Комі Філія Кіровської Державної Медичної Академії
Кафедра Внутрішніх Хвороб - 2
Зав. Кафедрою: д.м.н. проф. Баженов О.М.
Курс Неврології
Зав. Курсом: к.м.н. доц. Пеніни Г.О.
Історія хвороби
********** ******** **********
ДІАГНОЗ
Основний: Боковий аміотрофічний склероз, шийно-грудна форма. Спастичний тетрапарез
Супутній: Остеохондроз шийного відділу хребта, деформуючий спондилоартроз. Стан після дискектомії C 5-C 6, C 6-C 7.
Неповна блокада передньої гілки лівої ніжки пучка Гіса
Нормохромная анемія неясного генезу
Куратор
Студент 407 групи
Стариков
Олександр
Сергійович
Сиктивкар
2005
Паспортна частина
Прізвище: *
Ім'я: *
По батькові: *
Вік: 54 роки
Стать: жіноча
Сімейний стан: заміжня
Освіта: середнє.
Місце роботи: Інавлід II групи
Місце проживання: м. Сиктивкар
Дата вступу в клініку: 28.03.2005
Дата курації: 30.03.05-06.04.05
Скарги.
Хвора пред'являє скарги на:
-Постійну слабкість в м'язах рук, ніг і тіла, неможливість рухати лівою рукою
- Постійну сухість у роті
Анамнез захворювання.
Вважає себе хворою червня 2003 року, коли вперше відзначила з'явилися слабкість, швидку стомлюваність у верхніх і нижніх кінцівках, м'язові посмикування в руках і ногах. Викликала невропатолога на будинок, було призначено лікування, не принесло поліпшення. 4 січня 2004 стан пацієнтки погіршився - з'явилася асиметрія носогубних складок, фасцікулярниепосмикування в м'язах мови, зниження тонусу м'язів кінцівок, нестійкість і похитування в позі Ромберга. З 11 по 23 січня 2003 лікувалася в нейрохірургічному відділенні КРБ з діагнозом «Шийний остеохондроз, спондильоз C 5-C 6 зі стенозом шийного каналу. Прогресуюча шийна мієлопатія з тетрапарезом і атактичним порушеннями ». У вересні 2004 була прооперована в нейрохірургічному відділенні: дискектомія З 5-С 6, С 6-С 7, міжтіловий спондилодез аутокость і пластиною С5-С7. Після виписки зі стаціонару стан покращився, зменшилася слабкість в руках, пацієнтка пересувалася сама, кульгаючи на ліву ногу. Зберігався невеликий геміпарез. У січні 2005 знову перестала ходити сама, посилилася слабкість в руках, аж до неможливості ворушити лівою рукою, з'явилася дизартрія. 28 березня 2005 хвора планово надійшла в неврологічне відділення КРБ для обстеження, диференціальної діагностики та лікування.
Анамнез життя.
******* ****** ******* Народилася 15 вересня 1951 в Івано-Франківській області Україна першою дитиною в сім'ї робітників. У фізичному та інтелектуальному розвитку від однолітків не відставала. У 7 років пішла в школу, в 10 років з сім'єю переїхала до Сиктивкара. Закінчила 10 класів, потім пішла працювати на трикотажну фабрику, де пропрацювала 35 років.
Проживає в 3-х кімнатної упорядкованій квартирі в Сиктивкарі. Одружена. Має 2-х дочок 1971 і 1980 г.р.Особих харчових звичок не має, Фізична активність мінімальна.
Не курить, алкоголем не зловживає, наркотики не вживає.
З перенесених захворювань пригадує неодноразові ГРЗ і грип, фолікулярну ангіну в дитинстві. Гемотрансфузії заперечує.
Гінекологічний анамнез: Менархе в 13 років. Цикл встановився відразу. Mensis рясні, безболісні. 6 вагітностей: 2 закінчилися терміновими пологами, 1 аборт і 3 викидня (резус-конфлікт). Менопауза з 50 років.
Спадковість: У матері в 64 роки виставлений діагноз «хвороба Паркінсона», зі слів пацієнтки також спостерігався лівий геміпарез. У дядька по материнській лінії - бронхіальна астма.
Наявність алергії заперечує, всі лікарські препарати переносить добре.
ЗПСШ, туберкульоз, гепатит заперечує.
Загальний огляд
Стан хворої середньої важкості, свідомість ясна, положення винужденное.Телосложеніе нормостеніческое. Оцінити ходу і поставу не представляється можливим.
Антропометрія: зріст - 160 см, вага-60кг (на кріслі) Індекс Брока - 51 кг, індекс Кетле - 23,4 кг / м 2. (Висновок: маса тіла в межах норми)
Шкірні покриви фізіологічної забарвлення, підвищеної вологості, тургор їх трохи знижено, висипання відсутні. Волосся і нігті не змінені. Видимі слизові-блідо-рожеві, чисті, вологі. Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно - товщина шкірної складки на бічній поверхні черевної стінки - 2 см. З лімфатичних вузлів пальпуються поодинокі лімфатичні вузли задньої нижньощелепний групи праворуч і ліворуч - округлі безболісні, розміром до 0,5 см, еластичні, не спаяні з оточуючими тканинами . Інші групи лімфатичних вузлів не пальпуються
Голова правильної, округлої форми, вираз обличчя спокійний. При огляді шиї відзначається післяопераційний рубець по передньому краю грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. Щитовидна залоза не пальпується, набухання шийних вен відсутня. При огляді верхніх кінцівок відзначається виражена атрофія м'язів плеча і, особливо, передпліччя. Спостерігаються фасцікулярниепосмикування, найбільш виражені в м'язах передпліччя. При огляді нижніх кінцівок - стопи в положенні тильного розгинання. Суглоби не змінені, пасивні рухи здійснюються в них у повному обсязі, виконання активних рухів практично неможливо за рахунок м'язової слабкості. (См.неврологіческій статус)
Огляд по системах
Система дихання.
Верхні дихальні шляхи: Дихання через ніс вільне, слизових виділень немає.
Огляд грудної клітки: Грудна клітка нормостеніческой форми (співвідношення поперечного і грудинно-хребетного розмірів - 2:1, над-і підключичні ямки виражені помірно, кут Людовіка виражений помірно, епігастральній кут = 90 0, напрям ребер в бічних відділу - косо-спадний, міжреберні проміжки шириною 1 см, лопатки щільно прилягають до грудної клітки)
Грудна клітина симетрично, рівномірно бере участь в акті дихання. Тип дихання - черевний, ритм правильний, ЧДД - 17 хв -1
Пальпація грудної клітки: грудна клітка при пальпації безболісна, резистентна, еластична, голосове тремтіння не змінено.
Порівняльна перкусія: при порівняльній перкусії над усією поверхню легких відмічається ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія: Висота стояння верхівок легень: спереду - 3 см над рівнем першого ребра з обох сторін, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга - 7 см з обох сторін
Нижня межа легень
топографічна лінія | Права легеня | Ліва легеня |
окологрудінная | П'яте міжребер'ї | - |
Среднеключичной | VI ребро | - |
передня пахвова | VII ребро | VII ребро |
середня пахвова | VIII ребро | VIII ребро |
задня пахвова | IX ребро | IX ребро |
лопаткова | X ребро | X ребро |
паравертебральная | Остистий відросток XI грудного хребця |
Рухливість нижнього краю легень
Топографічна лінія | Права легеня | Ліва легеня |
Вдих (см) | Видих (см) | Сума (см) | Вдих (см) | Видих (см) | Сума (см) |
Среднеключичной | 2 | 2 | 4 | - | - | - |
Середня пахвова | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
МПРБФПЮОБС | 2 | 2 | 4 | 2 | 2 | 4 |
Висновок: Межі легенів і рухливість нижнього краю не змінені.
Аускультація легень: Над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Патологічні шуми відсутні.
Серцево-судинна система.
Периферичний пульс: При пальпації пульс на променевих артеріях симетричний, ритмічний, рівномірний помірного наповнення і напруження, частотою 68 хв -1. Судинна стінка еластична
При пальпації сонних артерій, артерій нижніх кінцівок пульс на них ритмічний, помірного наповнення і напруження.
При огляді яремних вен набухання і пульсація їх відсутній.
При аускультації аорти, сонних, підключичних, ниркових, стегнових артерій шуми відсутні. АТ на обох плечових артеріях 120 \ 80 mm Hg.
Огляд області серця: Область серця не змінена, видимі пульсації відсутні.
Пальпація області серця: Верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичнойлінії. Серцевий поштовх відсутній.
Перкусія серця: Межі відносної тупості - Ліва межа серця - по среднеключичной лінії, права - на 1 см назовні від правого краю грудини, верхня - 3 ребро
Межі абсолютної тупості - Ліва межа - на 2,5 см досередини від среднеключичной лінії, права - по лівому краю грудини, верхня - по 3 межреберью. Судинний пучок - у другому міжребер'ї по краях грудини.
Висновок: межа серця збільшена вліво.
Аускультація серця: У всіх точках аускультації збережене нормальне співвідношення тонів, патологічні шуми відсутні.
Травна система
Огляд порожнини рота: Мова вологий, обкладений по краях білуватим нальотом, ясна рожеві, не кровоточать, без запальних явищ. Мигдалики не виступають за піднебінні дужки. Слизова глотки волога, рожева, чиста.
Огляд живота: У положенні лежачи - живіт циліндричний, черевна стінка бере участь в акті дихання, видимих випинань немає.
Поверхнева пальпація: При пальпації черевна стінка м'яка, безблезненная, м'язи її не напружені, Розходження прямих м'язів живота немає, симптом Щоткіна-Блюмберга - негативний.
Глибока пальпація: При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовидна кишка у вигляді гладкого, еластичного, безболісного, зміщувався, не бурчало циліндра діаметром 2 см.
У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у вигляді еластичного, рівного, безболісного, зміщувався, не бурчало циліндра діаметром 2-3 см.
Висхідна, спадна, поперечна ободова кишка не пальпуються.
Велика кривизна шлунка і воротар не пальпуються.
При перкусії живота вільні газ і рідина в животі не визначаються.
При аускультації живота вислуховуються нормальні перистальтичні кишкові шуми.
Розміри печінки по Курлову 9 * 8 * 8. (Висновок - не збільшена)
Пальпація печінки: передній край печінки не виходить з під краю реберної дуги, печінка не пальпується.
Жовчний міхур: Чи не пальпується, болючість при пальпації в точці жовчного міхура відсутній. Хворобливість в точках Макензі, Боаса, Бергмана відсутня. Симптом Мюссе-Георгієвського - негативний.
Підшлункова залоза: болючість в зоні Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежарден відсутня. Симптоми Кера, Грота, Грея-Тернера - негативні.
Сечовидільна система.
При огляді поперекової області патологічних змін немає. Нирки лежачи і стоячи не пальпуються. При аускультації ниркових артерій шумів не виявляється. Симптомпоколачивания - негативний.
Неврологічний статус.
Свідомість ясна, загальномозкові і менінгеальні симптоми відсутні.
Черепно-мозкові нерви.
N. Olfactorius - Нюх збережено, нюхові галюцинації відсутні.
N. Opticus - Гострота зору OD - 0.5, OS-0.5. Наявність зорових галюцинацій, миготіння мушок, звуження полів зору заперечує. Пробу з розподілом рушники виконує правильно.
Nn. Occulomotorii, trochlearis et
abducens. - Зіниці D = S, пряма і співдружня реакції на світло, конвергенцію і акомодацію збережені. Очні щілини однакової ширини .. Косоокість і парези окорухових м'язів відсутні. Об'єм рухів очних яблук: слабкість конвергенції ліворуч. Ністагм відсутній.
N. Trigeminus - Болі і парестезії в обличчі відсутні. Точки виходу гілок трійчастого нерва при пальпації безболісні, чутливість особи збережена і передніх 2 / 3 язика збережена. Жувальна мускулатура не змінена, корнеальна і кон'юнктивальний рефлекси збережені.
N. Facialis - Спостерігається невелика асиметрія особи ліворуч, при наморщиванием чола, підйомі брів, оскаліваніі зубів, надування щік, посмішці асиметрія не посилюється.
Лагофтальм, симптоми Белла, Ревійо і «вітрила» відсутні. Смак не змінений. Гіпераккузія відсутня.
N. Vestibulocochlearis (r. Cochlearis) - Слух не змінений, шум у вухах відсутня.
N. Glossopharingeus
et Vagus - Голос не змінений. Спостерігається бульбарна дизартрія, парез правої половини м'якого піднебіння ліворуч, глотковий і піднебінний рефлекси збережені. Ковтання збережено, при швидкому годівлі відзначається поперхіваніе. Чутливість глотки і смакова чутливість задніх 2 / 3 язика збережена. Глосалгії відсутні. Вісцеральні функції N. Vagus не змінені.
N. Accessorius. - Обсяг рухів при обертанні голови і потиску плечима збережений, сила знижена. Атрофії трапецієподібних і грудинно-ключично-сосцевидних м'язів не спостерігається. Кривошея відсутня.
N. Hypoglossus - Мова по середній лінії, спостерігається атрофія і фібрилярні посмикування в ньому.
Рухової функції кінцівок І ТУЛУБА
Активні рухи. Обсяг рухів голови збережений, обсяг руху верхніх кінцівок: праворуч - знижений, ліворуч - активні рух неможливі. Обсяг активних рухів у нижніх кінцівках знижений. Брадикінезія. Дослідження ходи неможливо.
Сила м'язів. У дистальних відділах верхніх кінцівок зліва - 0 балів, праворуч - 3 бали. Проведення проб Барре, «Будди», Мангаціні неможливо через слабкість в кінцівках.
Трофіка м'язів. Атрофії м'язів рук і ніг, більше виражені в дистальних відділах. (Обсяг передпліччя у верхній третині - 19 см. з двох сторін, обсяг гомілки у верхній третині - 31 см.)
Пасивні рухи. Виконуються в повному обсязі.
М'язовий тонус - гіпертонія у всіх групах м'язів кінцівок і тулуба, сильніше виражена ліворуч. Позитивний симптом «складного ножа». Періодичні зміни тонусу відсутні.
Посмикування м'язів. Спостерігаються фасцікулярниепосмикування м'язів верхніх і нижніх кінцівок, більш виражені в дистальних відділах.
Гіперкінези відсутні. Гарячкові напади та інші пароксизмальні рухові синдроми відсутні
Координація рухів. Виконання координаційних проб неможливо у зв'язку з вираженою слабкістю у м'язах. Ністагм і скандували мова відсутні.
Синкинезии - відсутні або виявлення їх неможливо.
РЕФЛЕКСИ
Сухожильні і періостальних рефлекси: з сухожиль біцепса, трицепса, периоста шилоподібного відростка променевої кістки, колінні, з ахіллових сухожиль, медіоплантарние жваві, високі, D> S, спостерігається розширення рефлексогенних зон (для біціпітального рефлексу - до кордону між середньою і нижньою третинами плеча, для колінного - до середини верхньої третини стегна).
Шкірні рефлекси: верхні, середні, нижні черевні рефлекси торпідний з обох сторін, підошовний рефлекс збережений (D = S).
Клонуси: викликається пателлярний клонус, клонуси стопи і кисті не визначаються.
Стопного патологічні рефлекси. Екстензорние: Бабинського, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Пуссепа, Штрюмпеля - негативні. Флексорний: Жуковського, Бехтерєва-1, Бехтерєва-II, - негативні. Позитивний рефлекс Россолімо справа.
Аддукторние і ротаторні рефлекси Роздольського і Платонова - негативні
Оральні патологічні рефлекси: губної (Тулуза-Вюрпа), назолабіальний, назоментальний, дістансоральний (Карчікяна) рефлекси - негативні, хоботковий рефлекс позитивний. Долонно-підборіддя рефлекс (Марінеску-Радович) позитивний з обох сторін.
Кистьові патологічні рефлекси: верхній симптом. Россолімо, Бехтерєва-Якобсона-Ласко, Жуковського, ремінець на Бехтерева - негативні.
Захисні рефлекс Бехтерєва-Марі-Фуа негативний. Симптом верхньої повіки негативний. Хапальні рефлекси (Янішевського) - негативні.
ЧУТЛИВІСТЬ
Скарги на болі і парестезії відсутні. Хворобливість при пальпації нервових стовбурів, остистих відростків хребців, паравертебральних точок, м'язів відсутній.
Перкуторная болючість остистих відростків хребців, кісток черепа відсутня. Симптом Роздольського негативний.
Шийно-плечові больові симптоми: Спурлінга-Сковілла, Даунборна, Лежара - негативні.
Симптоми натягу: Нері, Ласега, Бехтерєва Бонні, Вассермана, Дежеріна, Сікаріо, Розі - негативні.
Больова, термічна, тактильна і глибока чутливість збережені, не змінені.
Складні види чутливості: стереогноз, двомірної-просторове відчуття, відчуття локалізації - збережені.
ВИЩА НЕРВОВА ДІЯЛЬНІСТЬ
Інтелект: Увага, пам'ять, кмітливість, зв'язність і логічність мислення, темп мислення не змінені. Орієнтування в місці, часу, свій стан збережена. Поведінка адекватне. Змін характеру хвора ічлени сім'ї не відзначають.
Емоційний стан. Емоційно лабільна. При розмові з хворою виявляються насильницький сміх і плач.
Сон. Зазначає погіршення засинання протягом останнього року. Снохождение і сноговоріння відсутня.
Йдеться. Розуміння зверненої мови збережено. Активна мова не змінена. Пред'являються предмети впізнає і називає.
Праксис. Збережений. (Труднощі у виконанні повсякденних дій за рахунок м'язової слабкості)
Лист, читання, рахунок збережені.
Гнозис збережений. Схема тіла збережена
ВЕГЕТАТИВНА НЕРВОВА СИСТЕМА
Колір райдужок однаковий. Забарвлення шкіри не змінена, знижена температура стоп і кистей, підвищена вологість кистей. Симптоми Хвостека, Труссо негативні. Пальпація вегетативних точок безболісна. Дермографізм білий.