Невідкладне лікування
1. Переривання пароксизму тахіаритмії →рис. 2.6-4.
2. Хворі з тахіаритмією і широкими комплексами QRS, зумовленими преекзитацією → застосуйте антиаритмічні ЛЗ, які впливають на проведення по додатковому шляху (напр. пропафенон; дозування ЛЗ →табл. 2.6-4) або проведіть електричну кардіоверсію. У таких хворих аденозин може викликати фібриляцію шлуночків! Застосування дигоксину, верапамілу, дилтіазему, β-блокаторів та аміодарону у хворих з ФП та ознаками передчасного збудження також становить небезпеку.
Тривале лікування
1. Безсимптомна преекзитація → без лікування, можна зважити проведення черезшкірної абляції.
2. АВРТ і/або ФП з передчасним збудженням → черезшкірна абляція, а у хворих, які не дають згоди на абляцію — пропафенон або флекаїнід (в осіб без органічної хвороби серця), найкраще у комбінації з β-блокатором. Дозування ЛЗ →табл. 2.6-4.
3. Синдром WPW — ФП з швидким проведенням або АВРТ, який погано переноситься → черезшкірна абляція.
4. АВРТ (без преекзитації на ЕКГ у спокої) → черезшкірна абляція, а у хворих, які не дають згоди на абляцію — β‑блокатори, дилтіазем або верапаміл чи, можл., флекаїнід або пропафенон (в осіб без органічної хвороби серця), аміодарон, дигоксин, дофетилід або соталол. Дозування ЛЗ →табл. 2.6-4.
5. Єдиний пароксизм або рідкісні пароксизми АВРТ (без передчасного збудження) → без лікування, вагусні проби, «таблетка в кишені» (120 мг дилтіазему + 80 мг пропранололу), можливо черезшкірна абляція.
Фармакологічне лікування
1. Жоден з антиаритмічних ЛЗ повністю не ліквідує цю аритмію; можете застосувати β-блокатор, верапаміл або дилтіазем (у хворих без преекзитації на ЕКГ у спокої), пропафенон або, можл., аміодарон.
2. Не застосовуйте монотерапії дигоксином у хворих з АВРТ або ФП і преекзитацією на ЕКГ у спокої.
3. Якщо епізоди тахікардії виникають рідко і добре переносяться → можна зважити рекомендацію одноразового прийому «таблетки кишені» у випадку появи аритмії.
Інвазивне лікування
Черезшкірна абляція додаткового шляху — забезпечує повне одужання, ризик пов'язаний з маніпуляцією є меншим, ніж загроза, пов’язана з синдромом передчасного збудження.
1) Якщо хворий потребує лікування аритмії, можна запропонувати йому абляцію, як лікування першого вибору. Абляцію пропонують, коли хоча б один з антиаритмічних ЛЗ виявився неефективним, або спостерігаються небажані ефекти ЛЗ.
2) Абляція є абсолютно показана при: перенесеній фібриляції шлуночків, пов`язаній з преекзитацією; пароксизмах фібриляції чи тріпотіння передсердь, проведеного до шлуночків по додатковому шляху з швидким ритмом шлуночків; тахіаритміях, що спричиняють гемодинамічну нестабільність; нападах аритмії, що добре переносяться, але є відносно частими.
3) ЕФД і абляцію додаткового шляху проведення все частіше виконують у безсимптомних осіб з рефрактерним періодом антероградного проведення через додатковий шлях <240 мсек, а також, коли індукований АВРТ провокує ФП з ознаками передчасного збудження або виявлено наявність багатьох додаткових шляхів. Проведення ЕФД також зважте у молодих безсимптомних хворих з персистуючою преекзитацією на записах ЕКГ (також під час навантажувальних тестів), а при наявності короткого рефрактерного періоду додаткового шляху → розгляньте доцільність абляції.
ПЕРЕДСЕРДНА ТАХІКАРДІЯ (ПТ)
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІOПАТOГЕНЕЗ
Пароксизмальна чи безперервна тахікардія, що виникає в передсерді поза межами синусового вузла.
Види:
1) монофокальна — прискорений (100–250/хв), регулярний ритм передсердного походження;
2) мультифокальна — ритм нерегулярний, повільніший, а зубці Р мають, щонайменше, 3 різні форми.
Причини: хвороби серця (напр. інфаркт міокарда), гострі та хронічні хвороби легень (напр. пневмонія), метаболічні (напр. гіпертиреоз) і електролітні (напр. гіпокаліємія) порушення, передозування ЛЗ, особливо серцевих глікозидів (зазвичай ПТ блокадою), зловживання алкоголем.
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Симптоми подібні, як при інших надшлуночкових тахіаритміях, але значною мірою залежать від основного захворювання. Якщо виникнення ПТ, особливо мультифокальної, пов’язане з гострим захворюванням, аритмія минає враз із покращенням стану хворого. В інших випадках ПТ має рецидивуючий характер, доволі часто безперервний, і призводить до тахіаритмічної кардіоміопатії. ПТ може викликати вогнищеву фібриляцію передсердь. Не призводить до тромбоемболічних ускладнень.
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. ЕКГ: при монофокальній ПТ зубці Р однакові, їх морфологія залежить від місцезнаходження вогнища, який генерує ритм (може бути схожою, як при синусовому ритмі). При мультифокальній ПТ ритм нерегулярний (повна нерегулярність), зубці Р мають, щонайменше, 3 різні форми, без переваги однієї з них.
2. ЕФД: для точної локалізації ПТ.
Диференційний діагноз →рис. 2.6-1, рис. 2.6-2 i рис. 2.6-3.
ЛІКУВАННЯ
Складніше, ніж у випадках АВВРТ і АВРТ. Важливим є ефективне лікування основного захворювання.
1 2 3 4 5 6 7