приховати рекламу

Апендицит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Паспортна частина:
Прізвище:
Ім'я:
По батькові:
Дата народження:
Стать:
Домашня адреса:
Сімейний стан:
Професія:
Місце роботи:
Скерувало установа:
Діагноз при направленні: Гострий апендицит.
Діагноз при госпіталізації: Гострий апендицит.
Клінічний діагноз: Гострий гангренозний-перфоративного апендицит. Місцевий фібринозно-гнійний перитоніт.
Операція: аппендектомія, дренування черевної порожнини (дата)
Вихід хвороби: видужання.
Дата і час госпіталізації: (дата час)
ТЕРМІНИ:
Від початку захворювання до надходження
Тривалість обстеження в приймальному спокої
Від госпіталізації до операції
Тривалість захворювання від початку до операції

СКАРГИ
При надходженні хворий пред'являв скарги на: біль у нижній частині живота, більше справа, різка, постійна, неіррадіірующіе, підвищення температури до 38,3 ° С, слабкість, зниження апетиту.
На момент курації: біль в області післяопераційної рани.
ІСТОРІЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ
Зі слів хворого, (дата), близько 11.00 з'явився біль в епігастрії, змістився в нижню частину живота, нижче пупка, більше справа, постійна, неіррадіірующіе, слабкість, зниження апетиту, вночі спала погано. Вранці (на наступний день-дата) була дворазова блювота, біль посилилась, стала різкою, наростала слабкість, підвищилася температура до 38,3 С. 2.04.2007 р. об 11.50 швидкою допомогою хворий був доставлений в приймальне відділення (....) Гір. лікарні з діагнозом гострий апендицит.
Розпитування по системах
Органи дихання
Скарги на відчуття сухості в носі, носові кровотечі, болю у кореня носа, в області лобових пазух гайморових порожнин хворий не пред'являє. Нюх у нормі.
На болі при розмові, ковтанні не скаржиться.
Болі в грудях відсутні. Задишки, ядухи, кашлю, кровохаркання немає.
Серцево-судинна система
Серцебиття, відчуття пульсу в інших частинах тіла, болю в області серця або за грудиною, інші ненормальні відчуття в області серця: завмирання, відчуття тяжкості, порожнечі, відчуття туги, відчуття несвідомого страху, відчуття перебоїв не спостерігається.
Органи травлення
Язик сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів блідо-рожева. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний. Апетит поганий. Насичуваність: швидка. Сухість у роті, спрагу, неприємний смак, відчуття кислоти, металевий смак, слинотеча, хворий не відзначає
Хворий добре прожовуйте їжу, болю при жуванні відсутні.
Ковтання: вільне, безболісне. Проходження їжі через стравохід: вільне.
Блювота натщесерце. Не залежить від роду їжі. Кількість блювотних мас середнє, смак гіркий. Характер блювотних мас: залишки їжі, з'їдені задовго до блювоти.
Біль в нижній частині живота, більше справа, різка, постійна, неіррадіірующіе, яка не залежить від роду їжі, кількості і якості її, болі постійні. Не проходить від прийому їжі або рідини. Не впливає на зміну тіла, руху.
Метеоризм відсутня.
Дефекація щодня. Відчуття неповного випорожнення кишечника відсутня. Випорожнення кашоподібні, присутність глистів, їх члеників хворий заперечує. Болі при дефекації відсутні.
Сечостатева система
При огляді поперекової області змін не виявлено. У положенні лежачи і стоячи нирки не пальпуються, область їх безболісна. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. При пальпації по ходу сечоводів болючість відсутня. Пальпація живота в проекції сечового міхура безболісна. Сечовипускання 3 рази на добу, безболісне. Болі в області сечового міхура відсутні.
Нервова система і органи чуття.
Свідомість ясна, пам'ять, мова не порушені. Сон неспокійний. Координація рухів і чутливість шкіри не порушена. Сухожильні рефлекси однакові з обох сторін. Пам'ять і сон не порушені. Головні болі і запаморочення відсутні. Зір, слух в нормі.
анамнез ЖИТТЯ
Народився (дата) року в м. Запоріжжя, від других пологів, здоровим, доношеним дитиною. Ріс і розвивався без відхилень, відповідно до віку. Матеріально-побутові умови задовільні: проживає в упорядкованій 3-х кімнатній квартирі. Матеріальне забезпечення та харчування задовільний.
Алергічний і спадковий анамнез не обтяжені. Гемотрансфузій не було. Перенесені захворювання: ГРВІ, кір. Щеплений за віком.
Об'єктивне дослідження
Зростання-см, вага-кг. Загальний стан хворого відносно задовільний, положення в ліжку вимушене, на правому боці, ноги приведені до передньої черевної стінки, свідомість ясна. Температура тіла - 38,3 С.
Квадратного, баштового черепа немає, розм'якшення кісток черепа відсутня. Мозковий череп переважає над лицевим.
Очні щілини розташовані симетрично. Слизова склери, кон'юнктиви фізіологічної забарвлення. Зіниці однакові, правильної форми. Пряма реакція на світло жива, співдружня. Симптоми Грефе, Краусса негативні. Негативні симптоми Мебіуса, Штельвага, симптом «гнівного погляду». Ністагм відсутній.
Спинка носа: западання немає; викривлення носової перегородки, дефекти, сідлоподібний ніс відсутні. Крила носа в акті дихання участі не беруть. Носогубні складки симетричні. Кути губ знаходяться на одному рівні; тріщин, заїду, висипань немає. Губи блідо-рожеві.
Мова висовується по серединній лінії, є білий наліт; сосочки виражені, відбитків зубів немає. Задня стінка глотки гладка, бліда; нальотів, крововиливів немає. Видимі слизові оболонки бліді.
Небо фізіологічної забарвлення, нальотів, крововиливів немає. Мигдалини фізіологічної забарвлення, нальотів крововиливів, гнійних пробок, гнійників лакунах немає.
Десни блідо-рожеві, кровоточивості, гноетечения немає.
Зуби: каріозні поразки відсутні, зубних протезів немає, всі зуби присутні.
Шия середніх розмірів. Кровонаповнення судин шиї нормальне; кривошиї, обмеження руху немає; коміра Стокса, намиста Венери немає.
Візуально визначається щитовидна залоза. При пальпації щитовидна залоза не збільшена, безболісна, рухома.
Запах тіла і повітря, що видихається фізіологічний. Статура правильне. Конституція нормостеніческая. Задовільна харчування. Підшкірна жирова клітковина - 2 см в області реберної дуги, розподіл рівномірний.
Шкірні покриви бліді, відзначається гіперпігментація навколо очей, вітіліго в області спини; висипу, виразок, пролежнів немає. Колатеральний кровообіг відсутня.
Оволосіння за жіночим типом. Нігті блідо-рожеві, розшарування, смугастість немає. Нігтів у вигляді «годинних стекол», пальців у вигляді «барабанних паличок» немає.
Пальпація шкіри: тургор збережений, вологість нормальна, еластичність шкіри на тильній стороні кистей знижена.
Лімфовузли: привушні, власне шийні, завушні, підщелепні, надключичні, підключичні, пахвові, підколінні, - не пальпуються.
Кістки безболісні, не деформовані, опорна функція не порушена. Суглоби: рухи в повному обсязі, безболісні, шкіра над суглобами не змінена. М'язи безболісні; функції збережені, м'язова сила симетрично знижена. Хребет має фізіологічні вигини, безболісний; рух в повному обсязі. Набряків на обличчі і крижах немає.

ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ДИХАННЯ
1. Огляд грудної клітки. Грудна клітка нормостеніческая: передньозадній розмір менше бічного, над-і підключичні ямки виражені помірно, ребра мають помірно-косою хід, міжреберні проміжки помірно виражені, плечешейний кут тупий, кут Людвіга не виражений, епігастральній кут прямий, лопатки контуріруются нерізко; грудний відділ тулуба по висоті дорівнює черевному.
Обидві половини грудної клітини беруть участь в акті дихання, відставання однієї половини від іншої немає. Змішаний тип дихання. Ритм дихання правильний. Дихальні руху середньої глибини; частота дихальних рухів - 16 за хвилину. Об'єктивні ознаки задишки: зміна частоти і глибини дихання, участь допоміжної мускулатури і крил носа в акті дихання, акроціаноз, ортопное, - відсутні.
2. Пальпація. Резистентність грудної клітини нормальна. Болючості по ходу міжреберних нервів, м'язів, ребер немає. Голосове тремтіння не змінено, проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітини. Відчуття тертя плеври при пальпації немає. Екскурсія грудної клітини при спокійному диханні складає 2 см , Максимальна екскурсія - 7 см .
3. Перкусія грудної клітини.
Топографічна перкусія легень.
Нижні межі легень:
лінія
праворуч
зліва
l.parasternalis
Верхній край 6 ребра
4 ребро
l.medioclavicularis
Нижній край 6 ребра
6 ребро
l.axillaris anterior
Верхній край 7 ребра
7 ребро
l.axillaris media
Верхній край 8 ребра
8 ребро
l.axillaris posterior
Верхній край 8 ребра
9 ребро
l. scapularis
Верхній край 9 ребра
10 ребро
l.paravertebralis
зуп. відросток 11 гр. твердженням.
зуп. відросток 11гр. твердженням.
Висота стояння верхівок легень:
зліва
праворуч
спереду
3 см над ключицями
ззаду
на рівні остистого відростка 7 шийного хребця
Рухливість нижніх країв легень:
Топографіч. лінія
Рухливість нижнього краю легенів (см)
правого
лівого
вдих
видих
суммар
вдих
видих
суммар
среднеключ
2
2
4
-
-
-
среднеподмиш
3
3
6
3
3
6
лопаткова
2
2
4
2
2
4
Визначення активної рухливості легень по лініях:
Розпізнавальний лінія
Права легеня
Ліва легеня
Серединно-ключично
5 см
-
Середня пахвова
7 см
7 см
МПРБФПЮОБС
6 см
6 см
Висота стояння верхівок легень: спереду (щодо ключиці) - 2 см праворуч і ліворуч; ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця справа і зліва. Ширина полів Креніга - 6 см праворуч і ліворуч. Півмісяцева простір Траубе вільно. Дихання везикулярне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
Б. Порівняльна перкусія: над симетричними ділянками легень перкуторний звук легеневий, не змінений.
4. Аускультація. Над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання. Побічні дихальні шуми: хрипи, шум тертя плеври, крепітація, - відсутні. Бронхофонія не змінена, вислуховується у вигляді неясного бурмотання.
ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ КРОВООБІГУ
1. Огляд.
Огляд серцевої області: серцевий горб відсутній; верхівковий поштовх на око не визначається. Негативного верхівкового поштовху немає. Серцевий поштовх відсутній. Епігастральній пульсація відсутня.
Огляд великих судин: пульсація скроневих артерій, танець каротид, набухлость шийних вен, венний пульс не спостерігається. Капілярний пульс Квінке, розширення підшкірних вен на грудній клітині відсутні. Є варикозне розширення вен на нижніх кінцівках. Симптом Альфреда Мюссе відсутня.
2. Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в 5 міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії; ритмічний, площа 2 см 2. Серцевий поштовх не визначається.
Симптом «котячого муркотіння», тертя перикарда відсутні.
Пульс однакового наповнення на обох руках. Правильний (pulsus regularis), твердий (pulsus durus), повний (pulsus plenuus). Частота пульсу - 85 в хвилину.
3. Перкусія серця.
Визначення меж відносної і абсолютної тупості серця:
Межі
Відносна тупість
Абсолютна тупість
Права
правий край грудини, 4 міжребер'ї
лівий край грудини, 4 міжребер'ї
Ліва
на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, 5 міжребер'ї
на 1,5 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, 5 міжребер'ї
Верхня
3 ребро, ліва парастернальна лінія
4 ребро, ліва парастернальна лінія
Ширина судинного пучка - 6 см .
4. Аускультація.
А. Аускультація серця:
I точка: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 1 тон голосніше, ніж 2 тон.,
II точка: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 2 тон голосніше, ніж 1 тон.
III точка: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 2 тон голосніше, ніж 1 тон.
IV точка: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 2 тон голосніше, ніж 1 тон, вислуховується дме систолічний шум.
Точка Боткіна-Ерба: вислуховуються 2 тони; тони ритмічні, посилені; 2 тон голосніше, ніж 1 тон.
Змін конфігурації тонів ні в одній з точок аускультації немає. Ритм перепілки, ритм галопу не вислуховуються. Шум тертя перикарда відсутня.
Б. Аускультація судин:
На сонних, підключичних артеріях вислуховуються 2 тони. Тони Траубе, подвійний шум Виноградова-Дюрозье при аускультації стегнової артерії відсутні. Симптом Сиротиніна-Куковерова відсутня. Шум дзиги при вислуховуванні яремних вен відсутня.
Артеріальний тиск 105/70 мм рт. ст.
ДОСЛІДЖЕННЯ СИСТЕМИ ТРАВЛЕННЯ
Огляд. Язик сухий, біля кореня обкладений білим нальотом. Слизова оболонка внутрішніх поверхонь губ, щік, піднебіння, зів нормального забарвлення. Мигдалики не змінені. Запах з рота звичайний.
Форма живота звичайна. Живіт симетричний, не роздутий. Видима перистальтика і антиперистальтика шлунка і кишечника відсутня. Грижового випинань немає. При диханні права половина живота відстає від лівої. Венозніколатералі відсутні.
Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м'який, болючий в правій здухвинній ділянці, де визначається захисне напруження м'язів, позитивний симптом Воскресенського. Розбіжності м'язів черевного преса, грижі, поверхнево розташовані пухлини не визначаються.
За методичної, топографічної, глибокої, ковзної пальпації по Образцову - Стражеско: різка болючість в правій здухвинній ділянці позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова. Симптом Мюссе-Георгієвського (френікус-симптом) - негативний.
Інфільтратів, пухлин немає.
Перкусія. Над черевної порожнини визначається тимпанічний перкуторний звук, вищий над кишечником і більш низький над шлунком. Перкусія у правій здухвинній ділянці болюча.
Перистальтика вислуховується. Останній стілець 1.04.07. близько 18.40. кашкоподібний, звичайного кольору.
Огляд живота у вертикальному та горизонтальному положенні. Форма живота звичайна, в лобкової області є випинання; пупок втягнутий. Розширені шкірні вени, пігментація, цианотический ділянки відсутні. Перистальтичні і антіперістальтіческіе руху шлунка і кишечника не відзначаються.
Пальпація печінки по Образцову. Нижній край печінки не виступає з-під правої реберної дуги, знаходиться біля краю реберної дуги по правій серединно-ключичній лінії; м'який, з гладкою поверхнею, гострий, рівний, безболісний.
Пульсація при пальпації печінки не відмічається. різка болючість в правій здухвинній ділянці позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова
Пальпація жовчного міхура. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Захар'їна, Лепене, Кера-Гаусмана, Ортнера, Образцова-Мерфі, Курвуазьє, Георгіївського-Мюссе негативні.
Пальпація підшлункової залози. Підшлункова залоза не пальпується. Хворобливість в трикутнику Шоффара не відзначається. Болючість в точці Дежардена відсутня. Симптоми Гротта, Мейо-Робсона, Катча негативні.
Пальпація селезінки в горизонтальному положенні і на правому боці (за Салі). Селезінка не прощупується.
Симптом Поргеса негативний.
5. Перкусія живота. Вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Симптом Образцова негативний.
Перкуторно розміри печінки по Курлову:
- 9 см - По правій серединно-ключичній лінії;
- 8 см - По передній серединній лінії;
- 7 см - По лівій реберної дузі.
Перкуторно розміри селезінки: подовжній - 7 см , Поперечний - 6 см .
6. Аускультація. Вислуховуються шуми у всіх відділах кишечнику. Шум тертя очеревини над печінкою, селезінкою не вислуховується.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ Сечовиділення
1. Огляд. Огляд поперекової області: припухлості, почервоніння шкірних покривів немає. Візуально визначається збільшення сечового міхура.
2. Пальпація. Пальпація нирок по Образцову і Боткіну: нирки не пальпуються.
Пальпація сечового міхура: не пальпується.
Пальпація по ходу сечоводів: безболісна.
3. Перкусія. Симптом Пастернацького негативний. Перкусія сечового міхура: перкуторний звук над сечовим міхуром тимпанічний.
ДОСЛІДЖЕННЯ НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ
Свідомість ясна. Інтелект: нормальний. Настрій: спокійний. Мова: нормальна. Хода: впевнена. Подразнення рухової сфери не є. Зір, слух і нюх в нормі.

МІСЦЕВИЙ СТАТУС
При пальпації визначається різка болючість в правій здухвинній ділянці, там же є захисне напруження м'язів живота, позитивні симптоми Щоткіна - Блюмберга, Воскресенського, Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова.
Попередній діагноз:
На підставі анамнезу: біль в епігастрії, змістився в нижню частину живота, нижче пупка, більше справа, постійна, неіррадіірующіе, слабкість, зниження апетиту, безсоння, дворазова блювота.
На підставі розпитування по системам: біль у нижній частині живота, більше справа, різка, постійна, неіррадіірующіе, яка не залежить від роду їжі, кількості і якості її, болі постійні. Не проходить від прийому їжі або рідини. Не впливає на зміну тіла, руху; випорожнення: кашоподібні.
На підставі об'єктивного дослідження: (при пальпації різка болючість в правій здухвинній ділянці, захисне напруження м'язів живота, за методичної, топографічної, глибокої, різка болючість в правій здухвинній ділянці позитивні симптоми Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Ровзінга, Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова ).
можна поставити попередній діагноз: Гострий гангренозний-перфоративного апендицит, місцевий перитоніт.
План обстеження:
1. Загальний аналіз крові
2. Загальний аналіз сечі
3. Біохімічний аналіз крові
4. Аналіз крові на склад глюкози
Лабораторні дослідження
1. Загальний аналіз крові
2. Еритроцити 4,4 10 грудня г / л.
Нb - 110 г / л
Лейкоцити - 10,9010 9 г / л
Тромбоцити - 24 жовтня 9 г / л
Еозинофіли - 5
Паличкоядерні - 4
Сегментоядерние - 84
Лімфоцити - 43
Моноцити - 1
ШОЕ - 20 мм / год
2. Загальний аналіз сечі
Кількість - 55 мл.
Колір - світло-жовтий
Питома щільність - 1025
рН - кисла
Білок - не виявлено
Глюкоза - не виявлена.
Лейкоцити-2-3 в полі зору
Плоский епітелій - багато.
6. Біохімічний аналіз крові
Показники системи згортання
Протромбіновий індекс: 88%
Фібриноген: 4,6 г \ л
Фібриноген «В» + + +
Активують. час рекальцифікації 91 сек.
7. Аналіз крові на склад глюкози
4,6 ммоль / л (в н. 4,4 -6,6 ммоль / л.)
Диференціальний діагноз.
Диференціальна діагностика гострого аппендеціта повинна проводитися з п'ятьма групами захворювань: із захворюваннями органів черевної порожнини, органів заочеревинного простору, із захворюваннями органів грудної клітини, з інфекційними захворюваннями, з хворобами судин і крові.
При перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки болі з'являються раптово носять різкий надзвичайно інтенсивний характер, локалізуються в епігастральній ділянці, також спостерігається «доскообразная» напруга м'язів передньої черевної стінки. А в нашого хворого болю також з'явилися раптово, але носили менш інтенсивний і різкий характер, доскообразная напруження м'язів передньої черевної стінки також не спостерігалася. При пальпації болючість виникала тільки в правій здухвинній області на відміну від перфоративної виразки при якій різка хворобливість виникає в епігастральній ділянці та правому підребер'ї. Перкуторно при перфоративной виразці визначається вільний газ в черевній порожнині, перкусія нашого хворого з гострим апендицитом такого симптому не визначила. Рентгенологічно також можна за перфоративной виразці визначити вільний газ в черевній порожнині. Відмінність полягає також і в тому, що в перші години після перфорації (до розвитку перитоніту) температура тіла хворих залишається нормальною, тому що в нашому випадку мало місце підвищення температури. При перфоративной виразці симптом Щоткіна - Блюмберга добре визначається на великій ділянці епігастральній області і правого підребер'я, а в нашому випадку цей симптом мав обмежену локалізацію у правій здухвинній ділянці.
Гострий холецистит відрізняється локалізацією болю в правому підребер'ї з характерною іррадіацією в праве плече, надпліччя лопатку, блювотою жовчю, що не приносить полегшення, чого у даного хворого не було. Болі частіше виникають після погрішностей в дієті, а даний хворий їв абсолютно все. При пальпації живота болючість напруження м'язів і симптом Щоткіна-Блюмберга визначається у правому підребер'ї, тоді як аналогічні симптоми у даного хворого оределяющее у правій здухвинній ділянці. Так само часто пальпується збільшений, напружений жовчний міхур, а у нашого хворого жовчний міхур не пальпувати. Температура тіла у хворих при гострому аппендеціте зазвичай вище, ніж при аппендеціте (у хворого найвища була 37,2 оС).
Гострий панкреатит відмінність в тому, що при гострому панкреатиті блювота, як правило, багаторазова, болю локалізуютмся в епігастральній ділянці, дуже інтенсивні, при пальпації тут же визначається різка болючість, виражене захисне напруження м'язів живота, температура нормальна, деякий здуття живота в результаті парезу кишечника . Всі перераховані вище симптоми відрізняються від клінічної картини у даного хворого. При панкреатиті болючість при натисканні в лівому реберно-хребетному куті, чого у даного хворого не спостерігалося. Патогномонично для гострого панкреатиту підвищення в крові та сечі рівня діастази, чого немає у даного хворого.
Хвороба Крона і запалення дивертикула Меккеля дають подібну клінічну картину, тому диференціальний діагноз до операції важкий. Якщо під час операції зміни в червоподібному відростку не відповідають вираженості клінічної картини захворювання, слід оглянути ділянку клубової кишки протягом 1 м , Щоб не пропустити хворобу Крона або запалення дивертикула Меккеля.
Гостра кишкова непрохідність диференціювати потрібно в тих випадках, коли причина інвагінація тонкої кишки в сліпу, що часто спостерігається у дітей. Характерні переймоподібні болі, Ноно немає напруги м'язів живота, і симптоми подразнення очеревини виражені слабо. При пальпації визначають малоболезненное рухоме утворення інвагінат. Виразні симптоми кишкової непрохідності - здуття живота, затримка відходження стільця і ​​газів, при перкусії живота визначають тимпаніт. Часто в прямій кишці виявляють слиз із кров'ю.
Плеврит і правостороння пневмонія, тому що іноді супроводжуються болями в животі і напругою м'язів черевної стінки. Потрібно уважно оглянути хворого, провести фізикальне обстеження легенів, все це дозволяє уникнути діагностичних помилок. При плевропневмонії кашель, задишка, ціаноз губ, в легенях хрипи, іноді шум тертя плеври
Гострий гастроентерит і дизентерія відрізняються більш інтенсивні переймоподібні болі, багаторазова блювота їжею, пронос, чого у даного хворого не було. Так само ще хворі вказують на прийом недоброякісної їжі. При пальпації не вдається точно визначити місце найбільшої хворобливості, немає напруги м'язів черевної стінки і симптомів подразнення очеревини, що суперечить результатам пальпації у даного хворого. При гастроентериті і дизентерії в аналізі крові нормальна кількість лейкоцитів.
Остаточний діагноз:
На підставі анамнезу захворювання: 31 березня, близько 11.00 з'явився біль в епігастрії, змістився в нижню частину живота, нижче пупка, більше справа, постійна, неіррадіірующіе, слабкість, зниження апетиту, вночі спала погано. Вранці 3 квітня була дворазова блювота, біль посилилась, стала різкою, наростала слабкість, підвищилася температура до 38,3 С.
На підставі скарг хворої: біль у нижній частині живота, більше справа, різка, постійна, неіррадіірующіе, підвищення температури до 38,3 ° С, слабкість, зниження апетиту.
На підставі даних об'єктивного дослідження: положення вимушене, на правому боці, ноги приведені до передньої черевної стінки. . При поверхневій пальпації живіт болючий і напружений в правій клубовій області. Відзначаються позитивні симптоми Ровзінга, Образцова, Воскресенського, Сітковського, Бартомье-Міхельсона Симптоми подразнення очеревини позитивні в гіпогастральной області.
На підставі даних лабораторних:
Загальний аналіз крові. Еритроцити - 4,4 х 1012 / л, Лейкоцити - 10,9 х 109 / л,
Паличкоядерні - 4 Сегментоядерние - 84 Лімфоцити - 43 Моноцити - 1 ШОЕ - 20 мм / год
Загальний аналіз сечі. Колір - світло-жовтий, питома вага - 1025, Білок - ні, Реакція - кисла, Цукор - ні, Епітелій - плоскі од. в полі зору, Лейкоцити - 2-3 в полі зору, Еритроцити - ні.
можна поставити діагноз: Гострий апендицит, місцевий перитоніт.
Сучасний стан питання за даними літератури
1. Етіологія і патогенез гострого апендициту
На початку захворювання ні макро-, ні мікроскопічно ніяких змін в червоподібному відростку виявити не вдається. Потім з'являються вогнища деструкції епітелію, навколо яких відкладається фібрин. Слизова оболонка епітелію стає набряклою, гиперемированной, рясно сецернуючих слиз. Це - катаральний (простий) апендицит. Макроскопічно відросток кілька потовщений, серозний покрив його тьмяний, під ним видно безліч наповнених кров'ю дрібних судин, що створює враження яскравої гіперемії. На розрізі слизова оболонка набрякла, багряного кольору, в підслизовому шарі іноді вдається побачити плями крововиливів.
У просвіті нерідко міститься сукровичні рідина. У черевній порожнині при катаральному апендициті зрідка зустрічається прозорий стерильний реактивний випіт.
Процес поширюється як по протягу червоподібного відростка, так і вглиб його стінки, на слизовій оболонці з'являються виразки, в просвіті накопичується гній. Стінка відростка товщає, вона інфільтрована гноєм, відросток стає напруженим, гіперемірованним, покритий фібринозним нальотом. Це - флегмонозний апендицит. У зв'язку з тим, що запальний процес переходить на очеревину, можуть спостерігатися фібринозні накладення на куполі сліпої кишки. У черевній порожнині може бути значний мутний випіт зважаючи на велику домішки лейкоцитів. Тому що при цьому порушується біологічна проникність тканин апендикса випіт може бути інфіцірованнним. У просвіті відростка, як правило, міститься рідкий смердючий гній.
Слизова оболонка набрякла, легко ранима і нерідко вдається побачити множинні ерозії і виразки, ділянки стінки відростка розплавляються, що призводить до його перфорації.

2. ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважається що запалення червоподібного відростка розвивається внаслідок порушення його фізіологічної функції, як результат локального прояви реакції гіперчутливості. У дітей та людей молодого віку червоподібний відросток багатий кровоносними, лімфатичними і нервовими елементами, що свідчить про активне функціонування. За клітинним складом, співвідношенням Т-і В-лімфоцитів він багато в чому нагадує вилочкової залози, що грає ключову роль у формуванні імунної системи.
Червоподібний відросток, розташований на кордоні двох відділів кишечника, по суті є іммунорецепторним органом, який за принципом зворотного зв'язку регулює повноту ферментного розщеплення продуктів харчування за допомогою оцінки ступеня антигенності хімусу.
У розвитку захворювання відіграє роль поєднання специфічної реакції негайного типу та місцевої реакції гіперчутливості уповільненого типу. Зазвичай процес розвивається за змішаним варіантом за участю аутоімунного компонента. Причому поліморфізм клінічної картини гострого апендициту визначається не тільки природою антигену, а й генетично обумовленим характером імунної відповіді. Як відомо, при гострих патологічних процесах основна роль належить раннього імунної запалення, зумовленого реакціями гіперчутливості негайного типу (феномен Артюса).
3. Лікування гострого апендициту
Лікувальна тактика при гострому апендициті на відміну від багатьох інших захворювань органів черевної порожнини є загальновизнаною і полягає в якомога більш ранньому видаленні червоподібного відростка, якщо тільки діагноз гострого апендициту твердо встановлений.
Це положення закріплене рішеннями 111 Всесоюзної конференції хірургів і травматологів-ортопедів (Воронеж, 1967): "При встановленні діагнозу гострого апендициту показана термінова операція, незалежно від форми гострого апендициту, віку хворого і часу, який минув від початку захворювання". "
Підготовка до операції не складна і не займає багато часу. Хворого просять спорожнити сечовий міхур, потім голять область операційного поля (весь живіт і лобок) і виробляють туалет 0,25% розчином нашатирного спирту або ефіром.
Очищення кишечнику перед операцією з допомогою клізми неприпустимо (!).
У переважній більшості випадків апендектомію виробляють під місцевою анестезією, тому перед операцією хворому вводять підшкірно 2 мл 1% розчину промедолу.
Типову апендектомію виробляють за допомогою косого змінного доступу в правій здухвинній ділянці (доступ Мак-Бурнея-Волковича-Дьяконова).
Ретроградна апендектомія застосовується при неможливості виведення червоподібного відростка за межі черевної порожнини. Спочатку відсікають відросток, обробляють його куксу, а потім проводять видалення відростка.
Ретроперитонеальном апендектомія проводиться в тих випадках, коли червоподібний відросток або дистальна частина його розташовується зачервенно, не маючи брижі. Апендектомія при цьому є найбільш складною і важкою. Після мобілізації купола сліпої кишки розсікають париетальную очеревину латерального каналу і відсувають coecum медіально.
Проникнувши таким чином у ретроцекальном клітковину обережно виділяють з неї дистальну частину відростка, приділяючи при цьому основну увагу гемостазу: обов'язково треба відшукати a.appendicularis і ретельно її лігувати.
Торкаючись питання дренування черевної порожнини при апендектомії слід зазначити, що для цього існують такі показання:
1) неможливість або відсутність впевненості в повному внутрібрюш-ном гемостазі;
2) неможливість видалення запаленого червоподібного відростка або хоча б частини його.
Перше може зустрітися при помилкової операції в стадії апендикулярного інфільтрату, друге - при випадковому відриві глибоко фіксованою в черевній порожнині верхівки червоподібного відростка, яку неможливо видалити.
3) наявність сформованого аппендікулярного гнійника;
4) наявність заочеревинної флегмони.
Тампони, встановлені в черевній порожнині, не можна підтягувати (тим більше витягати!) Раніше 5-6 дня після операції, т.к.только до цього часу навколо них утворюється міцний дренажний канал. Навпаки, гумові поліетиленові й пластмасові трубки, установлені для введення антибіотиків, повинні бути вилучені з черевної порожнини не пізніше 3 дні поїв операції, тому що у противному випадку вони можуть викликати пролежні прилеглих петель кишечника.
Особливо слід зупинитися на тому випадку, коли під час операції виявляють аппендікулярний інфільтрат, не розпізнаний до операції.
Займатися в подібній ситуації виділенням червоподібного відростка з інфільтрату не можна, тому що при цьому не тільки легко можна пошкодити кишку, але і зруйнувавши захисний бар'єр, викликати загрозу розлитого перитоніту.
Тому, виявивши аппендікулярний інфільтрат обмежуються введенні антибіотиків і залишенням, для цієї ж мети, ніпельного дренажу.
Щоденник:
Дата
Зміст щоденника
Призначення
Стан задовільний, температура тіла-37.3 ° С. Скарги на ниючі болі в області операційної рани. Шкірні покриви звичайного пофарбування, еластичні, помірно вологі. Слизові рожеві, вологі, чисті. АТ - 120/80 мм. рт. ст, пульс 76 уд / хв, доброго наповнення і напруження, ритмічний. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне, ЧД - 19/мін. Живіт м'який, болючий в області операційної рани. Стілець, сечовипускання в нормі.
Стіл № 4, режим 1
Sol. Analgini 50% - 2 ml
Sol. Dimedroli 1% - 1 ml
Внутрішньом'язово 1 раз у день
Рефлін 0.5х4р/суткі, внутрішньовенно
Гентаміцин 4%-2ml, внутрішньовенно
Стан задовільний, температура тіла-36, 7 ° С. Скарг немає. Мова вологий, не обкладений. Слизові рожеві, вологі, чисті. АТ - 120/80 мм. рт. ст, пульс 73 уд / хв, доброго наповнення і напруження, ритмічний. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне, ЧД - 18/мин. Живіт м'який, болючий в області операційної рани. Стілець, сечовипускання в нормі.
Стіл № 4A, режим 1
Загальний стан задовільний, скарг немає. t тіла - 36,4 ° С. Об'єктивно: Ps - 70 уд на хв, АТ 115/75 мм.рт.ст., ЧДД - 16 дв. за хв. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Status localis: Мова, слизова порожнини рота - вологі нормального рожевого кольору. Живіт симетричний, не роздутий, при пальпації безболісний. Перистальтика хороша. В області рани: пов'язка суха, шви не гіперемійовані. Фізіологічні відправлення в нормі.
Призначення: Стіл № 15 Режим: стаціонару
ПРОГНОЗ
У відношенні життя - прогноз сприятливий.
Відносно працездатності - тимчасова втрата працездатності
План операції:
• косою попеременний розріз у правій здухвинній ділянці по Волковича-Дьяконову;
• виведення в операційну рану сліпої кишки з основою червоподібного відростка, захоплення
серветкою;
• перфорація брижі відростка біля його основи затискачем Більрота;
• проведення двох лігатур через отвір в брижі, перев'язка відростка;
• перетин відростка між лігатурами, змазування кукси йодом;
• накладення біля основи відростка серозно-м'язового кісетного шва, занурення кукси;
• накладення на брижу затискачів перетин її, видалення відростка;
• перев'язка брижі, контроль гемостазу;
• санація черевної порожнини від запального ексудату;
• установка дренажу (Рукавичкової гумки), мікроіррігатора в операційну рану;
• пошарове ушивання м'яких тканин і шкіри до дренажу.
Планована премедикація: Sol.Promedoli 2% -1 ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml, Sol.Dimedroli 1% -1 ml. Метод анестезії: загальна, в / в наркоз. Група крові і резус фактор: В (III), Rh (+).
Хвора з планом операції і можливими ускладненнями ознайомлена, згоду на операцію отримано.

Вибір методу знеболення

Метод знеболювання - ендотрахеальний наркоз
Протокол операції:
2.04.2007 р. Операція: аппендектомія, дренування черевної порожнини. Премедикація: Sol.Promedoli 2% -1 ml
Sol.Atropini 0,1% - 0,5 ml
Sol.Dimedroli 1% -1 ml.
Sol.Nacefi 1,0
«Після обробки операційного поля розчином хлоргексидину, під загальним знеболенням проведена лапаротомія доступом Волковича-Дьяконова. У правій здухвинній ділянці черевної порожнини до 50 мл рідкого гною, без запаху, з пластівцями фібрину. Аспірувати, взята на бак.ісследованія. Відросток гангренозно змінений, з перфорацією в середній третині верхівки. Петлі кишечника при ревізії помірно набряклі, гіперемійовані, в декількох місцях накладення фібрину легко видалені. Апендектомія кіссетним способом і Z-образним швом. Промивання черевної порожнини гіпертонічним фіз.раствором до чистих вод. Контроль на гемоліз і чужорідні тела.Шов рани, ас.повязка.
Вихід: відросток до 10 см , В'ялий, покритий фібрином, два отвори 0.2х0.2 на верхівці і середньої третини. »
Діагноз: Гострий гангренозний-перфоративного апендицит. Місцевий фібринозно-гнійний перитоніт.

Виписний епікриз:
Больной______________, року народження знаходиться на стаціонарному лікуванні в-му хірургічному відділенні (№ ...) гір. лікарні з (дата) з приводу гострого гангренозний-перфоративного апендициту, місцевого фібринозно-гнійного перитоніту.
Хворий поступив зі скаргами на раптово з'явилися болі низької інтенсивності в епігастральній ділянці, які через 15 годин перемістилися в праву клубову область (с. Кохера-Волковича «+»), посилилися; підвищення температури (до 38,3 ° С), нездужання, слабкість , нудоту, одноразову блювоту. Об'єктивно: стан середньотяжкий, блідість і сухість шкірних покривів і слизових, підвищена температура (38,3 ° С). При поверхневій пальпації передня черевна стінка в правій здухвинній області напружена, пальпація болюча (симптом Воскресенського «+»), симптом Щоткіна-Блюмберга слабо позитивний в правій здухвинній ділянці. Симптоми Сітковського, Бартомье-Міхельсона, Образцова, Ровзінга - позитивні. При перкусії в правій здухвинній області - болючість (симптом Роздольського «+»).
Були проведені наступні дослідження: загальний аналіз крові, HbsAg, визначення цукру крові, біохімічний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Виявлено: лейкоцитоз (10,9 * 10 9 / л), «зсув лейкоцитарної формули вліво», прискорене ШОЕ (20 мм / год).
За свідченнями (наявність гострого запалення червоподібного відростка) зроблена екстрена хірургічна операція: аппендектомія, дренування черевної порожнини, вид знеболювання: загальне, в / в наркоз. Хід операції - за планом, без ускладнень. Післяопераційний період протікає без ускладнень, знеболювання в післяопераційному періоді: 2 ін'єкції Sol. Analgini 50% - 2 ml і Sol. Dimedroli 1% - 1 ml внутрішньом'язово 1раз на день
Дезінтоксикаційна, антибактеріальна терапія Рефлін 0.5х4р/суткі, внутрішньовенно
Гентаміцин 4%-2ml, внутрішньовенно
На даний момент стан хворого задовільний, результат захворювання в результаті лікування - одужання. Після виписки зі стаціонару необхідно протягом 6 місяців обмежити фізичне навантаження. Прогноз для працездатності сприятливий.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Давидовський І.В. Загальна патологія людини. Вид. П.М., «Медицина», 1969
2. Калітеевскій П.Ф. Макроскопічна диференційна діагностика патологічних процесів. М., «Медицина», 1996.
3. Загальна патологія людини. Керівництво, т.1, 2. Під ред. А. І. Струкова, В.В. Сєрова, Д. С. Саркісова. М., «Медицина», 1990.
4. Сєров В.В. , Яригін Н.Є., Павуків В.С. Патологічна анатомія. Атлас. М., «Медицина», 1987.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
92.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Гострий апендицит
Флегманозний апендицит
Ускладнений апендицит
Гострий апендицит 2
Гострий апендицит
Апендикс і апендицит
Апендицит гострий
Гострий апендицит
Гострий флегмонозний апендицит

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru