пілородуоденальних зони
До теперішнього часу питання вибору методу операції при пробиття пілородуоденальних виразці залишається до кінця не вирішеним. Одні хірурги віддають перевагу ушиванню перфоративного отвори, інші вважають за краще резекційною методи, треті схильні до виконання органозберігаючих операцій в поєднанні з ваготаміей. Так В. Н. Короткий і співавт. (1983), вивчаючи показання до того чи іншого виду операції, прийшли до висновку, що ушивання перфоративної виразки необхідно робити при наявності розлитого перитоніту, похилого віку з важкою супутньою патологією, відсутність виразкового анамнезу, тобто коли стан хворого не дозволяє провести радикальне оперативне втручання і у випадках відсутності каллезная змін країв виразки. Автори вважають, що показанням до резекції шлунка є тривалий виразковий анамнез, виражені зміни в зоні виразки, підозри на малігнізацію. Ваготомія, на думку авторів показана при перфорації виразки пілородуоденальної зони, при відсутності запального інфільтрату, рубцевої деформації відділу шлунка і відсутності перитоніту.
П. І. Норкунас і співавт. (1980), вивчаючи результати лікування хворих з перфоративной виразкою, пршлі до висновку, що при хірургічному лікуванні з перфоративної виразки необхідно суворо ставити показання до кожного виду операції.
Продукція, що за суворими показаннями ушивання проривної виразок, ваготомія з пилоропластикой і первинні резекції не повинні конкурувати між собою, а повинні бути спрямовані на покращення загальних результатів.
В.А. Ситніков та співавт. (1983) вважають, що в екстреній хірургії неможливо правильно вибрати обсяг і спосіб операції, тому що не відомий секреторний фон, евакуаторна та інші функції шлунка. Показанням до резекції у хворих перфоративной виразкою вважають наявність каллезная виразки, коли є труднощі в ушивання перфоративного отвори, підозри на малігнізацію, у всіх інших випадках автори віддають перевагу ушивання проривної отвори.
У той же час Д. А. Макар та співавт. (1986) вказує, що паліатівним і радикальні операції при перфоративної виразки не є конкурентними, а показання до виконання їх повинні грунтуватися на ступеня операційного ризику та операційних знахідки. Автори вважають оптимальним видом радикального втручання при пробиття виразці 12-ти палої кишки-органозберігаючі операції з ваготомией.
А. І. Краковський. С. В. Іванов (1983) вважають, що після ушивання проривної отвори у більшості хворих настає рецидив захворювання. Тому доцільність застосування стовбурної ваготомії, яка викликає зниження се-Крецу соляної кислоти і пепсину, не викликає сумнівів. У той же час автори вважають, що стовбурова ваготомія призводить до парасіпатіческой денервації багатьох органів черевної порожнини, що викликає ряд негативних наслідків. СПВ на відміну від стовбурової ваготомії денервірует проксимальний відділ шлунка, зберігаючи іннервацію антрального відділу. Показанням до СПВ, на думку авторів, є: 1. Невелике перфоративной отвір-0, 5 см в діаметрі. 2. Незначна інфільтрація пілородуоденальних зони навколо виразки. 3. Відсутність звуження виходу зі шлунка після ушивання. 4. Від-присутність картини розлитого перитоніту. Пилоропластика в поєднанні з СПВ застосовували при наявності значних розмірів префоратівного отвори. СПВ, виконана за суворими показаннями і технічно правильно, є оптимальним видом ваготомії при пробиття пілородуоденальних виразці, про що свідчить низький відсоток ускладнень і рецидивів виразкової хвороби.
На думку І. І. Бачева (1982) і Г. С. избенки і співавт. (1988) вибір методу операції при пробиття виразці є складною проблемою і на питання, який з існуючих методів оперативного втручання найбільш раціональний, до теперішнього часу однозначної відповіді немає . Ушивання перфоративної виразки автори виконують при короткому анамнезі, відсутності інфільтрації країв виразки незалежно від віку при поширених формах перитоніту. Ушивання дозволяє розраховувати на тривалий одужання при гострих виразках як це нерідко буває у молодих хворих. При ушивання каллезная виразок рекомендується обстеження в стаціонарі через 2-3 місяці і при необхідності оперувати в плановому порядку. Негативною стороною простого ушивання перфоративної виразки є висока частота рецидивів, а основним видом повторних операцій є резекція шлунка. Первинна резекція шлунка проводиться за суворими показазаніям; ранні терміни з моменту перфорації, відсутність розлитого перитоніту, наявність великої каллезная виразки, локалізація виразки в шлунку, підозра на малігнізацію, тривалий виразковий анамнез, стеноз вихідного одягла, повторна перфорація. Летальність після перфорації коливається від 1,3 до 5%.
А.Х. Гашітов і співавт. (1983) виробляли ушивання перфоративної виразки, післяопераційна летальність склала 8,7%. Основною причиною летальності з'явився прогресуючий перитоніт, джерелом якого була неспроможність швів ушитий виразки. Автори застосовували висічення прободного отвори (виразки) з подальшою пилоропластикой в поєднанні з ваготомії у 63 хворих. Органозберігаючі операції з ваготомией застосовували при локалізації виразки на передній стінки 12-ти палої кишки або в пілоричному відділі шлунка при відсутності спайкового процесу та інфільтрату в зоні 12-ти палої кишки, що перешкоджають, на думку авторів, виконання пілоропластика, а також при відсутності підозри на малігнізацію виразки.
У той же час Tanhpiphat C. з співавт. (1985) спостерігали 78 хворих, порівнювали результати ушивання виразки (33%) і стовбурової ваготомії з дренажною операцією (32%). При етомрецідіви виявлено в 1 групі-у 85%, у 2 - у 8%. Причинного рецидивів у 2 групі стало неповна воготомія. Ваготомія є, на думку авторів, операцією вибору, ушивання можна виконувати тільки у виняткових випадках.
Проте Р. Ш. Вхтаншвілі (1980) вважає ушивання перфоративної виразки показано особам старечого віку, що надійшли у тяжкому стані з інтоксикацією, перитонітом, важкими супутніми захворюваннями. У осіб молодого віку у випадках відсутність перитоніту пропонується висічення виразки з накладенням пилородуоденального анастомозу і ваготомії.
В. Г. Сахутінінов і співавт. (1983) відзначають, що просте ушивання не вирішує хірургічну проблему, тому що незважаючи на ранні терміни доставки та оперативного лікування, відсоток післяопераційної летальності та гнійно-септичних ускладнень не зменшується. Автор вважає, що є необхідність більш широкого застосування висічення виразки, пілоропластика і ваготомії. (СПВ). За даними Grosdidier I. PoLLeux F. (1981) перфоративна виразка є важким ускладненням в 15%, що призводить до смерті.
У важких випадках, що буває в 50% випадків, доводитися ушивати виразку і лікувати перитоніт. При хорошому стані хворого і ранньому виявленні перфоративної виразки автори рекомендують проводити резекцію 2 / 3 шлунка, іноді з ваготомией. У той же час автори вважають ваготомії ідеальної операцією при ушивання перфоративної виразки 12-ти палої кишки. Автори рекомендують стволову ваготомії з пилоропластикой, а не селективну, як більш трудомістка.
Froidevaux A. Buchs IB (1990) відзначають, що у 27 хворих, до цього не лікувалися, справили ушивання і ваготомії з пилоропластикой. Рецидиви виразки настали в 41-46% спостережень. У 55 лікувалися 5 років і більше зроблена резекція (30 чоловік), ушивання і ваготомія з пилоропластикой (25 осіб). Після резекції спостерігалося 6,6% рецидивів, після ушивання 83,6% Автори вважають, що ваготомія з пилоропластикой не мають перевагу перед ушиванням виразки.
Ю.М. Панцир і співавт. (1976) за 8 років оперували 299 хворих з перфоративні виразками 12-ти палої кишки. Померло 18 осіб, що склало 6,10%. Автори виконували ушивання перфоративного отвори у 80 хворих, резекція шлунка 28, висічення пілородуоденальних виразки у поєднанні з пилоропластикой і ваготомией у 191 хворого. Показанням до висіченню перфоративної виразки служили: а) перфоративна виразка передньої стінки 12-ти палої кишки або пілоричного відділу шлунка при відсутності виразкового інфільтрату, що викликає рубцеву деформацію пілородуоденальних зони; б) молодий і середній вік хворих, в) відсутність поширених форм перитоніту; г) поєднання перфорації з кровотечею. Автори вважають, що в умовах невідкладної хірургії віддавати перевагу ваготомії слід тому небезпека екстроорганних ефектів ваготомії перебільшена. У той же час через технічну складність автори утримуються від виконання селективно проксимальної ваготомії. І. С. Біла. Р. Ш. Вахтангішвілі (1981) показанням до ваготомії вважають молодий і середній вік хворих, локалізацію перфоративної виразки по передній стінці пілородуоденальних зони, термін перфорації 6-10 годин, порівняно короткий виразковий анамнез, поєднання перфорації з кровотечею, високі цифри шлункової секреції. Автори вважають, що висічення виразкового інфільтрату з двостороннім піддіафрагмальний стовбурової ваготомії поряд з ушиванням і первинної резекцією патофізіологічних обгрунтовані, не порушують анатомо-фізіологічні взаємовідносин в пілородуоденальних зоні. Порушення евакуаторної функції шлунка, на думку авторів, настає в результаті пригнічення моторної його активності після ваготомії або неадекватною пілоропластика. Автори спостерігали стаз у 6 хворих, який був дозволений протягом 3-6 діб. При вирішенні стазу шлунка застосовувалася постійна аспірація зі шлунка поряд з корекції водно-сольового обміну і стимуляція моторної активності шлунка. У 80% хворих після операції відзначені нормальні цифри продукції соляної кислоти. У 20% виявлено досить високий рівень секреторної функції шлунка, що свідчило про неповну ваготомії, небезпечний рецидивом виразкової хвороби.
Причини летальності хворих перфоративної виразки.
Дискусія про вибір методу хірургічного лікування хворих перфоративной виразкою в різних ситуаціях і станів хворих викликана природним бажанням лікарів хірургів знизити відсоток летальності та післяопераційних ускладнень. У зв'язку, з чим багато дослідників цілеспрямовано вивчали причини летальності хворих перфоративной виразкою, ускладнення як в найближчому, так і у віддаленому післяопераційному періоді. Аналізуючи дані результатів хірургічного лікування, хворих з ушиванням перфоративної виразки, В.Г. Астопенко і співавт. (1985) вважає, що результати операції залежать насамперед від термінів госпіталізації хворих від початку захворювання. За даними авторів, летальність після ушивання 5% і більше. Причиною смерті у всіх хворих послужив триває перитоніт. Визначальним фактором у результаті лікування, є вік хворих. Так вивчаючи перфоративною виразку у осіб похилого та старечого віку автори відзначають, що з 16 чоловік, які госпіталізовані в стаціонар до 12 - годин, померло 6, при більш пізньої госпіталізації з 15 померло 15 осіб. Оцінюючи вікову групу, автори виявили, що серед 14 хворих у віці від 60 до 75 років умерло5, а серед 17 больих старше 75 років померло 15. На результат захворювання впливають важкі супутні захворювання та вікові зміни організму. Автори вважають, що рання госпіталізація хворих, безсумнівно, дозволить поліпшити результати лікування. В.А. Ситников. та співавт. (1983), вивчаючи ускладнення і прічінисмерті у хворих з ушиванням виразки, виявили летальність 3.2%. Причинами летальності були перитоніт-11, кровотечі з виразки 12-ти палої кишки-1, набряк легенів-2, спайкова непрохідність-2.
І.Г. Зайцев і співавт. (1981) вважають, що летальність знаходиться в залежності від терміну з моменту захворювання; до 6 годин летальність-2, 6%, від 6 до 24 годин-6, 9%, післяопераційна летальність понад 24 годин-25, 7%. Причиною летальності з'явилися; гнійний перитоніт-32, 3% випадків, післяопераційна пневмонія-13, 1%, серцево-судинна недостатність-31, 5%, тромбоемболічні ускладнення-6, 2%.
В.П. Зінкевич та співавт. (1983), вивчаючи причини летальності, відзначають, що більшість хворих надійшло з гнійним перетонітом, що з'явився безпосередньою причиною ускладнень. М.М. Баймотов, Д.С. Карімов (1981) також пов'язують летальність хворих з перфоративной виразкою, з пізньою діагностикою та госпіталізацією.
В.В. Уксас і співавт. (1980) відзначають, що однією з головних причин летальності є пізня госпіталізація, адекватне оперативне посібник і своєчасна діагностика сприяє зниженню післяопераційних ускладнень. Летальність у хворих з ушиванням виразки склала 5,2:%.
У той же час А.А. Сучіло (1993) звертаючи увагу на роль термінів хірургічного втручання і вік хворого в результаті захворювання, вказує, що все-таки головну роль у зниженні летальності має вдосконалення оперативної техніки і адекватно виконання оперативного посібник. Летальність за останні десять років знизилася С14, 4% до 9.7%.
Розглядаючи основні причини летальності при проривної виразки С. М. Кузнецов, С. В. Афанасьєв (1983) вказує, що після ушивання виразки померло 12 (9,9%) хворих. Причиною смерті стало в 4 випадках перитоніт, в 2-технічні похибки хірурга, в 2-грубі похибки при ревізії органів черевної порожнини. Після первинної резекції померло 2 (6,6%) хворих. Причиною смерті стали прогресуючий перитоніт при відсутності неспроможності швів.
І. І. Клюєв. та співавт. (1983), зіставляючи безпосередньо найближчі і віддалені результати оперативного лікування традиційним способом (ушивання виразки, резекція шлунка) і з застосуванням ваготомії з пилоропластикой, вказує, що на 225 ушитий перфоратівних виразок померло 10 хворих (4%). Летальність пов'язана з прорізуванням швів і розвитком перитоніту. У 41 хворого проведена ваготомія з пилоропластикой та висічення виразки (помер один хворий). Виходячи з цього, автори вважають, що перевагу слід віддавати при лікуванні перфоративної виразки, ваотоміі з видаленням виразки і пилоропластикой. В. В. Широких. (1983) на 190 хворих з ушиванням перфоративної виразки мав летальність 4,7%. Первинна резекція виконана у 34 хворих (помер один хворий-2, 9%). У 8,5 хворих спостерігалися після операційні ускладнення; піддіафрагмальний абсцес, евентрації кишечника - 2, спайкова непрохідність, стеноз пілоричного відділу шлунка. Автор переконаний, що операція вибору при перфоратівних виразках є ушивання; при наявності відповідних умов може бути проведена первинна резекція.
Б. А. Полянський, М. І. Назаров (1983) вказує, що летальність після ушивання перфорації 4,5%, від прогресуючого перитоніту померло 3 хворих, що склало 1,9%.
В. П. Зіневич і співавт. (1983), вивчаючи причини ускладнень і летальності, відзначає перитоніт у 8 хворих, в одному випадку причиною перитоніту послужило неспроможність швів. Летальність склала 7,6%.
Я. Р. Бєлік та співавт. (1983) на досить великому клінічному досвіді показує, що з 213 хворих, в основному молодого віку, без виразкового анамнезу, що надійшли в пізні терміни від моменту перфорації з явищами розлитого гнійного перитоніту, а також з тяжкою супутніми захворюваннями та високим фактором ризику - померло 19 (8,9%) осіб. Автор вважає, що висока летальність перебувати у прямій залежності від пізньої та несвоєчасної госпіталізації та пов'язаної з нею важкістю перебігу захворювання.
Р. П. Важелів (1983) на 101 вшитий перфоративною виразку мав 6 летальних випадків (5,2%), 4 з померлих були старше 60 років, 2 інших були 52 і 37 років. Один хворий госпіталізований через 6 годин від моменту перфорації, 3 - від 12 до 24 годин і 2 - після 24 годин. 2 Хворих померли від прогресуючого перитоніту, 2 від серцево-судинної недостатності, один від тромбоемболії легеневої артерії. Автор вважає, що у хворих з підвищеним ризиком операції навіть ушивання є занадто важким втручанням. Поліпшення результатів лікування, на думку авторів, може бути досягнуто при виконанні операції в максимально ранні терміни після перфорації а також у проведенні ретельної передопераційної підготовки та післяопераційного лікування.
Визначальним чинником летальності при перфоратівних виразках є час від перфорації до оперативного втручання. Правильність вибору оперативного лікування та оптимального ведення післяопераційного періоду.
У зарубіжних країнах отримало розповсюдження консервативної тактики. Так Wurm Manfred (1978) у 35 хворих з 80 зроблена спроба консервативного лікування за методикою Тейлора, у 14 отримано ефект, а інші були оперовані через 24 години і більше після початок лікування через прогресування симптоматики розлитого перитоніту. Летальність склала 25%. Рецидиви виразок склали у 57%.