АТРІОВЕНТРИКУЛЯРНА ВУЗЛОВА РЕЦИПРОКНА ТАХІКАРДІЯ (ВУЗЛОВА РЕЦИПРОКНА ТАХІКАРДІЯ, АВВРТ [AVRNT]
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІОПАТОГЕНЕЗ
Пароксизмальна тахікардія, яка виникає внаслідок циркуляції імпульсу збудження в АВ-вузлі швидким шляхом з довшим рефрактерним періодом і повільним шляхом з коротшим рефрактерним періодом. Частіше має місце у осіб без органічного ураження серця.
Види:
1) типова і найчастіша — повільний шлях є антероградним коліном петлі re-entry, а швидкий шлях — ретроградним коліном петлі (повільно-швидка тахікардія);
2) атипова — антероградне проведення збудження відбувається швидким шляхом, а ретроградне — повільним (швидко-повільна тахікардія);
3) рідкісна — обидва коліна петлі тахікардії формує тканина, що повільно проводить збудження (повільно-повільна тахікардія).
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Зазвичай з’являється у молодому віці. Напади серцебиття з раптовим початком і завершенням, зазвичай добре переносяться, оскільки немає органічного ураження серця, а частота ритму, в основному, становить ≤170–180/хв. Пароксизми також можуть бути частими (навіть декілька щодня), довготривалими і вимагати госпіталізації.
ДІАГНОСТИКА
ЕКГ: типову АВВРТ характеризує відсутність чіткого зубця P, якій зливається з комплексом QRS, або знаходиться безпосередньо за ним; тривалість зубця Р є короткою (40 мс). При атиповій АВВРТ інтервал RP є довгим, зубець Р знаходиться перед наступним комплексом QRS і є негативним у відведеннях ІІІ і AVF.
ЛІКУВАННЯ
Невідкладне лікування
Переривання пароксизму АВВРТ →рис. 2.6-4.
Тривале лікування
1. Хворі з часто рецидивуючими пароксизмами АВВРТ, які не погоджуються на абляцію і бажають тривало приймати пероральні ЛЗ → застосуйте дилтіазем, верапаміл або β-блокатор. Пропафенон, флекаїнід і аміодарон застосовують рідко, у зв’язку з ризиком проаритмії. Дозування ЛЗ →табл. 2.6-4.
2. Хворі з рідко виникаючими, але тривалими пароксизмами аритмії → можна зважити призначеня «таблетки в кишені» (дилтіазем 120 мг + пропранолол 80 мг).
3. Хворі зі слабко вираженими симптомами, з епізодами АВВРТ, які рідко виникають та самостійно минають, не вимагають лікування.
4. Хворі, які погано переносять тахікардію, з рецидивами аритмії і суттєво вираженими симптомами, або хворі зі слабко вираженими симптомами, що добре переносяться, і які прагнуть цілком ліквідувати аритмію → показана черезшкірна абляція повільного шляху — найефективніший метод лікування, низький (0,5–1 %) ризик АВ-блокади з необхідністю імплантації стимулятора.
Рисунок 4. Невідкладне лікування при гемодинамічно стабільної ритмічної НШТ (на основі рекомендацій ACC, AHA, HRS 2015 та EHRA 2016, модифіковано)
СИНДРОМИ ПРЕЕКЗИТАЦІЇ (ПЕРЕДЧАСНОГО ЗБУДЖЕННЯ)
ВИЗНАЧЕННЯ ТА ЕТІOПАТОГЕНЕЗ
Вроджена аномалія, яка полягає в існуванні м’язового пучка, що дає можливість частині шлуночку збуджуватися іншим шляхом, ніж фізіологічна система проведення: у 98 % випадків це пучок Кента, з’єднуючий передсердя з шлуночком через передсердно-шлуночкову борозну, найчастіше розташований лівобічно; у 2 % — волокна Махайма, які найчастіше утворюють правобічний передсердно-пучковий, або вузлово-пучковий шлях.
Синдром Вольфа-Паркінсона-Уайта (Wolff, Pakinson and White, синдром WPW) — клінічний синдром передчасного збудження з тахіаритмією. Варіанти проведення через додатковий шлях:
1) зазвичай, швидко (швидкий шлях), без затримки;
2) проведення з дефіцитом, повільне (як у АВ-вузлі) — найчастіше стосується дороги в задньо-перегородковій області (функціонує виключно у зворотньому напрямку), а також волокон Махайма.
Тахіаритмії при синдромі WPW:
1) ортодромна АВРТ (>85 % випадків) — тахікардія з вузькими комплексами QRS, антероградне проведення через АВ-вузол, ретроградне — додатковим шляхом);
2) АВ-антидромна тахікардія — тахікардія з широкими комплексами QRS, проведення низхідне додатковим шляхом, зворотнє через АВ-вузол або іншим додатковим шляхом;
3) фібриляція передсердь — якщо додатковий шлях має короткий рефрактерний період антероградного проведення, переважають широкі комплекси QRS, спостерігається значна тахіаритмія і може виникати фібриляція шлуночків;
4) рідше передсердна тахікардія або тріпотіння передсердь з антероградним проведенням через додатковий шлях (широкі QRS).
КЛІНІЧНА КАРТИНА ТА ТИПОВИЙ ПЕРЕБІГ
Симптоми (головним чином, напади серцебиття) у ≈50 % осіб з ознаками преекзитації на ЕКГ. Вперше з`являються, як правило, у дитинстві чи у молодому віці, рідше >50-го року життя. Першим проявом може бути фібриляція шлуночків, іноді синкопальні стани, що вимагають госпіталізації; підвищеним є ризик раптової серцевої смерті. Під час нападу аритмії — швидкий серцевий ритм (140–250/хв); у хворих із повільним додатковим шляхом — тахікардія 120–140/хв, часто безперервна; може призвести до розвитку тахіаритмічної кардіоміопатії і серцевої недостатності.
ДІАГНОСТИКА
Допоміжні дослідження
1. ЕКГ:
1) ознаки преекзитації шлуночка — скорочення інтервалу PQ (<0,12 с) і розширення комплексу QRS (≥0,12 с) з присутністю на висхідному коліні комплексу QRS повільно зростаючої дельта-хвилі (δ); часто протилежна направленість сегментів ST і зубців Т по відношенню до головної направленості комплексів QRS →рис. 2.6-8. Симптоми передчасного збудження можуть бути слабко виражені, особливо, якщо додатковий шлях віддалений від синусового вузла, напр., лівосторонній шлях на вільній стінці шлуночка. Якщо інтерпретація ЕКГ є складною → можна повторити запис після в/в струминного введення 6 мг аденозину, який, блокуючи АВ-вузол, викриває проведення додатковим шляхом. У випадку пучків Махайма, можна виявити картину неоднозначної преекзитації, або ж нормальний інтервал PQ і неповну блокаду лівої ніжки з дельта-хвилею.
2) під час нападу — картина тахіаритмії.
2. ЕФД: для підтвердження наявності додаткового шляху, кількості шляхів, їх локалізації, для оцінки спроможності проведення, рефрактерного періоду антероградного і ретроградного проведення, для відтворення тахіаритмії.
Диференційна діагностика →рис. 2.6-1, рис. 2.6-2 і рис. 2.6-3. Неправильна форма комплексу QRS, яка зумовлена передчасним збудженням, може імітувати інфаркт міокарда, блокаду ніжки пучка Гіса або гіпертрофію шлуночка.
Рисунок 8. Синдром передзбудження — короткий інтервал PQ, дельта хвиля на висхідному коліні зубця R (стрілка), протилежний напрямок сегмента ST і зубця Т до комплексу QRS
ЛІКУВАННЯ
1 2 3 4 5 6 7