Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Психіатрії
Доповідь
на тему:
«Втручання при психічному кризі»
Пенза
2008
План
1. Цілі втручання при психічному кризі
2. Стратегія і компоненти лікарського втручання
3. Стреси, які відчувають медперсоналом
Література
1. ЦІЛІ ВТРУЧАННЯ ПРИ ПСИХІЧНИХ КРИЗ
У порівнянні з цілями традиційної психотерапії і консультування пацієнта, які часто досить невизначені і стосуються глибин психіки (наприклад, поліпшення самооцінки), мети втручання при кризі, як правило, є чітко визначеними, що цілком відповідає директивному стилю самого втручання.
Зазвичай ці цілі короткочасні, хоча деякі критичні втручання можуть мати віддалені наслідки, які нелегко визначити чи спрогнозувати. Для купірування кризу навряд чи необхідно дозвіл довгоіснуючих у пацієнта важких життєвих проблем, іноді просто зміна сприйняття пацієнтом сформованої ситуації може надати дуже сприятливий і негайне вплив на вирішення ПК.
Інші цілі лікарського втручання при психічному кризі перераховані нижче.
1. Попередження розвитку психіатричної симптоматики.
2. Попередження розвитку відстрочених або хронічних реакцій.
3. Ідентифікація (на ранніх етапах лікування) хворих, які потребують госпіталізації, та осіб, які можуть лікуватися амбулаторно.
4. Усунення псіхосімптоматікі.
5. Відновлення емоційної рівноваги.
6. Відновлення душевних сил і самоконтролю, особливо у
пацієнтів з потенціалом суїциду, насильства і т. п.
7. Повернення життєдіяльності пацієнта до передкризового рівня (або досягнення більш високого рівня). Дозвіл довгостроково існуючих проблем, проведення необхідного лікування і консультацій.
2. СТРАТЕГІЯ І КОМПОНЕНТИ ЛІКАРСЬКА ВТРУЧАННЯ
Компоненти втручання
Ефективне втручання при ПК незалежно від специфічної лікувальної стратегії і використовуваних методів завжди містить ряд основних компонентів (табл. 1).
Мобілізація надії на краще (у пацієнта).
Навіювання і підтримка очікування поліпшення свого стану.
Таблиця 1. Основні компоненти надання допомоги при психічному кризі
· Співчутливе доброзичливе і виборче вислуховування пацієнта
· Емоційна підтримка
· Неосуджуючій сприйняття пацієнта
· Підбадьорювання пацієнта
· Достатня інформування пацієнта
· Забезпечення можливості висловитися ("відвести душу")
· Осмислення ситуації разом з пацієнтом
· Переконання пацієнта, рекомендації та поради
· Нюанси поведінки лікаря у разі конфронтації з пацієнтом Забезпечення цілеспрямованості бесіди
· Допомога пацієнтові і захист його прав
· Кінцеві приписи і подальше спостереження
· Добре і шанобливе ставлення до пацієнта.
· Втручання повинно проводитися з ентузіазмом.
· Співчутливе, активне і виборче участь
Коли хворих просять назвати один, найбільш корисний для них компонент лікування, в більшості випадків слідує відповідь: вміння лікаря вислухати хворого. Вислуховування пацієнта має відбуватися в атмосфері доброзичливості та відвертої участі. Разом з тим бесіда лікаря з пацієнтом повинна бути цілеспрямованою.
Емоційна підтримка
Емоційна підтримка зовсім не означає тривалого і байдужого сидіння поруч з пацієнтом. Звичайно, виникає спокуса погодитися зі сприйняттям пацієнтом деяких подій, проте така участь може спонукати пацієнта до обрання неправильного шляху дії або створить небажану ситуацію, коли критичне ставлення пацієнта до тих або іншим особам утруднить їхню реальну допомогу в лікуванні.
Неосуджуючій сприйняття хворого
Неосуджуючій сприйняття тверджень пацієнта зовсім не означає розділення його точки зору. Треба вміти вислуховувати хворого, не проявляючи явного незгоди з його оцінкою подій. Слід розпитувати пацієнта з особливою обережністю, намагаючись не образити його двозначними питаннями типу: "А чому ви були одні в цьому місці так пізно вночі?". Martin Semonds радить у таких випадках (особливо в бесіді з жертвами насильства) користуватися наступними трафаретними фразами: "Я дуже засмучений тим, що з вами трапилося", "Я радий, що ви цілі та неушкоджені", "Ви не зробили нічого поганого".
Навіювання хворому впевненості в собі
Нерідко буває необхідно почати бесіду з заспокоєння пацієнта, схваливши його рішення звернутися за лікарською допомогою. Багато хворих почувають себе при цьому вкрай ніяково, а їм здається, що тільки слабкість характеру спонукала їх звернутися до лікаря або що їх проблеми настільки тривіальні, що не заслуговують на увагу професіонала. Вони також побоюються щодо їх прийому до ОНП (тобто що їх будуть сприймати як психічно хворих).
Пацієнти, що надходять в ОНП в стані гострого емоційного кризу, нерідко відчувають, що можуть втратити розум, втратити свідомість або що з ними трапиться нервовий припадок і т. п. Швидке і недвозначне підбадьорювання і заспокоювання такого пацієнта з запевненням його у зворотному часто має негайний ефект і допомагає встановити контакт з ним. Чим більше індивідуалізовано і конкретизовано таке запевнення, тим більше воно ефективно. Запевнення типу "нічого, все обійдеться" менш ефективні ніж, наприклад, таке: "Минулого разу, коли у вас було таке ж стан, воно тривало дуже недовго, тому ви швидко відновитеся, незважаючи на гостроту симптоматики".
Забезпечення інформацією
Нерідко проблеми хворого поглиблюються неправильним розумінням, сприйняттям критичної ситуації і різними міфами і чутками. Необхідні роз'яснення (якщо лікар в курсі подій і має точну інформацію) дуже доцільні при успокаивании пацієнта, а проте не слід перетворювати подібні пояснення в міні-лекцію.
Забезпечення можливості висловитися ("відвести душу")
Емоційне вираження своїх переживань має безсумнівний терапевтичний ефект для більшості хворих. Виняток становлять істеричні і емоційно лабільні індивідууми, які зазвичай відповідають на стресові ситуації неадекватною реакцією і драматичними "сплесками" емоцій.
Осмислення того, що відбувається
Досить часто пацієнти відчувають себе розчавленими вантажем наростаючих і неясних симптомів, життєвих проблем і суперечливих емоцій, наслідки яких представляються їм страшними або невизначеними. Осмислення всього, що відбувається (навіть якщо воно нетривало і не зачіпає глибин душі) може створити відчуття порядку в душі і усвідомити можливість певного контролю своїх переживань. Здавалося б, хаотична і зловісна ситуація після її пояснення та осмислення втрачає частину своїх "загроз".
Рада та переконання
Рада та переконання (якщо вони використовуються помірно і обережно) можуть бути ефективним засобом при ПК. Однак необхідно пам'ятати про розходження рад, що стосуються реальних життєвих обставин (наприклад, "ви повинні розлучитися"), і рад, які зачіпають питання лікування ("вам слід подумати про лікування"). Дати раду щодо змін у реальному житті значно важче, оскільки це передбачає повне розуміння особистості пацієнта і життєвої ситуації, а також достатню поінформованість і мудрість лікаря. Набагато легше і безпечніше давати поради другого типу.
Конфронтація
Пацієнт може проявити і негативне ставлення до бесіди з лікарем, стриманість і упертість. При цьому нерідко виникає спокуса нічого не приховувати від хворого, поставити його перед обличчям жорстокої реальності. Однак пацієнт, не готовий сприйняти "істину", буде йти від прямої розмови і займе ворожу позицію. Якщо з метою лікування необхідно сказати пацієнту всю правду, то це слід робити делікатно, поступово і з елементами підбадьорення.
Примусові заходи
Пацієнти, що представляють небезпеку, виявляють агресію, демонструють надмірну залежність або поводяться провокаційно і підбурливі, потребують певної ізоляції. Загальноприйняті правила поведінки повинні бути відновлені і посилені або (що навіть краще) надати пацієнтові вибір, чітко пояснивши йому наслідки його поведінки.
Полегшення життєвих умов і захист
Багато психічних кризи обумовлені переважно зовнішніми стресорні факторів, які не можуть бути швидко змінені лікуванням хворого. У таких випадках зміна умов життя хворого є елементом усунення кризу. Іноді це діяльність, спрямована на вирішення низки побутових проблем пацієнта (наприклад, відсутність грошей, житла, роботи та ін.) Деякі пацієнти перебувають у стані психічного кризу через дискримінацію і поганого поводження з ними як з представниками певної соціальної групи, а також у зв'язку з різними юридичними обмеженнями. Прикладом таких груп населення можуть служити жертви різних злочинів (особливо жертви згвалтування і побиття). При наданні первинної допомоги таким пацієнтам доцільно вдатися до допомоги спеціальних адвокатів, які можуть захистити інтереси жертви у відповідних установах.
Напрямок хворого і подальше спостереження
Швидке і успішний напрям хворого у відповідне медичне установа є найважливішою складовою частиною надання допомоги при ПК. Забезпечення цього принципу рівносильно передачі хворого з рук на руки від одного лікаря до іншого. Перш ніж відіслати пацієнта в іншу установу, необхідно попередньо узгодити це, повідомивши йому точні координати: адреса і номер телефону, час візиту, ім'я та прізвище спеціаліста або когось із співробітників приймаючої установи. Чим більш злагоджено будуть такі дії, тим важче буде недолугого пацієнтові ухилитися від рекомендованого лікування. Така "передача" хворого буває більш результативною (майже вдвічі), ніж звичайний напрямок в яке-небудь медичний заклад з рекомендацією відповідного лікування.
Нарешті, якщо дозволяє час, рекомендується дати пацієнту чітку письмову інструкцію, де буде зазначено наступне: відвідування фахівця; отримання консультації; отримання призначеного лікування; виконання пацієнтом призначень лікаря і т. п. У випадку невиконання пацієнтом даних йому вказівок необхідно з'ясувати, чи не було це обумовлено збільшенням психічного кризу і чи не потребує пацієнт у проведенні заходів щодо купіруванню кризу (в цьому випадку він включається в список хворих, що можуть звернутися до ОНП найближчим часом).
Стратегія лікування на різних стадіях кризу
Лікувальні заходи повинні співвідноситися з потребами пацієнта в різні часові періоди після критичної ситуації. У перші 24-48 годин пацієнт потребує "емоційної першої допомоги", яка може бути надана на місці травми, вдома у пацієнта (чи іншому місці, де він знаходиться) або, нарешті, в ОНП. Першочерговим завданням у цей період є забезпечення безпеки і фізичного благополуччя пацієнта плюс масивні дози заспокоєння та емоційної підтримки; крім того, пацієнт повинен отримати необхідну інформацію.
У цей період пацієнти з більш серйозними розладами або інтоксикацією можуть потребувати купировании кризу, в тому числі в таких заходах безпеки, як ізоляція і зв'язування. Пацієнти в стані інтоксикації часто залишаються в ОНП на всю ніч. Справа в тому, що в період інтоксикації такі індивідууми можуть мати високий ризик суїциду і нападу; до того ж на цьому етапі вони часто не потребують госпіталізації за умови надання їм адекватної допомоги в ОНП. У більшості з них на наступний ранок вже не спостерігається колишніх розладів поведінки, так що їх можна безпечно відпустити додому, забезпечивши при цьому подальше амбулаторне лікування.
У наступні 6 місяців лікуванням вибору для більшості пацієнтів з ПК є класичне допомогу з купіруванню кризу. У цей період медперсонал, який бере участь у лікуванні таких пацієнтів, повинен бути чітко проінструктований щодо методів переривання ПК; крім того, він повинен добре знати специфічні симптоми і реакції (тобто реакції жертв згвалтування, напади і т. д.). Пацієнти, у яких психопатичні реакції зберігаються менше 6 тижнів або відповідна симптоматика розвивається із запізненням, можуть вимагати лікування кризу, яке швидше нагадує короткий курс психотерапії. Це вимагає кращого знання теорії особистості, а також принципів і методів психотерапії.
Використання різкого емоційного підйому
У кризовій ситуації пацієнти мають найбільший ступінь емоційного сплеску, що зазвичай спонукає їх звернутися до лікаря або прийняти лікарську допомогу. Так що цей період надає унікальну можливість доступу до хронічних особистісним проблем даного суб'єкта, якими він неохоче ділиться у некритичні періоди. Таким чином, саме в цей час варто схилити пацієнта до проведення відповідного лікування, яке буде сприйнято їм найбільш позитивно.
Роль лікаря
Лікар, який здійснює заходи, спрямовані на купірування кризу, повинен бути досить активним і відповідальним; до того ж він має чимало помічників на відміну від звичайного психотерапевта, який зберігає певну емоційну дистанцію, спостерігаючи пацієнта як би "зі сторони". Іноді, однак, виникає необхідність тимчасового відступу від орієнтованого на дію підходу, доводиться сповільнювати їх темп, сідати поруч з пацієнтом і розмовляти з ним, щоб краще зрозуміти його проблеми.
Стандарти лікування
Американською асоціацією суїцидологів розроблені стандарти ідентифікації хворих з ПК, які опубліковані в Посібнику по сертифікації стандартів. Ці стандарти використовуються різними службами, що займаються попередженням суїциду, спеціалізованими центрами з лікування ПК, а також у програмах з невідкладних поведінковим порушень. Крім того, Американська асоціація психіатрів, що займається питаннями примусу при невідкладної допомоги, спільно з іншими національними організаціями розробила керівництва для служб невідкладної психіатричної допомоги в госпіталях загального профілю, центрів психічного здоров'я та багатопрофільних лікарень. В даний час не існує механізмів контролю або стимуляції впровадження цих стандартів у повсякденну практику.
Основні положення та рекомендації з надання допомоги при психічних кризах
В даний час загальноприйняті рекомендації і принципи, наведені нижче.
Сприймати практично будь-яку життєву проблему, поки вона існує, як потенційне джерело емоційного кризу.
Негайна реакція ОНП; при цьому часто використовуються
телефони, транспортування пацієнта в ту чи іншу установу або розмову з пацієнтом (по телефону).
Доступність невідкладної допомоги. Цілодобова робота відповідних установ; прийом пацієнтів без особливих ускладнень або бюрократичних зволікань.
Доброзичливість і довірливість. Для того щоб будь-яка програма допомоги була ефективною та успішною, вона повинна, перш за все, відповідати очікуванням хворого. Експертиза навіть найвищого рівня не повинна здійснюватися, якщо пацієнт знаходить її небажаною. Так, наприклад, деякі жертви насильства можуть віддати перевагу консультацію у адвоката або в групі самодопомоги і відмовитися від лікування у професійних психіатрів через острах уславитися психічно
неповноцінними. Які зазнали насильства жінки можуть від здаватися від допомоги консультантів з питань насильства через їх недостатній досвід і знання специфічних проблем, наприклад, в такій унікальній області, як домашнє насильство.
Короткочасність втручання. Як показує досвід, більшість психічних кризів, так чи інакше, дозволяється протягом 6-тижневого періоду, тому більш тривале спостереження і допомогу таким пацієнтам навряд чи доцільні. На противагу давнім положенням в традиційній психотерапії, дуже короткочасне лікування (навіть єдине співбесіду з пацієнтом), якщо воно проводиться досить компетентно, може принести хворому значне полегшення і поліпшення його стану. Так що навіть дуже нетривалий втручання не повинно розглядатися як щось незначне у порівнянні з традиційною психотерапією. Правильно підібране короткочасне втручання може бути лікуванням вибору.
3. Стрес, випробовуваний медперсоналом
Медперсонал, який здійснює лікування при психічних кризах, повинен бути підготовлений до контактів із самими різними пацієнтами: з дуже важкими, неспокійними і навіть неприємними індивідуумами; з особами, хронічно знаходяться в стані психічного кризу, які очікують і вимагають негайної уваги до них; з дуже докучливими і прилипливі суб'єктами, які намагаються використовувати клінічне установа для реалізації контактів; з особами, якими маніпулюють і використовують з провокаційними цілями, які не бажають відповідати за свою поведінку; з соціально безсилими і безладними суб'єктами, що знаходяться в стані фрустрації, які з легкістю виливають накопичилася в них злість на будь-якого представника служби охорони здоров'я (системи психіатричної допомоги, зокрема). Медики, які надають невідкладну допомогу, особливо болісно ставляться до подібних пацієнтам, оскільки їм пропонується зберігати привітність і доброзичливість, тобто грати роль турботливих і співчуваючих людей. Винагородою за етичне поводження є почуття власної необхідності, ймовірно, оцінене хворими. Щоправда, винагороду і вдячність погано асоціюються зі пацієнтами, описаними вище. Якщо персонал, що контактує з подібними пацієнтами, не усвідомлює ці неприємні і небезпечні сторони своєї роботи, це може призвести до певних порушень у проведенні лікування. Наведені нижче тактичні міркування та рекомендації можуть допомогти медперсоналу захистити себе, вибравши правильну поведінку в критичних ситуаціях.
Необхідно віддавати собі звіт у власних негативних почуттях по відношенню до даної особи і розряджати накопичене роздратування невеликими "дозами", замість того щоб постійного придушувати його.
Визначити тип пацієнта, що викликає у вас особливі проблеми в силу вашого темпераменту і життєвого досвіду.
Не сприймайте злість і ворожість пацієнта як особисту образу: у більшості випадків вони представляють безадресний розряд фрустрації чи, можливо, на вас зганяє невдоволення чим-небудь іншим.
Пам'ятайте, що небажане поведінка іноді буває прямим результатом психічного захворювання і не контролюється пацієнтом.
Утримайтеся від надактивним дій і героїчних зусиль, спрямованих на порятунок безвольних, залежних або надмірно вимогливих пацієнтів.
Якщо ваші лікувальні плани розходяться з бажаннями пацієнта, то не слід очікувати його сприяння та подяки.
Під безглуздим, ворожим і зарозумілим поведінкою пацієнта може ховатися страх, самотність і закомплексованість.
Будьте самокритичні й усвідомлювати обмеженість ваших можливостей щодо надання допомоги; до того ж пам'ятаєте, що не для всякого хворого ви маєте в своєму розпорядженні усіма необхідними (з його точки зору) якостями, навіть якщо він, мабуть, чекає на них від вас.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критичних станів. Загальні проблеми. Зільбер А.П., Петрозаводськ, видавництво ПГУ, 1995 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Психіатрії
Доповідь
на тему:
«Втручання при психічному кризі»
Пенза
2008
План
1. Цілі втручання при психічному кризі
2. Стратегія і компоненти лікарського втручання
3. Стреси, які відчувають медперсоналом
Література
1. ЦІЛІ ВТРУЧАННЯ ПРИ ПСИХІЧНИХ КРИЗ
У порівнянні з цілями традиційної психотерапії і консультування пацієнта, які часто досить невизначені і стосуються глибин психіки (наприклад, поліпшення самооцінки), мети втручання при кризі, як правило, є чітко визначеними, що цілком відповідає директивному стилю самого втручання.
Зазвичай ці цілі короткочасні, хоча деякі критичні втручання можуть мати віддалені наслідки, які нелегко визначити чи спрогнозувати. Для купірування кризу навряд чи необхідно дозвіл довгоіснуючих у пацієнта важких життєвих проблем, іноді просто зміна сприйняття пацієнтом сформованої ситуації може надати дуже сприятливий і негайне вплив на вирішення ПК.
Інші цілі лікарського втручання при психічному кризі перераховані нижче.
1. Попередження розвитку психіатричної симптоматики.
2. Попередження розвитку відстрочених або хронічних реакцій.
3. Ідентифікація (на ранніх етапах лікування) хворих, які потребують госпіталізації, та осіб, які можуть лікуватися амбулаторно.
4. Усунення псіхосімптоматікі.
5. Відновлення емоційної рівноваги.
6. Відновлення душевних сил і самоконтролю, особливо у
пацієнтів з потенціалом суїциду, насильства і т. п.
7. Повернення життєдіяльності пацієнта до передкризового рівня (або досягнення більш високого рівня). Дозвіл довгостроково існуючих проблем, проведення необхідного лікування і консультацій.
2. СТРАТЕГІЯ І КОМПОНЕНТИ ЛІКАРСЬКА ВТРУЧАННЯ
Компоненти втручання
Ефективне втручання при ПК незалежно від специфічної лікувальної стратегії і використовуваних методів завжди містить ряд основних компонентів (табл. 1).
Мобілізація надії на краще (у пацієнта).
Навіювання і підтримка очікування поліпшення свого стану.
Таблиця 1. Основні компоненти надання допомоги при психічному кризі
· Співчутливе доброзичливе і виборче вислуховування пацієнта
· Емоційна підтримка
· Неосуджуючій сприйняття пацієнта
· Підбадьорювання пацієнта
· Достатня інформування пацієнта
· Забезпечення можливості висловитися ("відвести душу")
· Осмислення ситуації разом з пацієнтом
· Переконання пацієнта, рекомендації та поради
· Нюанси поведінки лікаря у разі конфронтації з пацієнтом Забезпечення цілеспрямованості бесіди
· Допомога пацієнтові і захист його прав
· Кінцеві приписи і подальше спостереження
· Добре і шанобливе ставлення до пацієнта.
· Втручання повинно проводитися з ентузіазмом.
· Співчутливе, активне і виборче участь
Коли хворих просять назвати один, найбільш корисний для них компонент лікування, в більшості випадків слідує відповідь: вміння лікаря вислухати хворого. Вислуховування пацієнта має відбуватися в атмосфері доброзичливості та відвертої участі. Разом з тим бесіда лікаря з пацієнтом повинна бути цілеспрямованою.
Емоційна підтримка
Емоційна підтримка зовсім не означає тривалого і байдужого сидіння поруч з пацієнтом. Звичайно, виникає спокуса погодитися зі сприйняттям пацієнтом деяких подій, проте така участь може спонукати пацієнта до обрання неправильного шляху дії або створить небажану ситуацію, коли критичне ставлення пацієнта до тих або іншим особам утруднить їхню реальну допомогу в лікуванні.
Неосуджуючій сприйняття хворого
Неосуджуючій сприйняття тверджень пацієнта зовсім не означає розділення його точки зору. Треба вміти вислуховувати хворого, не проявляючи явного незгоди з його оцінкою подій. Слід розпитувати пацієнта з особливою обережністю, намагаючись не образити його двозначними питаннями типу: "А чому ви були одні в цьому місці так пізно вночі?". Martin Semonds радить у таких випадках (особливо в бесіді з жертвами насильства) користуватися наступними трафаретними фразами: "Я дуже засмучений тим, що з вами трапилося", "Я радий, що ви цілі та неушкоджені", "Ви не зробили нічого поганого".
Навіювання хворому впевненості в собі
Нерідко буває необхідно почати бесіду з заспокоєння пацієнта, схваливши його рішення звернутися за лікарською допомогою. Багато хворих почувають себе при цьому вкрай ніяково, а їм здається, що тільки слабкість характеру спонукала їх звернутися до лікаря або що їх проблеми настільки тривіальні, що не заслуговують на увагу професіонала. Вони також побоюються щодо їх прийому до ОНП (тобто що їх будуть сприймати як психічно хворих).
Пацієнти, що надходять в ОНП в стані гострого емоційного кризу, нерідко відчувають, що можуть втратити розум, втратити свідомість або що з ними трапиться нервовий припадок і т. п. Швидке і недвозначне підбадьорювання і заспокоювання такого пацієнта з запевненням його у зворотному часто має негайний ефект і допомагає встановити контакт з ним. Чим більше індивідуалізовано і конкретизовано таке запевнення, тим більше воно ефективно. Запевнення типу "нічого, все обійдеться" менш ефективні ніж, наприклад, таке: "Минулого разу, коли у вас було таке ж стан, воно тривало дуже недовго, тому ви швидко відновитеся, незважаючи на гостроту симптоматики".
Забезпечення інформацією
Нерідко проблеми хворого поглиблюються неправильним розумінням, сприйняттям критичної ситуації і різними міфами і чутками. Необхідні роз'яснення (якщо лікар в курсі подій і має точну інформацію) дуже доцільні при успокаивании пацієнта, а проте не слід перетворювати подібні пояснення в міні-лекцію.
Забезпечення можливості висловитися ("відвести душу")
Емоційне вираження своїх переживань має безсумнівний терапевтичний ефект для більшості хворих. Виняток становлять істеричні і емоційно лабільні індивідууми, які зазвичай відповідають на стресові ситуації неадекватною реакцією і драматичними "сплесками" емоцій.
Осмислення того, що відбувається
Досить часто пацієнти відчувають себе розчавленими вантажем наростаючих і неясних симптомів, життєвих проблем і суперечливих емоцій, наслідки яких представляються їм страшними або невизначеними. Осмислення всього, що відбувається (навіть якщо воно нетривало і не зачіпає глибин душі) може створити відчуття порядку в душі і усвідомити можливість певного контролю своїх переживань. Здавалося б, хаотична і зловісна ситуація після її пояснення та осмислення втрачає частину своїх "загроз".
Рада та переконання
Рада та переконання (якщо вони використовуються помірно і обережно) можуть бути ефективним засобом при ПК. Однак необхідно пам'ятати про розходження рад, що стосуються реальних життєвих обставин (наприклад, "ви повинні розлучитися"), і рад, які зачіпають питання лікування ("вам слід подумати про лікування"). Дати раду щодо змін у реальному житті значно важче, оскільки це передбачає повне розуміння особистості пацієнта і життєвої ситуації, а також достатню поінформованість і мудрість лікаря. Набагато легше і безпечніше давати поради другого типу.
Конфронтація
Пацієнт може проявити і негативне ставлення до бесіди з лікарем, стриманість і упертість. При цьому нерідко виникає спокуса нічого не приховувати від хворого, поставити його перед обличчям жорстокої реальності. Однак пацієнт, не готовий сприйняти "істину", буде йти від прямої розмови і займе ворожу позицію. Якщо з метою лікування необхідно сказати пацієнту всю правду, то це слід робити делікатно, поступово і з елементами підбадьорення.
Примусові заходи
Пацієнти, що представляють небезпеку, виявляють агресію, демонструють надмірну залежність або поводяться провокаційно і підбурливі, потребують певної ізоляції. Загальноприйняті правила поведінки повинні бути відновлені і посилені або (що навіть краще) надати пацієнтові вибір, чітко пояснивши йому наслідки його поведінки.
Полегшення життєвих умов і захист
Багато психічних кризи обумовлені переважно зовнішніми стресорні факторів, які не можуть бути швидко змінені лікуванням хворого. У таких випадках зміна умов життя хворого є елементом усунення кризу. Іноді це діяльність, спрямована на вирішення низки побутових проблем пацієнта (наприклад, відсутність грошей, житла, роботи та ін.) Деякі пацієнти перебувають у стані психічного кризу через дискримінацію і поганого поводження з ними як з представниками певної соціальної групи, а також у зв'язку з різними юридичними обмеженнями. Прикладом таких груп населення можуть служити жертви різних злочинів (особливо жертви згвалтування і побиття). При наданні первинної допомоги таким пацієнтам доцільно вдатися до допомоги спеціальних адвокатів, які можуть захистити інтереси жертви у відповідних установах.
Напрямок хворого і подальше спостереження
Швидке і успішний напрям хворого у відповідне медичне установа є найважливішою складовою частиною надання допомоги при ПК. Забезпечення цього принципу рівносильно передачі хворого з рук на руки від одного лікаря до іншого. Перш ніж відіслати пацієнта в іншу установу, необхідно попередньо узгодити це, повідомивши йому точні координати: адреса і номер телефону, час візиту, ім'я та прізвище спеціаліста або когось із співробітників приймаючої установи. Чим більш злагоджено будуть такі дії, тим важче буде недолугого пацієнтові ухилитися від рекомендованого лікування. Така "передача" хворого буває більш результативною (майже вдвічі), ніж звичайний напрямок в яке-небудь медичний заклад з рекомендацією відповідного лікування.
Нарешті, якщо дозволяє час, рекомендується дати пацієнту чітку письмову інструкцію, де буде зазначено наступне: відвідування фахівця; отримання консультації; отримання призначеного лікування; виконання пацієнтом призначень лікаря і т. п. У випадку невиконання пацієнтом даних йому вказівок необхідно з'ясувати, чи не було це обумовлено збільшенням психічного кризу і чи не потребує пацієнт у проведенні заходів щодо купіруванню кризу (в цьому випадку він включається в список хворих, що можуть звернутися до ОНП найближчим часом).
Стратегія лікування на різних стадіях кризу
Лікувальні заходи повинні співвідноситися з потребами пацієнта в різні часові періоди після критичної ситуації. У перші 24-48 годин пацієнт потребує "емоційної першої допомоги", яка може бути надана на місці травми, вдома у пацієнта (чи іншому місці, де він знаходиться) або, нарешті, в ОНП. Першочерговим завданням у цей період є забезпечення безпеки і фізичного благополуччя пацієнта плюс масивні дози заспокоєння та емоційної підтримки; крім того, пацієнт повинен отримати необхідну інформацію.
У цей період пацієнти з більш серйозними розладами або інтоксикацією можуть потребувати купировании кризу, в тому числі в таких заходах безпеки, як ізоляція і зв'язування. Пацієнти в стані інтоксикації часто залишаються в ОНП на всю ніч. Справа в тому, що в період інтоксикації такі індивідууми можуть мати високий ризик суїциду і нападу; до того ж на цьому етапі вони часто не потребують госпіталізації за умови надання їм адекватної допомоги в ОНП. У більшості з них на наступний ранок вже не спостерігається колишніх розладів поведінки, так що їх можна безпечно відпустити додому, забезпечивши при цьому подальше амбулаторне лікування.
У наступні 6 місяців лікуванням вибору для більшості пацієнтів з ПК є класичне допомогу з купіруванню кризу. У цей період медперсонал, який бере участь у лікуванні таких пацієнтів, повинен бути чітко проінструктований щодо методів переривання ПК; крім того, він повинен добре знати специфічні симптоми і реакції (тобто реакції жертв згвалтування, напади і т. д.). Пацієнти, у яких психопатичні реакції зберігаються менше 6 тижнів або відповідна симптоматика розвивається із запізненням, можуть вимагати лікування кризу, яке швидше нагадує короткий курс психотерапії. Це вимагає кращого знання теорії особистості, а також принципів і методів психотерапії.
Використання різкого емоційного підйому
У кризовій ситуації пацієнти мають найбільший ступінь емоційного сплеску, що зазвичай спонукає їх звернутися до лікаря або прийняти лікарську допомогу. Так що цей період надає унікальну можливість доступу до хронічних особистісним проблем даного суб'єкта, якими він неохоче ділиться у некритичні періоди. Таким чином, саме в цей час варто схилити пацієнта до проведення відповідного лікування, яке буде сприйнято їм найбільш позитивно.
Роль лікаря
Лікар, який здійснює заходи, спрямовані на купірування кризу, повинен бути досить активним і відповідальним; до того ж він має чимало помічників на відміну від звичайного психотерапевта, який зберігає певну емоційну дистанцію, спостерігаючи пацієнта як би "зі сторони". Іноді, однак, виникає необхідність тимчасового відступу від орієнтованого на дію підходу, доводиться сповільнювати їх темп, сідати поруч з пацієнтом і розмовляти з ним, щоб краще зрозуміти його проблеми.
Стандарти лікування
Американською асоціацією суїцидологів розроблені стандарти ідентифікації хворих з ПК, які опубліковані в Посібнику по сертифікації стандартів. Ці стандарти використовуються різними службами, що займаються попередженням суїциду, спеціалізованими центрами з лікування ПК, а також у програмах з невідкладних поведінковим порушень. Крім того, Американська асоціація психіатрів, що займається питаннями примусу при невідкладної допомоги, спільно з іншими національними організаціями розробила керівництва для служб невідкладної психіатричної допомоги в госпіталях загального профілю, центрів психічного здоров'я та багатопрофільних лікарень. В даний час не існує механізмів контролю або стимуляції впровадження цих стандартів у повсякденну практику.
Основні положення та рекомендації з надання допомоги при психічних кризах
В даний час загальноприйняті рекомендації і принципи, наведені нижче.
Сприймати практично будь-яку життєву проблему, поки вона існує, як потенційне джерело емоційного кризу.
Негайна реакція ОНП; при цьому часто використовуються
телефони, транспортування пацієнта в ту чи іншу установу або розмову з пацієнтом (по телефону).
Доступність невідкладної допомоги. Цілодобова робота відповідних установ; прийом пацієнтів без особливих ускладнень або бюрократичних зволікань.
Доброзичливість і довірливість. Для того щоб будь-яка програма допомоги була ефективною та успішною, вона повинна, перш за все, відповідати очікуванням хворого. Експертиза навіть найвищого рівня не повинна здійснюватися, якщо пацієнт знаходить її небажаною. Так, наприклад, деякі жертви насильства можуть віддати перевагу консультацію у адвоката або в групі самодопомоги і відмовитися від лікування у професійних психіатрів через острах уславитися психічно
неповноцінними. Які зазнали насильства жінки можуть від здаватися від допомоги консультантів з питань насильства через їх недостатній досвід і знання специфічних проблем, наприклад, в такій унікальній області, як домашнє насильство.
Короткочасність втручання. Як показує досвід, більшість психічних кризів, так чи інакше, дозволяється протягом 6-тижневого періоду, тому більш тривале спостереження і допомогу таким пацієнтам навряд чи доцільні. На противагу давнім положенням в традиційній психотерапії, дуже короткочасне лікування (навіть єдине співбесіду з пацієнтом), якщо воно проводиться досить компетентно, може принести хворому значне полегшення і поліпшення його стану. Так що навіть дуже нетривалий втручання не повинно розглядатися як щось незначне у порівнянні з традиційною психотерапією. Правильно підібране короткочасне втручання може бути лікуванням вибору.
3. Стрес, випробовуваний медперсоналом
Медперсонал, який здійснює лікування при психічних кризах, повинен бути підготовлений до контактів із самими різними пацієнтами: з дуже важкими, неспокійними і навіть неприємними індивідуумами; з особами, хронічно знаходяться в стані психічного кризу, які очікують і вимагають негайної уваги до них; з дуже докучливими і прилипливі суб'єктами, які намагаються використовувати клінічне установа для реалізації контактів; з особами, якими маніпулюють і використовують з провокаційними цілями, які не бажають відповідати за свою поведінку; з соціально безсилими і безладними суб'єктами, що знаходяться в стані фрустрації, які з легкістю виливають накопичилася в них злість на будь-якого представника служби охорони здоров'я (системи психіатричної допомоги, зокрема). Медики, які надають невідкладну допомогу, особливо болісно ставляться до подібних пацієнтам, оскільки їм пропонується зберігати привітність і доброзичливість, тобто грати роль турботливих і співчуваючих людей. Винагородою за етичне поводження є почуття власної необхідності, ймовірно, оцінене хворими. Щоправда, винагороду і вдячність погано асоціюються зі пацієнтами, описаними вище. Якщо персонал, що контактує з подібними пацієнтами, не усвідомлює ці неприємні і небезпечні сторони своєї роботи, це може призвести до певних порушень у проведенні лікування. Наведені нижче тактичні міркування та рекомендації можуть допомогти медперсоналу захистити себе, вибравши правильну поведінку в критичних ситуаціях.
Необхідно віддавати собі звіт у власних негативних почуттях по відношенню до даної особи і розряджати накопичене роздратування невеликими "дозами", замість того щоб постійного придушувати його.
Визначити тип пацієнта, що викликає у вас особливі проблеми в силу вашого темпераменту і життєвого досвіду.
Не сприймайте злість і ворожість пацієнта як особисту образу: у більшості випадків вони представляють безадресний розряд фрустрації чи, можливо, на вас зганяє невдоволення чим-небудь іншим.
Пам'ятайте, що небажане поведінка іноді буває прямим результатом психічного захворювання і не контролюється пацієнтом.
Утримайтеся від надактивним дій і героїчних зусиль, спрямованих на порятунок безвольних, залежних або надмірно вимогливих пацієнтів.
Якщо ваші лікувальні плани розходяться з бажаннями пацієнта, то не слід очікувати його сприяння та подяки.
Під безглуздим, ворожим і зарозумілим поведінкою пацієнта може ховатися страх, самотність і закомплексованість.
Будьте самокритичні й усвідомлювати обмеженість ваших можливостей щодо надання допомоги; до того ж пам'ятаєте, що не для всякого хворого ви маєте в своєму розпорядженні усіма необхідними (з його точки зору) якостями, навіть якщо він, мабуть, чекає на них від вас.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Медицина критичних станів. Загальні проблеми. Зільбер А.П., Петрозаводськ, видавництво ПГУ, 1995 рік