ПОШКОДЖЕННЯ ГРУДЕЙ та органів грудної порожнини
Пошкодження грудей і органів грудної порожнини відносяться до найбільш тяжких травм, що зустрічаються як у мирний, так і у воєнний час. В умовах військових дій торакальна травма спостерігається у кожного десятого пораненого й по частоті поступається лише пошкоджень кінцівок.
У мирних умовах важка травма грудей поряд з ушкодженнями черепа займає основне місце серед причин загибелі постраждалих, особливо на дорогах. Приблизно у половини з 50000-60000 чоловік, що гинуть за рік внаслідок автомобільних катастроф в США,. смерть настає в результаті пошкоджень органів грудної порожнини.
Пошкодження грудей поділяють на закриті травми і поранення. Поранення, особливо нанесені холодною зброєю, більш характерні для бойових дій, але зустрічаються і в мирних умовах. Вони діляться на проникаючі і непроникаючі, наскрізні та сліпі. Проникаючі поранення грудей характеризуються ушкодженням парієтальної плеври, проникненням повітря в плевральну порожнину через рановий канал і освітою пневмотораксу. Одночасно визначається накопичення крові в плевральній порожнині - гемоторакс.
Закрита травма грудей у мирний час зустрічається майже в 10 разів частіше, протікає значно важче, нерідко супроводжується пошкодженням скелета, а також органів грудної порожнини і зумовлює більш високу летальність, ніж характерні для воєнного часу проникаючі поранення
Класифікація травм грудей
(Купріянов П. А., 1950: Шрайбер М. Г., 1973; Шеляховскій М. В., 1977).
Класифікація закритих ушкоджень і поранень грудей
Закриті ушкодження.
1. Без ушкодження внутрішніх органів.
1. Без ушкодження кісток.
2. З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними
рухами грудної клітки).
2. З пошкодженням внутрішніх органів.
1. Без ушкодження кісток.
2. З пошкодженням кісток (без парадоксальних або з парадоксальними 'рухами грудної клітки).
Поранення.
1. Непроникаючі поранення (сліпі та наскрізні).
Без пошкодження внутрішніх органів: а) без пошкодження кісток;
б) з пошкодженням кісток.
З пошкодженням внутрішніх органів:
а) без гемотораксу, з малим і середнім гемотораксом;
б) з великим гемотораксом.
Проникаючі поранення (наскрізні, сліпі).
З пораненням плеври та легені (без гемотораксу, з малим, середнім і великим гемотораксом): а) без відкритого пневмотораксу;
б) з відкритим пневмотораксом;
в) з клапанним пневмотораксом.
З пораненням переднього відділу середостіння: а) без пошкодження органів;
б) з пошкодженням серця;
в) з пошкодженням великих судин.
З пораненням заднього відділу середостіння: а) без пошкодження органів;
б) з пошкодженням трахеї;
в) з пошкодженням стравоходу;
г) з пошкодженням аорти;
д) з пошкодженнями органів середостіння в різних поєднаннях.
В останні десятиліття у зв'язку із зростанням транспортного і "промислового травматизму, а також удосконаленням вогнепальної зброї в структурі закритих ушкоджень і поранень грудей відзначається збільшення питомої ваги тяжких, в тому числі поєднаних, травм. Раніше лікування постраждалих. Даній категорії в більшості випадків успіху не мало . Проте в даний час завдяки серйозним досягненням реаніматології, а також загальної і особливо торакальної хірургії можливості надання невідкладної хірургічної допомоги збільшилися і результати лікування важких травм грудей істотно покращилися. У зв'язку з цим важливого значення набуває своєчасна діагностика пошкоджень органів грудної порожнини та їх ускладнень. Однак визначення стану скелета і внутрішніх органів, особливо при важких поєднаних травмах декількох анатомічних областей, нерідко утруднене й супроводжується великою кількістю діагностичних помилок
Рентгенологічний метод належить до найбільш інформативних методів діагностики ушкоджень грудей і органів грудної порожнини. У роботах вітчизняних авторів переконливо показано, що методично правильно проведене рентгенологічне дослідження дозволяє різко підвищити ефективність діагностики і скоротити число діагностичних помилок. Крім того, при динамічному рентгенологічному дослідженні зазвичай вдається об'єктивно оцінити перебіг патологічного процесу, своєчасно розпізнати ускладнення та визначити ефективність терапії. Практично всі хворі, які отримали травму грудей, потребують первинному та повторних рентгенологічних дослідженнях, що проводяться зазвичай багато разів.
ОРГАНІЗАЦІЯ І МЕТОДИКИ Рентгенологічні дослідження
З практичної точки зору хворих з травмою грудей доцільно розділити на три групи:
Хворі з тяжкими пошкодженнями, яким показані невідкладні оперативні втручання;
Хворі з тяжкими пошкодженнями, які потребують реанімаційних заходах без оперативних втручань;
Хворі з ушкодженнями середньої тяжкості і легкими травмами, які не потребують невідкладних операціях та реанімації.
Постраждалих першої групи обстежують безпосередньо в операційній на рентгеноопераційна столі. Рентгенологічне обстеження хворих другої групи здійснюють в реанімаційному відділенні на каталці, носилках або в ліжку. У гострий період травми обстеження хворих обох груп звичайно обмежується оглядовою рентгенографією або електрорентгенографія грудей і живота. В окремих випадках може бути застосоване також рентгенотелевізійних просвічування. Знімки грудей у всіх випадках необхідно прагнути виконувати в двох взаємно перпендикулярних проекціях, використовуючи приставки і пристрої, що дозволяють здійснювати поліпозиційної дослідження без зміни положення хворого. Знімки в прямій проекції по можливості роблять в горизонтальному положенні потерпілого з піднятою верхньою частиною тіла, а також у латеропозіції на здоровому боці. Рентгенографію в бічній проекції (при важких травмах) необхідно виконувати, застосовуючи горизонтальний пучок рентгенівського випромінювання, в положенні хворого на спині.
Постраждалих третьої групи обстежують у відділенні рентгенодіагностики у повному обсязі. При задовільному загальному стані хворого обстеження починають з просвічування у вертикальному положенні, яке повинно поєднуватися з оглядової і прицільної рентгенографією, причому, оглядові знімки необхідно робити в стандартних (прямій та боковій) проекціях, а прицільні-в положеннях, оптимальних для виявлення тих чи інших патологічних змін.
. Переломи ребер (особливо передніх відділів), наявність газу в плевральній порожнині (у тому числі при малому пневмоторакс), підшкірна та міжм'язової емфізема, а також малоконтрастних чужорідні тіла на електрорентгенограммах відображаються більш чітко, ніж на звичайних знімках.
Крім оглядової рентгенографії і рентгеноскопії, в процесі обстеження постраждалих застосовують спеціальні методики рентгенологічного дослідження.
При підозрі на пошкодження великих бронхів і таких ускладненнях, як бронхіальні нориці, приховані порожнини та ін, нерідко вдаються до Томо-, бронхо-і фістулографії. Для виявлення пошкоджень аорти, а також з метою оцінки легеневого кровообігу можуть бути застосовані ангіопульмонографія, аортографія і радіонуклідне дослідження. Цінна інформація про стан органів грудної порожнини може бути отримана за допомогою комп'ютерної томографії.
Підставою для невідкладного повторного рентгенологічного дослідження може бути поява ознак гострої дихальної недостатності, симптомів внутрішньої кровотечі, кровохаркання, болю в грудях і т. п.. Нерідко вдається виявити збільшення кількості повітря і крові в плевральній порожнині, ателектаз частки або всієї легені, раптово виник в результаті механічного порушення прохідності дольової або головного бронха, різке зміщення органів середостіння внаслідок скупчення повітря і крові в плевральній порожнині, ознаки інтерстиціального або альвеолярному набряку, фокуси пневмонічної інфільтрації та ін Своєчасне виявлення їх і призначення адекватної терапії дозволяють істотно поліпшити результат лікування травми.
РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА ЗАКРИТИХ УШКОДЖЕНЬ
Закриті ушкодження грудей найчастіше виникають внаслідок прямого впливу травмуючої сили, при здавленні і ударах важкими тупими предметами (транспортна, виробнича чи побутова травма). Пошкодження грудей і органів грудної порожнини можуть бути наслідком впливу на організм вибухової хвилі, яка характеризується наявністю двох фаз: різким короткочасним підвищенням атмосферного тиску і подальшим його зниженням до негативних показників в зоні розрідження. У патогенезі закритих пошкоджень грудей важливе місце займає як безпосередній удар стисненим повітрям (ударна хвиля в умовах воєнних дій), так і різкий перепад атмосферного тиску (ба-ротравма).
Закриті ушкодження грудей діляться на травми з ушкодженням і без ушкодження внутрішніх органів. У свою чергу кожна з цих великих груп поділяється на дві підгрупи - з ушкодженням і без ушкодження кісток.
ПОШКОДЖЕННЯ грудної клітки
При закритій травмі грудей найчастіше ушкоджуються кістки грудної клітини, особливо ребра.
Переломи ребер. При важкій закритій травмі грудей пошкодження ребер спостерігаються у більшості постраждалих. Характер ушкоджень багато в чому залежить від механізму травми: при компресії грудної клітини в переднезаднем, прямому і косих напрямках частіше виникають поперечні і косі, а при ударі - уламкові переломи. У дітей та осіб молодого віку нерідко спостерігаються поднадкостнічного переломи.
Пошкодження нижніх ребер зазвичай виникають при поєднаних травмах грудей і верхнього відділу живота. При цьому нерідко ушкоджуються печінка і селезінка. При одиночних косих або поперечних переломах пошкодження легень і плеври можуть бути відсутні, в той час як множинні, особливо осколкові, переломи ребер, як правило, супроводжуються ушкодженнями легень і плеври.
Рентгенодіагностика переломів ребер грунтується головним чином на визначенні лінії перелому і зміщення відламків. Непрямим симптомом пошкодження ребер є наявність параплевральной гематоми, що має напівовальною форму і розташовується уздовж внутрішньої поверхні ребер, на рівні їх пошкодження або трохи нижче.
На стандартних прямих знімках добре видно ребра до VIII включно. IX-XII ребра внаслідок накладення інтенсивної тіні печінки або селезінки контуріруются менш чітко, тому їх знімають окремо, використовуючи більш жорстке рентгенівське випромінювання і відсіює грати.
ПОШКОДЖЕННЯ ЛЕГЕНЬ
Пошкодження легень і плеври при закритій травмі грудей за частотою поступаються лише пошкоджень скелета грудної клітини. Більш ніж у половини хворих травма легень поєднується з переломами ребер, ключиць та інших кісток грудної клітини. Однак нерідко, особливо у молодих людей, важкі ушкодження органів грудної порожнини виникають і без порушення цілості скелета грудної клітини.
До типових пошкоджень легенів відносяться удари і розриви.
Забій легкого
В останні роки у зв'язку із збільшенням в структурі закритих травм грудей питомої ваги тяжких травм, що обумовлюють масивне вплив на всі груди (транспортні катастрофи, падіння з висоти, дія ударної хвилі великої сили), число контузійним пошкоджень легень значно зросла.
Патологоанатомічним субстратом контузії легкого є крововиливи, циркуляторні порушення, внутрілегочние розриви з утворенням порожнин, заповнених кров'ю і повітрям (гематоцеле і пневматоцеле), а також спадання (колапс) або, навпаки, здуття (травматична емфізема) ділянок легеневої тканини. Найбільш постійним проявом забиття служить крововилив, величина і поширеність якого можуть варіювати в широких межах: від дрібноти-точкові субплевральних екхімозів до обширних инфильтраций, що займають більшу частину легені
Найчастіше в легенях з'являються облаковідние тіні вогнищево-інфільтративного характеру, розмір, кількість і локалізація яких залежить від механізму і тяжкості травми. При відносно локалізованому ударі, що супроводжується ушкодженням ребер, на рентгенограмах найчастіше визначається одиночний інфільтрат діаметром від 2-3 до 5-6 см, располіженним в зоні програми травмуючої сили, зазвичай на рівні пошкоджених ребер.Прі поширеною травмі середньої тяжкості, як правило, визначається кілька інфільтративних тіней діаметром 0,5-3 см розташованих здебільшого в периферичних відділах легень. У важких, несприятливих в прогностичному відношенні випадках виникають масивні інтенсивні тіні, захвающіе велику частину частки або всієї легені, і одночасно невеликі вогнищево-інфільтративні тіні, розкидані по всій поверхні легенів. Особливістю патологічних тіней при ударі є розбіжність їхніх кордонів з межами часток і сегментів. Рентгеноморфологіческіе зіставлення показали, що описані зміни є головним чином наслідком вираженої в різного ступеня геморагічної інфільтрації легеневої тканини та множинних дольковий ателектазів.
При, переважно перибронхіальній і периваскулярної геморагії на рентгенограмах визначаються симптоми характерні для гострих, переважно інтерстиціальних пневмоній. Спостерігаються посилення і втрата чіткості зображення легеневого малюнка, ущільнення стінок бронхів і інфільтрація проміжної тканини. Патологічні зміни локалізуються як у нижніх, так і у верхніх відділах легенів, головним чином на боці травми. Іноді одночасно виявляються тіні вогнищево-інфільтративного характеру
При поєднанні забитого місця і розриву легені (з пошкодженням вісцеральної плеври) вогнищево-інфільтративні зміни визначаються в частково спавшемся легкому (за наявності пневмотораксу) або після його розправлення, в процесі подальшого динамічного рентгенологічного контролю. Іноді такі порожнини заповнюються кров'ю і мають вигляд утворень округлої форми з досить чіткими. рівними, місцями горбистими контурами (гематоцеле). При рентгенологічному дослідженні в гострому періоді травми вони зазвичай виявляються на тлі інших змін, характерних для забиття легені. Надалі, після зникнення супутніх змін, особливо після декількох років, може виникнути необхідність у диференціальній діагностиці гематоцеле та периферичного раку легені, яка проводиться з урахуванням анамнезу та динаміки патологічного процесу.
Вогнищево-інфільтративні тіні при пневмонії на відміну від патологічних тіней, обумовлених крововиливом, як правило (за винятком аспіраційних пневмоній), виявляються не раніше ніж через 1-2 дні після травми, мають велику щільність, локалізуються переважно в нижньо-задніх і центральних відділах легень , в більшості випадків супроводжуються інфільтрацією кореня, реакцією прілежаще? до фокусу запалення плеври, стійким підвищенням температури тіла і вираженим зміною картини крові.
генологічної дослідженні. У таких випадках вирішую;:;: значення в диференціальній діагностиці має динам; -.; патологічних змін. При набряку рентгенологічна картина надзвичайно швидко змінюється не тільки при прогресування-ванні, але і при зворотному розвитку патологічного процесу, особливо при своєчасному призначенні адекватного лікування (дегидратационная терапія, обмеження внутрішньовенного введення низькомолекулярних сполук). У той же час при ударі легкого і пневмонії відзначається певна стабільність змін. Важливе значення для диференціальної діагностики мають також результати лабораторних досліджень.
Розрив легені
Розрив легені з пошкодженням вісцеральної плеври при закритій травмі грудей виникає приблизно з такою ж частотою; як і контузія легеневої тканини. У більшості випадків він поєднуватися з переломами кісток грудної клітини та забоєм легені.
Рентгенологічна діагностика даного ушкодження базується на виявленні пневмотораксу, а також медіастинальної, міжм'язової і підшкірної емфіземи.
Пневмоторакс. При рентгенологічному дослідженні пневмоторакс характеризується підвищеною прозорістю легеневого поля й відсутністю зображення легеневого малюнка в зонах скупчення газу в плевральній порожнині. Зазвичай газ накопичується в зовнішніх відділах плевральної порожнини. Досередини від нього розташовується спавшиеся легке.
У залежності від кількості газу, який проник у плевральну порожнину, а також наявності або відсутності в ній спайок пневмоторакс може бути тотальним, частковим і осумкованія. При тотальному пневмотораксі газ заповнює практично всю плевральну порожнину, легке притискається до кореня, діафрагма зміщується донизу, а органи середостіння - у здорову сторону. При цьому окремі частки легені можуть спадати в різному ступені. На фоні газу більш чітко, ніж зазвичай, визначаються деталі зображення скелета грудної клітини, зокрема, відносно незначні пошкодження ребер.
Частковий і осумкований пневмоторакс характеризується різноманітністю рентгенологічної картини, яка залежить від локалізації ушкодження плеври, кількості газу, який проник у плевральну порожнину, наявності та розташування зрощень між плевральними листками.
Основні рентгенологічні симптоми розриву легені (схема).
1 - пневмоторакс:
2 - пневмогемоторакс;
3 - емфізема м'яких тканин грудей;
4 - емфізема середостіння.
Ефективність рентгенологічної діагностики пневмотораксу залежить насамперед від кількості газу в плевральній порожнині, його місця розташування і методичних прийомів, використаних в процесі дослідження. Значна кількість газу в плевральній порожнині без праці виявляється при звичайному просвічуванні або рентгенографії. Для діагностики невеликої кількості повітря в плевральній порожнини необхідно проводити рентгенограми (електрорентгенограмми) високої якості, причому після форсованого видиху. При цьому легке зменшується в об'ємі і пневмоторакс відображається більш чітко. Особливо добре видно газ при дослідженні хворого в латеропозіції на здоровому боці.
Певне значення для діагностики пневмотораксу має вивчення пульсації серця, а також положення середостіння й діафрагми. При наявності газу в плевральній порожнині спостерігаються швидкі та глибокі скорочення серця. Крім того, нерідко відзначається зміщення діафрагми та органів середостіння, характер і вираженість якого залежить від виду пневмотораксу.
Закритий пневмоторакс характеризується відсутністю сполучення з атмосферним повітрям. Зазвичай він виникає
при швидкому спадении пошкодженої ділянки легені з наступною облітерацією перфоративного отвори в плеврі. У зв'язку з цим в плевральну порожнину проникає відносно невелика кількість повітря, який може швидко розсмоктатися і при рентгенологічному дослідженні не виявлятися. У таких випадках тиск в плевральній порожнині залишається нижче атмосферного. Органи середостіння, як правило, займають звичайне положення і при глибокому вдиху кілька переміщаються в бік пневмотораксу.
Однак якщо в плевральну порожнину проникає значна кількість повітря, тиск в ній може перевищити атмосферний. У цих умовах відзначається значне коллабірованіе пошкодженого легені. Середостіння переміщається в напрямку здорового легені, де тиск нижче. При вдиху воно зміщується в уражену, а при видиху-в здорову сторону. Діафрагма розташовується низько і нерідко відзначається її парадоксальна рухливість.
Закритий пневмоторакс з високим тиском у плевральній порожнині може супроводжуватися істотним порушенням дихання і кровообігу. При цьому на знімках виявляються ознаки підвищення кровонаповнення судин, інтерстіціаль-ного і навіть альвеолярного набряку в здоровій легені.
Відкритий досередини пневмоторакс звичайно виникає при наявності великого отвору у вісцеральній плеврі. Він характеризується надходженням повітря з пошкодженого легені або бронха у плевральну порожнину при вдиху і переміщення його у зворотному напрямку при видиху. Відповідно до цього органи середостіння під час вдиху зміщуються в здорову сторону, а під час видиху повертаються у вихідне положення.
Клапанний (вентильний) пневмоторакс характеризується тим, що повітря при вдиху вільно проникає в плевральну порожнину через дефект у вісцеральній плеврі; при видиху отвір перекривається і він не виходить з порожнини. Своєчасна діагностика клапанного пневмотораксу має особливе значення, так як представляє істотну небезпеку для життя постраждалих. Зазвичай клапанний пневмоторакс розвивається при клаптиків розриві легені, через який підтримується одностороннє повідомлення з плевральної порожнини. Під час вдиху клапоть підводиться і повітря надходить у порожнину плеври, а при видиху-клапоть, що закриває рану, перешкоджає його поверненню в бронхи. Це веде до збільшення кількості повітря в плевральній порожнині і наростання внутріплеврального тиску. Загальний стан таких хворих вкрай важкий.
Рентгенологічна картина дуже характерна: різкий колапс пошкодженої легені, значне зміщення органів середостіння в здоровий бік і низьке стояння купола діафрагми на боці ураження. Часто виявляється підшкірна та медіастінальна емфізема. Під час дихання обсяг спавшегося легені не змінюється, рухи діафрагми ослаблені При форсованому вдиху органи середостіння дещо зміщуються у бік пневмотораксу.
Міжм'язової і підшкірна емфізема-частий достовірний симптом розриву легені при закритій травмі грудей Внаслідок одномоментного пошкодження легені та плеври емфізема м'яких тканин грудей зазвичай розвивається одночасно з пневмотораксом. Однак, якщо плевральні листки в області розриву легені виявляються спаяними, то повітря через пошкоджену плевру надходить безпосередньо у м'які тканини грудей, минаючи плевральну порожнину. Пневмоторакс в цих випадках не розвивається, скупчення ж повітря в м'яких тканинах досягає значної ступеня. Діагностика міжм'язової і підшкірної емфіземи зазвичай не викликає труднощів.
При рентгенологічному дослідженні м'яких тканин грудей визначається характерний «пір'ястий» малюнок: на тлі поздовжніх і округлих просвітлінь добре видно окремі групи м'язових волокон. Особливо виразно газ в м'яких тканинах визначається на електрорентгенограммах.
Емфізема середостіння.
Рентгенологічна діагностика емфіземи середостіння грунтується на виявленні в ньому вільного газу. Зазвичай на рентгенограмах газ визначається у вигляді смуговидних смуг просвітління, розташованих паралельно грудині. На тлі цих смуг нерідко добре видно відтіснені назовні листки медіастинальної плеври, а також контури органів середостіння: вилочкової залози, лімфатичних вузлів, трахеї і серця та відходять від нього судинами). З середостіння газ може переміщатися в м'які тканини шиї і розповсюджуватися на область грудей.
Гемоторакс.
Крововилив в плевральну порожнину є неминучим супутником розриву легені з пошкодженням плеври. При цьому в порожнину плеври найчастіше одночасно проникають повітря і кров, зумовлюючи картину гемопневмоторакса. Рентгенологічна діагностика гемопневмоторакса грунтується на виявленні в плевральній порожнині газу і рідини (кров), що зберігає горизонтальний рівень при зміні положення тіла потерпілого. Однак при звичайному обстеженні пораненого в положенні лежачи на спині або животі рідина (кров) рівномірно розтікається по плевральної порожнини і на фоні газу може бути нерозпізнаним. При важких травмах грудей для найкращого виявлення гемопневмоторакса необхідно прагнути виконувати знімки в латеропозіції на здоровому боці або робити латерограмми з підведеною ураженої половиною грудної клітини.
Гемоторакс при травмі грудей може утворитися не тільки внаслідок розриву легені, але і при пошкодженні судин грудної стінки, а також органів середостіння. При цьому швидко прогресуюче збільшення кількості крові в плевральній порожнині зазвичай свідчить про розрив міжреберних або внутрішньої грудної артерії або великих судин середостіння. Завданням рентгенологічного дослідження є не лише виявлення гемотораксу, але й оцінка подальшої його динаміки.
Діагностика гемотораксу залежить головним чином від кількості крові в плевральній порожнині і загального стану потерпілого. Прийнято розрізняти малий, середній, великий і тотальний гемоторакс. При малому гемоторакс кров скупчується в межах реберно-діафрагмального синуса, при середньому - досягає кута лопатки (рівень задніх відділів VI-VII ребер), при великому-рівня IV ребра і при тотальному-заповнює майже всю плевральну порожнину (мал. 166). Труднощі можуть виникнути лише при рентгенодіагностиці малого гемотораксу, при якому зазначаються закруглення дна реберно-діафрагмального синуса і поява тіні рідини у вигляді вузької смужки, що прилягає до внутрішньої поверхні ребер. Найбільше скупчення крові в плевральній порожнині найкраще визначається при дослідженні потерпілого в латеропозиції на «хворому» боці.
Види гемотораксу (схема).
1-малий (la-вертикальне положення хворого; 16-латеропозиції на «хворому» боці): 2-середній; 3-великий; 4-тотальний.
Середній та великий гемоторакс характеризується інтенсивним однорідним затемненням ніжненаружного відділу легеневого поля з косою верхньою межею (лінія Демуазо). При обстеженні хворого в горизонтальному положенні визначається рівномірний затемнення всієї пошкодженої половини грудної клітини, обумовлене розтіканням рідини по плевральної порожнини. Тінь серця звичайно зміщується в здоровий бік.
Пошкодження бронхів
Методика рентгенологічного дослідження залежить від загального стану потерпілого і часу, що пройшов після травми. І. X, Рабкин та ін (1981) при визначенні тактики рентгенологічного обстеження хворих з передбачуваним розривом бронха рекомендують розрізняти п'ять періодів: 1) гострий-5-8 год після травми: 2) ранній-від 8 до 7 днів: 3) найближчий - від 7 днів до 6 тижнів-4) пізній, або віддалений, - через 6 тижнів після травми; 5) після оперативного втручання.
• У кожному з цих періодів перед рентгенологом стоять відповідні завдання. У гострому і ранньому періодах необхідно перш за все на підставі даних рентгенографії органів грудної порожнини встановити факт розриву бронха. На оглядових знімках зазвичай вдається визначити множинні переломи ребер (у тому числі верхніх), пневмоторакс (як правило, напружений), гемоторакс емфізему м'яких тканин грудей і середостіння. У тих випадках коли рентгенологічне спостереження розпочато в перші години після травми, медіастінальна емфізема може бути виявлена раніше, ніж емфізема м'яких тканин грудей.
До характерних особливостей рентгенологічної картини при розриві великого бронха слід віднести уповільнене і лише часткове расправление легкого навіть при активній і тривалої аспірації повітря з плевральної порожнини.
У найближчий і пізній період після травми необхідно прагнути визначити точну локалізацію та характер пошкодження бронха, протяжність його звуження, стан бронхів, розташованих проксимально і дистально, а також стан вентиляції і перфузії легені. Для вирішення цих завдань поряд з бронхоскопией може бути застосовано комплекс сучасних методик рентгено-радіологічного дослідження (поліпозиційної рентгенотелевізійних просвічування, рентгенографія і електрорентгенографія в різних проекціях, томографія, ангіопульмонографія, бронхіальна артеріогра-фія, інгаляційне сканування або сцинтиграфія легень). При цьому центральним завданням рентгенологічного дослідження є виявлення кукси проксимального відділу пошкодженого бронха і ателектазу відповідного сегмента, частки або всієї легені.
У тих випадках, коли пошкодження своєчасно не розпізнається і прохідність бронха не відновлюється, в ателектазірованном відділі легкого створюються сприятливі умови для розвитку нагноїтельних процесів, з приводу яких хворі через різні проміжки часу (іноді через кілька років після травми) звертаються до лікувальних установ. Перед операцією, спрямованою на відновлення прохідності бронха, хворого треба ретельно обстежити, причому обов'язково оцінити легеневий кровотік і вентиляційну функцію легені. Це положення демонструється наступним спостереженням.
ПОШКОДЖЕННЯ Середостіння
Пошкодження середостіння, як правило, спостерігаються при важких травмах грудей і поєднуються з ушкодженнями грудної клітки, легень і плеври. В останні роки у зв'язку зі збільшенням кількості важких травм грудей і розробкою методів хірургічного лікування пошкоджень трахеї, стравоходу, серця і великих судин істотно зріс інтерес до їх діагностики.
Рентгенологічна діагностика закритих ушкоджень середостіння грунтується на результатах оглядової рентгенографії грудної клітки, а також контрастного дослідження органів середостіння. При оглядовій рентгенографії провідними симптомами ушкодження різних відділів середостіння є гематома і медіастінальна емфізема, які нерідко виявляються одночасно.
Рентгенологічні ознаки гематоми середостіння залежать від її розмірів та локалізації. Через значну щільності й однорідності тіні середостіння місце крововиливи на рентгенограмах визначається не завжди чітко. Лише в тих випадках, коли кров накопичується в найбільш проникних для рентгенівського випромінювання ділянках або значно відтісняє медіастінальну плевру, вона може бути виявлена при звичайному рентгенологічному дослідженні. Такими щодо «прозорими» місцями є верхній відділ загрудинної простору і нижній відділ заднього середостіння (ретрокардіаль-ное простір). При скупченні в них крові на рентгенограмах грудної клітини в боковій проекції виявляється нерізко відмежована тінь різної величини й інтенсивності. У міру організації та осумкованія гематома ущільнюється, набуває більш правильну форму і чіткі контури. Часто гематома середостіння широкою основою звернена до грудини або задньої грудної стінки.
Якщо по відношенню до медіастинальної плеврі гематома займає краеобразующее положення, то на рентгенограмах у передньозадній проекції виявляється розширення відповідного відділу середостіння, що має досить чіткий, рівний і навіть опуклий контур. Характер останнього залежить від кількості крові, що вилила і терміну, що пройшов після травми. Зокрема, при вираженій імбібіція кров'ю тканин парамедіастінального простору і медіастинальної плеври, зовнішня межа тіні середостіння на значному протязі може бути нерівною і нечіткою. У ряді випадків на присутність гематоми вказують і непрямі ознаки: зсув трахеї, головних бронхів, стравоходу, великих артеріальних і венозних стовбурів. При рентгенологічному дослідженні краще розпізнаються гематоми заднього середостіння. Розрив низхідній аорти і міжреберних артерій найчастіше супроводжується утворенням гематоми в області аортальної-стравохідного відділу середостіння, що виявляється лише на знімках в бічній проекції (на рентгенограмі в прямій проекції тінь гематоми перекривається інтенсивної тінню серця).
Додаткова інформація про характер пошкодження середостіння може бути отримана при контрастному дослідженні стравоходу, зміщення якого дозволяють орієнтовно судити про локалізацію і величиною гематоми.
Виходячи крововиливу в клітковину середостіння можуть бути різними. Повне розсмоктування крові, що вилила настає порівняно рідко. Найчастіше гематома відмежовується, ущільнюється і проростає сполучною тканиною, Надалі тут нерідко відкладається вапно. Іноді розростання рубцевої тканини не обмежується зоною гематоми, а поширюється на клітковину середостіння, залучаючи в патологічний процес стравохід, трахею, головні бронхи, судини. Подібні хронічні склерозуючі медіастиніту є нерідкими ускладненнями травм середостіння.
Пошкодження грудобрюшной перепони в більшості випадків спостерігаються при важких, переважно поєднаних травмах живота і грудей. Нерідко при цьому виявляються і переломи VII-IX ребер.
Розпізнавання закритих розривів діафрагми, як правило, викликає суттєві труднощі, пов'язані зі складною клінічною картиною травми, зумовленої важким загальним станом потерпілих. Зазвичай у хворих спостерігаються болі в грудях з іррадіацією в плече на боці ураження, виражена задишка, ціаноз і ослаблене дихання.
Рентгенологічна діагностика ушкоджень діафрагми грунтується на даних рентгенографії і просвічування. Зазвичай визначається високе положення пошкодженої половини купола діафрагми, порушення її рухової функції (обмеження або парадоксальне рух), деформація та нечіткість контурів. При наявності гемотораксу на стороні поразки оцінити стан діафрагми значно важче.
Найбільш характерний симптом пошкодження діафрагми-проникнення органів черевної порожнини в грудну з утворенням грижі, травматичні грижі частіше спостерігаються ліворуч, так як справа виходу внутрішніх органів з черевної порожнини перешкоджає печінку. Травматична грижа може сформуватися в момент травми, незабаром після неї або ж більш пізні терміни (до декількох років). Зміни, які виявляються в цих випадках при рентгенологічному дослідженні, типові і залежать від особливостей анатомічної будови органів, що перемістилися в грудну порожнину (порожнисті і паренхіматозні). При впровадженні різних відділів кишечника (переважно товстої кишки) або шлунку в грудній порожнині визначаються відмежовані від навколишнього легеневої тканини утворення, що містять газ і рідина з горизонтальними рівнями. Іноді добре видно просвітлення (газ з типовою гаустрація), тіні харчових і калових мас. Рентгенологічна картина надзвичайно мінлива, особливо після прийому їжі або зміни положення тіла в процесі рентгенологічного дослідження.
При переміщенні в грудну порожнину паренхіматозних органів (нирка, селезінка, печінка) або сальника над діафрагмою визначається інтенсивне, чітко окреслене затемнення відповідної форми. Грижі великих розмірів здавлюють легке і викликають зміщення органів середостіння в здорову сторону. Іноді при диференціальній діагностиці використовують штучне контрастування шлунково-кишкового тракту суспензією барію, яку вводять всередину або за допомогою клізми. При наявності в плевральній або черевної порожнини вільного газу (травматичний пневмоторакс, пневмоперитонеум або пневморетроперитонеум) необхідно стежити за його переміщенням з черевної порожнини в грудну або у зворотному напрямку при зміні положення тіла, піднімаючи іліопуская головний кінець столу рентгенівського апарату. Іноді цей методичний прийом допомагає виявити пошкодження діафрагми.
РЕНТГЕНОДІАГНОСТИКА ПОРАНЕННЯ
Поранення грудей ділять на вогнепальні і нанесені холодною зброєю. Перші більш характерні для бойових травм, другі значно частіше зустрічаються в мирний час.
Рентгенодіагностика вогнепальних поранень грудей і органів грудної порожнини грунтується на виявленні головним чином тих же симптомів, що і при закритій травмі (переломи кісток грудної клітини, пневмо-і гемоторакс, крововилив у легеневу тканину, підшкірна, міжм'язової і медіастінальна емфізема, крововилив в клітковину середостіння, гемопері-кард тощо), а також на виявленні та визначенні локалізації сторонніх тіл.
У процесі рентгенологічного обстеження пораненого ретельно вивчають стан м'яких тканин і кісток грудної клітини. Можуть бути виявлені міжм'язові і підшкірні скупчення газу й інфільтрація тканин, чужорідні тіла, Екстраплевральна гематоми, ушкодження ребер, грудини, • опаток, ключиць і грудних хребців.
Скупчення газу в м'яких тканинах грудей частіше за все є наслідком розповсюдження повітря з пошкодженого легені (при проникаючих пораненнях) або надходження його безпосередньо через рановий канал (при зяючої рані). Проте газ може з'явитися в тканинах і внаслідок розвитку анаеробної інфекції. У типових випадках клінічна картина цього захворювання дозволяє без праці здійснювати диференціальну діагностику. У початкових же стадіях анаеробної інфекції, а також при атипично перебіг процесу дані рентгенологічного дослідження набувають велике практичне значення. При цьому вирішальна роль належить динамічному клініко-рентгенологічного спостереження: поступове збільшення кількості газу в м'яких тканинах (при відсутності напруженого пневмотораксу), поширення його вздовж фасциальних перегородок і поява набряку дозволяють зробити висновок про розвиток анаеробної інфекції.
Методика рентгенологічного обстеження постраждалих при вогнепальних пораненнях аналогічна рекомендованої для закритих травм грудної клітки. Слід лише підкреслити, що в процесі просвічування можуть бути виявлені тільки грубі пошкодження скелета, що супроводжуються значним зміщенням уламків. Для виявлення переломів необхідно використовувати оглядову та прицільну рентгенографію в декількох проекціях. При наявності гемотораксу виробляються жорсткі знімки, переломи ребер краще диференціюються на знімках, виконаних під час глибокого вдиху.
Найчастіше як і при закритих травмах, пошкоджуються ребра. Однак на відміну від закритих ушкоджень вогнепальні переломи ребер зазвичай бувають поодинокими і, як правило, осколкових.
При рентгенологічному дослідженні необхідно не тільки виявити перелом, але і встановити точну локалізацію кісткових осколків, що сприяють виникненню нагноїтельних процесів в м'яких тканинах, утворення абсцесів легкогo, бронхіальних свищів та інших ускладнень. Особливо важливо своєчасно діагностувати переломи нижнього краю ребер, так як вони нерідко поєднуються з пошкодженням міжреберних судин.
Проникаюче поранення
При проникаючих пораненнях грудей зазвичай ушкоджується плевра і легке і утворюється пневмогемоторакс. Проте газ і кров у плевральній порожнині виявляються рентгенологічно далеко не у всіх випадках. Частота виявлення пневмо і гемотораксу у поранених з проникаючими пораненнями грудей залежить головним чином від характеру ушкодження легкого і термінів, що пройшли після травми. Наприклад, невеликий закритий пневмоторакс може розсмоктатися протягом декількох годин після поранення; навіть після ушивання зяючої рани грудної стінки нерідко через 1-2 дні не вдається виявити газ в плевральній порожнині. Разом з тим при пораненні великого бронха чи освіті бронхоплеврального свища напружений пневмоторакс може бути виявлений навіть через 3 тижні після травми.
Важливе значення для виявлення малого пневмотораксу має рентгенографія в момент форсованого видиху, а також дослідження пораненого в латеропозіції на здоровому боці.
При проникаючих пораненнях грудей частіше за все відзначається пневмогемоторакс, діагностика якого, як і гемотораксу, зазвичай не викликає труднощів.
Внаслідок швидкого випадіння фібрину з крові, особливо при сліпих пораненнях грудей, вже в перші дні після травми нерідко відбувається злипання плевральних листків з утворенням осумкованного гемотораксу. Найчастіше зустрічаються пристінкові реберні (паракостальние) осумкованія, що розташовуються уздовж задньої й бічної стінок грудної клітки. Вони можуть бути поодинокими і множинними. Слід зазначити, що рентгенологічна симптоматика осумкованного гемотораксу нічим не відрізняється від такої при осумковані скупченні в порожнині плеври рідини будь-якого походження (кров, ексудат, транссудат, гній та ін.) Точна топічна діагностика можлива лише в процесі поліпозиційної рентгенологічного дослідження.
Сторонні ТІЛА
При сліпих вогнепальних пораненнях грудей діагностика сторонніх тіл є однією з важливих задач рентгенологічного дослідження. Своєчасне виявлення чужорідних тіл, визначення їх локалізації і величини дозволяють отримати цінні відомості про характер пошкоджень органів грудної порожнини і вирішити питання про необхідність і терміновості оперативних втручань. В останні роки у зв'язку з розвитком торакальної хірургії та розширенням показань до видалення сторонніх тіл органів грудної порожнини значення точної топічної діагностики зросло ще більше. Якщо тінь чужорідного тіла проектується в середні відділи легеневих полів і знаходиться на деякому віддаленні від грудної стінки, середостіння та діафрагми, то досить точна локалізація звичайно може бути здійснена при аналізі двох знімків, виконаних в прямій і бічній проекціях. У всіх інших випадках вдаються до багатоплощинний рентгеноскопії (метод обертання) в поєднанні з прицільною рентгенографією. Іноді виникає необхідність у використанні деяких спеціальних методик дослідження (рентгенографія зі зрушенням трубки,.
Виявлення навіть дуже дрібних металевих сторонніх тіл в грудній порожнині зазвичай не викликає труднощів.
У грудній стінці визначення сторонніх тіл грунтується головним чином на результатах просвічування і прицільної рентгенографії. Якщо при обертанні пораненого при рентгеноскопії не вдається відділити чужорідне тіло від зображення грудної стінки, можна з упевненістю стверджувати, що воно знаходиться екстраторакально, в м'яких тканинах чи кістках грудей.
Найпростіше виявити сторонні тіла, розташовані в підшкірній жировій клітковині і поверхневому шарі м'язів. Зазвичай вони зміщуються при натисненні на шкіру. Інколи їх вдається промацати при пальпації під час просвічування. Для сторонніх тіл, що знаходяться в товщі великого грудного м'яза, а також у м'язах плечового поясу, характерні значні зсуви догори при підйомі і відведенні верхньої кінцівки. Сторонні тіла, розташовані в міжреберних м'язах, під час рентгеноскопії можна вивести у відкритий назовні кут, утворений перекрестом нижнього краю вищерозміщеного ребра з верхнім краєм нижчого. Якщо ж зображення чужорідного тіла в краеобразующем положенні проектується назовні від зазначеного кута, то воно локалізується в поверхневих м'язах грудей.
Значні труднощі нерідко виникають при топічної діагностики сторонніх тіл, розташованих в м'яких тканинах паравертебральной області. Це пояснюється тим, що анатомічні особливості даної зони не дозволяють вивести чужорідне тіло в краеобразующее становище. Іноді в таких випадках велику допомогу може надати пальпація під контролем просвічування. Навіть незначне зміщення стороннього тіла при натисканні на м'які тканини грудей переконливо свідчить про екстраторакальной локалізації. У сумнівних випадках роблять два знімки на одну і ту ж плівку із зсувом трубки при горизонтальному положенні пораненого на спині. Після орієнтовного визначення місця розташування стороннього тіла під пораненого підкладають касету таким чином, щоб центр її збігся з проекцією чужорідного тіла на шкіру грудей. Потім, зміщуючи рентгенівську трубку на 6 см спочатку каудально, а потім краниально від центру касети,. РОБЛЯТЬ послідовно два знімки на одну плівку. При цьому на рентгенограмі виходить подвійне зображення чужорідного тіла і ребер. Якщо відстань між тінями чужорідного тіла менше, ніж відстань між тінями найближчого до нього ребра, то чужорідне тіло розташоване екстраторакально, в м'яких тканинах спини. При однаковій відстані чужорідне тіло знаходиться в міжреберних м'язах. У тому випадку, коли відстань між тінями чужорідного тіла більше, ніж відстань між тінями найближчого ребра, чужорідне тіло розташоване в грудній порожнині.
Локалізація чужорідних тіл в кістках грудної клітини грунтується на даних багатоплощинний рентгеноскопії. При внутрішньокісткової локалізації вивести чужорідне тіло за межі тієї чи іншої кістки ніколи не вдається. Крім того, спостерігаються характерні зміщення стороннього тіла разом з кісткою при диханні, рухах і т. п. Наприклад, чітко визначаються переміщення стороннього тіла разом з ребром під час глибокого вдиху (догори) і видиху (донизу); аналогічним чином зміщуються під час дихання сторонні тіла, що локалізуються в м'яких тканинах грудей.
Інтраторакальное розташування сторонніх тіл також найчастіше встановлюється в процесі просвічування. Стверджувати, що сторонній предмет знаходиться в грудній порожнині, можна в тому випадку, якщо при обертанні хворого за екраном його не вдається вивести за межі внутрішньої поверхні грудної клітки. При цьому воно може розташовуватися в плевральній порожнині, легкому, середостінні і діафрагмі. На внутрішньоплеврально локалізацію вказує переміщення стороннього тіла, прилеглого до внутрішньої поверхні ребер, при зміні положення пораненого. Діагностика полегшується при наявності пневмотораксу.