Рак щитовидної залози і меланома

Віддалені метастази
Mx - недостатньо даних для визначення віддалених метастазів
M0 - немає ознак віддалених метастазів
M1 - є віддалені метастази.
Групування за стадіями
Папілярний і фолікулярний рак
До 45 років 45 років і старше
Стадія I - Будь-яка T будь-яка N M0 T1 N0 M0
Стадія II - Будь-яка T будь-яка N M1 T2 N0 M0
Стадія III - T3 N0 M0 Стадія IV - T4 N0 M0
Будь-яка T N1 M0
Будь-яка T будь-яка N M1
Медулярний рак
Стадія I - T1 N0 M0
Стадія II - T2 N0 M0 T3 N0 M0 T4 N0 M0
Стадія III - Будь-яка T N1 M0
Стадія IV - Будь-яка T будь-яка N M1
Недиференційований рак (включаючи плоскоклітинний)
Стадія IV - Будь-яка T будь-яка N будь-яка M
(Всі випадки раку відносяться до IV стадії)
КЛІНІЧНА СИМПТОМАТИКА
На ранніх стадіях розвитку раку щитовидної залози патагномнічних симптомів, характерних тільки для даного захворювання, не встановлено. Особливістю цього органу є те, що різні за характером нозологічні захворювання (зоб, хронічні тиреоїдити, доброякісні та злоякісні пухлини) виявляються освітою в ньому вузлів, що не мають на певному етапі клінічних відмінностей. При цьому також як і для цілого ряду захворювань щитовидної залози, для високодиференційованих форм раку цього органу характерним є тривале безсимптомний перебіг, обчислювана роками. Лише з ростом вузлів до визначених візуально розмірів хворі звертають увагу на збільшення щитовидної залози та наявність у ній ущільнень. З'являються скарги на відчуття тиску на шиї і неприємні відчуття при ковтанні. Видимих ​​порушень функціонального стану у хворих на рак щитовидної залози зазвичай не відзначається. Навіть при поширених процесах хворі зазвичай знаходяться в еутиреоїдного стану. Однак в останні роки відзначена можливість розвитку раку на тлі тіреотоксіческого зоба.
Таким чином найбільш частим симптомом розвитку пухлини щитовидної залози є наявність вузла в цьому органі і пов'язаних з ним неприємних відчуттів.
Надалі при прогресуванні злоякісного росту і вихід його за капсулу органу з'являються пізні симптоми характерні для цього захворювання. Проростання поворотного нерва призводить до порушення рухливості голосових складок, що виявляється охриплостью. При проростанні або вираженому здавленні трахеї можлива поява труднощів при диханні, особливо при фізичному навантаженні. Зв'язок пухлини з стравоходом може вести до різного ступеня дисфагії.
При атиповому перебігу раку щитовидної залози, що зустрічається у досить великої кількості хворих (до 20%), перші симптоми цього захворювання можуть бути пов'язані з появою метастазів. При цьому первинна пухлина в залозі може не визначатися рутинними методами обстеження, тому що часто буває менш 1 см в діаметрі. Тому ця форма перебігу процесу отримала назву "прихований рак щитовидної залози". При лимфогенном метастазуванні в цьому випадку основним симптомом буде наявність збільшених лімфатичних вузлів на шиї. Дані вузли рідко турбують хворого і часто не викликають тривогу у лікаря, тому що ростуть дуже повільно і можуть існувати багато років.
"Прихований рак щитовидної залози" може проявлятися і віддаленим метастазуванням. При цьому значне ураження легень рідко викликає видимі порушення в самопочутті хворих і є несподіваною знахідкою при рентгенологічному дослідженні цього органу. Кісткові метастази також спочатку не викликають скарг у хворих. Лише поява патологічних переломів може з'явитися початковим симптомом, що вказує на наявність злоякісної пухлини.
ДІАГНОСТИКА
Клінічні методи діагностики мають важливе значення у виявленні вузлових утворень на шиї: в області щитовидної залози та регіонарних зонах. Правильно зібраний анамнез повинен бути спрямований на встановлення порядку і термінів появи вузлових утворень, зв'язок їх з симптомами гіпер і гіпотиреозу, швидкість прогресування, методи і результати проведеного раніше лікування. Якщо хворий був раніше оперований, то необхідно уточнити обсяг проведеного втручання, дані гістологічного дослідження видаленого препарату.
Обстеження необхідно починати з уважного огляду шиї, при якому слід звернути увагу на наявність деформації, особливо в області розташування органу. Важливо виявити зміни в гормональнальном статус, зазначивши клінічний прояву гіпо або гіпертиреозу. Пальпацію щитовидної залози доцільною виробляти в положенні стоячи і лежачи. У положенні стоячи лікар перебуваючи за спиною хворого 2-4 пальцями обох рук обстежує щитовидну залозу, притискаючи її частки при ковтальних рухах до трахеї. Пальпаторно обстежуються і зони регіонарного лімфовідтоку від щитовидної залози: уздовж судинно-нервових пучків шиї, бічні трикутники шиї і околотрахеальная зона. При цьому наголошується ступінь збільшення щитовидної залози і лімфатичних вузлів, наявність вузлових утворень їх форма, щільність і зв'язок з навколишніми тканинами. При наявність вузлів у щитовидній залозі та регіонарних зонах, обов'язковим є обстеження ЛОР органів для виключення їх пухлинного ураження та встановлення рухливості голосових складок.
Незаперечна доцільність сучасного обстеження при раку щитовидної залозі органів в яких відмічається найбільш часте розвиток первинно-множинних пухлин: молочних залоз, матки і яєчників.
Однак вузлоутворенням в щитовидній залозі може зумовлене різними по морфології процесами, як непухлинної: змішані і вузлові зоби, хронічні тиреоїдити, так і пухлинної природи: аденоматоз, рак, саркоми. На ранніх стадіях розвитку диференціальна діагностика цих захворювань без використання спеціальних методів обстеження практично не можлива. В даний час основним методом діагностики, обов'язковим при підозрі на пухлинне ураження щитовидної залози, є ультразвукове дослідження. Використання сучасних ультразвукових апаратів зі спеціальними датчиками 7,5 і 5 МГц дозволяє виявляти вогнища пухлинного росту до 0,2 - 0,5 см у найбільшому вимірі. Це забезпечує можливість виявлення додаткових, не визначаються за допомогою інших методів доопераційного обстеження, вузлових утворень у кожного другого хворого, що надійшов на оперативне лікування. Чутливість цього методу у виявленні непальпіруемого вогнищ пухлинного росту досягає 91%.
Крім цього деякі ультразвукові симптоми, достовірно частіше зустрічаються при злоякісних пухлинах щитовидної залози. До таких критеріїв злоякісності, крім загальновідомих ознак (вихід пухлинного процесу за капсулу щитовидної залози та наявність метастатичних вузлів), слід відносити нерівність контуру самого пухлинного вогнища, відсутність гіпоехогенне обідка ("хало") навколо нього і нерівномірну структуру вузла з переважанням гіпоехогенних солідних ділянок.
Важливе значення має ультразвуковий метод і для виявлення пальпаторно невизначуваного ураження регіонарних лімфатичних вузлів, особливо в паратрахеальних зонах. Обов'язковою є ультразвукове обстеження органів черевної порожнини для виявлення первинно-множинних пухлин при медулярного формі раку щитовидної залози.
Рентгенографія легенів у двох проекціях має бути вироблена у всіх хворих з підозрою на злоякісну пухлину щитовидної залози. Це пов'язано з високою ймовірністю метастазування в легені, частіше проявляється у вигляді безлічі дрібних вогнищ, які можна пропустити при флюроорографіі і рентгеноскопії. При підозрі на метастатичне ураження лімфатичних вузлів середостіння чи загрудінном компоненті первинної пухлини доцільно виконати томографії середостіння. Компьюторние томографія використовується тільки при неможливості уточнити іншими методами зв'язок загрудинної розташованих утворень з судинами і органами середостіння. За свідченнями, при наявності скарг або клінічних симптомів ураження проводиться рентгенологічне обстеження скелета. Для метастазів раку щитовидної залози частіше характерний остеолітичні характер ураження, з улюбленою локалізацією в хребті, кістках тазу, ребрах. При розповсюджених процесах і наявності симптомів тиску на трахею і стравохід можливо рентгенологічне дослідження шийних відділів цих органів, включаючи томографію.
Для виключення пухлинного або травматичного (після проведеної операції) ураження поворотних нервів обов'язковим методом обстеження є непряма ларингоскопія з оцінкою рухливості голосових складок. Інші ендоскопічні методи: фіброскопія трахеї та стравоходу, використовуються тільки при підозрі на проростання цих органів
Цитологічне дослідження пунктатів з вогнищ пухлинного росту є визначальним для встановлення правильного діагнозу і вибору оптимального варіанту лікування. Даний метод найбільш важливий для диференціальної діагностики доброякісних і злоякісних вогнищ в щитовидної залози. Доцільно отримання матеріалу для цитологічного дослідження з усіх вузлів у щитовидної залози, морфологічний характер яких може вплинути на вибір методу лікування та обсягу операції. Цей метод дозволяє достовірно диференціювати метастатичне ураження лімфатичних вузлів від інших, первічномножественних пухлин. При отриманні достатньої для цитологічного укладання матеріалу у більшості хворих (60%) можливе встановлення морфологічної форми злоякісної пухлини: папілярний, фолікулярний, медулярний, недиференційований рак або саркома. При цьому за даними пункції метастатичного вузла можливе визначення локалізації клінічно невизначуваним первинної пухлини.
При відсутності морфологічної верифікації діагнозу до операції високою ефективністю метод термінового цитологічного дослідження зіскрібків або відбитків з віддаленого пухлинного вузла. Він обов'язково повинен бути застосований при збереженні частини ураженої частки органу або виявлденіі лімфатичних вузлів підозрілих по метастазування. З аналогічною метою можливе використання термінового гістологічного дослідження заморожених зрізів пухлини. Проте трудність інтерпретації морфологічних змін при високодиференційованих пухлинах і висока частота гіпер і гіподіагностіческіх помилок вимагають участі досвідченого морфолога.
Планове гістологічне дослідження всіх віддалених вузлових утворень шітовідной залози є обов'язковою умовою для виявлення раку цього органу. З огляду на частоту т. н. "Прихованого раку щитовидної залози", всі вилучені освіти на шиї також повинні бути морфологніческі верифіковані.
З лабораторних методів, які мають значення для діагностики раку щитовидної залози слід виділити визначення рівня кальцетоніна у хворих з підозрою на медулярний форму пухлини та їх кровних родичів. Підвищений вміст цього гормону є специфічним маркером для виявлення пухлин цього виду та раннього виявлення рецидивів захворювання. Значне підвищення рівня вмісту тиреоглобуліну в сироватці хворого диференційованим раком щитоподібної залози також у ряді випадків може з'явитися вказівкою на можливий рецидив захворювання. У всіх хворих, особливо оперованих на щитовидній залозі, доцільно вивчення рівнів вмісту тиреоїдних (T3, T4) і тиреотропного (ТТГ) гормонів. Це важливо для своєчасне корекції виявлених змін, що має значення в профілактиці рецидивів захворювання.
Інші методи діагностики, включаючи раніше широко використовувані методи сцинтиграфії і термографії в даний час не рекомендуються для широкого практичного використання. Це пов'язано з відсутністю достатньої їх специфічності і меншою роздільною здатністю в порівнянні з сучасним ультразвуковим дослідженням.
Дослідження з введенням радіоактивного йоду має значення тільки для виявлення метастазів після тиреоїдектомії та визначенням їх йодконцентрірующей функції.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Найбільшу складність представляє Доопераційна диференціальна діагностика початкових стадій раку щитовидної залози і доброякісних вузлових утворень цього органу: аденом, вузлових зобов, хронічного тиреоїдиту. Найбільшою ефективністю для цієї мети має цитологічний метод з доопераційному дослідженням пунктату з вузла та інтраопераційні - зіскрібка з пухлини. Можливе використання черезшкірної біопсії (із застосуванням спеціальних голок) і термінового гістологічного дослідження. Має значення і оцінка вищеописаних критеріїв злоякісності при ультразвуковому методі.
Для диференціальної діагностики "прихованого раку щитовидної залози" з пухлинним ураженням лімфатичних вузлів іншої природи і кістами шиї основним є ультразвукове дослідження. Виявлення прихованої пухлини в щитовидній залозі та її цитологічна верифікація дозволяє встановити правильний діагноз. Цитологічне дослідження пунктату з вузлів на шиї, також у більшості хворих дає можливість визначити природу виявлених змін.
Певні діагностичні труднощі є при виявленні "прихованого раку щитовидної залози", який проявляється віддаленими метастазами. Метастази в легені диференціюються з міліарний діссеменірованним туберкульоз для якого менш характерні: поразка переважно нижніх відділів легень, відсутність загальної реакції організму, включаючи температурну, неефективності специфічного протитуберкульозного лікування. Метастази в кістки від доброякісних кістозних змін і первинних пухлин кісток диференціюються за характерною переважно остеолітичних і множинної картині поразки. Точний діагноз вимагає морфологічної верифікації виявлених змін, яка можлива за допомогою трепанбіопсіі. При будь-якому ураженні легенів та кісток, підозрілий на віддалене метастазування, доцільно ультразвукове дослідження щитовидної залози з морфологічної векріфікаціей, виявлених у ній змін.
ЛІКУВАННЯ
Основним методом лікування диференційованих форм раку щитоподібної залози є хірургічний. Однак питання адекватного обсягу оперативного втручання викликає численні суперечки і дискусії. У зв'язку з високою ймовірністю внутріорганной первинної множинності в щитовидній залозі багатьма дослідниками до теперішнього часу операцією вибору при раку цього органу вважається тиреоїдектомія. Однак, високі результати 10 річної виживаності при виконанні органозберігаючих операцій, які включають тотальне видалення лише ураженої частки щитовидної залози і перешийка з приводу непоширених високодиференційованих пухлин цього органу дозволяють нерідко відмовитися від цієї, викликає найбільше число післяопераційних ускладнень операції, особливо при одиночних вогнищах. Дискусійним залишається питання можливості виконання органозберігаючих втручань при множинних пухлинах щитовидної залози. При детальному аналізі резльтати оперативних втручань у 341 хворого з множинними вогнищами в щитовидній залозі нами відзначена целесобразно збереження неураженої частини органу у більшості з них. Це обгрунтовано тим, що при гістологічному дослідженні у 152 (44,%) виявлені тільки осередки доброякісних пухлин, а у 33 (9,7%) на тлі аденоматозу відзначені явища дисплазії епітелію різного ступеня вираженості. Вогнища доброякісного та злоякісного росту були у 78 (22,9%) хворих і тільки множинні вогнища раку у 78 (22,9%). При цьому у 54 з 78 хворих з первинно-множинними доброякісними і злоякісними пухлинами в щитовидній залозі був одиничний вогнище раку. Множинні осередки злоякісного росту були у 102 хворих (у 78 тільки рак і у 24 на тлі аденоматозу). При цьому у 61 з них (60%) пухлина вражала лише одну частку або частку і перешийок. Лише у 41 хворого відзначено злоякісне ураження обох часток або тотально всього органу.
Все це вказує, що за поширеністю злоякісної пухлини по органу показання до тиреоїдектомії були лише у 41 з 341 (12%) хворих з множинними вогнищами в щитовидній залозі. Тим більше, що в переважною числі спостережень (143 з 156 - 91,7%) були констатовані високодиференційовані форми раку: папілярна, фолікулярна та Папілярно-фолікулярна.
Підсумовуючи вищевикладене, можна констатувати, що сучасні методи діагностики дозволяють до операції виявити первинну множинність пухлинного росту в щитовидній залозі. Доповнюючи отримані дані можливостями інтеропераціонной діагностики (термінове цитологічне і гістологічне дослідження, інтеропераціонное ультразвукове обстеження), у більшості хворих з множинними пухлинами щитовидної залози можливе збереження незмінених відділів органу.
Показаннями до виконання тиреоїдектомії залишаються:
а) наявність або висока ймовірність розвитку віддалених метастазів;
б) підтверджене морфологічно злоякісне ураження обох часток органу;
в) недиференційований характер пухлини.
Оперативні втручання з приводу злоякісних пухлин щитовидної залози необхідно виконувати по онкологічних принципам. Уражену частку доцільно видаляти екстракапсулярна з перев'язкою щитовидних артерій, виділенням поворотного нерва і околощітовідних залоз. Для збереження функції останніх перев'язка нижньої артерії проводиться у власної капсули щитовидної залози після збереження живильної ці тільця судинної ніжки. Обов'язковим є широкий доступ, що дозволяє провести ретельну ревізію щитовидної залози та зон регіонарного лімфовідтоку, включаючи околотрахеальную клітковину і область переднього середостіння. Збільшені лімфатичні вузли Потреба направити на термінове морфологічне дослідження. При виявленні регіонарних метастазів операцією вибору є фасціально-футляр шийна діссекція по щитовидного варіанту. При цій операції єдиним блоком видаляються клітковина з лімфатичними вузлами внутрішньої яремної ланцюга, бічного трикутника шиї, включаючи заакцесорную область. Межами даного втручання служать: латерально - передній край трапецевидне м'язи, медіально - гортань і трахея, зверху - задня частина двубрюшной м'язи, знизу - ключиця, ззаду - сходові м'язи шиї. При наявності паратрахеальних метастазів віддаляється і клітковина цій галузі і області передньо-верхнього середостіння. Видалення глибоко йдуть за грудину і недосяжних з шийного доступу метастазів можливе після "Т" образної стернотоміі. Операція Крайл при диференційованих пухлинах щитовидної залози в даний час застосовується рідко. На додаток до вищеописаного обсягом втручання на шиї при цій операції видаляються ківательной м'яз, внутрішня яремна вена і перетинається додатковий нерв. Показанням до операції Крайл при раку щитовидної залози є велике регіонарний метастазування з проростання внутрішньої яремної вени і грудинно-ключично-соскоподібного м'яза. При двосторонньому регіонарному метастазуванні можливо одноразове втручання, та поетапне відстрочене видалення клітковини шиї другої сторони. Небажаним є одночасна перев'язка обох внутрішніх яремних вен, яка може з'явиться причиною порушення мозкового кровообігу.
Променева терапія при злоякісних пухлинах щитовидної залози може використовуватися у вигляді зовнішнього опромінення та лікування розчином радіоактивного йоду.
Використання радіоактивного йоду є високоефективним методом лікування віддалених метастазів високодиференційовані раку щитовидної залози. При збереженні йоднакопітельной функції метастазів в легені за допомогою цього методу можливо добитися клінічного вилікування більш ніж у 90% хворих. Використання цього методу для лікування кісткових метастазів, особливо спільно з дистанційною променевою терапією, також забезпечується сприятливий ефект у більшості хворих. Однак умовою успішного застосування цього методу є максимально можливе видалення тканини щитовидної залози. Якщо тотальна тиреоїдектомія неможлива або пов'язана з високим ризиком важких ускладнень, то перші введення лікувальних активностей радіонукліда спрямовані на видалення залишків тиреоїдної тканини. Введення лікувальних активностей радіоактивного йоду в дозах 2-4 ГБК здійснюється 1 раз на 2,5-3 місяці і триває до лікування чи втрати метастазами йодпоглотітельной здібності. Запровадженню препарату повинно передувати відсутність контакту хворого з йодистими препаратами і гормональний голод протягом 3-4 тижнів.
В якості зовнішнього опромінення при злоякісних пухлинах щитовидної залози найбільш часто використовується дистанційна гамматерапія. Цей метод самостійно застосовується тільки з паліативної метою при відсутності можливості радикального видалення пухлини.
Комбіноване і комплексне лікування використовується переважно при недиференційованих і неепітеліальних злоякісних пухлинах щитовидної залози. Показанням до застосування дистанційної гамматерапіі в поєднанні з операцією при диференційованих формах пухлин цієї локалізації до цього часу визнано наявність поширеного ураження з проростання капсули органу та обширним регіонарним метастазуванням, особливо в паратрахеальние області і середостіння. Використовується переважно передопераційна променева терапія з класичним фракціонуванням дози по 2 Гр 5 разів на тиждень до суммартной дози 40 Гр. В обсяг опромінення включають первинну пухлину разом з щитовидною залозою, передньо-бокових відділах шиї, іедіальние трнеті надключичних зон і область передньоверхнього середостіння. Показанням до післяопераційного опромінення є сумніви в радикальності оперативного втручання і виявлений тільки при плановому гістологічному дослідженні недиференційований характер пухлини. Використовується сумарна вогнищева доза до 50 Гр з можливістю підведення на окремі ділянки (залишки пухлини) до 70 Гр.
Хіміотерапія при злоякісних пухлинах щитовидної залози має переважно допоміжне значення. Лише за лимфосаркоме цього органу відзначена висока ефективність цього лікування у поєднанні з променевим воздествия. Відзначено лише поодинокі спостереження ефективності сучасних схем протипухлинного лікарського впливу при метастазах недиференційованого і медуллярного раку щитовидної залози.
Гормонотерапія з використанням високих доз тиреоїдних препаратів (до 1 г тиреоидина та еквівалентних доз синтетичних тиреоїдних гормонів: L-тироксину, Тиреокомб, тіреотома, трийодтироніну) може бути використана для уповільнення зростання інкурабельних злоякісних пухлин щитовидної залози. В якості замісної гормонотерапія тиреоїдними препаратами повинна використовуватися у всіх хворих з пухлинами злокачсетвеннимі щитовидної залози. Дане лікування призначають після операції в дозах підбираються з урахуванням обсягу втручання на щитовидній залозі, возроста і загального стану хворого (від 0,05 до 0,3 г тиреоидина на добу). Правильність підбору добової дози контролюється за допомогою радіоімунного аналізу вмісту гормонів в сироватці крові. При цьому необхідно забезпечити придушення надлишкового виділення тиреотропного гормону гіпофіза.
ПРОФІЛАКТИКА
До заходів попереджуючим розвитку злоякісних пухлин щитовидної залози слід віднести виключення впливів спосорбствующіх розвитку цього захворювання. Це профілактика гормональних порушень за рахунок забезпечення йодистого обміну, виключення необгрунтованих променевих впливів на зону щитовидної залози, особливо у дітей. До методів вторинної профілактики слід віднести своєчасне та адекватне лікування гіперпластичних процесів у щитовидній залозі. Раціональні оперативні втручання з приводу вузлових зобов і аденоматозу з подальшою гормональної корекцією забезпечують своєчасне виявлення раку цього органу і значне зниження ризику розвитку запущених форм цього захворювання (Агєєв І. С., 1994 р).
ПРОГНОЗ
У першу чергу прогноз при злоякісних пухлинах щитовидної залози визначається ступенем диференціювання пухлини, її первинної поширеністю і адекватністю проведеного лікування. При високодиференційованих формах пухлини: папілярному і фолікулярному раку досягається лікування більш ніж 80-90% хворих з термінами спостереження 10-15 років. У той же час при недиференційованому і плоскоклітинному раку цього органу описані лише поодинокі сприятливі наслідки. Незважаючи на використання сучасних методів комбінованого і комплексного лікування, більшість хворих з цими високозлокачественнимі пухлинами живуть менше одного року від моменту встановлення діагнозу. Безсумнівна прогностичне значення мають вік і стать хворого. Так у молодому віці зустрічаються переважно високодиференційовані пухлини з сприятливим прогнозом і повільним прогресуванням. У літературі описані достовірні випадки лікування папілярного раку щитовидної залози більш ніж через 20 років від моменту його виявлення.
Меланома шкіри - надзвичайно злоякісна пухлина, що розвивається з меланоцитів - пігментних клітин, що продукують специфічний поліпептид меланін. Характерним для меланоми є скупчення меланіну в клітинах пухлини, хоча зустрічаються так звані безпігментні меланоми.

Етіологія меланом шкір
Для виникнення будь-якого пухлинного захворювання, зокрема меланоми шкіри, необхідне поєднання впливів основного причинного фактора з умовами, як навколишнього зовнішнього середовища, так і внутрішнього середовища організму людини. В даний час головний етіологічний фактор виникнення меланом шкіри залишається науці невідомим. Якщо припустити думку про те, що цей головний причинний фактор взагалі не існує, то в цьому випадку меланому шкіри можна вважати поліетіологічним захворюванням.
За останній час вдалося виявити значне число факторів, вплив яких статистично достовірно підвищує ймовірність захворювання на меланому шкіри. Проте сьогодні жоден з них не може бути визнаний головним, абсолютним або обов'язковим для виникнення захворювання.
У цілому всі відомі етіологічні фактори меланом шкіри можна розділити на екзогенні (фактори навколишнього зовнішнього середовища) і ендогенні (фактори внутрішнього середовища організму людини).
Екзогенні фактори
I. Фізико-хімічні: 1. Географічна широта місця проживання людини і пов'язана з нею інтенсивність сонячної УФ-радіації. 2. Травма предсуществующих невусів. 3. Флуоресцентне освітлення. 4. Хімічні канцерогени, включаючи барвники волосся. 5. Іонізуюча радіація. 6. Електромагнітне випромінювання.
В даний час вплив Уф спектру сонячної радіації є одним з найбільш важливих екзогенних факторів, що сприяють виникненню меланом шкіри. Також має значення прогресуюче зменшення концентрації озону в стратосфері, що приводить до того, що сонячне випромінювання стає все більш канцерогенним. До справжнього моменту отримані дані про те, що для виникнення меланоми шкіри набагато більше значення має не хронічне ушкодження шкіри УФ-променями, як це характерно для базально-клітинного і плоскоклітинного, а різке і інтенсивне, можливо, навіть одноразова дія сонячної радіації. Це підтверджується тим, що меланоми шкіри найчастіше виникають на зазвичай захищених одягом ділянках тіла. Відзначено, що велике значення у виникненні пухлини мають сонячні опіки, отримані в дитячому та юнацькому віці. Нарешті, виявлено, що на меланому шкіри частіше хворіють ті люди, які на протязі основного часу свого життя перебувають у приміщенні, а відпочивають на сонці.
У науковій літературі неодноразово описані випадки виникнення меланом шкіри після травми. Проте травма мабуть незміненій шкіри навряд чи має яке-небудь серйозне значення для подальшого розвитку меланоми. Спостереження показують, що найбільш важливим і найбільш частим екзогенним чинником меланоми шкіри є травма попередніх пігментних невусів. Серед одноразових травм найбільш часто мали місце удари, садно і порізи пігментних невусів. Серед хворих з хронічним травмуванням пігментних невусів найбільш часто відзначено постійна травматизація останніх одягом або взуттям.
За останній час з'явилися повідомлення про вплив флюоресцентного освітлення на частоту виникнення меланом шкіри: частота виникнення меланом шкіри підвищується у людей, що піддавалися інтенсивному впливу джерел флюоресцентного освітлення. Ця залежність найбільш виражена при дії в приміщенні.
Нарешті, багатьма авторами зазначено стимулюючу дію хімічних канцерогенів, зокрема барвників волосся, а також іонізуючої радіації та електромагнітного випромінювання на виникнення меланом шкіри. Вплив останніх трьох факторів значною мірою пов'язане з професією людини.
II. Соціально-економічні: 1. Соціальний статус людини і його професія. 2. Факт проживання людини в місті чи в сільській місцевості. 3. Робота чи знаходження людини велику частину часу в приміщенні. 4. Сімейний стан.
Певну роль у виникненні меланом шкіри відіграють соціально-економічні фактори, прогресуюче вплив яких пов'язано зі зміною способу життя, розвитком цивілізації і промисловості. Хворі на меланому шкіри, як правило, мають більш високий соціальний статус, ніж пацієнти з іншими злоякісними пухлинами. Відзначено, що частіше захворюваність меланомою шкіри спостерігається серед міського населення, ніж ніж серед сільського населення.
Відзначається також часте виникнення меланом шкіри у працівників нафтохімічної, вугільної, гумової та електронної промисловості. Велике значення для виникнення пухлини має контакт з бензолом, полівініл-хлоридом, пластмасами, пестицидами та радіоактивними матеріалами.
III. Біологічні: 1. Особливості харчування. 2. Лікарські препарати. 3. Вірусна інфекція в анамнезі (краснуха).
Дослідження особливостей харчування людини як фактор, що впливає на виникнення пухлини, показало, що меланома шкіри найчастіше розвивається у людей при вживанні їжі, багатої жирами тваринного походження і білками. Доведено також частіше виникнення пухлини у людей, що зловживають алкоголем. Механізм цього впливу полягає в тому, що алкоголь індукує секрецію меланостимулюючого гормону в гіпофізі.
Також є дані про вплив деяких медикаментозних препаратів на частоту виникнення меланом шкіри. Тривалий прийом жінками гормональних контрацептивів підвищує у них ризик розвитку пухлини. Частота захворюваності меланомою шкіри підвищується також у разі прийому жінками естрогенних препаратів, наприклад, при дісменоррее, або з метою припинення лактації.
Відзначено можливість виникнення меланом шкіри у пацієнтів у зв'язку з тривалим лікуванням препаратом леводопа, про який відомо, що він у меланоцитах перетворюється на меланін.
Дослідженнями доведено, що меланома шкіри найчастіше виникає у тих жінок, в анамнезі яких згадується, що вони хворіли на краснуху. Даний факт свідчить про те, що в етіології пухлини може грати роль і вірусна інфекція.
ЕНДОГЕННІ ФАКТОРИ
I. Преканцерози: 1. Пігментна ксеродерма. 2. Меланоз Дюбрейля. 3. Невуси.
Пігментна ксеродерма або злоякісний ефілідоз, являє собою спадковий, рецесивно передається фотодерматоз. Захворювання виявляється у наявності множинних пігментних плям шкіри, що виникають незабаром після народження переважно на відкритих частинах тіла. Дуже часто до періоду статевого дозрівання у пацієнтів уже виникають множинні синхронні і метахронность злоякісні пухлини шкіри, у тому числі і меланоми. Захворювання розвивається в результаті дефекту репарації ДНК, відрізняється підвищеною світлочутливістю і характеризується рецесивним типом успадкування. Пігментна ксеродерма являє собою великий ризик виникнення меланом шкіри. Таким чином, пігментну ксеродерму можна розглядати як облігатний передрак для меланоми шкіри, оскільки тільки незначна кількість пацієнтів з цим захворюванням досягають зрілого віку.
Меланоз Дюбрейля описується в літературі під назвою лентіго, старече лентіго, а також меланотіческая Веснянка Хатчінсона. Клінічно захворювання являє собою своєрідні ділянки пігментації шкіри у людей середнього і літнього віку. Набагато частіше меланоз Дюбрейля локалізується на шкірі обличчя, але може зустрічатися і в інших анатомічних областях тіла. Його кардинальними ознаками є нерівномірність забарвлення (пігментації) плями і нерівність його країв за типом географічної карти. Таке пігментну освіту з віком може досягати досить значних розмірів - до 5 і навіть 10 см в діаметрі. Гістологічно дане поразка близько до прикордонного невуси. Меланоз Дюбрейля аналогічно з пігментного ксеродерма можна розглядати як облігатний передрак. Однак на відміну від ксеродерму практично всі пухлини, що виникають на тлі меланози Дюбрейля, є меланома.
II. Біологічні: 1. Раса. 2. Біометричні характеристики організму. 3. Порушення пігментації організму. 4. Спадковість. 5. Ендокринні. 6.Іммунологіческіе. 7. Репродуктивні фактори у жінок. 8. Супутні захворювання та оперативні втручання.
На думку більшості дослідників, на частоту виникнення меланом шкіри впливають і етнічні фактори. Так, відзначено, що пухлина частіше вражає людей білої раси. Факт більш рідкісною захворюваності негритянського населення поки важко піддається поясненню, так як відомо, що в епідермісі негрів кількість меланоцитів практично не відрізняється від такого у білошкірих людей.
На думку деяких авторів, у виникненні меланом шкіри відіграють роль і біометричні дані організму людини.
В даний час встановлено, що порушення пігментації організму і, як наслідок цього, неадекватна реакція шкіри на УФ радіацію грають важливу роль в етіології меланом. Про рівень пігментації організму людини можна судити на підставі кольору шкіри, волосся, очей, наявності великого числа пігментних невусів, а також веснянок, особливо на шкірі обличчя. Відзначено, що меланома шкіри частіше вражає осіб зі слабкою пігментацією шкіри підвищеної її чутливістю до УФ-радіації. Відзначено також, що частіше хворіють люди, не схильні до засмаги, у яких при впливі УФ-радіації виникають опіки.
За останні роки багато робіт присвячувалися вивченню ролі спадкового фактора в етіології меланом шкіри. Встановлено, що меланома шкіри успадковується по аутосомно-домінантним типом. Тому в даний час при виявленні будь-якого пацієнта з меланомою шкіри вкрай бажано мати анамнестичні та наступні відомості про всіх інших членів його сім'ї.
До справжнього моменту встановлено, що роль гормональних впливів в етіології меланом шкіри безперечна. Підтвердженням цьому можуть служити наступні факти: 1. Рідкість виникнення меланоми шкіри в препубертатном період життя людини, тобто до початку статевого дозрівання. 2. Більш часте захворювання на меланому шкіри жінок, ніж чоловіків. 3. Найбільша частота захворюваності жінок у 3-й і 5-й декадах життя, коли активність естрогенів найвища. 4. Активна роль гормонів в процесі меланогенеза (естрогени. андрогени і МСГ). 5. Зменшення частоти захворюваності меланомою шкіри після 50 років (що узгоджується з гіпотезою про наявність вікового зниження секреції МСГ). 6. Використання жінками оральних контрацептивів підвищує ризик захворювання на меланому шкіри.
В останні роки все більше значення у виникненні меланом шкіри надається імунним факторів організму. Імунодепресія і імунодефіцитні стани організму підвищують ризик захворювання. Не виключено, що імунодефіцитні стани генетично можуть бути пов'язані з ризиком захворювання на меланому шкіри.
За даними літератури, на частоту виникнення меланом шкіри у жінок у жінок можуть впливати репродуктивні чинники. До числа останніх відносяться вагітність, вік при народженні першої дитини, кількість пологів в анамнезі і вага народженої плоду. В даний час загальновизнаним є думка про те. що вагітність чинить стимулюючу дію на малігнізацію існуючих пігментних невусів.
Що стосується супутніх захворювань, то ризик виникнення меланоми підвищений у тих людей, які мають актініческій кератози шкіри. У ряді випадків меланоми шкіри можуть супроводжувати лімфогранулематоз і глибокий мікоз. Ризик захворювання зменшується у жінок, яким в анамнезі була виконана білатеральна оваріоектамія. З іншого боку, отримані дані про більш частої захворюваності людей, які перенесли тонзилектомії.
Роль невусів в етіології меланом шкіри. Для адекватної оцінки значення невусів у виникненні меланом шкіри необхідно зазначити наступне:
1. Відомо, що крім пігментних невусів зустрічаються і так звані безпігментні невуси. Безпігментні невус - поняття тільки клінічне, так як меланін практично завжди визначається в цих утвореннях при мікроскопії за допомогою спеціальних забарвлень або методами гістохімії.
2. Навіть якщо за критерій частоти розвитку меланом шкіри з невусів взяти гістологічний метод дослідження, то, очевидно, що морфологічно підтвердити факт виникнення пухлини на фоні невуса можливо тільки на ранніх стадіях розвитку меланоми, коли поруч зі зростаючою пухлиною ще збереглися прилеглі залишкові структури невуса.
3. Неможливо заперечити факт існування придбаних невусів, виникнення яких пацієнт може не помітити до того моменту, поки вони не трансформуються в меланому. Невуси можуть з'являтися не тільки в дитячому та юнацькому віці, але також і у людей середнього і літнього віку.
4. Необхідно пам'ятати, що невуси не є морфологічно стабільною популяцією клітин, так як їх локалізація в шарах шкіри протягом життя людини зазнає топічні зміни. Ранній («молодий») ​​прикордонний невус внаслідок міграції невусних клітин з епідермісу в дерму з часом може перетворюватися на інтрадермального невус. При збереженні над лежачими в дермі невусні клітинами активності прикордонних меланобластов епідермісу невус стає складним. Нарешті, над уже «старих» інтрадермального невусів через певний проміжок часу може знову виникати прикордонна активність, що також призводить до утворення складного невуса. Таким чином, є морфологічні докази можливості клінічного появи і зникнення невусів протягом життя людини.
5. Відомо, що кількість невусів шкіри залежить від гормонального фону організму і найбільша їх кількість має місце до моменту статевого дозрівання людини. Всі пігментні невуси є вродженими, але не видно клінічно при народженні дитини, а стають помітними тільки під впливом гормональних факторів. Під впливом меланотропного гормону в людини не тільки посилюється пігментація невусів, а й з'являються нові пігментні утворення.
Вищенаведені дані свідчать про те, що визначити справжню частоту виникнення меланом шкіри з предсуществующих невусів досить складно. Очевидно, це можливо тільки у випадку ранньої діагностики меланом шкіри, при ретельному гістологічному дослідженні видаленої пухлини, а так само на підставі докладно зібраного анамнезу у пацієнтів. Що стосується біологічної сутності невусів, то, безсумнівно, їх слід розглядати як фенотипічно нестабільну популяцію клітин, поки ще не вийшла з-під контролю регулюючих зростання чинників організму.
В даний час можна вважати встановленим, що частота малігнізації невусів знаходиться в прямій залежності від їх розмірів по площині.
Згідно зі спостереженнями, факт наявності у людини невусів становить певний ризик виникнення меланом шкіри. Встановлено, що ризик виникнення меланом шкіри у людей з множинними маленькими за розміром пігментними невусами виявився вищим, ніж у загальній популяції. Клініко-генеалогічні дослідження показали, що маленькі пігментні невуси частіше спостерігаються в сім'ях характеризуються аутосомно-домінантним типом успадкування з неповною пенетрантностью гена. Також відмічено, що фактором ризику виникнення меланом відносяться велика кількість невусів на шкірі та наявність екзофітних невусів.
Таким чином, з сучасних наукових концепцій загальновизнаним є факт розвитку меланом шкіри з невусів. Проте клінічні і морфологічні спостереження багатьох фахівців не дозволяють стверджувати, що невуси є джерелами виникнення абсолютно всіх меланом шкіри.
Патогенез меланом шкіри
Для виникнення та розвитку пухлини необхідно будь-яке «пошкодження» нормальних клітин або тканин, яке викликає їх проліферативні реакції. У результаті такого пошкодження може мати місце некроз клітин або тканин з наступною проліферацією, регенерацією і відновленням нормальних тканинних структур. Однак при тривалій проліферації під впливом будь-яких канцерогенних факторів може виникнути порушення диференціювання клітин, зміна їх мембранної антигенної структури та гіпореактивність до впливів регулюючих чинників організму. Все це може бути підставою для виходу таких недиференційованих проліферуючих клітин з-під контролю організму. Нарешті, не виключено, що при першому (первинному) пошкодженні можуть відразу виникнути зміни в ДНК клітини з наступним порушенням її білкової структури і диференціювання. При вивченні процесів виникнення і розвитку меланом шкіри слід враховувати, що ця пухлина є унікальною для вивчення питань її канцерогенезу, так як більше 50% первинних меланом шкіри розвивається на тлі предсуществующих пігментних невусів, що дозволяє розцінювати останній як факультативний передрак, і так як найбільш важливими екзогенними етіологічними факторами цієї пухлини є УФ-радіація і травма невусів.
Механізм канцерогенної дії УФ-радіації може полягати в утворенні в нормальних клітинах високоактивних вільних хімічних радикалів. В основі виникнення пухлини лежать процеси пошкодження цими радикалами ДНК клітини, порушення її нормальної репарації. Послідовність процесів виникнення меланоми шкіри під впливом УФ-радіації можна схематично представити у наступному вигляді: УФ-радіація ® меланобласти, меланоцити або невусні клітини ® пошкодження ДНК клітини ® порушення диференціювання клітини ® зміна білкової структури клітини з виникненням нових мембранних антигенів ® гіпореактивність ® нескінченно довгий розмноження (пухлинний ріст). Ймовірно, такий механізм канцерогенезу меланом шкіри є найбільш коротким у часі, так як в даному випадку відсутній тривала проліферація нормальних клітин і тканин. Клінічним підтвердженням можливості «включення» цього механізму канцерогенезу є факт більш частого виникнення меланом після одноразового та інтенсивного впливу УФ-радіації (сонячного опіку).
Навпаки, механізм канцерогенної дії травми предсуществующих пігментних невусів включає в себе проліферацію тканин у відповідь на їх пошкодження, але сама травма не призводить до розвитку пухлини. Доведено, що клітини в стані проліферації мають підвищену чутливість до канцерогенному впливу і особливо уразливі, перебуваючи у фазі мітотичного циклу. Тому інтенсивне розмноження (проліферація) клітин може призвести до їх неопластичної трансформації. Послідовність процесів виникнення меланом шкіри в результаті травми предсуществующих пігментних невусів можна схематично представити у наступному вигляді: пошкодження ® невусні клітини ® запалення і проліферація пошкодженої тканини ® тривала проліферація + вплив ендогенних канцерогенних факторів (імунологічних, ендокринних, нейрогенних та ін) ® порушення структури ДНК клітини ® порушення диференціювання клітини ® зміна білкової структури клітини з виникненням нових мембранних антигенів ® гіпореактивність ® нескінченно довгий розмноження (пухлинний ріст).
Що стосується дії ендогенних канцерогенних факторів меланоми шкіри, то, очевидно, що точкою їх застосування є тривало проліферуючі нормальні клітини і тканини, які під впливом цих факторів можуть трансформуватися в пухлинні.
Клініка меланом шкіри
Пігментним злоякісних пухлин властиво велика різноманітність клінічної картини. Це проявляється в різній формі, фарбуванню, величині, консистенції і розмірах первинного злоякісного новоутворення.
У зв'язку з тим, що меланома відбувається з пігментообразующіх клітин (меланоцитів), вона може зустрічатися практично у всіх органах і тканинах. Однак показник частоти меланоцитів, а також більш рідкісна можливість їх гетеротопічної поширення підтверджують, що найбільш часто пігментні злоякісні пухлини спостерігаються на шкірі. Далі за частотою локалізації меланом слід очей, область зовнішніх статевих органів, пряма кишка і т.д. У певному числі випадків при наявності клінічно визначається метастазування первинний осередок виявити не вдається.
Навряд чи існує ще одна пухлина, що характеризується такою високою варіабельністю клінічної картини, гістологічної будови і біологічно обумовленого різноманітності течії, як меланома. Розвиваючись переважно з вроджених чи набутих невусів, меланоми можуть утворюватися на тлі передракового меланози Дюбрейля, невуса або на тлі мабуть не зміненої шкіри. Джерелом пухлини у всіх випадках є малігнізованих пігментообразующіе клітини - меланоцити.
У зв'язку з частотою виникнення меланом з доброякісних пігментних утворень необхідно знання клінічних проявів їх малігнізації: зростання невуса, його ущільнення або виразки; зміна забарвлення (посилення або ослаблення): появи гіперемії або застійного ореолу навколо його заснування: розвиток променистих розростань пігментного або непігментного характеру навколо первинної освіти; виникнення екзофітного компоненту на поверхні невуса; часті кровотечі; наявність збільшених регіонарних лімфатичних вузлів незалежно від ступеня та характеру змін пігментного плями; освіта поблизу невуса пігментованих або непігментовані дочірніх вузликів - сателітів.
Виявлення декількох з перерахованих симптомів дозволяє клінічно з більшою часткою ймовірності встановити правильний діагноз, при цьому окремі прояви активізації невуса мають різне діагностичне значення. Так, два останні ознаки вказують не тільки на малігнізація, але і на генералізацію пухлинного процесу і, природно, є безперечними доказами настав переродження. При наявності ж одного з перерахованих симптомів діагноз може залишитися недостатньо достовірним, оскільки перші ознаки виникнення злоякісної пухлини нерідко важко відрізнити від звичайних запальних змін.
Початкова картина захворювання у типових випадках протікає в такий спосіб: родима пляма в різні періоди життя носія після попередньої травми або без видимих ​​причин починає збільшуватися, змінювати забарвлення і перетворюється на екзофітну пухлина, яка виникає ексцентрично на одній з ділянок пігментного утворення.
Меланоми шкіри мають різні величину, форму, поверхню, консистенцію і забарвлення. Величина пухлини може бути незначною, зазвичай, у ранніх стадіях діаметр пухлини не перевищує 1 - 2 см , В пізніх стадіях можливе утворення великих пухлинних вузлів.
Меланома може виглядати як плоске пігментну пляму, утворювати легке випинання, набувати вигляду папілломатозних розростань, мати грибоподібну форму, розташовуватися на ніжці, на широкій основі і т.д.
Пухлина може бути круглої, овальної, полігональної або будь-який інший неправильної форми. Найчастіше відзначається одиночна пухлина. Іноді поблизу неї утворюються додаткові вогнища, які або зливаються з первинним освітою - мультіціклічная форма, або розташовуються поруч з ділянками між ними здорової на вигляд шкіри.
Поверхня меланоми буває гладкою. блискучою, як би дзеркальною. Пізніше виникають нерівності, дрібні виразки, кровоточивість при найменшій травмі. У міру росту пухлини нерідко спостерігається інфільтрація підлеглих тканин і розпад пухлинного вузла з утворенням поверхні, нагадує цвітну капусту.
Іноді пухлина покрита тонкою шкірою без ознак виразки. У рідкісних випадках захворювання починається у вигляді обмеженою червоності, незабаром перетворюється на незагоювану виразку, виконану пухлинними розростаннями.
Консистенція пігментного злоякісної пухлини різна - м'яка, щільна або тверда. Нерідко одна і та ж пухлина утворює ділянки різної консистенції.
У залежності від кількості меланіну злоякісні пігментні пухлини набувають ту чи іншу забарвлення. Вони можуть бути коричневими, червоними, синьо-чорними або аспідно-чорними, як чорна туш. Пігментація новоутворення може бути рівномірною або нерівномірною, при цьому пухлина здається більш пігментованою ви центрі, ніж по краях, має типовий чорний обідок навколо підстави або, нарешті, характеризується строкатим забарвленням у випадках, коли пігмент у вигляді дрібних цяток нерівномірно розпорошений по її поверхні.
Розвиваючись на тлі пігментного плями, меланома може локалізуватися в центрі його або виходити з одного з периферичних ділянок, утворюючи ексцентрично зростаючу, асиметрично розташовану пухлина.
У період малігнізації доброякісних невусів і протягом розвитку вже виникла злоякісної меланоми нерідко відзначається зміна її забарвлення. Це один з тривожних ознак, які вказують на несприятливий перебіг процесу. Зміна забарвлення може проявлятися у вигляді потемніння чи, навпаки, посветленіе тону пігментного утворення. Крім того, з первинно пігментованих меланом можуть надалі виникнути безпігментні рецидиви пухлини і метастази, які іноді в пізній стадії розвитку набувають темний колір. Одночасно деякі безпігментні пухлини в свою чергу можуть дати вторинні пухлинні утворення (рецидив і метастази) з вмістом пігменту. В обох випадках спостерігається особлива злоякісність процесу.
На підставі цього можна зробити висновок, що найбільш частими першими (але не самими ранніми) симптомами малігнізації предсуществующих невусів є зростання невуса по площині і над навколишньою шкірою, а також кровоточивість з поверхні невуса. Самими ранніми і прогностично сприятливими ознаками малігнізації можна вважати зростання невуса по площині, поява асиметрії його країв, лущення поверхні невуса, зміна його забарвлення і поява почуття сверблячки печіння в області невуса.