Галюцинаторний синдром
Умовно його можна зарахувати до групи маячних. На відміну від попередніх синдромів, при галюцинозі на перший план ви- ступають не маячні ідеї, а інтенсивні слухові, зорові, нюхові, так- тильні галюцинації. Свідомість хворих залишається формально ясною. Вони орієнтуються в оточуючому середовищі, в часі. За- лежно від змісту галюцинації хворі можуть висловлювати відповідні вторинні маячні ідеї переслідування, отруєння, рев- нощів та ін. Найчастіше зустрічається вербальний галюциноз,
коли хвора людина чує голоси, які коментують її вчинки, нака- зують та ін. Галюцинації посилюються в нічний час, увечері. Іноді
хворі критично ставляться до них, проте частіше під впливом обманів сприйняття здійснюють безглузді вчинки й агресивні дії.
Галюциноз може перебігати як гостро, так і хронічно, тривало,
впродовж багатьох місяців і навіть років. Він є одним із варіантів психотичних розладів при шизофренії, психічних розладах у резуль- таті вживання алкоголю, сифілісі головного мозку, при епілепсії.
Синдром розумового (психічного) автоматизму
(синдром Кандинського — Клерамбо)
Цей синдром вивчений та описаний російським психіатром
В. Х. Кандинським і французьким вченим Клерамбо. Зустрічаєть- ся він при багатьох психічних захворюваннях (перш за все при шизофренії). Складається з окремих взаємопов’язаних психопа- тологічних симптомів.
В першу чергу, слід назвати моновокальний (одноголосий)
псевдогалюциноз. Він характеризується наявністю вербальних
(словесних) псевдогалюцинацій. Хворі відчувають, що «голоси»
існують десь усередині голови. Синдром розумового автоматиз- му супроводжується також відчуттям оволодіння, появою чужих думок, які виникають насильницьким шляхом, нібито нав’язані
якоюсь зовнішньою силою, всупереч бажанню та волі хворого
(ментизм — насильницьке мислення).
У хворої людини створюється враження, що її думки звучать голосно і, як наслідок цього, їх чують оточуючі люди (симптом від- критих думок).
174
Згідно з суб’єктивними уявленнями хворого, його психічна діяльність нібито автоматично керується і направляється кимось ззовні, тому розумовий процес у хворої людини часто супрово- джується голосним, незалежним від волі насильницьким вимов- лянням побіжних думок (симптом насильницького мовлення).
Хвора людина може не вимовляти слів, але суб’єктивно відчу- вати скорочення м’язів, які беруть участь у мові. Такі розлади називаються м’язовими псевдогалюцинаціями. Цей симптом та- кож характерний для синдрому Кандинського — Клерамбо. За- лежно від переживання тих чи інших ознак синдрому психічного автоматизму розрізняють такі його варіанти.
Ідеаторний (асоціативний) автоматизм характеризується на- сильницькими, незалежними від волі хворого, напливами думок,
образів (ментизм), мимовільними висловлюваннями «чужих» ду- мок (симптом відкритості думок). Інтереси, думки, бажання, по- тяги хворої людини стають чужими, «відомими для всіх оточую- чих». Розумовий процес у неї нібито нав’язаний ззовні.
Сенестопатичний автоматизм — у хворої людини з’являють- ся насильницькі відчуття печії, лоскотання, болів у внутрішніх органах, а також емоційні переживання неприязні, страху, злоби і
відчуття нездужання.
Моторний (кінестетичний) автоматизм — всі дії хворого на- бувають характеру немовби нав’язаних ззовні. Проти волі хво- рого, чужа для нього сила змушує його рухатись, різко поверта- ти голову, посміхатись, робити гримаси.
Різновиди синдрому Кандинського — Клерамбо не зустріча- ються ізольовано, а являють собою етапи розвитку патологічно- го процесу. Якщо цей процес почався з ідеаторного автоматизму,
то в подальшому слід очікувати виникнення сенестопатичного, а потім і кінестетичного варіантів. Прояви синдрому Кандинського
— Клерамбо в клінічній картині того чи іншого захворювання (на- приклад, шизофренії) свідчать про складний прогноз.
Синдроми затьмарення свідомості
Делірійний синдром
Цей синдром характеризується помилковою орієнтованістю в оточуючому, напливом яскравих сценоподібних, головним чи- ном, зорових галюцинацій (нерідко страхітливого характеру),
великою мінливістю афекту, відповідно до переживань хворого,
та збереженням самосвідомості хворого, чим зокрема і відрізня-
175
ється цей синдром від онейроїдного. При психозах, які перебіга- ють без затьмарення свідомості в похилому віці, можуть виника- ти ввечері загострення стану у вигляді делірійних проявів. Іноді
спостерігаються бідність зорових галюцинацій, ослаблення інтен- сивності афективних порушень. Нерідко зміст делірію має про- фесійний характер або стосується далекого минулого. Іноді спо- стерігається часткова амнезія перенесеного психозу.
Синдром сутінкового затьмарення свідомості
Транзиторні розлади свідомості, які мають різку межу пере- ходу від ясної свідомості до її затьмарення і в зворотному напрям- ку. Цей стан супроводжується напруженим афектом (екстазу,
туги, злоби) з гострими маячними і галюцинаторними розлада- ми, наявністю послідовних дій, іноді різким психомоторним збу- дженням з агресією (епілептичне збудження). При цьому спостері- гається повна амнезія пережитого в стані сутінкової свідомості.
Онейроїдний синдром
Онейроїдний синдром розвивається переважно в клінічній кар- тині виражених кататонічних розладів. Розгорнутий онейроїдний синдром характеризується сновидними тотальними розладами свідомості з фантастичним маяченням при цілковитій ідентифі- кації себе з іншими персонами. Виникає як наслідок більш гли- боких розладів порівняно з синдромом орієнтованого онейрої- ду, характеризується захопленням сновидними переживаннями з повним відмежуванням від реальності та неможливістю встано- вити з хворим контакт. Хворі малорухомі, вираз їх обличчя зас- тигло-замріяний або з ознаками переляку чи глибокої журби,
відповідно до змісту переживань хворого. При цьому спостері- гаються зональні каталептичні розлади — напруження м’язів верх- нього плечового поясу, вегетативні порушення.
Аментивний синдром
Аментивний синдром характеризується порушенням свідо- мості та самосвідомості, їх сплутаністю, збіднілістю мови; неціле- спрямованим збудженням, яке іноді переривається ступором,
відсутністю цілеспрямованих рухів. Психотичні переживання,
судячи з окремих не пов’язаних між собою слів, є фрагментарни- ми. Після закінчення гострого стану спостерігається амнезія. На відміну від інших розладів свідомості, агентивний стан у стадії
176
гострого нападу перебігає зі значними соматичними розладами:
високою температурою, герпетичною висипкою, зневодненням організму, зблідненням чи почервонінням шкіри, ламкістю капі- лярів, зміною формули крові. Доволі часто виникає повне висна- ження (смертельна кататонія Штаудера, фебрильна шизофренія).
Синдроми рухово-вольових порушень
Кататоно-гебефренне збудження
Цей синдром характеризується наявністю кататонічних роз- ладів з рисами інфантильності та придуркуватості. Спостерігаєть- ся завжди на фоні ейфоричного настрою. На обличчі хворих ча- сто змінюються різні гримаси, вони кривляються. Нерідко спо- стерігається значне мовне збудження з незрозумілими висловлю- ваннями, примітивними жартами, ехолалією, розірваністю думок,
неологізмами. Іноді мають місце насильницькі викрики. Хворі
сміються, регочуть, співають, пританцьовують. Іноді їхні рухи нагадують рухи тварин. Взагалі кататоно-гебефренічне збуджен- ня характеризується хаотичністю. При ньому можна виявити фрагменти галюцинаторно-маячних переживань та висловлю- вань, які мають абсурдний характер.
В окремих випадках кататоно-гебефренічне збудження набу- ває характеру карикатурної дитячої поведінки. Хворі поводять- ся, наче маленькі діти, бешкетують, сюсюкають. При подальшо- му розвитку цього синдрому збудження переростає в просте ка- татонічне збудження. В такому стані рухи хворих нагадують гімнастичні вправи з багатьма стереотипними ритмічними повто- реннями. Рухове збудження може бути обмежене краями ліжка і
не супроводжуватися складними діями та вчинками.
При переході елементарного кататонічного збудження в
імпульсивні рухи хворі здійснюють ряд неочікуваних, немотиво- ваних вчинків, накидаються на оточуючих, ламають речі та ін.
Імпульсивні дії характеризуються швидкістю, безглуздістю, їх неможливо передбачити. Разом із руховими стереотипіями спо- стерігаються ехопраксії та м’язове напруження.
Кататонічний ступор
Цю назву використовують для позначення станів, в яких домі- нує глибока рухова загальмованість, аж до повного заціпеніння.
Типовим для цього стану є прийняття хворим одноманітних, не-
177
природних поз, часто близьких до ембріональної. Відмічається симптом «повітряної подушки», «капюшона», «хоботка». Вира- жені пасивний і активний негативізм, мутизм, м’язовий тонус різко підвищений. Нерідко виникає симптом воскової гнучкості.
Вираз обличчя стає застиглим, маскоподібним. Слина збираєть- ся в роті таких хворих досить часто, затримуються сечовиділен- ня, дефекація, наявна сальність шкірних покривів. Спостерігаєть- ся відмова від їжі, часто доводиться вдаватися до зондового го- дування. При детальному дослідженні за допомогою амітал-ко- феїнового розгальмовування іноді вдається виявити псевдогалю- цинації та фрагментарні маячні ідеї.
Синдроми патології пам’яті та інтелекту
Корсаківський амнестичний синдром
Цей синдром характеризується явищами фіксаційної амнезії
(розлади запам’ятовування) з мнемонічними (замінними) конфа- буляціями, рідше без них. Властива амнестична дезорієнтованість,
яка в похилому віці часто спостерігається зі зміщенням ситуації
в далеке минуле. Настрій у більшості випадків підвищений, рідше
— знижений. Там, де описані розлади проявляються в більш «чи- стому вигляді», без вираженої деменції, зберігається усвідомлен- ня хвороби. В такому випадку корсаківський амнестичний син- дром може бути частково оборотним. Проте слід зазначити, що в похилому віці навіть і в таких випадках не спостерігається по- вне відновлення психічної діяльності. В тому разі, коли вказані
розлади минули, як правило, залишаються ознаки органічного зниження рівня особистості. Корсаківський синдром у рамках органічних деменцій не може бути компенсованим.
Синдром лакунарної деменції
Цей синдром характеризується такими ознаками.
Порушення пам’яті за дисмнестичним типом, при якому розла- ди збереження пам’яті ніколи не досягають ступеня прогресуючої
амнезії, а розлади запам’ятовування — ступеня фіксаційної амнезії.
Характерною є «нерівномірність» уражень мнестичних функцій.
При стиранні хронологічної орієнтації досить добре зберігається послідовність подій: якщо неможливо пригадати який-небудь факт у даний момент, хворий пригадує його в інший час.
178
Майже завжди може бути виявлений достатній ступінь ало- психічного й аутопсихічного орієнтування.
Для таких хворих не характерне зрушення ситуації в минуле та наявність екмнестичних конфабуляцій.
Як правило, хворі виглядають старішими за свій вік. Їх рухи сповільнені та незграбні. Це ж саме стосується й мови, в якій по- стійно можна виявити явища дизартрії.
Хворі поринають у себе, що проявляється відсутністю реакції
на оточуючі події, спроб щось зробити.
Наявний той чи інший ступінь усвідомлення своєї психічної
та, особливо, фізичної неспроможності, нерідко збережена також
і критика.
Найчастіше даний синдром зустрічається при судинній де- менції. При цьому часто спостерігається зміна настрою з тривож- ними побоюваннями, подразливістю, насильницьким плачем,
слабодухістю.
Синдром глобального слабоумства
Його основні ознаки такі.
Наявність прогресуючої амнезії, яка проявляється послідовним стиранням запасів пам’яті, в першу чергу тих, які з’явилися пізніше, та пожвавленням запасів пам’яті, які належать до дале- кого минулого. У виражених випадках спостерігається розлад усіх запасів пам’яті.
Виникнення фіксаційної амнезії, що зумовлює втрату здатності
до утворення нових зв’язків, тобто запам’ятовування. Наявність таких амнестичних розладів веде до повної аутопсихічної дезорі-
єнтації або до помилкової орієнтації у місцевості, в часі, оточу- ючих особах.
Прогресуюча амнезія та пожвавлення минулих запасів пам’я- ті призводить до так званого «життя в минулому», що супрово- джується екмнестичними (запозиченими з минулого) конфабуляція- ми, а наявність фіксаційної амнезії — до так званих мнемоніч- них (замісних) конфабуляцій.
Відсутність не тільки критики, а й навіть усвідомлення хвороби.
Афекти тупі й невиразні, з переважанням безтурботно-ейфо- ричного або пригнічено-дратівливого чи злобливого настрою.
Синдром спостерігається частіше при сенільних процесах, для яких, крім перелічених, типовими є ще дві ознаки:
а) вже на початкових етапах впадає в око дисоціація між по- тужним психічним розпадом та деякою збереженістю звичних
179
зовнішніх форм поведінки, значного запасу мови, збереженістю автоматизованих моторних реакцій;
б) «спрямованість хворих на зовнішній світ», їхня балакучість;
хворі охоче відгукуються на всі події, які відбуваються навколо,
прагнуть до діяльності, яка має непродуктивний характер.
Глобальне слабоумство на етапі формування, коли розпад пси- хічної діяльності ще не досяг ступеня повної її дезорганізації,
може мати деякі особливості залежно від причини, що до нього призвела. Отже виділяють різновиди глобального слабоумства:
— дифузне, при якому, як показано в роботах В. С. Бітенсь- кого та співавторів, провідним є порушення уваги; воно за свої- ми клінічними ознаками наближається до психоорганічного (ен- цефалопатичного) синдрому (див. лекцію 10) та виникає частіше при тривалих інтоксикаціях (зокрема, алкогольній); може бути частково оборотним;
— концентричне (епілептичне), головним синдромоутворюю- чим проявом якого є брадипсихія з наступним звуженням кола
інтересів, наростанням егоцентризму, дріб’язковості тощо;
— паралітичне, при якому від самого початку формування син- дрому вражає практично повна відсутність критики на фоні пар- ціального збереження інших оперативних складових інтелекту;
— сенільне (асемічне), про яке вже йшлося, але треба заува- жити, що при ньому також є прогресуюче огрубіння особистості
з відмежованістю, бундючною подразливістю, маячними ідеями збитків і врешті-решт — редукцією всіх пізнавальних функцій,
включаючи сприйняття (різні види агнозії).
Окреме місце посідають шизофренічне та функціональне сла- боумство, які, власне кажучи, не є слабоумством в строгому його розумінні (про них йтиметься в наступних лекціях).
Розумова відсталість
Розумова відсталість — це стан затриманого чи неповного розвитку психіки, який характеризується, в першу чергу, дефіци- том здібностей та обмеженою здатністю до абстрактного мислен- ня. Найбільше це проявляється в період дозрівання особистості,
коли формується загальний рівень інтелектуальності, тобто інтег- рал когнітивних, речових, моторних та соціальних показників функціонування людини. Розумова відсталість є поліетіологічним розладом. До неї призводять пре- та перинатальні шкідливі впли- ви на мозок дитини, ферментні порушення (фенілкетонурія, му- кополісахаридоз тощо), хвороби раннього дитинства, хромосомні
180
аберації (хвороба Дауна, трисомія з боку статевих хромосом тощо). Розумова відсталість може супроводжуватися порушен- нями в емоційно-вольовій сфері, які призводять до дезадаптив- ної поведінки ще в дитячому віці. Щодо набутих навичок або окремих когнітивних функцій, які складають інтелект, то розви- неність або збереженість окремих з них ще не дозволяють запе- речити наявність у особи ознак розумової відсталості. Насампе- ред це стосується вирішення простих просторово-зорових завдань або пам’яті. Остання у розумово відсталих може бути навіть кра- щою, ніж у інших людей. Тому оцінці підлягає увесь комплекс клінічних даних, адаптивність поведінки та продуктивність за стандартизованими психометричними тестами, наприклад, Век- слера, Кеттела, Айзенка тощо. До речі, перший психодіагностич- ний тест, з якого починається відлік такої галузі знань як психо- діагностика, розробив на початку ХХ ст. французький фізіолог
А. Біне саме для визначення інтелектуальних можливостей у ро- зумово відсталих дітей.
Розумова відсталість поділяється на такі ступені:
— легка (коефіцієнт інтелектуального розвитку коливається в межах 50–69); при ній діти можуть навчатись у спеціалізованих школах, а при розумному керівництві навіть оволодіти несклад- ною спеціальністю;
— помірна (коефіцієнт інтелектуального розвитку коливаєть- ся в межах 20–49); при ній догляд та навчання найпростішим ви- дам праці проводяться, як правило, в установах соціальної опі- ки, оскільки до самостійного життя такі люди здебільшого не- придатні;
— тяжка;
— глибока.
181
ЛЕКЦІЯ 6
ПСИХІЧНІ І ПОВЕДІНКОВІ
РОЗЛАДИ ВНАСЛІДОК ВЖИВАННЯ
АЛКОГОЛЮ ТА ПСИХОАКТИВНИХ
РЕЧОВИН
Сукупність психічних і поведінкових розладів внаслідок вжи- вання психоактивних речовин є предметом вивчення науки нар- кології. Іншими словами, наркологія — наукова дисципліна, що вивчає умови виникнення і механізми формування залежності від психоактивних речовин (ПАР), їх токсичні ефекти з метою роз- робки адекватних методів діагностики, лікування і профілакти- ки обумовлених ними захворювань.
Провідним синдромом при хворобах залежності, будь це ал- коголізм, наркоманія або токсикоманія, є патологічний потяг до психоактивних речовин. Термін «психоактивні речовини», за- пропонований Всесвітньою організацією охорони здоров’я
(ВООЗ), — у цьому розумінні є вдалим, тому що містить у собі
такі поняття, як алкоголь і наркотики, і дозволяє не проводити
їхньої строгої диференціації.
Алкоголь і наркотики здійснюють певний несприятливий вплив на організм людини. У зв’язку з хронічним уживанням психоактивних речовин уражаються усі внутрішні системи й органи. У першу чергу, це стосується ураження серця і печінки.
Крім цього, у хворих, які зловживають психоактивними речо- винами, набагато частіше розвиваються ураження шлунково- кишкового тракту (панкреатити, гастрити, пептичні виразки шлунка й ін.), захворювання органів дихання, в тому числі й туберкульоз, не кажучи вже про патологію серцево-судинної
системи. Як правило, це хронічні хвороби, що вимагають три- валого, у деяких випадках — стаціонарного лікування. Важли- во відзначити, що соматичні порушення виявляються на ранніх
182
стадіях захворювання, як правило, у перші 4–5 років хвороби,
а їхня частота, тяжкість й оборотність корелюють вже з такими клініко-динамічними характеристиками, як тривалість захворю- вання та його стадія.
Говорячи про умови виникнення наркологічних хвороб, зав- жди слід мати на увазі кілька складових — таких як соціальні,
психологічні і, звичайно ж, біологічні фактори, тому що сьогодні
вже з повною впевненістю можна говорити про біологічну схильність того чи іншого індивіда до розвитку залежності. До сьогодні уже встановлено основні біологічні механізми розвитку хвороб залежності та сформульовано сучасну теорію залежності
від психоактивних речовин, яка вказує на провідну роль катехоламінової системи в її патогенезі. Підвищення рівня кате- холамінів прямо пов’язане з актуалізацією патологічного потягу до ПАР. На підставі цієї теорії ведеться розробка адекватних диференційованих комплексних програм лікування, діагностики
і профілактики алкоголізму і наркоманій.
Дуже важливе значення мають епідеміологічні дослідження в наркології. Епідеміологія ставить перед собою широкомасштабні
цілі. При плануванні епідеміологічного дослідження формуєть- ся репрезентативна група населення, складається науково-дослід- на програма, що враховує безліч факторів, у першу чергу —
соціально-психологічних і клінічних. Соціальний спектр факторів при проведенні епідеміологічних досліджень включає економіч- ний і юридичний аспекти, а також культуральні, етнічні особли- вості досліджуваної групи, наприклад, відмінності традицій спо- живання алкоголю, сюди ж відносяться фактори географічні,
кліматичні, тобто максимально враховується специфіка тих ре- гіонів, де проводиться дослідження. Базою для здійснення епіде- міологічного аналізу служить статистика. Аналіз статистичних даних дозволяє бачити суть проблеми і робити відповідні вис- новки.
Як уже зазначалося, патогенез наркологічних захворювань,
тобто біологічні механізми формування залежності, нині уже ви- значені. Існують деякі загальні положення. По-перше, встановле- но спільність біологічних механізмів залежності від алкоголю і
наркотиків; при цьому не має значення тип психоактивної речо- вини (алкоголь, опіати, канабіноїди, кокаїн і т. ін.). Звичайно,
розбіжності при окремих формах наркоманій існують, але за- гальні біологічні механізми їхнього формування вже зрозумілі.
По-друге, встановлено стрижневі механізми залежності від пси-
183
хоактивних речовин. Без детального знання цих стрижневих біо- логічних механізмів залежності навряд чи можна визначити пра- вильну тактику лікування. Досягнення наркології як біологічної
науки значною мірою обумовлені можливістю експерименталь- ного моделювання, тобто створення моделей залежності від ал- коголю і наркотиків у щурів, мишей, кроликів, мавп. Саме фун- даментальні дослідження на експериментальних моделях дозво- лили сформулювати теорію формування залежності. Ці дослі- дження переслідували ще одну суто практичну мету — визначи- ти мішені терапевтичного впливу (медикаментозного, немедика- ментозного, у тому числі — психотерапії).
Одним із визначальних завдань наркології є лікування хворих на алкоголізм, наркоманію та токсикоманію. Коли йдеться про лікування, мають на увазі стабілізацію ремісії та профілактику ре- цидивів захворювання. Цього можна досягти завдяки комплекс- ному впливу різних методів і засобів — медикаментозних, пси- хотерапевтичних і соціальних, причому їхня питома вага може бути неоднаковою. Систематична лікувально-реабілітаційна ро- бота базується на контролі за патологічним потягом до алкого- лю і наркотиків, лікуванні супровідних соматичних захворювань
і корекції стосунків хворого з найближчим оточенням. Крім інтен- сивного лікування алкогольного абстинентного синдрому на пер- шому етапі терапії, обов’язково потрібне ще й тривале симпто- матичне лікування — корекція соматичної патології. Без цього вирішення головного завдання буде важким.
Лікування наркоманій набагато складніше. У даному випад- ку і соціальний, і психологічний, і реабілітаційний аспекти істотно більш трудомісткі та складні. Про це потрібно знати і необхідно враховувати в терапевтичній програмі.
Ще одне завдання наркології — профілактика, попереджен- ня захворювань. ВООЗ визначила кілька етапів профілактичної
роботи: первинна профілактика, вторинна профілактика й ін.
Первинна профілактика — це зміна тих соціальних умов, що призводять до розвитку хвороби. Поки це немедичний пріори- тет, сьогодні лікарі первинною профілактикою займатися не мо- жуть. Теоретично первинна профілактика може ввійти в ком- петенцію лікаря-нарколога при виявленні комплексу біологіч- них маркерів схильності до розвитку алкоголізму і наркоманій.
На цій підставі може бути розроблений медикаментозний фар- макологічний набір для корекції уроджених особливостей біо- хімічних процесів.