2. Порядок патологоанатомічного дослідження померлого
Терміновий розтин трупа дозволяється одразу ж після встановлення біологічної смерті хворого.
Впорядкований патологоанатомічний розтин померлих проводиться в години, означені розпорядком роботи патологоанатомічного бюро (відділення). Історія хвороби подається в патологоанатомічне бюро (відділення) в найближчий час після смерті хворого (при настанні смерті після 12.00 вона має бути доставлена не пізніше 9 години наступного дня).
Прийом та реєстрація тіл померлих проводиться санітаром патологоанатомічного бюро (відділення), який перевіряє наявність бірки на трупі, ознак гниття, присутність зубних протезів з кольорового металу та цінних речей, про що робить відмітку в книзі реєстрації прийому та видачі тіл померлих і доповідає завідувачу відділення.
Патологоанатом приступає до впорядкованого патологоанатомічного дослідження трупа тільки після вивчення історії хвороби та іншої медичної документації померлого.
На патологоанатомічному розтині зобов’язані бути присутніми завідувач лікувального відділення та лікар-куратор. Дозволяється присутність інших лікарів лікувального закладу.
Перед початком патологоанатомічного розтину проводиться огляд трупа з оцінкою стану шкірного покриву, видимих слизових оболонок, визначення маси тіла та його довжини. Патологоанатомічний розтин має бути повний, з дослідженням всіх порожнин тіла та внутрішніх органів, а при необхідності хребтового каналу, кісткового мозку трубчастих кісток, периферичних судин та нервів, вегетативних нервових вузлів. Як основний метод патологоанатомічного розтину необхідно застосовувати спосіб повної евісцерації (за Шором).
Після завершення патологоанатомічного розтину патологоанатом оформляє лікарське свідоцтво про смерть (ф. №106/У-84).
Гістологічне дослідження органів і тканин трупа проводиться в усіх випадках. Для цього під час розтину забираються шматочки органів та тканин і занурюються у фіксуючий розчин.
З матеріалу, взятого для гістологічного дослідження, вирізаються шматочки, які після реєстрації в книзі обліку роботи лаборанта з секційним матеріалом піддаються подальшій обробці. Решта матеріалу зберігається в 10% розчині нейтрального формаліну до закінчення всіх досліджень, після чого за розпорядженням лікаря знищується у встановленому порядку.
Гістологічне дослідження органів трупа має бути закінчене не пізніше 5 діб після розтину.
Для уточнення характеру захворювання, його етіології та патогенезу, механізмів настання смерті слід ширше використовувати бактеріологічні, вірусологічні, серологічні, цитологічні, імуноферментні та інші методи дослідження. Взяття матеріалу проводиться у відповідності з «Інструкцією щодо забору матеріалу з трупа для бактеріологічного, біохімічного, біофізичного, вірусологічного досліджень».
Патологоанатомічне дослідження померлих дозволяється проводити безпосередньо за встановленням факту біологічної смерті, але не пізніше однієї доби з моменту смерті.
Розтин трупів осіб, що померли від гострих інфекційних захворювань чи при підозрі на них, проводиться по можливості в перші години після настання смерті, бажано в присутності спеціаліста протиепідемічного закладу, який забирає матеріал для бактеріологічного та вірусологічного досліджень. Найбільш надійні результати забезпечують бактеріологічні та вірусологічні дослідження, проведені в перші 6-8 годин після настання смерті, як виняток – 24 години.
Рідини, що виливаються при розтині трупів осіб, що померли від гострих інфекційних захворювань, та стічні води збираються в посуд з дезінфікуючими розчинами /наприклад, хлорного вапна/, витримуються в ньому не менше 2-х годин, після чого зливаються в каналізаційну мережу.
Після закінчення розтину трупів осіб, що вмерли від гострих інфекційних захворювань, перед зашиванням виконаних на трупі розрізів органи та порожнини його обробляються дезінфікуючим розчином (наприклад, розчином карболової кислоти чи хлораміну). В порожнини трупа закладається ганчір’я, змочене дезінфікуючим розчином. Труп обмивається 1% розчином хлораміну. Секційний стіл старанно обмивається дезінфікуючим розчином, інструменти стерилізуються, білизна, що використовувалася при розтині (халати, простирадла), дезінфікується.
3. Документація патологоанатомічних досліджень померлих
У кожному випадку патологоанатомічного дослідження в обов’язковому порядку складається протокол патологоанатомічного дослідження, який включає в себе такі розділи:
– паспортна частина з кодувальним стовпчиком та переліком питань для статистичної розробки на ЕОМ;
– клінічний епікриз;
– клінічний діагноз;
– текст протоколу розтину;
– дані гістологічного дослідження;
– патологоанатомічний діагноз;
– патологоанатомічний епікриз.
Клінічний епікриз протоколу патологоанатомічного дослідження складається патологоанатомом в лаконічній формі. Особлива увага приділяється відображенню даних про своєчасність розпізнання хвороби та первинної госпіталізації хворого.
У випадку смерті від гострих хірургічних захворювань (кишкова непрохідність, апендицит, перфоративна виразка шлунка та ін.), гострих інфекційних та інших захворювань, при яких необхідна негайна госпіталізація хворого та невідкладна операція, крім дати вказуються години початку захворювання, звернення до лікаря, госпіталізації та оперативного втручання.
В клінічному епікризі вказуються результати спеціальних досліджень, що характеризують перебіг основного захворювання (лабораторні та біохімічні дослідження крові, сечі, кісткового мозку, рентгенологічні дослідження, серологічні реакції, показники кров'яного тиску) в обсязі, необхідному для підтвердження (чи включення) даної нозологічної форми захворювання. В кінці клінічного епікризу вказуються сумарні дози антибіотиків, що вживалися, гормонів, кількість перелитої крові та кровозамінників.
У випадку настання смерті в ранньому післяопераційному періоді в клінічному епікризі протоколу патологоанатомічного дослідження наводяться докладні дані, що стосуються проведеної операції та ведення хворого в післяопераційному періоді. При цьому на окремому листку графічно (по годинах та хвилинах) відмічаються показники гемодинаміки та дихання, зміст та обсяг інфузійної терапії.
В текстовій частині протоколу патологоанатомічного дослідження докладно, послідовно та об’єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені при розтині трупа. Спершу описується склад тіла, колір шкірного покриву та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказується їхня довжина, напрямок у відповідності з анатомічними ділянками, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів та випускників та ін. При описуванні порожнин трупа відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Описування внутрішніх органів в тексті протоколу слід проводити по системах в такій послідовності: головний мозок та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровотворення, кістково-м’язова система.
Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об’єктивно, без нав’язування особистої думки патологоанатома, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидами кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно так, щоб не виникало їх суперечливих трактувань.
При описуванні незмінених внутрішніх органів вказуються лише їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи, не досліджуються, вказують причину.
У випадках смерті хворих після операцій, що супроводжувались видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв’язку органів та тканин, який виник після операції, стану анастомозів, культі порожнистих органів та ін.
Текстова частина протоколу патологоанатомічного дослідження завершується перерахуванням матеріалів, взятих з трупа для проведення гістологічного, бактеріологічного, бактеріоскопічного та інших досліджень.
В кінці протоколу вказується посада, прізвище та ініціали всіх посадових осіб лікувального закладу, що були присутні на розтині.
Патологоанатомічне дослідження завершується формулюванням патологоанатомічного діагнозу та складанням патологоанатомічного епікризу з виділенням безпосередньої причини та механізмів смерті, порівнянням клінічного та патологоанатомічного діагнозів, встановленням характеру та причин недоліків в наданні медичної допомоги.
Патологоанатомічний діагноз формулюється за нозологічним принципом, розширено в патогенетичній послідовності, з виділенням таких рубрик:
– основне захворювання;
– ускладнення основного захворювання;
– реанімаційні заходи;
– супутні захворювання та їх ускладнення.
В патологоанатомічному епікризі відображаються результати клініко-анатомічного аналізу, проведеного під час розтину та при порівнянні посмертного клінічного та патологоанатомічного діагнозів захворювання. Патологоанатомічний епікриз не повинен бути простим переліком клінічних та патологоанатомічних даних. У лаконічній формі в ньому слід вказати, чим хворів хворий, в яких патогенетичних зв’язках знаходяться виявлені в нього захворювання та патологічні процеси, чому неефективним було лікування, які безпосередньо причини та механізми смерті. Ступінь відображення цих питань в патологоанатомічному епікризі в конкретних випадках може бути різним.
Безпосередньою причиною смерті вважається патологічна реакція, процес, синдром, нозологічна одиниця, які призведи до незворотних змін в функціях життєво важливих органів. Безпосередньою причиною смерті може бути як основне захворювання, так і його ускладнення (крововтрата, шок, пневмонія, перитоніт та ін.).
Співставлення клінічного та патологоанатомічного діагнозів проводиться як по основному захворюванню, так і по його ускладненнях, супутніх захворюваннях.
Виписка з протоколу патологоанатомічного дослідження, включаючи патологоанатомічний діагноз, патологоанатомічний епікриз з даними співставлення прижиттєвого та патологоанатомічного діагнозів, оформляється машинописно та підшивається до історії хвороби.
Протокол патологоанатомічного дослідження підписує патологоанатом, що виконував розтин; перевіряє та візує завідувач патологоанатомічного відділення чи начальник патологоанатомічного бюро.
Крім підписів в протоколі мають бути розбірливо вказані їхні прізвища.
Перший примірник машинописно оформленого протоколу патологоанатомічного дослідження постійно зберігається у патологоанатомічному бюро (відділенні).
Інструкція про особливості та порядок розтину трупів дітей раннього віку,
новонароджених, мертвонароджених, викиднів та плацент
(Додаток 14)
При патологоанатомічному дослідженні трупів дітей раннього віку, новонароджених, мертвонароджених та викиднів при розтині черепа необхідно зберегти непошкодженими синуси твердої мозкової оболонки.
Хребет досліджується в усіх випадках для визначення міри його розтягування. Воно проявляється надзвичайною рухомістю хребців у шийному та грудному відділах по поздовжній осі хребта, а також крововиливами в передню поздовжню зв’язку відповідного міжхребцевого диска. Канал хребця розтинається не зі спини, як у дорослих, а спереду після видалення органокомплексу.
При розтині передньої стінки живота для збереження цілості пупкових судин середній розріз закінчується на 1-1,5 см вище пупкового кільця. Звідси ведуться два розрізи в напрямі внутрішньої третини пахових складок.
Обов’язково досліджується на поздовжніх розрізах нижній епіфіз стегна, де відмічаються ядра скостеніння та визначається стан лінії скостеніння хряща між епіфізом та діафізом.
Трупи викиднів масою тіла від 500г і більше, новонароджених, мертвонароджених та дітей, що померли безпосередньо після пологів, доставляються в патологоанатомічне бюро (відділення) разом з послідом. При дослідженні посліду відмічається його цілість, вага, форма, місце відходження пуповини, її діаметр та довжина. Обов’язково проводяться патогістологічні дослідження оболонок (1-2 фрагменти), пуповини (2-3 фрагменти) та плаценти (6-12 фрагментів) з різних зон.
Витяг з Наказу МОЗ України № 179 від 29.03.2006 року
«Про затвердження інструкції з визначення критеріїв перинатального періоду живонародженості та мертвонародженості. Порядок реєстрації живо- і
мертвонароджених»
Інструкція з визначення критеріїв перинатального періоду, живонародженості та мертвонародженості
Поняття та визначення
1. Перинатальний період, живонародження та мертвонародження
Перинатальний період – період, який починається з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу – термін гестації, якому в нормі відповідає маса плода 500 г) і закінчується після 7 повних діб життя новонародженого (168 годин після народження).
Живонародження – вигнання або вилучення з організму матері плода, який після вигнання / вилучення (незалежно від тривалості вагітності, від того, чи перерізана пуповина і чи відшарувалась плацента) дихає або має будь-які інші ознаки життя, такі як серцебиття, пульсація пуповини, певні рухи скелетних м’язів.
Мертвонародження – вигнання або вилучення з організму матері плода з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) або масою 500 г та більше, який не дихає та не виявляє будь-яких інших ознак життя, таких як серцебиття, пульсація пуповини або певні рухи скелетних м’язів.
Плід – внутрішньоутробний продукт зачаття, починаючи з повного 12-го тижня вагітності (з 84 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) до вигнання/вилучення з організму матері.
Викидень (аборт) – народження плода до повного 22-го тижня вагітності зростом менше 25 см та масою менше 500 г незалежно від наявності ознак життя.
Антенатальна смерть – загибель плода, що настала у період з 22-го повного тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу) до початку пологів.
Інтранатальна смерть – загибель плода, що настала у першому або другому періоді пологів.
2. Термін вагітності та пологів, новонароджений
Термін вагітності визначається від першого дня останнього нормального менструального циклу. Термін вагітності визначається у повних днях чи повних тижнях (наприклад, період між 280-ю і 286-ю добою від першого дня останнього нормального менструального циклу, відповідає 40 тижням вагітності). Перший день останнього нормального менструального циклу необхідно оцінювати як день 0, а не день 1-й. Дні 0-6 відповідно складають «повний нульовий місячний тиждень», дні 7-13 – «повний перший тиждень», і відповідно 40-й тиждень вагітності є синонімом поняття «повні 39 тижнів». Якщо дата останньої нормальної менструації невідома, термін вагітності необхідно визначати на основі найбільш надійних клінічних ознак.
Передчасні пологи – пологи, що відбулись у період з 22-го повного тижня до закінчення 37-го тижня вагітності (154-259 діб).
Пологи у строк (термінові) – пологи, що відбулися у період з 37 повного тижня до закінчення 42-го тижня вагітності (260-293 доби).
Запізнілі пологи – пологи, що відбулися після 42-го повного тижня вагітності (на 294 добу або пізніше).
Новонароджений – живонароджена дитина, яка народилася або вилучена з організму матері після повного 22-го тижня вагітності (з 154 доби від першого дня останнього нормального менструального циклу).
Недоношений новонароджений – живонароджена дитина, що народилася у терміні вагітності з 22-го повного до 37 повного тижня вагітності (154-258 діб).
Доношений новонароджений – живонароджена дитина, що народилася у терміні вагітності від 37 повних тижнів до закінчення 42-го тижня вагітності (259-293 доби).
Переношений новонароджений – живонароджена дитина, що народилася після 42 повних тижнів вагітності (294 доби або пізніше).
3. Неонатальний період
3.1. Неонатальний період – період, що починається з моменту народження дитини до закінчення 28 повних діб після народження.
Ранній неонатальний період – період часу від моменту народження дитини до закінчення 7 діб життя (168 годин).
Пізній неонатальний період – період часу після 7 повних діб життя (з 169-ї години) до закінчення 28 діб життя.
Неонатальна смерть – смерть народженої живою дитини упродовж перших 28 повних діб життя.
Рання неонатальна (постнатальна) смерть – смерть народженої живою дитини упродовж перших 7 діб життя.
Пізня неонатальна смерть – смерть народженої живою дитини, яка настала у період після 7 повних діб життя (з 169-ї години) до закінчення 28 діб життя.
Примітка. У записі про час смерті дитини, що настала упродовж нульової доби життя, тривалість життя вказується у повних хвилинах чи годинах. У випадку смерті дитини в наступні 27 діб життя вік дитини вказується в добах.
1 2 3 4 5 6 7