Групи розбіжностей клінічного і патологоанатомічного діагнозів за нозологією
Розбіжність за основним захворюванням:
нозологічна форма, локалізація
Р-1
1 ГРУПА
2 ГРУПА
Розбіжність за ускладненням основного захворювання:
(головне ускладнення)
Р-2
3 ГРУПА
Розбіжність за супутнім захворюванням
Р-3
Обговорення результатів клініко-патологоанатомічного аналізу відбувається на:
1) КВЛВ (комісії з вивчення летальних виходів): усі випадки смерті у порядку поточного контролю;
2) клініко-патологоанатомічних конференціях(див. витяг з Наказу МОЗ України № 81 від 12.05.92р. «Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні», додаток 8):
а) випадки розбіжностей діагнозів за основним захворюванням;
б) випадки, що мають очевидний науковий та практичний інтерес: з атиповим перебігом, лікарською хворобою, гострими інфекціями;
в) випадки запізнілої діагностики, невірного лікування;
г) річний звіт завідувача ПАВ з аналізом якості клінічної діагностики і дефектів медичної допомоги на усіх етапах спостереження хворих).
3) ЛКК (лікувально-контрольній комісії) (див. витяг з Наказу МОЗ України № 81 від 12.05.92р. «Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні», додаток 11): випадки смерті через грубі помилки діагностики та лікування.
Результати клініко-патологоанатомічного аналізу, який виконується патологоанатомом разом з клініцистом, відображаються у клініко-патологоанатомічному епікризі протоколу розтину, акті комісії з вивчення смертельних наслідків у лікувально-профілактичному закладі (ЛКК) та протоколі клініко-патологоанатомічної конференції.
Клініко-патологоанатомічна конференція визначає категорію розбіжностей клінічного і патологоанатомічного діагнозів, керуючись нижче наведеними положеннями.
Розбіжність клінічного і патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням (Р)
| Градація розбіжності (Р) | Причини розбіжності |
| РІ | Захворювання не було розпізнане на попередніх етапах, бо в даному лікувальному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливе через важкість стану хворого, поширеність патологічного процесу, короткий час перебування в клініці |
| РІІ | Захворювання не було розпізнане в даному лікувальному закладі через недоліки в обстеженні хворого, відсутність необхідних доступних досліджень. Правильний діагноз необов’язково був би вирішальним щодо завершення хвороби, але міг і мав бути встановленим |
| РІІІ | Неправильна діагностика зумовила помилкову лікарську тактику, що виявилось вирішальним у летальному завершенні захворювання |
| РІ-ІІІ ноз. (розбіжність за нозологією) | Випадки, коли неправильно визначена нозологічна форма (наприклад, замість хронічного гломерулонефриту вказаний хронічний пієлонефрит) |
| РІ-ІІІ лок. (розбіжність за локалізацією) | Неправильно вказана локалізація процесу (наприклад, замість раку шлунка – рак яєчників) або в клінічному діагнозі локалізація процесу точно не визначена (наприклад, при раку прямої кишки встановлений діагноз пухлини черевної порожнини) |
| РІ-ІІІ етіол. (розбіжність за етіологією) | Неправильно встановлена етіологія хвороби (наприклад, замість В12-фолієводефіцитної анемії вказана залізодефіцитна) |
| РІ-ІІІ комб. (розбіжність у комбінованому захворюванні) | Випадки, коли розпізнане лише одне з конкуруючих чи поєднаних захворювань |
| РІ-ІІІ форм. (розбіжність за формулюванням) | Випадки, коли порядок рубрик у клінічному діагнозі порушений (наприклад, основне захворювання поставлене не на І-ому місці, а на ІІ чи ІІІ), відповідно, неправильно проведене і шифрування основного захворювання |
Примітка. ІІ та ІІІ категорії розбіжностей клинічного і патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де хворий помер. І категорія розбіжностей діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних закладів, котрі надавали медичну допомогу хворому на ранніх етапах хвороби, до госпіталізації.
Збіг клінічного і патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням (З)
(не розцінюються як розбіжність)
| Градація збігу (З) | Особливості спостережень |
| З гіпер-І | Випадки гіпердіагностики конкуруючих, фонових, поєднаних захворювань (збіг основного захворювання з гіпердіагностикою основного комбінованого захворювання) |
| З гіпер-ІІ | Випадки гіпердіагностики ускладнень (збіг основного захворювання з гіпердіагностикою ускладнення) |
| З гіпер-ІІІ | Випадки гіпердіагностики супутніх захворювань (збіг основного захворювання з гіпердіагностикою супутніх захворювань) |
| З лок. | Випадки, коли неправильно розпізнана локалізація патологічного процесу в межах одного органа в неспеціалізованих відділеннях (наприклад, при пухлині головного мозку у лівій тім’яній частці вона діагностована у лівій скроневій, або при інфаркті міокарда задньої стінки лівого шлуночка діагностовано інфаркт передньої стінки тощо) |
| За | Повний збіг клінічного і патологоанатомічного діагнозів (основне захворювання, ускладнення та супутні хвороби) |
| ЗІ пізн. | Випадки збігу за основним захворюванням, але з пізнім його діагностуванням |
| ЗІІ пізн. | Випадки збігу за основним захворюванням, але несвоєчасного діагностування головного ускладнення |
| ЗІІ (Р-2) | Випадки збігу за основним захворюванням, але розбіжності за ускладненнями |
| ЗІІІ (Р-3) | Випадки збігу за основним захворюванням, але розбіжності за важливими супутніми хворобами |
Примітка. З гіперІ-ІІІ використовують за умови, що в результаті проведених у зв’язку з гіпердіагностикою лікувальних заходів не було заподіяно шкоди хворому.
Аутопсія – розтин тіл померлих хворих, який за звичай виконує лікар-патологоанатом.
При відсутності ставки лікаря-патологоанатома в лікувальній установі (невеликій периферійній) розтини виконує фахівець-патологоанатом, викликаний головним лікарем з обласного центру, або призначений лікар даної лікарні.
В останньому випадку лікар будь-якого фаху має:
– провести аутопсію;
– правильно оформити протокол розтину;
– відібрати матеріал для гістологічного дослідженя і зафіксувати його;
– відіслати протокол аутопсії, відібрані фрагменти тканин у фіксаторі та історію хвороби в міську (обласну) прозектуру, звідки після консультацій матеріал буде повернений з результатами клініко-патологоанатомічного аналізу.
Протокол розтину (див. витяг з Наказу МОЗ України № 81 від 12.05.92р. «Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні», додаток 13; додаток 1).
Складові частини протоколу розтину:
– паспортна;
– дані розтину (описова частина);
– патологоанатомічний діагноз;
– клініко-патологоанатомічний епікриз.
I. Паспортна частина містить:
– паспортні дані померлого, відомості про професію;
– № історії хвороби, назва відділення стаціонару, де лікували хворого, дати госпіталізації й смерті, тривалість перебування у стаціонарі;
– діагноз при доправленні у стаціонар, госпіталізації та клінічний діагноз з датами встановлення усіх захворювань та їх ускладнень;
– короткий анамнез, клінічні дані, відомості про перебіг хвороби, проведені лабораторні дослідження, способи лікування, виконані операції.
II. Дані розтину
Класична форма оформлення протоколу патологоанатомічного дослідження трупа містить дані зовнішнього гляду та опис органів і систем з їх змінами у наступному порядку:
– шкіра, підшкірна клітковина,у жінок – молочні залози;
– порожнина черепа: нервова система – головний мозок, його оболонки; спинний мозок, периферичні нерви, симпатична нервова система (за клінічними показаннями); органи чуття – глазне яблуко, зорові нерви, зовнішнє, среднє, внутрішнє вухо;
– розташування внутрішніх органів (шиї, грудної й черевної порожнин), висота діафрагми;
– органи дихання: порожнини носа, придаткові пазухи, гортань, трахея, легені, плевра;
– органи кровообігу: серце, магістральні та периферичні судини;
– органи травлення: порожнина рота, зів, мигдалики піднебіння, глотка, стравохід, шлунок, кишківник, підшлункова залоза, печінка, жовчні протоки, жовчний міхур, за показаннями – слинні залози;
– сечові органи: нирки, сечоводи, сечовий міхур, за клінічнихми показаннями – сечовипускальний канал;
– статеві органи: у чоловіків – предміхурова залоза, яєчка, за показаннями – сім’яні пухирці, сім’явивідні протоки; у жінок – піхва, матка, труби, яєчники, за показаннями – зовнішні статеві органи;
– органи кровотворення: стан кісткового мозку і крові, селезінки, лімфатичних вузлів, за показаннями – лімфатична грудна протока;
– залози внутрішньої секреції: гіпофіз, щитоподібна та навколощитоподібні залози, надниркові залози, зобна залоза, за показаннями – параганглії;
– опорно-руховий апарат: стан м’язів, кісток, суглобів.
Під час розтину відбирають фрагменти органів/тканин для патогістологічних, бактеріологічних, вірусологічних, біохімічних й інших досліджень матеріалів, вилучених з трупа.
Короткий підсумок результатів розтину виражають у патологоанатомічному епікризі, який будують за наступною схемою:
1. Визначення хвороби.
2. Етіологія та умови виникнення хвороби.
3. Патогенез і клініко-патологоанатомічні прояви даного захворювання (відобразити зв’язок основних й ускладнювальних, загальних і місцевих процесів, морфологічних та функціональних змін).
4. Діагноз і диференційний діагноз (метод, на основі якого встановлений діагноз).
ІІІ. Патологоанатомічний діагноз
1. Основне захворювання (головна причина смерті)
2. Ускладнення (безпосередня причина смерті)
3. Супутні хвороби
Безпосередня причина смерті – патологоанатомічні зміни органів, котрі призвели до розвитку необоротних функціональних порушень, що зумовили настання смерті.
IV. Клініко-патологоанатомічний епікриз
Це «продукт» відповідного аналізу і синтезу виявлених у померлого змін та уявлень лікаря, що виконує розтин, про патогенетичні особливості діагностичного випадку, а також про причину і механізм смерті.
У клініко-патологоанатомічному епікризі мають бути висвітлені причини і механізми розвитку хвороби та її виходу з урахуванням фона, на якому вони виникли і призвели до смерті, тобто патогенез конкретного спостереження.
Отже, у цій частині протоколу розтину мають бути вказані:
– етіологія патологічного процесу, причини й умови розвитку хвороби;
– лікувально-діагностичні процедури та, імовірно, спричинені ними захворювання і танатогенез;
– результати співставлення клінічних й патологоанатомічних даних, причини розбіжностей діагнозів (якщо такі були), своєчасність діагностики і госпіталізації, вплив останніх на перебіг хвороби.
Клініко-патологоанатомічний епікриз має розкрити причину розбіжності(ей) клінічного і патологоанатомічного діагнозів, пояснюючи, чим вона була зумовлена:
– складністю хвороби, нечіткістю симптомів;
– короткотерміновістю перебування хворого у стаціонарі;
– неуважністю або недосвідченістю лікаря, що лікував хворого;
– помилковим висновком консультанта, неправильним трактуванням даних досліджень.
Обмеження лише макроскопічним дослідженням органів трупа неприпустиме.
Для впевноності у правильності встановленого на аутопсії діагноза патогістологічне дослідження некроптатів є обов’язковим.
Дані патогістологічного й інших, необхідних для об’єктивності висновку, досліджень органів трупа мають бути внесені до протоколу розтину.
Якщо патогістологічне й інші дослідження виявляють нові факти, які протирічать патологоанатомічному діагнозу, встановленому при аутопсії, то останній має бути змінений.
Після закінчення оформлення протоколу патологоанатомічний діагноз і клініко-патологоанатомічний епікриз записують до історії хвороби померлого.
Лікарське свідоцтво про смерть (див. додаток 2) – обліковий документ, що реєструє факт і причину смерті, який заповнює лікар, котрий лікував хворого та/або встановив причину смерті.
Лікарське свідоцтво про смерть має дві частини (власне свідоцтво та довідка про смерть), які заповнює лікар-патологоанатом лише за паспортом померлого і лише після розтину.
У випадках, коли розтин не виконувався, лікарське свідоцтво про смерть заповнює лікар, котрий бере на себе відповідальність за відміну розтину.
При заповненні граф «свідоцтва» треба дотримуватись вказівок у документі.
У пункті 11 слід підкреслити лише однупідставу встановлення причини смерті (найоб’єктивнішу на момент оформлення).
Особливість заповнення підрозділів а), б), в) розділу І (п.11), де записують причини смерті, – зворотній порядок («перевернутість») встановленого патологоанатомічного діагнозу: першим, у підрозділі а), слід вказати смертельне ускладнення; наступним – у підрозділі б) – першу хворобу з «комбінованого основного захворювання» (або едину при монокаузальній причині смерті).
У розділі ІІ, (п.11) вказують другу хворобу з «комбінованого основного захворювання».
Якщо для визначення діагнозу потрібні додаткові дослідження, то можна видати «попереднє свідоцтво про смерть», яке після з’ясування діагнозу буде замінене свідоцтвом про смерть«замість попереднього».
Дублікат свідоцтвапро смерть не видається на руки, якщо перше загублене (втрачене), а відправляється поштою у відповідне відділення ЗАГСу.
Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть (див. додаток 3) – документ, який засвідчує факт та причину мертвонародження або смерті на першому тижні життя дитини, що народилася живою.
Свідоцтво має 5 розділів для запису причин перинатальної смерті:
– основне захворювання/патологічний стан плода або дитини;
– інші хвороби/патологічні стани плода або дитини;
– основне захворювання/патологічний стан матері, яке мало несприятливий вплив на плод або дитину;
– інші хвороби/патологічні стани матері, які мали несприятливий вплив на плод або дитину;
– інші обставини, які мали відношення до смерті.
1 2 3 4 5 6 7