Перша стадія алкоголізму характеризується, крім патологіч- ного потягу до алкоголю, наявністю неврозоподібних розладів,
а також змінами поводження і соціального вигляду хворого.
Симптоматика алкогольного сп’яніння змінюється в бік ско- рочення тривалості та зменшення інтенсивності ейфорії; з’являють- ся дратівливість, брутальність, агресивність, причепливість. Під час сп’яніння загострюються й інші преморбідні особистісні особ- ливості — схильність до хвастощів, егоцентризм, вразливість,
ригідність. Спостерігається значний, у 2–3 рази порівняно з ви- хідним, ріст толерантності до алкоголю, пов’язаний як з поси- ленням метаболізму етанолу, так і зі зменшенням чутливості до нього нервової тканини.
Вже на першій стадії алкоголізму в усіх хворих відбуваються чіткі зміни функціонального стану периферичних нервів: за до- помогою електронейроміографії виявляється різке зниження швидкості проведення нервового імпульсу та його амплітуди.
Усе це, незважаючи на відсутність явних ознак алкогольного абстинентного синдрому, свідчить про реальне існування першої
стадії алкоголізму і необхідність удосконалювати ранню діагно- стику цього захворювання.
Друга стадія алкоголізму відрізняється від першої наявністю ал- когольного абстинентного синдрому. Наявний у структурі цього синдрому вторинний патологічний потяг до алкоголю змінює ха- рактер зловживання спиртним: регулярне похмілля все частіше веде до наступного неконтрольованого поглинання алкоголю і до по- дальшого щоденного пияцтва — формуються запійний або постій- ний типи зловживання алкоголем. Виникненню запоїв сприяють все глибші емоційні порушення у вигляді попередніх депресивно- дисфоричних чи депресивно-апатичних станів. Первинний патоло- гічний потяг до алкоголю поступово втрачає зв’язок із зовнішніми обставинами й «біологізується». Толерантність до алкоголю зрос- тає до максимуму, досягаючи 5–6-кратних величин щодо вихідно- го рівня. Стають помітними ознаки морально-етичного зниження
201
й огрубіння, що колись спостерігалися, головним чином, під час сп’яніння. Формуються психопатоподібні стани або загострюють- ся преморбідні особистісні особливості. У картині алкогольного сп’яніння, крім поглиблення тих змін, що відзначалися на першій стадії, з’являється «органічний» відтінок: психічна ригідність, агре- сія, брутальність афекту, амнезії періоду сп’яніння — у вигляді алко- гольних палімпсестів (фрагменти більш-менш стертих спогадів) чи тотальної втрати пам’яті про все, що відбувалось у цей час.
Третя стадія алкоголізму характеризується, в першу чергу, пси- хічним дефектом, у картині якого на першому плані — відсутність тонких і посилення примітивних емоцій, зникнення щирих при- хильностей та інтересів, переважання і неконтрольованість низь- ких потягів, ейфорія, некритичність, бездіяльність, ослаблення інте- лектуально-мнестичних функцій та інші
ознаки алкогольної де- градації. Їх супроводжують різноманітні соматичні та неврологічні
розлади — поліневропатія, мозочкові розлади, хвороби печінки,
підшлункової залози, шлунково-кишкового тракту й ін., що ство- рює картину загального постаріння й занепаду. Толерантність до алкоголю, на відміну від перших двох стадій, значно знижується;
при поєднанні тяжких і різноманітних абстинентних розладів, по- стійної потреби в похміллі й низької толерантності хворий постій- но перебуває в стані алкогольного сп’яніння. Його симптоматика цілком позбавлена ейфоричного забарвлення, часом нагадує пси- хотичні розлади — хворі незв’язно бурмочуть, до когось зверта- ються, погрожують, жестикулюють.
При такому характері споживання спиртного абстинентна симптоматика виявляється змазаною, тому що вона поєднується з алкогольним сп’янінням. У разі припинення споживання алко- голю або значного зменшення дози абстинентний синдром пере- бігає дуже важко і включає виражені психопатологічні порушення
— страх, безсоння, ілюзорні й галюцинаторні розлади, ідеї сто- сунку, провини і переслідування. Нерідко в картині абстинент- ного синдрому спостерігається психоорганічна симптоматика —
інтелектуальна безпорадність, елементи амнестичної дезорієн- тації, ослаблення контролю за тазовими органами з мимовіль- ним сечовипусканням; можливі епілептичні напади.
У декого з хворих на третій стадії алкоголізму разом зі зни- женням толерантності до спиртного зменшується також і пато- логічний потяг до алкоголю, що, втративши ейфоризуючий ефект, стає лише засобом пом’якшення абстинентних розладів.
Тому після подолання цих розладів можливі стійкі спонтанні
202
ремісії, тоді життя хворих набуває нового сенсу: турбота про здо- ров’я, що погіршилося, медичні обстеження, захоплення різни- ми рецептами довголіття і т. ін. Навіть коли інтелектуальне зни- ження в хворих на алкоголізм досягає ступеня алкогольної де- менції, при досить тривалому утримуванні від спиртного можна спостерігати його зворотний розвиток. При цьому перші клінічні
ознаки поліпшення починають виявлятися в терміни від 3–6 міс до 1 року постійної тверезості. Оборотність алкогольної деменції
має величезне значення для формування наших уявлень про про- гноз і лікування хворих з 3-ю стадією алкоголізму.
Що ж стосується ослаблення патологічного потягу до ал- коголю при наростанні глибини алкогольного психічного де- фекту, то це підтверджує загальнопсихіатричну закономірність,
відповідно до якої репродуктивна психопатологія на певному етапі обернено пропорційна ступеню негативних психічних змін.
МЕТАЛКОГОЛЬНІ (АЛКОГОЛЬНІ)
ПСИХОЗИ
Металкогольні (алкогольні) психози — різноманітні за клінічною картиною (екзогенні, органічні чи ендоформні) і пе- ребігом (гострі, затяжні чи хронічні) психотичні стани, що вини- кають у динаміці другої та третьої стадій алкоголізму.
Психотичні стани, як правило, розвиваються не на фоні знач- ного сп’яніння, а через кілька днів після того, як хворий припи- нив вживання спиртного, тобто коли алкоголь у крові відсутній або його вміст різко знижений.
Основною причиною розвитку психозів вважається не стільки безпосередній вплив алкоголю на мозок, скільки порушення об- мінних процесів і приєднання інтеркурентних захворювань. Саме в зв’язку з цим більш обгрунтоване вживання терміну «металко- гольний психоз». Часто розвитку металкогольних психозів пере- дують додаткові соматичні та психічні ушкодження.
Частота розвитку металкогольних психозів найбільш чітко корелює з рівнем споживання алкоголю. Вважають, що чим він вище, тим вищими є показники захворюваності на алкогольні
психози. Частота металкогольних психозів у середньому стано- вить близько 10 % від загальної кількості осіб, які страждають на алкоголізм.
203
Патогенез металкогольних психозів
Більшість робіт з питань патогенезу металкогольних психозів належить до алкогольних деліріїв і енцефалопатій. Патогенез же
інших металкогольних психозів майже невідомий. Велика роль надається додатковим органічним шкідливим речовинам і кон- ституціональним факторам.
Провідним фактором патогенезу при алкогольному делірії є
порушення обмінних і нейровегетативних процесів. Ураження пе- чінки призводить до порушення її антитоксичної та метаболічної
(білкової, жирової) функцій. Внаслідок цього розвивається токсич- не ураження центральної нервової системи, насамперед її діенце- фальних відділів, що, у свою чергу, призводить до зриву нейрогу- моральних компенсаторних механізмів. Порушення антитоксич- ної функції печінки спричинює порушення й уповільнення процесів окислювання алкоголю. У результаті такого хибного кола утво- рюються більш токсичні недоокислені продукти його перетворен- ня. Крім того, що алкоголізм супроводжує гіповітаміноз (особли- во вітамінів групи В), виникає порушення обміну низки амінокис- лот, зокрема глутамінової кислоти, що, зрештою, призводить до підвищення збудливості нервової системи. Ще одним важливим фактом, що привертає увагу, в розвитку делірію є порушення елек- тролітного обміну, особливий перерозподіл калію між клітинами
і позаклітинною рідиною. Пусковим механізмом при розвитку де- лірію вважається різка зміна внутрішнього гомеостазу — розви- ток абстинентного синдрому, до якого приєднуються соматичні
захворювання, можливо, локальні порушення кровообігу і підви- щення проникності судин для токсичних речовин.
У патогенезі алкогольних енцефалопатій, поряд із розладами,
властивими делірію, важливе місце належить порушенням віта- мінного обміну, особливо нестача вітамінів В1, В6 і РР.
Серед екзогенно-органічних ушкоджень найбільше значення мають наслідки черепно-мозкових травм, хронічні соматичні за- хворювання. Не можна заперечувати також і певну роль спадко- вого фактора, з яким може бути пов’язана недосконалість ме- ханізмів гомеостазу.
Класифікація металкогольних психозів
Класифікація металкогольних психозів грунтується на їх синд- ромологічному поділі, оскільки це допомагає правильно квалі-
204
фікувати особливості конкретного патологічного стану і засто- совувати адекватні методи терапії.
До основних форм психозів належать: 1) алкогольний делірій;
2) алкогольний галюциноз; 3) маячні психози; 4) алкогольні ен- цефалопатії; 5) алкогольна депресія; 6) алкогольна епілепсія;
7) дипсоманія.
Алкогольний делірій
Делірій (біла гарячка) — синдром затьмарення свідомості, при якому спостерігаються напливи парейдолій, сценоподібні зорові
галюцинації, образне марення на фоні різкого психомоторного по- рушення. Перебігає делірій на фоні виражених афективних розладів,
що супроводжуються, як правило, гострим почуттям страху.
Делірійний симптомокомплекс при алкоголізмі прийнято ви- користовувати як клінічну модель екзогенних психозів.
Для делірію характерні певні соматоневрологічні розлади: знач- на пітливість з різким, дуже специфічним запахом поту, гіперемія шкірних покривів, особливо обличчя та шиї, тахікардія, коливан- ня артеріального тиску, атаксія, м’язова гіпотонія, гіперрефлексія,
тремор (дрібнорозмашистий генералізований). Вегетативні та не- врологічні порушення виникають до появи розладів свідомості й досить тривалий час зберігаються після їхньої редукції. Спостері- гаються також характерні порушення водно-електролітного балан- су (зневоднення, гіперазотемія, ацидоз, зниження в крові рівня на- трію і магнію та ін.); зміни картини крові (лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ, підвищений вміст білірубіну та ін. ); температура тіла субфебрильна.
Делірій — це психотична форма, яка зустрічається найчасті- ше, складаючи половину і більше чисельності всіх металкоголь- них психозів. Першому нападу делірію зазвичай передує трива- лий запій чи безперервне, що триває протягом місяців, щоденне зловживання алкоголем; у подальшому психози можуть виника- ти і після нетривалих періодів пияцтва. Початок алкогольного делірію часто збігається з розвитком гострого соматичного за- хворювання, травмами або хірургічними втручаннями. Соматич- не неблагополуччя, як правило, завжди супроводжує розвиток психозу. П. Б. Ганнушкін виділяв «соматогенну астенію» як одну з найчастіших умов виникнення деліріїв взагалі.
Як відзначено багатьма дослідниками, частота випадків роз- витку делірію зростає з віком. Відомо, що чим пізніше поча- лося формування алкоголізму, тим скоріше за інших однако-
205
вих умов у хворого розвивається делірій. Делірії підрозділя- ють за глибиною затьмарення свідомості, що супроводжує пси- хопатологічні розлади, виразністю соматоневрологічних поруше- нь і їхніх поєднань; додатковим критерієм служить тривалість психозу.
«Класичний делірій»
Алкогольний делірій у своєму розвитку зазнає низку послідов- них стадій. Як показують епідеміологічні дослідження, найчасті- ше перший делірій розвивається не раніше 7–10 років існування розгорнутої стадії алкоголізму.
Продромальний період
У продромальному періоді, що триває від кількох днів до кількох тижнів, переважають розлади сну, кошмарні, застраш- ливі сновидіння, страхи; характерний мінливий афект у формі
боязкості та тривоги. Астенічні скарги постійні. У 1/5 випадків розвитку делірію передують великі та, рідше, абортивні епілеп- тичні напади, які частіше виникають у перший чи другий день
існування алкогольного абстинентного синдрому. На 3–4-й день від початку розвитку ААС вони зустрічаються рідко. Інколи делірій може розвиватися слідом за епізодом вербальних галю- цинацій чи спалахом гострого чуттєвого марення. При діагнос- тиці даного стану не слід забувати, що продромальний період може бути відсутнім.
1-ша стадія
Зміни настрою, наявні у продромі хвороби, стають усе по- мітнішими, спостерігається швидка зміна протилежних афектів:
пригніченість чи занепокоєння, боязкість легко змінюються ей- форією, безпричинними веселощами. Хворі надмірно балакучі,
непосидющі (акатизія). Мова швидка, непослідовна, трохи не- складна, увага легко відволікається. Міміка і рухи жваві, швидкі,
різко мінливі. Нерідкі дезорієнтування чи неповне орієнтування в місці та часі. Орієнтування у власній особистості, як правило,
зберігається навіть на розгорнутих стадіях делірію. Для хворих характерна психічна гіперестезія — різке посилення сприйнятли- вості при впливі різних подразників, інколи навіть індиферент- них. Наявні напливи яскравих спогадів, образних уявлень, зоро- вих ілюзій; іноді виникають епізоди слухових галюцинацій у виг-
206
ляді акоазмів і фонем, відзначаються різні елементи образного ма- рення. Надвечір вся симптоматика різко зростає. Нічний сон по- рушується, спостерігаються часті пробудження в стані тривоги.
2-га стадія
До симптоматики першої стадії приєднуються парейдолії —
зорові ілюзії фантастичного змісту. Вони можуть бути чорно- білими чи кольоровими, статичними чи динамічними. Характерні
гіпнагогічні галюцинації різної інтенсивності. Сон, як і раніше,
нетривалий, із страхітливими сновидіннями. Вчасно пробудже- ний хворий не може одразу відрізнити сон від реальності. Поси- люється гіперестезія, з’являється світлобоязнь. Можливі світлі
проміжки, але вони короткочасні. Сноподібні переживання чер- гуються зі станом відносного збудження або з оглушенням.
3-тя стадія
На 3-й стадії спостерігається повне безсоння, з’являються справжні зорові галюцинації. Переважають мікроскопічні рух- ливі, множинні галюцинації: комахи чи дрібні тварини. Значно рідше виникають галюцинації у вигляді великих тварин або фан- тастичних чудовиськ. Превалює афект страху і тривоги.
При делірії хворий — це зацікавлений глядач. Галюцинації
мають характер сценоподібних чи відображують певні ситуації,
можуть бути поодинокими чи множинними, частіше безбарвні.
При поглибленні делірію приєднуються слухові, нюхові,
термічні, тактильні, галюцинації загального відчуття. Змінюєть- ся і відчуття часу, для хворого він може коротшати чи подо- вжуватися. Поводження, афект, маячні висловлення відповіда- ють змісту галюцинацій. Хворі метушливі, ледве утримуються на місці. У зв’язку з переважним афектом страху хворі намага- ються кудись утекти, виїхати, сховатися, струшують щось із себе,
збивають чи оббирають, звертаються до уявних співрозмовни- ків. Мова в цьому випадку уривчаста, складається з коротких фраз або окремих слів. Увага надмірно відволікається, настрій вкрай мінливий, міміка експресивна. Протягом короткого часу змінюють одне одного здивування, благодушність, подив, роз- пач, але найчастіше і найбільш постійно наявний страх. При де- лірії марення уривчасте і відбиває галюцинаторні розлади, за змістом тут переважає марення переслідування, фізичного зни- щення, рідше — ревнощів, подружньої невірності. Маячні роз-
207
лади при делірії не бувають генералізованими, вони афективно насичені, конкретні, нестійкі, цілком залежать від галюцинатор- них переживань.
Хворі підвищено сугестивні. Так, якщо хворому дати аркуш чистого білого паперу і попросити прочитати написане, він ба- чить на цьому аркуші текст, який намагається відтворити (симп- том Рейхарта); хворий заводить довгу розмову зі співрозмовни- ком, якщо дати йому вимкнену слухавку чи який-небудь інший предмет, названий слухавкою (симптом Ашаффенбурга). При натисканні на заплющені очі та постановці конкретних питань у пацієнта виникають відповідні зорові галюцинації (симптом Ліп- мана). Ознаки підвищеної сугестивності виникають не тільки на висоті психозу, а й на самому початку його розвитку і після його закінчення, коли гостра симптоматика вже відсутня. Так, наприк- лад, можна викликати в хворого стійкі зорові галюцинації вже після закінчення делірію, якщо змусити його вдивлятися в блис- кучі предмети (симптом В. М. Бехтєрева).
Ще один цікавий момент — симптоми психозу можуть слабша- ти під впливом зовнішніх факторів: яких-небудь відволікаючих мо- ментів, розмов із лікарем, медперсоналом. Досить типовий симп- том пробудження. І в динаміці 3-ї стадії також можуть спостеріга- тися світлі «люцидні» проміжки, під час яких у хворих відзначаєть- ся значна астенічна симптоматика. Надвечір і вночі відбувається різке посилення виразності галюцинаторних і маячних розладів,
наростає психомоторне порушення, тривога може досягати рівня раптусу. До ранку описаний стан змінюється сопорозним сном.
На цьому розвиток делірію в більшості випадків закінчуєть- ся. Вихід із психозу, як правило, критичний — після глибокого тривалого сну, але буває і літичний — поступовий. Симптоми можуть редукуватися хвилеподібно, з чергуванням ослаблення і
поновлення психопатологічної симптоматики, але вже на менш
інтенсивному рівні.
Спогади хворого про пережитий психічний розлад фрагмен- тарні. Він може пам’ятати (нерідко дуже докладно) зміст хвороб- ливих переживань, галюцинацій, але не пам’ятає і не може відтво- рити, що відбувалося навколо нього в реальності, своє поводжен- ня. Спостерігається часткова чи повна амнезія.
Закінчення делірію супроводжується інтенсивно вираженою емоційно гіперестетичною слабістю. Настрій мінливий — чергу- ються слізливість, пригніченість, елементи легкодухості з безпри- чинним сентиментальним настроєм; обов’язкові астенічні реакції.
208
Після редукції клінічної картини делірію інколи спостерігають- ся перехідні синдроми. До них належать резидуальне марення —
некритичне ставлення до пережитого чи окремі маячні уявлен- ня, легкі гіпоманіакальні (частіше в чоловіків), а також депре- сивні, субдепресивні чи астенодепресивні стани (частіше в жінок).
Динамічні й структурно-динамічні характеристики розумового процесу частково змінені, але вираженої інкогеренції, розпаду мислення не спостерігається. Після виходу з психотичного стану відзначаються уповільнення, низька продуктивність мислення,
але воно завжди досить послідовне, зв’язне. Можливі прояви своєрід- ного алкогольного резонерства, алкогольного гумору.
Перебіг делірію, як правило, безупинний (у 90 % випадків), але може бути і переривчастим, коли спостерігаються 2–3 напади,
розділені «світлими проміжками» тривалістю до 1 доби.
Тривалість алкогольного делірію становить у середньому від
2 до 8 днів, доволі рідко (до 5 % випадків) делірій може тривати
7–10 днів.
1 ... 14 15 16 17 18 19 20 21 ... 34