне дослідження органів грудної клітини. Хворі також можуть потребувати додаткових консультаціях фахівців, особливо при підозрі на хронічну форму ІМ: гематолога, фтизіатра, алерголога, ревматолога, пульмонолога, невролога.
Ірина Бабаченко, керівник відділу респіраторних (крапельних) інфекцій, провідний науковий співробітник, керівник Центру герпесвірусних інфекцій при НДІ дитячих інфекцій ФМБА Росії, доктор медичних наук.
С.-Петербург.
Список літератури
Медична газета Ж 72 (7002) 22 вересня 2010