Лікування «на вимогу»
Тактика при пароксизмальній ФП залежить від супутньої симптоматики і порушень гемодинаміки.
1. Якщо скарги не є вираженими:
1) коригуйте потенційні електролітні порушення (рівень калію та магнію) та очікуйте припинення нападу;
2) контролюйте частоту ритму шлуночків (цільова 80–100/хв), застосовуючи, напр., верапаміл чи дилтіазем (не вводьте в/в при серцевій недостатності), β-блокатор (напр. метопролол; при серцевій недостатності або ФВЛШ <40 % застосуйте в мінімальній ефективній дозі; якщо частота ритму не знизиться <110/хв, можна додатково застосувати дигоксин чи аміодарон) або дигоксин (не використовується у монотерапії); дозування ЛЗ →табл. 2.6-4.
3) якщо напад ФП затягується, особливо >24 год → обґрунтованим є виконання кардіоверсії, частіше медикаментозної (найбільш успішна, якщо ФП триває <7 днів); застосуйте пропафенон (в осіб без суттєвого органічного захворювання серця [інші рекомендовані ЛЗ: флекаїнід, ібутилід, вернакалант]) або аміодарон (у інших випадках); дозування ЛЗ →табл. 2.6-4; також можна застосувати антазолін 100–250 мг в/в. Якщо напад ФП триває <48 год, передуюча підготовка за допомогою антикоагулянтної терапії не є обов’язковою (за винятком хворих, обтяжених високим ризиком тромбо-емболічних ускладнень, напр., хворих з ЦД або з серцевою недостатністю).
2. Якщо ФП викликає суттєві гемодинамічні порушення або коронарний біль → в ургентному порядку проведіть електричну кардіоверсію →розд. 24.17. Рекомендована для переривання ФП енергія: почергово 100, 200, 300 і 360 Дж.
3. Черговий рецидив → можна рекомендувати пацієнту (без органічної хвороби серця, з суттєво вираженою симптоматикою аритмії, рідкісними нападами) прийом «таблетки в кишені» — одноразово 600 мг (450 мг, якщо маса тіла <70 кг) пропафенону, якщо раніше безпечність і ефективність такого лікування було підтверджено в стаціонарних умовах. На 30 хв раніше призначте β‑блокатор або верапаміл, щоб унинути АВ-проведення 1:1 у разі конверсії ФП до тріпотіння передсердь.
Тривале лікування
Загальні принципи
1. Пароксизмальна ФП: ліквідація факторів, що сприяють аритмії, таких як алкоголь, кофеїн, нікотин; знайдіть та лікуйте потенційну причину. Модифікуйте фактори серцево-судинного ризику. Після припинення першого у житті нападу ФП профілактичне антиаритмічне лікування не застосовується. У випадку рецидивів, що рідко виникають та добре переносяться → можливе застосування «таблетки в кишені» (→вище).
2. Персистуюча ФП: виберіть стратегію дій:
1) відновлення синусового ритму (найчастіше за допомогою електричної кардіоверсії) і його збереження (найчастіше фармакологічно) або
2) прийняття рішення про те, що ФП залишається постійною, та оптимальний контроль частоти ритму шлуночків.
Алгоритм контролю ритму у хворих зі щойно діагностованою ФП →рис. 2.6-11. Вплив обох стратегій на ризик смерті та інсульту є схожим. Обидві тактики є взаємодоповнюючими і їх не слід протиставляти. Навіть при здійсненні заходів для збереження синусового ритму, в подальшому й далі використовуйте ЛЗ, що контролюють частоту ритму шлуночків, щоб оберігати хворого перед розвитком тахіаритмії у разі рецидиву ФП. Контроль частоти ритму шлуночків рекомендується у хворих з ФП у похилому віці без симптомів, або зі слабко вираженими симптомами, пов’язаними з аритмією (EHRA 1 або 2а). В той же час, у хворих з як мінімум помірно вираженими симптомами (EHRA ≥2б), окрім контролю ритму шлуночків необхідно прагнути до збереження синусового ритму. Зважте збереження синусового ритму у хворих:
1) молодого віку з симптомами аритмії, у котрих не виключається проведення абляції;
2) з ФП і залежною від аритмії серцевою недостатністю;
3) з ФП, причину якої ліквідовано (напр. гіпертиреоз).
3. Постійна ФП: метою лікування є контроль частоти ритму шлуночків (помірний у хворих без симптомів або з задовільною переносимістю симптомів — <110/хв у спокої; більш ретельний у хворих із симптомами, пов’язаними з ФП — у спокої <80/хв, а під час помірного навантаження <110/хв); у випадку ретельного контролю важливою є його оцінка за допомогою тесту із фізичним навантаженням (при симптомах під час навантаження) і холтерівського моніторингу ЕКГ. Не призначайте антиаритмічних ЛЗ І ані ІІІ класу, а також аміодарону з метою тривалого контролю частоти шлуночкового ритму.
Фармакологічне лікування
1. Збереження синусового ритму: вирішальне значення при виборі антиаритмічного ЛЗ має безпечність терапії, яка залежить від ризику проаритмії. Вибір ЛЗ залежить від наявності органічної хвороби серця (увага: у хворих, які вживають соталол, проводьте моніторинг щодо наявності проаритмії; у багатьох хворих аміодарон є ЛЗ 2-го вибору з огляду на екстракардіальні небажані ефекти):
1) хворі без суттєвої органічної хвороби серця → дронедарон, флекаїнід, пропафенон, соталол;
2) коронарна хвороба, суттєва вада серцевих клапанів, патологічна гіпертрофія лівого шлуночка → дронедарон, соталол (у хворих з суттєвою гіпертрофією лівого шлуночка ризик проаритмії вищий), аміодарон;
3) серцева недостатність → аміодарон. Дозування ЛЗ →табл. 2.6-4.
2. Контроль частоти ритму шлуночків: β-блокатори (найбільш ефективні, мають перевагу при ІХС, артеріальній гіпертензії, серцевій недостатності чи гіпертиреозі), блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем; у хворих з ФВЛШ ≥40 %, особливо, коли існують протипоказання до застосування β-блокаторів; не застосовуйте при синдромі WPW). Дигоксин менш ефективний, особливо в активних осіб, може бути показаним в осіб старшого віку, менш фізично активних, при серцевій недостатності, досить часто у комбінації з β-блокатором або блокатором кальцієвих каналів; не застосовуйте при синдромі WPW і гіпертрофічній кардіоміопатії. У хворих із серцевою недостатністю, без додаткового шляху проведення, або ж, якщо інші методи лікування неефективні чи протипоказані → можете застосувати аміодарон в/в. Дозування ЛЗ →табл. 2.6-4.
Рисунок 11. Алгоритм контролю серцевого ритму у пацієнтів з свіжо виявленою фібриляцією передсердь (на основі рекомендації ESC 2016, модифіковано)
Інвазивне лікування
1. Черезшкірна абляція (ізоляція легеневих вен — основна техніка, лінійні абляції, руйнування зон фракціонованих електрограм, абляція автономних сплетінь): рекомендуйте її виконання хворим (скеруйте їх в осередок, який має досвід у виконанні даної процедури) з пароксизмальною ФП, яка протікає із суб'єктивними симптомами, якщо ≥1 антиаритмічний ЛЗ І чи ІІІ класів виявився неефективним, а хворий надає перевагу подальшому контролю ритму. Розгляньте виконання абляції:
1) як лікування першого вибору у ретельно відібраній групі хворих з ФП і клінічно значущою симптоматикою (як альтернатива до антиаритмічного ЛЗ) після оцінки потенційних користі та ризику, пов'язаних із втручанням, і якщо пацієнт свідомо вибирає такий спосіб лікування;
2) у симптоматичних хворих:
а) із персистуючою або тривало персистуючою ФП, резистентною до фармакологічного лікування;
б) із ФП та серцевою недостатністю зі зниженою ФВЛШ, особливо при підозрі на тахіаритмічну кардіоміопатію;
3) із залежною від ФП брадикардією.
2. Хірургічна абляція: під час кардіохірургічних операцій, напр., з приводу вади мітрального клапана чи коронарної хвороби.
3. Черезшкірна абляція AB-вузла з імплантацією електрокардіостимулятора: зважте у хворих із постійною ФП, якщо фармакологічний контроль частоти ритму шлуночків виявився неефективним. Імплантація стимулятора також показана у симптоматичних хворих із синдромом «тахі-брадикардія», або з постійною ФП, що супроводжується симптоматичною брадиаритмією.
УСКЛАДНЕННЯ
Найбільш серйозними є тромбоемболічні ускладнення, перш за все ішемічний інсульт. Вони пов’язані з утворенням тромбу в лівому передсерді (найчастіше у його вушку).
1. Довготривала профілактика: у кожного хворого з ФП оцініть ризик тромбоемболічних ускладнень на основі шкали CHA2DS2-VASc →табл. 2.6-7, а також ризик кровотечі (нижче). Рекомендована профілактика →рис. 2.6-12:
1) якщо ризик інсульту оцінено на 0 балів (чоловіки) або 1 бал (жінки) по шкалі CHA2DS2-VASc → не призначайте антикоагулянтного ані антитромбоцитарного лікування;
2) у решті випадків, якщо відсутні протипоказання до антикоагулянтного лікування → слід призначити тривале лікування пероральним антикоагулянтом — дабігатраном (110 або 150 мг 2× на добу, залежно від функції нирок і ризику кровотечі), ривароксабаном (20 мг 1× на добу) і апіксабаном (5 мг 2 × на добу); альтернативно — антагоністами вітаміну К (АВК — аценокумаролом або варфарином) у дозі, що зберігає МНВ в діапазоні 2–3 (після стабілізації дози контролюйте МНВ кожного місяця). У хворих з ФП, асоційованою з ревматичною вадою клапана — в основному з помірним і тяжким мітральним стенозом або протезованим клапаном) не застосовуйте інших антикоагулянтів, окрім АВК.
3) оцініть ризик кровотечі — на основі наявності факторів ризику кровотечі. Фактори, які підлягають модифікації: артеріальна гіпертензія (особливо систолічний тиск >160 мм рт. ст.), лабільне МНВ у лікованих АВК з TTR (час перебування МНВ у терапевтичному діапазоні у відсотках) <60 %, прийом ЛЗ, які сприяють розвитку кровотечі [напр., антитромбоцитарні, нестероїдні протизапальні], надмірне вживання алкоголю [≥8 порцій/тижд.]). Фактори, які потенційно підлягають модифікації: анемія, порушення функції нирок, знижена кількість або порушена функція тромбоцитів. Фактори, які не підлягають модифікації: вік [>65 років або ≥75 років в залежності від шкали], серйозна кровотеча в анамнезі, інсульт в анамнезі, діалізотерапія або стан після трансплантації нирки, цироз печінки, онкологічне захворювання, генетичні фактори [поліморфізм CYP2C9]. Фактори, пов’язані з концентраціями біомаркерів: підвищений рівень тропоніну, визначеного із застосуванням високочутливого методу, зниження рШКФ. Намагайтесь скоригувати оборотні фактори ризику кровотечі.
4) не рекомендують застосовувати АСК (ані іншого антитромбоцитарного ЛЗ) з метою профілактики інсульту у хворих з ФП.
5) у хворих, обтяжених високим ризиком інсульту, та з протипоказаннями до тривалого перорального антикоагулянтного лікування → можете зважити виконання процедури черезшкірної оклюзії вушка лівого передсердя;
6) якщо ризик кровотечі є високим → то пацієнт вимагає більшої уваги і регулярного контролю після призначення антикоагулянтного ЛЗ.
| Таблиця 2.6-7. Шкала CHA2DS2-VASc для оцінки ризику ішемічного інсульту у хворих із фібриляцією передсердь, не пов’язаною з вадою клапанів | ||
| Фактор ризику | Бали | |
| симптоми серцевої недостатності або зниження фракції викиду лівого шлуночка | 1 | |
| артеріальна гіпертензіяа | 1 | |
| вік ≥75 років | 2 | |
| цукровий діабетб | 1 | |
| перенесений інсульт або ТІА або інша тромбоемболічна подіяa | 2 | |
| судинне захворюванняв | 1 | |
| вік 65–74 років | 1 | |
| жіноча статьг | 1 | |
| a артеріальний тиск у спокої >140/90 мм рт. ст. під час ≥2-х вимірювань, проведених у різних ситуаціях, або пацієнт приймає гіпотензивні ЛЗ б глікемія натще >125 мг/дл (7 ммоль/л) або застосування пероральних цукрознижуючих засобів і/або інсуліну в перенесений інфаркт міокардa, захворювання периферичних артерій на фоні атерозклерозу, атеросклеротична бляшка в аорті г Збільшує ризик у разі наявності ≥1-го іншого фактора ризику. | ||
| Таблиця 6-7. Шкала HAS-BLED для оцінки ризику кровотечіа у пацієнтів із фібриляцією передсердь | ||
| Фактор ризику | Бали | |
| артеріальна гіпертензіяб ( Hypertension) | 1 | |
| порушення функції нирокв чи печінкиг ( Abnormal renal and liver function) | 1 або 2 | |
| інсульт ( Stroke) | 1 | |
| кровотечад ( Bleeding) | 1 | |
| нестабільний показник МНI (INR)е ( Labile INRs) | 1 | |
| похилий вік, тобто>65 років ( Elderly) | 1 | |
| лікарські засобиє або алкоголь ( Drugs or alcohol) | 1 або 2 | |
| інтерпретація: ≥3 балів = високий ризик | ||
| a важкого, тобто внутрічерепного або такого, що вимагає госпіталізації, супроводжується зниженням рівня гемоглобіну на >2 г/дл або вимагає гемотрансфузії б систолічний артеріальний тиск >160 мм рт. ст. в тривала діалізотерапія, стан після трансплантації нирки або рівень креатиніну в плазмі >200 мкмоль/л г тривала діалізотерапія, стан після трансплантації нирки або рівень креатиніну в сироватці >200 мкмоль/л в хронічне захворювання печінки (напр., цироз) або біохімічні ознаки суттєвого пошкодження печінки (напр., білірубін >2 × ВМН + АЛТ/АСТ/лужна фосфатаза >3 х ВМН) д кровотеча в анамнезі та/або схильність до кровотеч (напр., геморагічний діатез, анемія і т. д.) е коливання високих показників або показники часто поза терапевтичним проміжком (напр., >40% показників) є одночасний прийом антитромбоцитарних препаратів або НПЗП | ||
Рисунок 12. Профілактика інсульту у пацієнтів з фібриляцією передсердь (на основі рекомендацій ESC 2016, модифіковано)
2. Профілактика при кардіоверсії
1) У хворих з ФП, що триває ≥48 год або невідомої давності перед спробою відновлення синусового ритму (електрична або медикаментозна кардіоверсія) застосуйте АВК (МНВ 2,0–3,0; замість АВК можна застосувати дабігатран, ривароксабан або апіксабан — у випадку цих нових пероральних антикоагулянтів необхідно провести з пацієнтом довшу розмову, щоб переконатись у регулярному прийомі ЛЗ; у разі сумнівів обов'язковим є проведення трансезофагальної ехокардіографії) впродовж ≥3 тиж. перед кардіоверсією і 4 тиж. після неї (увага: може бути показане більш тривале антикоагулянтне лікування; враховуйте фактори ризику тромбоемболічних ускладнень).
2) Якщо необхідно виконати ургентну кардіоверсію, а тривалість ФП ≥48 год або невідома → виключіть наявність тромбу за допомогою черезстравохідної ехокардіографії, застосуйте нефракціонований гепарин в/в (або низькомолекулярний гепарин) перед кардіоверсією і пероральний антикоагулянт після процедури.
3) У хворих з ФП, що безсумнівно триває <48 год, можна виконати кардіоверсію відразу після введення гепарину, але у випадку наявного ризику інсульту призначте пероральний антикоагулянт на тривалий час.
1 2 3 4 5 6 7