У свідоцтві мають бути записані:
– ідентифікуючі особу дані з зазначенням дати і часу смерті;
– інформаційні дані щодо дитини (живою чи мертвою народилася дитина, результати розтину);
– причини смерті;
– відомості щодо матері дитини: дата народження, сімейний стан, освіта, які за рахунком пологи, виходи попередніх пологів тощо.
– відомості щодо дитини: маса при народженні, стать, народилася при одноплідних пологах, першою чи другою з двійні, при інших багатоплідних пологах. У випадку мертвонародження – коли настала смерть (до чи під час пологів).
Випадки смертідитини реєструютьвпродовж 3 дібз моментуїї настання, а мертвонародження – не пізніше добивід пологів.
Біопсія – прижиттєве видалення фрагментів тканин/органів з діагностичною метою.
Мета біопсійного дослідження:
– діагностика захворювань при невстановленому клінічному діагнозі;
– диференційна діагностика подібних за клінікою процесів;
– встановлення типу та стадії процесу, отримання прогностичної інформації;
– контроль ефективності лікування.
Види біопсій:
1. За методом вилучення матеріалу:
– аспіраційна;
– інцизійна (вириізання);
– інтраопераційна;
– прицільна (при ендоскопії);
– пункційна;
– ексфоліативна (вишкрібання з порожнини).
2. За тривалістю виконання:
– термінова («cito») – впродовж 25 хвилин;
– планова – впродовж 5 днів.
Біоптат – прижиттєво видалений фрагмент тканини/органа для діагностики.
Біоптатиобов’язково мають бути досліджені мікроскопічно.
Відповідальним за дотримання умов доправлення і збереження біоптатів (операційного матеріалу) є хірург (або інший лікар), який виконував операцію (біопсію).
Загальні вимоги щодо роботи з біоптатами при скеруванні на патогістологічне (мікроскопічне) дослідження.
1. Кожний видалений фрагмент тканини/органа має бути промаркований і зафіксований.
2. Фіксатор – розчин 10% нейтрального формаліну.
Для виготовлення нейтрального формаліну до нього додають мелену крейду (1кг на 1літр).
Видалену тканинувміщують в окремупосудину (достатнього розміру, з широким горлом або пластиковий пакет для уникнення деформації)і заливають розчином формалінуу співвідношенні: 10 частин фіксатора на 1 частину тканини (якщо посудина мала, фіксатор слід поновлювати).
При наявній можливості швидкої (впродовж години після вилучення) доставки матералу у патогістологічну лабораторію, найкраще фіксувати матеріал в останній.
При транспортуванні біопсії в холодну пору року до фіксатора треба додавати спирт. Заморожений, підсушений матеріал, або такий, що загнив, не придатний для патогістологічногодослідження і в лабораторію не приймається. Про такі випадки повідомлюють адміністрацію лікарні, звідки надійшов матеріал. (Цей факт може бути приводом для застосування адміністративних заходів відносно лікаря, який проводив біопсію).
Матеріал біопсій категорично забороняється ділити на частинийдоправляти надослідження до різних установ.
Маркування біоптатів – до посудини з біоптатом (операційним матеріалом) слід прикріпити бірку з прізвищем, ініціалами хворого та № історії хвороби (медкарти).
При вміщенні в одну посудину кількох об’єктів від різних хворих кожен з них окремо зав’язують у марлю і до нього прикріплюють бірку з цупкого паперу, який не розмокає в рідині. На бірці простим олівцем має бути вказане прізвище й ініціали хворого.
Скерування на патогістологічне дослідження (див. додаток 4).
Доправлений на патогістологічне дослідження матеріал має супроводжуватись відповідним скеруванням (направленням), де коротко вказують усі необхідні дані з клінічними включно.
Усі графи бланка-скерування заповнює лікар-клініцист у такий спосіб, щоб патологоанатом, який проводитиме дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей при оцінці виявлених морфологічних змін.
Крім клініки захворювання на бланку мають бути наведені короткі дані з анамнезу та лікування, що проводилось (загальна кількість введених цитостатиків, гормональних препаратів, характер променевої терапії тощо), та макроскопічний опис препарату.
Доставка матеріалу здійснюється лише через відповідальну особу і фіксується у клінічному відділенні та у патогістологічній лабораторії.
Після дослідження біопсійного матеріалу патологоанатом наводить опис виявлених змін та, якщо можливо, висновок у вигляді діагнозу.
Варіанти відповіді патологоанатома при патогістологічному дослідженні
1. Описова відповідь – вміщує лише опис патологічних змін із загальними визначеннями типових патологічних процесів (запалення, дистрофія тощо). Частий варіант при недостатності клінічних даних.
2. Орієнтовний діагноз – відповідь дозволяє клініцисту обмежити коло хвороб при проведенні диференційної діагностики (наприклад: у зрізах тканина лімфовузла з проявами гранульоматозного лімфаденіту; подібні зміни спостерігаються при інфекційних гранульоматозних хворобах).
3. Остаточний діагноз – відповідь вміщує точні вказівки на конкретну хворобу.
Такий діагноз патологоанатома вважається об’єктивною основою для формування клінічного діагнозу, для виконання операцій, застосування агресивних методів лікування.
4. «Неправдива відповідь» (негативна або позитивна) – можлива помилка внаслідок технічної недосконалості підготовки матеріалу для дослідження (значна кількість біоптатів з дуже малим обсягом тканин, погана гістологічна обробка матеріалу через відсутність або нестачу коштів і реактивів).
На ранніх стадіях розвитку патологічних процесів, в умовах лікувального патоморфозу, при неточному відборі матеріалу, імовірний «неправдиво негативний» діагноз (наприклад, пухлина існує але її не розпізнають).
Суттєво небезпечнішим для хворого є «неправдиво позитивний» діагноз. Це можливе при вікових або гормональних змінах структур.
При розбіжності патогістологічного діагноза з клінічним, лікар-куратор має консультативно переглянути біопсію або її повторити.
Деякі відомості щодо патогістологічного дослідження матеріалу біопсій:
1. Кожному випадку присвоюють стільки номерів, скільки фрагментів вирізається для дослідження з урахуванням кількості необхідних додаткових методів фарбування).
2. У відповіді патогістолога має бути дві частини: описова та резюмуюча (діагноз).
3. Фрагменти тканин, які досліджувались мають зберігатись у патологоанатомічному відділенні не менше року, а блоки, гістологічні препарати, журнализвідповідями– безстроково.
4. Копія відповіді патогістолога має бути видана за першою вимогою хворого або його представника, а гістологічні препарати для консультацій – під розписку.
Додаток 1
Додаток 2
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
08.08.2006 № 545
( z1150-06 )
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
25 жовтня 2006 р.
за № 1152/13026
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення та видачі лікарського свідоцтва про смерть
(форма № 106/о)
Інструкція обов’язкова для всіх лікувально-профілактичних закладів незалежно від відомчої підпорядкованості та форм власності, бюро судово-медичної експертизи, патологоанатомічних бюро.
1. Загальні положення
1.1. Для забезпечення реєстрації смерті в органах реєстрації актів цивільного стану закладом охорони здоров’я видається лікарське свідоцтво про смерть (форма № 106-о).
1.2. Лікарське свідоцтво про смерть видається такими закладами охорони здоров’я: лікарнями, амбулаторно-поліклінічними закладами, диспансерами, пологовими будинками, санаторіями, патологоанатомічними бюро, бюро судово-медичної експертизи.
1.3. У містах, селищах міського типу, населених пунктах сільської місцевості в закладах охорони здоров’я, у яких працюють не менше двох лікарів, видаються тільки лікарські свідоцтва про смерть. У сільських населених пунктах у закладах охорони здоров’я, де працює тільки один лікар, у разі його відсутності (хвороба, відпустка і таке інше), фельдшером видається фельдшерська довідка про смерть (форма № 106-1/о (z1153-06).
У випадках смерті дітей у віці 0-6 діб та мертвонародження закладами охорони здоров’я заповняються лікарські свідоцтва про перинатальну смерть (форма № 106-2/о (z1154-06), лікарське свідоцтво про смерть у цих випадках не видається.
2. Порядок видачі лікарського свідоцтва про смерть
2.1. Перший примірник лікарського свідоцтва про смерть видається родичам померлого чи іншим особам, які зобов’язалися поховати померлого, другий примірник лікарського свідоцтва про смерть залишається в закладі охорони здоров’я.
Видача трупа без лікарського свідоцтва про смерть забороняється.
У разі поховання померлого закладом охорони здоров’я – останній обов’язково заповнює лікарське свідоцтво про смерть і передає його в органи реєстрації актів цивільного стану не пізніше трьох діб з дня смерті.
У разі загублення лікарського свідоцтва про смерть видається нове свідоцтво з поміткою «дублікат» на підставі письмової заяви особи, яка отримала оригінал, або іншої особи, яка зобов’язалася поховати померлого. Дублікат заповнюється у двох примірниках, номери яких повинні бути ідентичними. Перший примірник дубліката видається родичам померлого або особі, яка зобов’язалася поховати померлого, другий примірник разом із заявою про його отримання залишається в закладі охорони здоров’я.
2.2. Лікарське свідоцтво про смерть видається лікарем медичного закладу, де лікувався померлий, на підставі спостережень за хворим і записів у медичній документації, які відображали стан хворого до його смерті, або патологоанатомом на підставі вивчення медичної документації і результату розтину.
2.3. У разі, якщо смерть настала внаслідок дії зовнішніх факторів (травми, асфіксії, дії крайніх температур, електричного струму, отруєнь тощо), після штучного аборту, проведеного поза межами медичного закладу, смерті на виробництві, при раптовій смерті дітей першого року життя та інших осіб, які не перебували під медичним наглядом, померлих, особа яких не встановлена, а також у тих випадках, коли є підозра на насильницьку смерть, лікарське свідоцтво про смерть видається судово-медичним експертом після розтину.
2.4. Забороняється видача лікарського свідоцтва про смерть заочно, без особистого встановлення лікарем факту смерті. У виняткових випадках свідоцтво про смерть може бути видано лікарем, який встановив смерть тільки на підставі огляду трупа (при відсутності ознак або підозри на насильницьку смерть) та даних медичної документації про наявність у померлого при житті хвороб, які в своєму перебігу могли призвести до настання смерті.
Патологоанатом, як правило, видає лікарське свідоцтво про смерть на підставі розтину трупів.
Патологоанатомічне дослідження може не призначатися у випадках, передбачених статтею 6 Закону України «Про поховання та похоронну справу» (1102-15). У цих випадках лікарське свідоцтво про смерть видається лікарем, під наглядом якого був померлий.
2.5. Головний лікар (керівник) закладу охорони здоров’я забезпечує контроль за достовірністю заповнення лікарських свідоцтв про смерть, своєчасну їх видачу родичам померлого та особам, які мають право на його отримання, передачу його в органи реєстрації актів цивільного стану у випадках поховання померлого закладом охорони здоров’я.
2.6. Лікарське свідоцтво про смерть видається обов’язково з поміткою «остаточне», «попереднє», «замість попереднього», «замість остаточного».
Лікарське свідоцтво про смерть з поміткою «попереднє» видається в тих випадках, коли для встановлення чи уточнення причини смерті потрібно провести додаткові дослідження. Після уточнення причини смерті заповнюється нове лікарське свідоцтво з поміткою «замість попереднього» теж у двох примірниках, номери яких мають бути ідентичними, перший примірник якого пересилається закладом охорони здоров’я безпосередньо у відповідні місцеві органи державної статистики протягом 27 днів з моменту заповнення «попереднього» лікарського свідоцтва. Другий примірник залишається в закладах охорони здоров’я.
Якщо було видано лікарське свідоцтво про смерть з поміткою «остаточне» та була виявлена помилка в записі діагнозу, необхідно заповнити нове лікарське свідоцтво у двох примірниках «замість остаточного лікарського свідоцтва про смерть № …», перший примірник якого заклади охорони здоров’я направляють у відповідні місцеві органи державної статистики протягом 27 днів з моменту заповнення першого лікарського свідоцтва. Другий примірник залишається в закладі охорони здоров’я.
На підставі письмової заяви дозволяється видача другого примірника лікарського свідоцтва про смерть, яке було заповнено з поміткою «замість попереднього», родичам померлого в разі звернення їх у заклади охорони здоров’я впродовж одного року після його смерті, якщо були додаткові дослідження для уточнення причини смерті.
2.7. Неправильно заповнені примірники лікарських свідоцтв про смерть закреслюються із записом «анульовано» і залишаються в закладі охорони здоров’я.
2.8. Лікар, який відповідає за якість заповнення лікарських свідоцтв про смерть у разі, якщо виявив помилки, зобов’язаний:
а) уточнити розбіжності з лікарем, який видав лікарське свідоцтво про смерть за первинною медичною документацією,
б) забезпечити правильне заповнення лікарського свідоцтва про смерть.
У цьому випадку видається лікарське свідоцтво про смерть («замість остаточного №…»), перший примірник якого направляється у відповідні органи статистики, другий примірник залишається у закладі охорони здоров’я.
в) забезпечити розгляд неправильно заповнених лікарських свідоцтв про смерть на лікарських конференціях, нарадах.
Лікар, який відповідає за перевірку, не має права самостійно вносити зміни та доповнення у лікарські свідоцтва про смерть.
3. Порядок заповнення лікарського свідоцтва про смерть
3.1. Бланки обох примірників лікарських свідоцтв про смерть брошуруються і у вигляді книги зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров’я, його заступника або в завідувача районного, міжрайонного та міського відділу або відділення патолого-анатомічного бюро та бюро судово-медичної експертизи.
3.2. Лікарське свідоцтво про смерть заповнюється у 2 примірниках формату А4 з обох боків.
3.3. При заповненні бланка підпорядкування медичного закладу зазначається у відповідності до відомчої підпорядкованості.
3.4. У верхньому кутку штампа обов’язково проставляється ідентифікаційний код ЄДРПОУ закладу охорони здоров’я.
3.5. Лікарські свідоцтва про смерть нумеруються шляхом зазначення порядкового номера свідоцтва. Номери на обох примірниках свідоцтва мають бути ідентичними.
3.6. Заповнення лікарського свідоцтва про смерть проводиться шляхом підкреслювання, вписання необхідних відомостей та заповнення вічок відповідними позначеннями.
3.7. У пункті 7 лікарського свідоцтва про смерть указується місце постійного проживання померлого відповідно до паспортних даних або довідки про реєстрацію місця проживання чи місця перебування. У разі її відсутності потрібно зазначити: «невідомо».
Не можна вказувати місце тимчасового проживання померлого або місцезнаходження медичного закладу.
3.8. Лікарське свідоцтво про смерть заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Запис в обох примірниках має бути повністю ідентичним.
3.9. Заповненню підлягають усі пункти лікарського свідоцтва про смерть. При відсутності тих чи інших відомостей потрібно зазначити: «не відомо», «не встановлено».
3.10. Пункт 9 лікарського свідоцтва про смерть заповнюється таким чином:
– якщо основна причина смерті кодується в межах I-XVII класів за Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі – МКХ-10), вибирається – 1 (захворювання);
– якщо основна причина смерті кодується в межах XVIII класу за МКХ-10, вибирається 2 (неуточнені причини смерті);
– якщо основна причина смерті кодується в межах класів V01-Х59 за МКХ-10, вибирається 3, 4 (нещасний випадок поза виробництвом, нещасний випадок у зв’язку з виробництвом);
– якщо основна причина смерті кодується в межах класу Х60-Х84 за МКХ-10, вибирається 5 (навмисне самоушкодження);
– якщо основна причина смерті кодується в межах класів Х85-Y09 за МКХ-10, вибирається 6 (наслідки нападу);
– якщо основна причина смерті кодується в межах класу Y10-Y34 за МКХ-10, вибирається 7 (випадки ушкодження з невизначеним наміром);
– якщо основна причина смерті кодується в межах класу Y35-Y36 за МКХ-10, вибирається 8 (ушкодження внаслідок дій, передбачених законом, та воєнних операцій);
– якщо основна причина смерті кодується в межах класу Y40-Y84 за МКХ-10, вибирається 9 (ускладнення внаслідок терапевтичної та хірургічної допомоги);
– якщо основна причина смерті кодується в межах класу Y85-Y89 за МКХ-10, вибирається 10 (віддалені наслідки зовнішніх причин захворюваності та смертності).
3.11. У пункті 11 лікар указує свої прізвище, ім’я, по батькові, посаду і зазначає підставу, яка дає змогу визначити послідовність патологічних процесів, які призвели до смерті, і вказує причину смерті.
Основною (первинною) причиною смерті потрібно вважати хворобу або травму, що призвела до розвитку патологічних процесів, які спричинили смерть, або наслідки нещасного випадку чи насильства, що стали причиною смерті.
У частині I пункту 11 у рядку «а» записується хвороба або стан, що безпосередньо призвела до смерті, у рядках «б», «в», «г» зазначаються патологічні стани (якщо такі були), що зумовили безпосередню причину смерті (згадану вище); основна причина смерті вказується в останню чергу.
Під безпосередньою причиною смерті потрібно розуміти хворобу або стан, що безпосередньо викликали смерть.
У деяких випадках основне захворювання і безпосередня причина смерті можуть збігатися.
У кожному рядку повинно бути записано тільки одне захворювання або патологічний стан.
Зазначення приблизного інтервалу (хвилини, години, тижні, місяці або роки) між початком захворювання та смертю допомагає лікареві правильно вибрати код причини смерті.
У частині II свідоцтва записуються інші суттєві стани або захворювання, які сприяли настанню смерті, але не були пов’язані з хворобою чи станом, що безпосередньо призвели до смерті. У цьому пункті потрібно вказати дату операції, інфаркту міокарда, інсульту, термін вагітності, якщо такі мали місце.
Код за МКХ-10 у квадратику ліворуч на лікарському свідоцтві про смерть проставляє той лікар, який безпосередньо заповнює свідоцтво.
3.12. При записі захворювання не можна допускати неточностей, обмежуватись загальними виразами або зазначенням симптомів замість повного діагнозу, а також використовувати абревіатуру, скорочення тощо. Потрібно вказати форму, стадію, локалізацію захворювання.
3.13. При заповненні пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть на померлу вагітну, роділлю чи породіллю рекомендується робити запис у такому порядку:
– у випадках смерті внаслідок акушерських ускладнень вагітності, пологів чи післяпологового періоду, а також унаслідок втручань, неправильного ведення пологів і таке інше відомості про причину смерті записуються в першій частині в рядках «а», «б», «в», «г». Запис повинен чітко вказувати на зв’язок з вагітністю, пологами чи післяпологовим періодом;
– у випадку смерті вагітної, роділлі чи породіллі внаслідок хвороби, яка існувала в неї раніше або виникла в період вагітності, яка не пов’язана безпосередньо з акушерською причиною, але обтяжена фізіологічним впливом вагітності, або нещасного випадку, відомості про причину смерті записуються в частині I, рядках «а», «б», «в», «г», але при цьому в II частині обов’язково робиться запис про вагітність та її термін;
– у всіх випадках смерті жінок під час вагітності та в післяпологовому періоді в межах 42 днів після пологів у частині II пункту 11 лікарського свідоцтва про смерть робиться запис:
«________тиждень вагітності», «_______ день післяпологового періоду», а якщо смерть жінки настала внаслідок причини, пов’язаної з пологами після 42-го дня до одного року, то робиться запис: «______тиждень після пологів».
3.14. У випадках смерті від травм у пункті 11 коди зовнішніх причин (V01-Y89) слід застосовувати як основні коди для кодування.
Рекомендується вживати коди з класу XIX (S00-T98) як додаткові з метою ідентифікації характеру травми. У свідоцтві про смерть проставляються обидва коди.
Якщо у свідоцтві згадується більше ніж один різновид травми для тієї самої ділянки тіла в межах кодових діапазонів S00-S99, T08-T35, T66-T79 і при цьому не вказано чітко, яка саме травма стала причиною смерті, то слід застосовувати загальний принцип.
Приклад 1:
I. а) Геморагічний шок
б) Гостра крововтрата
в) Розрив печінки (S36.1)
г) Наїзд автобуса на пішохода на шосе (V04.1)
II. _________________________________________
Основна причина смерті повинна бути зашифрована – наїзд автобуса на пішохода на шосе (V04.1).
Приклад 2:
I. а) Перитоніт
б) Розрив шлунка та поперечної ободової кишки (S36.3)
в) Травмований пішохід (V09.3)
г) ________________________________________________
II. _________________________________________________
Основна причина смерті – травмований пішохід (V09.3).
У пункті II. потрібно точно вказати дату травми: рік, місяць, число, а також обставини і місце смерті.
3.15. Якщо померлий належить до осіб, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, у пункті 13 лікарського свідоцтва про смерть потрібно зазначити категорію та серію посвідчення.
Ці відомості записуються на підставі посвідчення померлого, виданого у відповідності до Закону України «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи» (796-12).
3.16. Обидва примірники лікарського свідоцтва про смерть підписують лікар, який особисто його заповнив, і особа, яка звернулась до закладу охорони здоров’я за документом. Обов’язково проставляється дата заповнення свідоцтва.
3.17. Запис про видачу лікарського свідоцтва про смерть (його дата, номер, причина смерті) повинен бути зроблений у відповідних медичних документах: «Медичній карті стаціонарного хворого» (форма № 003/о (va184282-99), «Історії пологів» (форма № 096/о), «Протоколі/карті патологоанатомічного дослідження» (форма № 013/о), які затверджені наказом МОЗ України від 26.07.99 № 184 (v0184282-99) «Про затвердження форм облікової медичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів», «Медичній карті амбулаторного хворого» (форма № 025/о), яка затверджена наказом МОЗ України від 27.12.99 № 302 (v0302282-99 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)», «Акті судово-медичного дослідження (обстеження)» (форма № 171/о), який затверджено наказом МОЗ України від 05.08.99 № 197 (v0197282-99) «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в закладах охорони здоров’я».
3.18. Свідоцтво засвідчується круглою печаткою закладу тільки після того, як воно було перевірено відповідальним лікарем, про що він робить запис у вищезазначених медичних документах.
3.19. Одночасно при видачі лікарського свідоцтва про перинатальну смерть лікар заповнює довідку про причину смерті в одному примірнику і видає родичам померлого чи іншим особам для поховання.
Номери довідки про причину смерті і лікарського свідоцтва про смерть мають бути ідентичними. Довідка завіряється круглою печаткою закладу.
Додаток 3
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МОЗ України
08.08.2006 N 545
( z1150-06 )
Зареєстровано
в Міністерстві юстиції України
25 жовтня 2006 р.
за N 1154/13028
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення і реєстрації лікарського свідоцтва про перинатальну смерть
(форма N 106-2/о)
Інструкція обов’язкова для всіх лікувально-профілактичних закладів незалежно від відомчої підпорядкованості та форм власності, бюро судово-медичної експертизи, патолого-анатомічного бюро.
1. Загальні положення
1.1. Для забезпечення реєстрації смерті в перинатальному періоді та мертвонародження закладом охорони здоров’я видається «Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть» (форма № 106-2/о).
1.2. Повідомлення в органи реєстрації актів цивільного стану про мертвонародження, про народження та смерть дитини, яка померла на першому тижні життя, покладається на головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров’я, де перебувала мати під час пологів або помер новонароджений:
а) на заклад, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах удома або встановили смерть новонародженого вдома;
б) на керівника бюро судово-медичної експертизи – у разі встановлення факту смерті дитини поза лікувальним закладом (на вулиці, вдома, коли медичного нагляду не було, та в іншому місці).
2. Порядок видачі лікарського свідоцтва про перинатальну смерть
2.1. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється та видається такими закладами охорони здоров’я: лікарнями, амбулаторно-поліклінічними закладами, лікарнями швидкої медичної допомоги, пологовими будинками, бюро судово-медичної експертизи, патолого-анатомічними бюро на кожний випадок мертвонародження або смерті дитини на першому тижні життя (0-6 діб або 168 годин після народження).
2.2. У разі смерті дітей (плодів) при багатоплідних пологах лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється на кожну дитину (плід) окремо.
2.3. У всіх випадках перинатальної смерті дитини (плода) у стаціонарі, вдома або в іншому місці для встановлення причини смерті дитини (плода) проводиться розтин.
2.4. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється патологоанатомом у день розтину, клінічні дані про патологію матері дитини (плода) під час вагітності і пологів беруться з медичної документації: «Історії пологів» – форма № 096/о, «Карти розвитку новонародженого» – форма № 097/о, які затверджені наказом МОЗ України від 26.07.99 № 184 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» (зі змінами).
Якщо дитина народилася поза лікувальним закладом, без надання медичної допомоги, у випадку її смерті на першому тижні життя, розтин проводить судово-медичний експерт, який заповнює лікарське свідоцтво про перинатальну смерть.
2.5. Забороняється заповнювати лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заочно, без особистого встановлення факту смерті та розтину.
2.6. Реєстрація в органах реєстрації актів цивільного стану мертвонароджених і дітей, які померли в перші 0-6 діб після народження, проводиться закладом охорони здоров’я, де народився мертвонароджений, помер новонароджений. При пологах, які приймали вдома, реєстрацію проводить заклад охорони здоров’я, медичний працівник якого приймав пологи або констатував смерть новонародженого; у випадку, якщо була знайдена мертва дитина віком 0-6 діб – бюро судово-медичної експертизи. Мертвонароджений реєструється в органах реєстрації актів цивільного стану на підставі лікарського свідоцтва про перинатальну смерть. Дитина, яка померла на 1-му тижні життя, повинна бути зареєстрована в органах реєстрації актів цивільного стану як новонароджена на підставі медичного свідоцтва про народження (форма № 103/о), потім, як померла, – на підставі лікарського свідоцтва про перинатальну смерть.
У разі, коли розтин проводиться у централізованому патологоанатомічному відділенні, місцеві органи охорони здоров’я спеціальним розпорядженням установлюють порядок передачі лікарських свідоцтв про перинатальну смерть, заповнених лікарями вказаних відділень, у заклади охорони здоров’я, звідки були доставлені померлі (мертвонароджені), для того, щоб останні забезпечили їх реєстрацію в органах реєстрації актів цивільного стану.
Поховання трупів мертвонароджених і дітей, які вмерли на першому тижні життя, проводиться батьками або родичами дитини після реєстрації закладом охорони здоров’я її смерті (мертвонародження) в органах реєстрації актів цивільного стану. При відмові батьків провести поховання дитини, яка вмерла в перинатальному періоді (мертвонародженої), поховання проводиться закладом охорони здоров’я.
2.7. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть може бути подано в органи реєстрації актів цивільного стану з позначкою «остаточне», «попереднє», «замість попереднього», «замість остаточного».
Лікарське свідоцтво про смерть з поміткою «попереднє» видається в тих випадках, коли для встановлення чи уточнення причини смерті потрібно провести додаткові дослідження. Воно заповнюється у двох примірниках, номери яких мають бути ідентичними.
Нове лікарське свідоцтво про перинатальну смерть з поміткою «замість попереднього», перший примірник якого пересилається закладами охорони здоров’я безпосередньо у відповідні місцеві органи державної статистики протягом 27 днів з моменту заповнення «попереднього» лікарського свідоцтва. Другий примірник залишається в закладі охорони здоров’я.
Якщо було видано лікарське свідоцтво про перинатальну смерть з поміткою «остаточне», але виявилась помилка, заповнюється нове лікарське свідоцтво про перинатальну смерть «замість остаточного лікарського свідоцтва про перинатальну смерть №...» теж у двох примірниках. Перший примірник направляється закладами охорони здоров’я у відповідні місцеві органи державної статистики протягом 27 днів з моменту заповнення «остаточного» лікарського свідоцтва. Другий – залишається в закладі охорони здоров’я.
2.8. Неправильно заповнені обидва примірники лікарських свідоцтв про перинатальну смерть перекреслюються, робиться запис «анульовано», і примірники залишаються в закладі охорони здоров’я.
2.9. Номер лікарського свідоцтва про перинатальну смерть і причина смерті, яка записана в лікарському свідоцтві, повинні бути вказані в «Карті розвитку новонародженого» (форма № 097/о, яка затверджена наказом МОЗ України від 26.07.99 № 184 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в стаціонарах лікувально-профілактичних закладів» (зі змінами), «Акті судово-медичного дослідження (обстеження)» (форма № 171/о), який затверджено наказом МОЗ України від 05.08.99 № 197 «Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в закладах охорони здоров’я», а у разі мертвонародження – в «Історії пологів» (форма № 096/о), яка затверджена наказом МОЗ України від 26.07.99 № 184.
У цих самих документах повинно бути зазначено, якими органами реєстрації актів цивільного стану проведена реєстрація народження, смерті, з зазначенням дати реєстрації та номера відповідного актового запису.
2.10. Головний лікар закладу призначає лікаря, який відповідає за якість заповнення лікарських свідоцтв про перинатальну смерть. У разі виявлення дефектів він зобов’язаний:
а) уточнити дані з лікарем, який видав лікарське свідоцтво про перинатальну смерть за первинною медичною документацією, і забезпечити правильне заповнення остаточного лікарського свідоцтва про перинатальну смерть, перший примірник якого направляється в органи статистики впродовж 27 днів;
б) забезпечити розгляд неправильно заповнених лікарських свідоцтв про перинатальну смерть на лікарських конференціях, нарадах.
Лікар, який відповідає за якість заповнення лікарських свідоцтв про перинатальну смерть, не має права самостійно вносити зміни та доповнення до них.
3. Порядок заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть
3.1. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється у 2 примірниках формату А4 з обох боків.
3.2. Бланки лікарських свідоцтв про перинатальну смерть брошуруються і у вигляді книги зберігаються у головного лікаря (керівника) закладу охорони здоров’я.
3.3. При заповненні бланка підпорядкування медичного закладу зазначається у відповідності до відомчої підпорядкованості.
3.4. У верхньому кутку штампа обов’язково проставляється ідентифікаційний код ЄДРПОУ закладу охорони здоров’я.
3.5. Лікарські свідоцтва про смерть нумеруються шляхом зазначення порядкового номера свідоцтва. Номери на обох примірниках свідоцтва мають бути ідентичними.
3.6. Заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть проводиять шляхом вписання необхідних відомостей, підкреслювання відповідних позначень та заповнення вічок.
3.7. Лікарське свідоцтво про перинатальну смерть заповнюється кульковою ручкою розбірливим почерком. Запис в обох примірниках лікарського свідоцтва має бути ідентичним.
3.8. Перший примірник заповненого лікарського свідоцтва про перинатальну смерть для реєстрації смерті новонародженого та для реєстрації мертвонародження передається в органи реєстрації актів цивільного стану. Другий примірник лікарського свідоцтва про перинатальну смерть залишається в закладі охорони здоров’я.
3.9. На лікарському свідоцтві про перинатальну смерть робиться відмітка про характер свідоцтва: «остаточне», «попереднє», «замість попереднього №», «замість остаточного».
3.10. Слід заповнювати всі пункти лікарського свідоцтва, а за відсутності тих чи інших відомостей, слід записати «не відомо», «не визначено».
Обов’язково вказується, чи народилася жива дитина, чи мертвонароджена. Якщо дитина народилася живою, обов’язково зазначається її стать.
Пункт 21 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть передбачає запис як причини смерті дитини (плоду), так і патології з боку материнського організму, яка несприятливо вплинула на плід.
Запис причини смерті дитини (мертвонародженого) провадиться в п’яти розділах пункту 21, зазначених літерами від «а» до «ґ».
У рядок «а» вносять основне захворювання або патологічний стан новонародженого (плода), які зумовили смерть; у рядок «б» – інші захворювання або патологічні стани у дитини, які сприяли смерті; у рядок «в» – основне захворювання (або стан) матері, яке виявило найбільш несприятливу дію на новонародженого (плід); у рядок «г» записують інші захворювання матері (або стан матері, посліду), які могли сприяти смерті дитини (плоду). У рядок «а» і «в» записується тільки одне захворювання. Якщо неможливо встановити захворювання (стан) матері або стан посліду, які могли б виявляти несприятливу дію на дитину (плід), слід записати в рядки «в» і «г» – «не відомі», «не встановлені». Рядок «ґ» передбачений для констатації обставин, які призвели до смерті, але не можуть бути класифіковані як хвороба або патологічний стан матері або дитини. У цьому рядку можуть бути записані дані про операції, операційну допомогу, здійснені з метою розродження.
При смерті від сторонньої причини в рядку «а» наводиться безпосередня причина смерті дитини. У рядку «в» – обставини, які зумовили безпосередню причину смерті дитини.
У пунктах «а» і «в» використовують тільки один код, а для кодування захворювань та станів, записаних у пунктах «б» і «г», слід використовувати стільки кодів, скільки вказано станів у свідоцтві.
Приклад:
а) Внутрішньошлуночковий крововилив унаслідок гіпоксії 2-го ступеня P52.1
б) Респіраторний дистрес-синдром P22.0
в) Недостатність плаценти P02.2
г) Бактеріурія при вагітності P00.1
ґ) Пологи шляхом кесарева розтину на 34-му тижні вагітності
У кожний рядок записується тільки одне захворювання або патологічний стан.
3.11. Якщо батьки належать до осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, потрібно в пункті 23 лікарського свідоцтва про перинатальну смерть зазначити окремо для матері та батька категорію та серію посвідчення.
Категорія та серія посвідчення встановлена згідно із Законом України «Про статус і соціальний захист громадян, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи».
У разі непричетності матері чи батька до осіб, що постраждали від Чорнобильської катастрофи, потрібно записати в пункті 23 «не постраждав».
3.12. Записи на обох бланках лікарського свідоцтва про перинатальну смерть повинні бути ідентичними. Документ підписується лікарем, який особисто його заповнив, та засвідчується круглою печаткою закладу.
3.13. Своїм підписом на бланку медичного свідоцтва про перинатальну смерть мати дає згоду на використання інформації щодо її медичних даних. У разі її відмови пункти 12, 13, 14, 15 та підпункти «в», «г» пункту 21 свідоцтва про перинатальну смерть не заповнюються. На бланку робиться відмітка «не згодна».
3.14. Одночасно при видачі лікарського свідоцтва про перинатальну смерть лікар заповнює довідку про причину смерті в одному примірнику і видає батькам або іншим особам для поховання, у разі якщо ними провадиться поховання дитини. Номери довідки про причину смерті і лікарського свідоцтва про перинатальну смерть мають бути ідентичними. Довідка засвідчується круглою печаткою закладу.
Начальник Центру медичної статистики МОЗ України М.В.Голубчиков
Додаток 4
Додаток 5
Теми для написання протоколів
Гіпертонічна хвороба.
Геморагічний інсульт у хворого гіпертонічною хворобою.
Ішемічний івсульт у хворого атеросклерозом судин головного мозку.
Атеросклероз аорти (розрив аневризми).
Атеросклероз, ниркова форма.
Атеросклероз, кишечна форма.
Атеросклероз судин нижніх кінцівок.
Ішемічна хвороба серця, гострий первинний інфаркт міокарда, смерть на 3-ю добу.
Ішемічна хвороба серця, гострий первинний інфаркт міокарда, смерть на 7-му добу.
Хронічна ішемічна хвороба серця (хронічна аневризма серця).
Хронічна ішемічна хвороба серця (постінфарктний великоосередковий кардіосклероз).
Ішемічна хвороба серця, (повторний інфаркт міокарда).
Кардіоміопатія (дилятаційна форма).
Ревматизм, активна фаза, кардіоваскулярна форма (комбінована вада мітрального клапана).
Ревматизм, активна фаза, стеноз лівого атріовентрикулярного отвору.
Вузливовий периартеріїт, ниркова форма.
Системний червоний вовчак, ниркова форма.
Гострий мієлобластний лейкоз.
Гострий лімфобластний лейкоз.
Мієломна хвороба.
Лімфогранульоматоз.
Крупозна (дольова) пневмонія.
Бронхопневмонія (стафілококова).
Бронхопневмонія (стрептококова).
Бронхіальна астма.
Рак легені.
Виразкова хвороба шлунка.
Виразкова хвороба 12-палої кишки.
Рак шлунка.
Апендицит гострий деструктивний, ускладнення, ускладнення – перитоніт.
Гепатит алкогольний.
Гепатит вірусний гострий.
Гепатит вірусний хронічний.
Гепатоз гострий (ускладнення – печінкова енцефалопатія).
Цироз печінки з кровотечею.
Цироз печінки, печінкова кома.
Рак печінки (гепатоцелюлярний).
Гострий панкреатит.
Підгострий гломерулонефрит.
Хронічний гломерулонефрит.
Гостра ниркова недостатність (ятрогенія).
Пієлонефрит.
Сечокам’яна хвороба.
Цукровий діабет, гангрена нижньої кінцівки.
Цукровий діабет, інфаркт міокарда.
Цукровий діабет, ангіонефропатія, нефросклероз.
Цукровий діабет, сепсис.
Дифузний токсичний зоб (базедова хвороба).
Грип дитячого віку (тяжка хвороба).
Грип похилого віку (тяжка форма).
Висипний тиф.
Дизентерія.
Вторинний тиф.
Міліарний туберкульоз легень.
Сепсис, септицемія (септикопіемія).
Септичний (бактеріальний) ендокардит.
Хроніосепсис.
Холера.
Чума.
Сибірська виразка.
Дифтерія.
Менінгококова інфекція.
Сифіліс, вісцеральна форма.
Ятрогенія.
Черевний тиф.
Рак яєчників.
СНІД.
Гідроцефалія.
Додаток 6
Запитання для складання модуля
Мета та задачі секційно-біопсійного курсу (курсу клінічної патології).
Значення та роль патологоанатомічної служби в системі органів практичної охорони здоров’я.
Медичне забезпечення патологоанатомічної служби в Україні (наказ МОЗ України № 81 від 12.05.92 р. "Про розвиток та удосконалення патологоанатомічної служби в Україні", наказ МОЗ України № 124 від 03.07.95 р. "Про вдосконалення ведення медичної документації, яка засвідчує випадки народження та смерті", впровадження в практику основних положень Міжнародної класифікації захворювань… Х-го перегляду та інш.).
Організація роботи та документація патологоанатомічного відділення лікарень та патологоанатомічних бюро.
Оснащення та обладнання патологоанатомічного відділення та патологоанатомічних бюро.
Нозологія, синдромологія та нозологічна форма і їх значення на сучасному етапі розвитку медичної науки.
Захворювання: визначення та загальна характеристика.
Етіологія захворювання. Приклади (клініко-анатомічний аналіз).
Патогенез захворювання. Приклади (клініко-анатомічний аналіз).
Танатогенез: поняття, основні варіанти.
Діагностика захворювання на сучасному етапі розвитку медицини.
Діагноз: визначення, класифікація, принцип побудови.
Поняття про основи захворювання, його ускладнення та супутні захворювання. Приклади (клініко-патологоанатомічний аналіз).
Основне захворювання: визначення, характеристика "других захворювань". Приклади (клініко-патологоанатомічний аналіз).
Основне комбіноване захворювання. Приклади (клініко-патологоанатомічний аналіз).
Ятрогенія: визначення, класифікація, клініко-патологоанатомічний аналіз (приклади), значення в прозекторській роботі.
Реанімаційна патологія, класифікація
Ускладнення основного захворювання: класифікація, місце в структурі патологоанатомічного діагнозу. Приклади (клініко-патологоанатомічний аналіз).
Конкуруючі, поєднані та фонові захворювання: визначення, значення в прозекторській роботі. Приклади (клініко-патологоанатомічний аналіз).
Супутнє захворювання. Приклади (клініко-патологоанатомічний аналіз).
Лікарські помилки: визначення, причини, класифікація, загальна характеристика.
Гіпер- та гіподіагностика захворювань, причини, наслідки.
Клініко-патологоанатомічний аналіз окремих видів лікарських помилок. Приклади.
Збіг та розбіжність клінічного і патологоанатомічного діагнозів. Принципи співставлення, категорії розбіжностей.
Причина смерті: визначення, класифікація. Приклади (клініко-патологоанатомічний аналіз).
Значення аутопсії для медичної науки та органів практичної охорони здоров’я.
Принципи патологоанатомічного дослідження померлих хворих.
Методи патологоанатомічного розтину: класифікація, загальна характеристика. Метод єдиної евісцерації органів Г.Шора.
Особливості проведення розтину хворих, що померли від чуми, сибірської виразки, легеневої форми сапа.
Особливості та порядок проведення розтинів трупів дітей раннього віку, новонароджених, мертвонароджених, викиднів та плацент.
Порядок оформлення протоколу розтину. Характеристика основних складових частин за матеріалами власних спостережень.
Клініко-патологоанатомічний епікриз.
Порядок заповнення та видачі лікарських свідоцтв про смерть.
Особливості заповнення лікарського свідоцтва про перинатальну смерть.
Принципи проведення клініко-патологоанатомічного аналізу.
Клініко-патологоанатомічна конференція: організація роботи, значення для клініки. Приклади (клініко-анатомічний аналіз).
Біопсія: визначення, класифікація, завдання біопсійних досліджень.
Організаційно-методичні заходи по забезпеченню досліджень біоптатів.
Варіанти висновків патогістологічного дослідження.
40. Визначення критеріїв живонародженості, мертвонародженості, перинатального періоду.
Додаток 7.
1 2 3 4 5 6 7