ОСНОВНІ БІОЛОГІЧНІ МЕХАНІЗМИ
АЛКОГОЛЬНОЇ І НАРКОТИЧНОЇ
ЗАЛЕЖНОСТІ
Сьогодні однією з найважливіших медико-соціальних проблем стає алкогольна і наркотична залежність. Якщо в нашій країні тра- диційно був високий рівень зловживання алкоголем, то в останні
роки відзначається значне збільшення поширеності різних нарко- маній, причому темп росту цих захворювань дуже високий і пере- вищує аналогічні показники в більшості країн. З’являється все більше хімічних речовин, що викликають формування синдрому залежності. У зв’язку з цим було запропоновано об’єднати всі ці
препарати в одну групу і назвати їх психоактивними речовинами.
Масове зловживання ПАР призводить до збільшення кількості
випадків отруєнь, травматизму, злочинів із застосуванням насиль- ства і т. ін. Звертає на себе увагу те, що споживання наркотиків найбільш характерне для молоді, у тому числі підлітків і дітей.
Зловживання алкоголем також часто виявляється в дитячому та підлітковому віці. Безсумнівно, що ці фактори значно впливають на формування особистості та її інтересів, соціальний статус і т. ін.
Внутрішньовенне вживання наркотиків сприяє швидкому по- ширенню вірусних інфекційних захворювань — СНІДу, гепатитів та ін. Більшість хворих на опійну наркоманію, як правило, по- мирає в молодому віці.
Одним із найважливіших завдань є вивчення біологічних ме- ханізмів залежності від психоактивних речовин, тому що тільки знання патогенезу може забезпечити розробку ефективних ме- тодів лікування і профілактики будь-якого захворювання.
Вплив наркотиків, алкоголю, інших ПАР на організм люди- ни, його життєдіяльність і функції, виявляється в трьох різних напрямках.
По-перше, ПАР специфічно впливають на певні системи і
структури мозку, викликаючи, таким чином, розвиток синдрому залежності. Саме цей синдром є провідним, стрижневим у клінічній картині наркологічних захворювань.
По-друге, наркотики й алкоголь чинять токсичний вплив практично на усі внутрішні органи і системи організму. Слід підкреслити, що токсичне ураження різних органів не пов’язане прямо з проявами синдрому залежності. Водночас тимчасова не- працездатність, інвалідизація і смертність хворих з алкоголізмом
185
і наркоманіями (у тому числі рання) найчастіше обумовлені саме наслідками й ускладненнями токсичних ефектів психоактивних препаратів.
Нарешті, по-третє, сьогодні вже доведено безсумнівний вплив наркологічної патології батьків на потомство. Численними меди- ко-генетичними дослідженнями підтверджено, що в дітей, які наро- дилися від хворих з алкоголізмом чи наркоманіями, істотно підви- щений ризик розвитку цих захворювань. Крім того, у більшості з них наявні ті чи інші характерологічні й поведінкові розлади: підви- щена збудливість, агресивність, схильність до ризику, розвитку деп- ресивних станів і т. ін. Споживання алкоголю матір’ю в період вагі- тності призводить до розвитку алкогольного синдрому плода, а ви- користання нею наркотиків може стати причиною народження ди- тини зі сформованою наркотичною залежністю.
Результати численних досліджень дозволяють зробити висно- вок, що саме вплив ПАР на нейрохімічні процеси мозку є осно- вою розвитку синдрому залежності. При цьому слід зазначити,
що масивний вплив наркотичних препаратів призводить до дис- функції майже всіх нейрохімічних систем мозку, однак далеко не всі з цих порушень мають зв’язок із розвитком синдрому нарко- тичної залежності. Вивчення механізмів дії психоактивних пре- паратів показало, що кожний з них має свій фармакологічний спектр дії. Однак у всіх речовин, здатних викликати синдром за- лежності, є загальна ланка фармакологічної дії — це характер- ний вплив на катехоламінову нейромедіацію в лімбічних струк- турах мозку, зокрема в «системі підкріплення». Вплив психоак- тивних речовин призводить до інтенсивного викиду з депо в цих відділах мозку нейромедіаторів із групи катехоламінів (КА), у першу чергу дофаміну (ДА), отже, до значно сильнішого пору- шення системи підкріплення. Таке порушення нерідко супрово- джується позитивно забарвленими емоційними переживаннями.
Вільні КА піддаються дії ферментів метаболізму і швидко руй- нуються. Частина вільного медіатора за допомогою механізму зворотного захоплення повертається в депо. Повторні прийоми
ПАР призводять до виснаження запасів нейромедіаторів, що ви- являється недостатньо вираженим порушенням системи підкріп- лення при надходженні «нормального» імпульсу. Психофізично в людини це виражається пригніченням настрою, відчуттям мля- вості, слабкості, переживаннями нудьги, емоційного дискомфор- ту, депресивними симптомами. Прийом психоактивних речовин на цьому фоні знову викликає додаткове вивільнення нейромедіа-
186
торів з депо, що тимчасово компенсує їхній дефіцит у синаптичній щілині й нормалізує діяльність лімбічних структур мозку. Цей процес супроводжується суб’єктивним відчуттям поліпшення ста- ну, емоційного і психічного комфорту. Однак вільні КА знову швидко руйнуються, що призводить до подальшого падіння рівня
їхнього вмісту, погіршення психоемоційного стану і, відповідно,
до прагнення знову використовувати наркотик.
Це «хибне коло» лежить в основі формування психічної залеж- ності від алкоголю і наркотичних засобів. Описані механізми є
провідними, але вони супроводжуються й багатьма іншими роз- ладами нейрохімічних процесів, функцій мозку і поведінки.
При тривалому вживанні алкоголю і наркотиків може розви- нутися дефіцит нейромедіаторів, причому загрозливий для жит- тєдіяльності організму. Як механізм компенсації цього явища ви- ступають посилений синтез катехоламінів і пригнічення активності
ферментів їхнього метаболізму, у першу чергу моноаміноксидази
(МАО) і дофамін-бетагідроксилази (ДБГ), що контролює перетво- рення дофаміну на норадреналін. Таким чином, стимульований черговим прийомом ПАР викид КА і їх прискорене, надлишкове руйнування поєднуються з компенсаторно посиленим синтезом цих нейромедіаторів. Відбувається формування прискореного круго- обігу КА. Тепер при припиненні прийому наркотику, тобто в пері- од абстиненції, посилене вивільнення катехоламінів з депо не відбу- вається, але залишається прискореним їхній синтез. Внаслідок зміни активності ферментів у біологічних рідинах і тканинах (го- ловним чином, у мозку) накопичується один з КА — дофамін. Саме цей процес обумовлює розвиток основних клінічних ознак абсти- нентного синдрому: високої тривожності, напруженості, диском- форту, підвищення артеріального тиску, прискорення пульсу, по- яви інших вегетативних розладів, порушення сну, виникнення пси- хотичних станів і т. ін.
Описані вище зміни нейрохімічних функцій мозку є основою формування фізичної залежності від психоактивних препаратів.
Рівень дофаміну в крові чітко корелює з клінічною тяжкістю абстинентного синдрому (АС); перевищення його вихідних по- казників удвічі поєднується з картиною тяжкого абстинентного синдрому, а при перевищенні втричі, як правило, розвивається гострий психотичний стан — алкогольний делірій.
В динаміці ремісії в хворих зі сформованою фізичною залеж- ністю спостерігаються типові коливання рівня дофаміну: у почат- ковому її періоді він трохи підвищений, потім, як правило, зали-
187
шається нижче норми. Очевидно, дефіцит ДА у підкріплюваль- них структурах мозку є основою патологічного потягу, що зали- шається, до наркотиків і алкоголю і характеризується високою
імовірністю рецидиву захворювання.
У перебігу ремісії в хворих зафіксовані біохімічні кореляти так званої «сухої абстиненції», тобто коли на фоні тривалої ремісії
тимчасово повертаються симптоми абстинентного синдрому —
безсоння, тривога, дратівливість, болі і т. ін. Уцих випадках ви- явлено спонтанне підвищення рівня ДА у крові, що відповідає
нейрохімічним механізмам абстинентного синдрому.
ГОСТРА АЛКОГОЛЬНА ІНТОКСИКАЦІЯ
(АЛКОГОЛЬНЕ СП’ЯНІННЯ)
Згідно з МКХ-10, гостра інтоксикація алкоголем — це минущий стан, який виникає після прийому алкоголю, що викликає порушен- ня чи зміни у фізіологічних, психологічних і поведінкових функціях
і реакціях. Оскільки алкоголь — це нервова отрута, йдеться пере- важно про функції ЦНС. Для практичної зручності краще підрозді- ляти ці функції на психічні, неврологічні та вегетативні.
Незалежно від ступеня гострої алкогольної інтоксикації, пору- шуються чи змінюються всі три згадані функціональні сфери, але в першу чергу й найбільшою мірою — психічна сфера. Тому в суто клінічному сенсі алкогольне сп’яніння можна визначити як психо- патологічний синдром, структура якого залежить від дози прий- нятого алкоголю, часу, що минув з моменту його прийому, а та- кож від біологічних і психологічних особливостей людини, яка піддалася інтоксикації. Ступені алкогольного сп’яніння є етапами динаміки даного психопатологічного синдрому і безпосередньо пов’язані з концентрацією алкоголю в крові.
Гостра алкогольна інтоксикація може виявлятися простим алкогольним сп’янінням, зміненими формами простого алкоголь- ного сп’яніння і патологічним сп’янінням.
ПРОСТЕ АЛКОГОЛЬНЕ СП’ЯНІННЯ
Наведене вище вузькоклінічне визначення алкогольного сп’я- ніння як психопатологічного синдрому помітно відрізняється від його менш розповсюдженого трактування як неадекватного по- водження чи стану, при якому «змінюються нормальні реакції на
188
навколишнє зовнішнє середовище». Річ у тім, що те саме пово- дження може бути адекватним в одних обставинах і неадекватним
— в інших. Оцінка поводження і ступінь його адекватності зале- жать багато в чому від конкретних умов зовнішнього середови- ща, від їхньої звичності чи, навпаки, екстремальності. Наприклад,
при дуже малих концентраціях алкоголю в крові, коли немає ні- яких клінічних ознак сп’яніння, майстерність водіїв транспорту зни- жується до 32 %. Легко уявити, що ступінь неадекватності реагу- вання різко зросте, якщо це стосуватиметься надвисоких швидко- стей і надзвичайних ситуацій. Навпаки, у процесізвичної та неквап- ливої діяльності людини знайти будь-які відхилення в реакціях при вживанні нею, наприклад, келиха пива навряд чи можливо.
Таким чином, клінічний діагноз простого алкогольного сп’я- ніння, що має синдромальний характер, не збігається з оцінкою адекватності реакцій, здійснюваною зазвичай шляхом спеціаль- ного тестування і на основі відомчих інструкцій.
Хоча просте алкогольне сп’яніння являє собою в клінічному розумінні психічну патологію, у юридичному сенсі воно таким не є і не звільнює людину від відповідальності.
СТУПЕНІ АЛКОГОЛЬНОГО СП’ЯНІННЯ
Умовно розділивши церебральні функції на психічні, невро- логічні й вегетативні, можна ще більш умовно вважати, що лег- кий ступінь простого алкогольного сп’яніння виявляється, в ос- новному, психічними порушеннями, середній ступінь — виник- ненням, крім них, явних неврологічних розладів, тяжкий ступінь
— порушеннями життєво важливих вегетативних функцій. Про- те, як уже зазначалося, усі ці функції тією чи іншою мірою пору- шені вже при легкому ступені сп’яніння.
Легкий ступінь алкогольного сп’яніння
Легкий ступінь алкогольного сп’яніння (концентрація алкого- лю в крові від 0,5 до 1,5 ‰) характеризується звичайно підвищен- ням настрою, багатомовністю, прискоренням асоціацій, знижен- ням самокритики, збільшенням амплітуди емоційних реакцій,
нестійкістю уваги, нетерплячістю й іншими ознаками переважан- ня психічного збудження над гальмуванням. При цьому спосте- рігаються деякі неврологічні (порушення координації тонких рухів, ністагм) і вегетативні (гіперемія обличчя, почастішання пульсу і дихання, гіперсалівація) розлади.
189
Алкогольне сп’яніння середнього ступеня
При сп’янінні середнього ступеня(концентрація алкоголю в крові від 1,5 до 2,5 ‰) психічні реакції втрачають жвавість, мис- лення стає уповільненим, непродуктивним, мова — персевератив- ною і змазаною, слабшає увага, порушується орієнтування в нав- колишньому. Різко утруднюється розуміння і правильна оцінка того, що відбувається навколо. Емоційні реакції грубшають, на- бувають брутального характеру, настрій схиляється до похму- рості, гнівливості чи тупої байдужості. Виникають грубі невро- логічні розлади: атаксія, некоординованість рухів, хиткість ходи,
дизартрія, ослаблення болючої і температурної чутливості. Гіпе- ремія обличчя змінюється ціанотичним забарвленням і блідістю;
нерідко виникають нудота і блювання.
Алкогольне сп’яніння тяжкого ступеня
Алкогольне сп’яніння тяжкого ступеня(концентрація алкого- лю в крові від 2,5 до 4 ‰) виражається пригніченням свідомості
— від сомнолентності до коми, пасивним положенням тіла, іноді
з безцільними хаотичними рухами, відсутністю реакції на больо- ві подразники, звуженням зіниць і млявістю їхньої реакції на світло. При більш високих концентраціях алкоголю в крові може настати смерть від паралічу дихання.
Гранично допустима концентрація алкоголю варіабельна.
Якщо людині, що не звикла до алкоголю, його концентрація в крові від 4 до 5 ‰ загрожує асфіксією, то хворі на алкоголізм при такому вмісті алкоголю в організмі нерідко в змозі контактувати і
давати більш-менш зв’язні відповіді на запитання. Описано випа- док, коли людина залишалась убадьорому стані та могла брати участь у розмові при концентрації алкоголю в крові понад 7,8 ‰.
Тривалість алкогольного сп’яніння залежить від багатьох фак- торів (стать, вік, расові особливості, звикання до алкоголю), але найбільше — від кількості спожитого алкоголю і швидкості його метаболічного руйнування. У нормі за кожну годину кількість етанолу ворганізмі знижується на 7–8 г, тимчасом як у хворих на алкоголізм — на 11–12 г.
Після алкогольного сп’яніння середнього й особливо тяжко- го ступеня наступного дня протягом кількох годин відзначають- ся постінтоксикаційні розлади: головний біль, запаморочення,
тремор, розбитість, спрага, здуття живота, нудота, блювання,
пітливість, серцебиття. Працездатність знижується різною мірою
190
—залежно від індивідуальних особливостей людини і характеру
її праці.
З віком, а також у процесі систематичного зловживання алко- голем час, необхідний для повного відновлення нормального ста- ну, збільшується, а порушення стають тяжчими і різноманітні- шими. При продовженні систематичного зловживання алкоголем формується «симптом декомпенсації самопочуття». У цих випад- ках самопочуття залишається поганим протягом 1–2 днів після сп’яніння. Наступним етапом може стати перетворення постінток- сикаційного синдрому на алкогольний абстинентний синдром.
Змінені форми простого алкогольного сп’яніння
Симптоматика гострої алкогольної інтоксикації багато в чому залежить від «грунту», на який впливає алкоголь. Наявність па- тологічного грунту (психопатія, наслідки раніше перенесених за- хворювань і травм головного мозку, а також у випадку форму- вання мозкової патології) призводить до виникнення змінених форм алкогольного сп’яніння. Серед них можна виділити такі.
Дисфоричний варіант сп’яніння —це стан, при якому замість характерної для простого алкогольного сп’яніння ейфорії від са- мого початку виникає похмурий настрій із дратівливістю, гнівли- вістю, конфліктністю, схильністю до агресії. Іншими словами, лег- кий ступінь сп’яніння своїм емоційним фоном нагадує його се- редній ступінь, тобто ніби містить у собі елементи більш тяжко- го стану. Такі особливості алкогольного сп’яніння нерідко спо- стерігаються у хворих із хронічним алкоголізмом, а також при різного роду органічній недостатності головного мозку.
Параноїдний варіант сп’яніння характеризується появою підо- зрілості, вразливості, причепливості, схильності тлумачити слова
і вчинки оточуючих як прагнення принизити, насміятися, обду- рити, одержати гору в суперництві; можливі ревниві переживан- ня і пов’язана з ними агресія. Подібні риси поводження в сп’янінні
зустрічаються у деяких психопатичних особистостей — парано- яльних, епілептоїдних, примітивних (особливо якщо вони хворі
на хронічний алкоголізм).
Алкогольне сп’яніння з гебефренними рисами виявляється пус- тотливістю, стереотипіями, кривлянням, хаотичним бешкетуван- ням, одноманітним звуконаслідуванням, безглуздим буйством.
Такі картини можна спостерігати при наявності латентного ши- зофренічного процесу, а також у підлітків і юнаків.
191
Алкогольне сп’яніння з істеричними рисамивиникає у разі на- явності відповідних особистісних передумов (егоцентризм, праг- нення бути в центрі уваги, схильність «експлуатувати» співчуття оточуючих, бажання справити яскраве враження, перевищення амбіцій над здібностями). При цьому гостра алкогольна інток- сикація викликає до життя істеричні механізми, що найчастіше виявляються демонстративними суїцидальними спробами,
театралізованими емоційними реакціями, бурхливими сценами розпачу, «божевілля» та ін.
ПАТОЛОГІЧНЕ СП’ЯНІННЯ
Термін «патологічне сп’яніння» не зовсім точно відбиває суть даного явища: воно являє собою не стільки результат алкоголь- ної інтоксикації, скільки виявлення своєрідної ідіосинкразії до алкоголю, що може виникнути при певному поєднанні низки фак- торів (перевтома, вимушене безсоння, психогенії, органічна це- ребральна недостатність та ін.). Картина патологічного сп’янін- ня і зовні мало нагадує алкогольне сп’яніння, оскільки відсутні
порушення статики і координації рухів, а також пантомімічні
особливості, характерні для вигляду сп’янілої людини.
Власне кажучи, патологічне сп’яніння — це транзиторний пси- хоз, а в синдромологічному відношенні — сутінковий стан свідо- мості. Виділяються дві його форми — епілептоїдна і параноїдна,
що розрізняються переважанням тих чи інших розладів.
При епілептоїдній формі хвороблива симптоматика представ- лена тотальною дезорієнтацією, відсутністю будь-якого контак- ту з навколишньою дійсністю, різким руховим порушенням, афек- том страху, злості, гніву, з мовчазною, безглуздою і твердою аг- ресією, що інколи має характер автоматичних і стереотипних дій.
При параноїдній формі поводження хворого відбиває маячні
та галюцинаторні переживання застрашливого змісту. Про це ж свідчать окремі слова, вигуки, команди, погрози, хоча в цілому мова убога і малозрозуміла. Рухова активність має відносно упо- рядкований характер, набуваючи форми складних і цілеспрямо- ваних дій (втеча з використанням транспорту, захист, напад,
здійснювані з великою силою).
Патологічне сп’яніння виникає раптово і так само раптово обривається, часто закінчуючись глибоким сном. Триває воно від кількох хвилин до кількох годин, залишаючи після себе астенію,
головний біль, тотальну чи парціальну амнезію. Повна амнезія