Пошкодження діафрагми

Пошкодження діафрагми

Діафрагма може бути пошкоджена як при пораненнях, так і при тупий закритій травмі. Ще в 1910 р. М. М. Магула виділив два основних типи даної патології: 1) підшкірні пошкодження і 2) поранення з порушенням шкірних покривів. Останні в свою чергу були поділені на вогнепальні і колото-різані. Крім того, існує розподіл травматичних ушкоджень діафрагми на прямі і непрямі, що об'єднує в першій групі відкриті ушкодження і рідко зустрічаються поранення діафрагми зламаним ребром при закритій травмі.

Ми, грунтуючись на особливостях механізму виникнення пошкодження діафрагми, дотримуємося такої схеми:

Відкриті

Закриті

Травматі-етичні

Спонтанні

Вогнепальна-

ні

поранення

Колото-різані поранення

Хірургічні

розрізи

Прямі

Непрямі

Слід зазначити, що майже всі відкриті ушкодження відносяться до прямих. За винятком рідкісних випадків розриву діафрагми при вогнепальних пораненнях паренхіматозних органів.

Відкриті (черезшкірні) пошкодження діафрагми

Частота і патологічні анатомія

Відкриті ушкодження діафрагми, що є обов'язковим компонентом будь-якого торакоабдомінальної поранення, зустрічаються і в мирний і у воєнний час. У періоди військових подій число їх, як і пошкоджень інших органів, природно, різко зростає, що особливо наочно проявилося в роки першої та другої світових воєн.

Одну з найбільш великих статистик відкритих ушкоджень діафрагми в період першої світової війни приводять Yeyn і Sauerbruch в (1922), котрі мали 48 особистими спостереженнями.

І 1945 р. видана монографія О. Ю. Созоне-Ярошевича "торакоабдомінальної поранення", заснована на 73 спостереженнях автора в роки Великої Вітчизняної війни, різнобічно висвітлює питання патологічної анатомії, клініки, діагностики та хірургічного лікування ушкоджень діафрагми. Є. С. Єгорова (1945) повідомила про досвід одного з військових госпіталів по лікуванню 82 поранених з торакоабдомінальної пораненнями.

І. Ф. Крупач (1946) вказує, що кількість постраждалих з торакоабдомінальної пораненнями становить 5,1% по відношенню до всіх проникаючим поранення грудної клітини та 16,7% по відношенню до поранення живота.

Під час Вітчизняної війни один з авторів монографії (Б. В. Петровський) спостерігав у спеціалізованому госпіталі 403 поранених з торакоабдомінальної пораненнями.

У мирний час поранення діафрагми спостерігається порівняно рідко. В. І. Мушкатіна (1929) зазначив ушкодження діафрагми у 12% поранених в грудну клітку. В. А. Перов (1953) пошкодження діафрагми у 0,2% поранених в живіт. У Науково-дослідний інститут швидкої допомоги імені М. В. Скліфосовського щорічно надходить 5-6 хворих з торакоабдомінальної пораненнями. За даними В. С, Шапкіна (1962), на 204 проникаючі поранення грудей торакоабдомінальної поразка відзначено 20 разів. Є. О. Вагнер (1955) повідомив про 16 випадках поранення діафрагми, що зустрілися під час 194 пораненнях грудей.

На величину, характер і особливості рани діафрагми, за повз особливостей ранить снаряда, велике значення має напрям ранить каналу, оскільки при дотичному пораненні, що зачіпають значну частину діафрагми, рана буде найбільш великої, ніж при ранового каналі, направленому перпендикулярно до поверхні діафрагми. Разом з тим при ранових тангенціальних пораненнях можливо пошкодження однієї лише діафрагмальної плеври і м'язи діафрагми без порушення цілості очеревини (спостереження М. М. Магула, 1910; І. М. Дерев 'янко, 1961, і ін.)

Разом з тим спостерігаються випадки, коли порушується цілісність діафрагми, але прилеглі до неї органи залишаються не пошкодженими. Такі ізольовані поранення діафрагми описані М. М. Магула (1910) у 25 чоловік, В. І. Мушкатіна (1925) - у 9 поранених, Є. С. Єгорової (1945) - у 4, І. Ф. Крупачевим (1946) - у 16, Б. А. Стекольникова (1953) - у 6, Є. А. Вагнером (1956) - у 6, І. М. Дерев 'янко (1961) - у 3, В. С. Шапкіним (1962) - у 3, Konrad, Tarbiat (1961) - у 1 пораненого. Звертає на себе увагу досить велика кількість ізольованих поранень діафрагми, які описав М. М. Магула. Однак при ознайомленні з наведеними їм історіями хвороби виявилося, що в трьох випадках було супутнє пошкодження шлунка і кишечника, що не дозволяють відносити ці спостереження до ізольованим поранень діафрагми, а в ряді випадків ревізія рани діафрагми проводилася лише обмацуванням пальцем без огляду внутрішніх органів, тобто . поранення прилеглих органів не було повністю виключено.

Наскрізні поранення діафрагми в зоні преддіафрагмального простору без пошкодження або з пошкодженням плеврального синуса, але без поранення легкого спостерігаються рідко, що найчастіше відбувається при нанесенні травми в момент виходу. Наслідком цих поранень є розвиток міжреберної діафрагмалоной грижі.

Спостерігалися нами (в основному період Великої Вітчизняної війни) торакоабдомінальної поранення (всього 409) у 8 випадках (2%) були колоторезанимі, а у 401 (98%) вогнепальними. Серед останніх 95 (23,7%) було кульових і 306 (76,3%) осколкових поранень. Наскрізних (переважно кульових) було 108 (26,4%), сліпих - 301 (73,6%). Правобічних поранень було 286 (70%), лівосторонніх -121 (29,5%) і двосторонніх - 2 (0,5%). За "Досвіду радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941 - 1945 рр.. "Правосторонні поранення діафрагми були відзначені у 59,7%, лівосторонні - у 39,6% і двосторонні - у 0,7% поранених. При вогнепальних торакоабдомінальної пораненнях вхідний отвір найчастіше розташовувалося в нижніх відділах грудної клітки на рівні 8 і 10 ребер (80% випадків), значно рідше - на передній черевній стінці і в ділянці нирок.

І. Ф. Крупач (1946), крім торакоабдомінальної поранень виділив "торако-ретроперитонеальні", які він спостерігав у 4,4% випадків. Рановий канал за цих пошкодженнях проходить через грудну клітину і заочеревинного простору, не проникаючи в черевну порожнину.

Крім того, діафрагма при вогнепальне поранення може пошкоджуватися і поза ранового каналу. Б. В. Круковський (1946) спостерігав при розкриттях розриви діафрагми в області трикутника Богдалека, які розхитували іноді поранення нирки, і вказував на можливість таких розривів при пораненнях інших паренхіматозних органів, прилеглих до діафрагми.

Розміри ран діафрагми можуть бути самими різними: від невеликих лінійних ран до обширних дефектів неправильної форми з размозженном порваними краями, що виникають при осколкових і рідше при кульових пораненнях.

На розміри і форму ран впливають висота стояння діафрагми і ступінь кривизни її куполів, що залежать від фази дихання і наповнення черевних органів.

Р. С. Шпізель (1962) описав хворого, що впав з висоти 3 метри на паркан з паркану. Гострий кінець дошки вперся в область лівого підребер'я потерпілого і, поранивши поперечну ободову кишку, призвів до повного відриву реберної і часткового - поперекової частин діафрагми.

При множинних осколкових пораненнях можливі множинні рани діафрагми, які можуть виникнути також і при одиночному сегментарному пораненні, що проходить через обидва ската або через скат і купол діафрагми. Описано також множинні поранення діафрагми, пов'язані з нанесенням декількох ударів ножем або багнетом (І. К. Ісаєв).

Абсолютно особливу групу поранень діафрагми складають пошкодження її при хірургічних операціях. Вони можуть бути випадковими (наприклад, при відділенні від діафрагми легені в умовах зрощення плевральної порожнини) і навмисними (трансдіафрагмальние операції, висічення діафрагми при онкологічних операціях і т. п.).

Випадання черевних органів через діафрагму у загиблих на полі бою було відзначено у 13,0% випадках торакоабдомінальної поранень (В. Л. Бялік, 1955). Це порівняно висока частота евентрації, ймовірно, може бути пояснена просторістю дефекту діафрагми при важкій торакоабдомінальної травмі, що призвела до загибелі це групи поранених. Дійсно частота випадінь при торакоабдомінальної пораненнях, за даними розтинів в передових лікувальних установах, була значно рідше і становила лише 3,1% (Ю. В. Гулькевичі, 1955). Ми спостерігали випадання черевних органів у грудну порожнину у 23 поранених (5,6%).

Найчастіше спостерігалося випадання сальника, рідше - тонкої і товстої кишок, шлунка і селезінки. Випадання купола печінки зазвичай виникає лише при великих дефектах діафрагми.

Переміщення черевних органів грудну порожнину через дефект діафрагми при торакоабдомінальної пораненнях може бути пояснено присмоктуючий дією негативного тиску плевральної порожнини при позитивному внутрішньочеревний тиск. Підвищенню внутрішньочеревного тиску сприяє опускання діафрагми при вході, а також поріз шлунково-кишкового тракту, зазвичай наступаючий при торакоабдомінальної пораненнях. Переміщення органів грудної клітини в черевну порожнину через рановий дефект діафрагми зазвичай не виникає, але окремі подібні спостереження зрідка описуються в літературі. Необхідно також зазначити, що іноді незабаром ж після поранення настає обмеження випали органів, причому ця можливість особливо велика при невеликих розмірах дефекту. Ми, однак, таких ранніх утисків не спостерігали.

Клініка і діагностика відкритих ушкоджень діафрагми

Тяжкість торакоабдомінальної поранення обумовлюється поєднаним ураженням органів черевної та грудної порожнин.

Зупиняючись на симптомах ураження діафрагми, ми не будемо детально описувати різноманіття клінічної картини, пов'язаної з ураженням внутрішніх органів, зазвичай виникають при торакоабдомінальної поранення і визначальною в основному його симптоматику. Зазначимо лише, що загальноприйнято виділення наступних основних трьох типів клінічної картини торакоабдомінальної поранень: 1) переважання симптомів з боку органів черевної порожнини; 2) переважання симптомів ушкодження органів грудної клітини і 3) наявність одинакого виражених тих і інших симптомів.

Відповідно до цього при першому варіанті спостерігається картина гострого живота (перитоніт, або внутрішньочеревна кровотеча, або їх поєднання). Для другого типу характерні симптоми, пов'язані з плевропульмоннльним шоком, гемо-або піопневмотораксом і з розвитком дихальної та серцево-судинної недостатності. Зрозуміло, що при третьому типі відзначаються самі різні поєднання перерахованих вище ознак.

Клінічна картина, що виникає при пошкодженні самої діафрагми, розвивається при порівняно рідкісних ізольованих її пораненнях. Однак у цих випадках симптоми ураження діафрагми у частини хворих можуть зовсім відсутні, і рана діафрагми залишається, як правило нерозпізнаною. В інших випадках клініка ізольованого поранення діафрагми збігається з діафрагмовим симптомокомплексом, описаним М. М. Віккері.

Характерною ознакою травми діафрагми вважають біль в області мечоподібного відростка (симптом, описаний Г. М. Кевес, 1934). У теж час біль у животі, напруження черевних м'язів, позитивний симптом Блюмберга - Щоткіна не завжди свідчать про поразку діафрагми при торакальному пораненні, так як вони нерідко можуть виникати рефлекторним шляхом. Те ж саме відноситься до френікус-симптому і гикавці, так як вони можуть виявлятися при подразненні діафрагмальної плеври вилилась кров'ю.

Добре розвинута судинна мережа діафрагми нерідко є причиною дуже рясних внутрішніх кровотеч, навіть при невеликих пораненнях цього органу. Описано смертельне кровотеча з судин діафрагми, що виникло після плевральної пункції (Н. А. Мітяєва, 1962).

При випаданні черевних органів у грудну порожнину спостерігаються симптоми, пов'язані зі здавленням легкого з боку ураження та зміщенням середостіння (задишка, ціаноз, гикавка, серцебиття, аритмії і т. п.). Здавлення в рані діафрагми порожнистих органів при їх випаданні викликає ознаки повної або часткової кишкової непрохідності. Найбільш важкі симптоми розвиваються при обмеженні випали петель кишечника і шлунку.

Клінічна картина цієї катастрофи залежить головним чином від того, який орган пригнічений, і від часу пройшов з моменту утиску. Це питання розглядається нами більш детально в спеціальному розділі.

Д і а р зв про з т і до а відкритих ушкоджень діафрагми не завжди проста. Незаперечним доказом пошкодження є випадання в рану грудної клітини органів черевної порожнини, витікання з неї кишкового вмісту, жовчі або сечі, а також скупчення при торокальном скупченні рідини чи газу в вільної черевної порожнини. Настільки ж доказовим є виявлення гемо-і пневмотораксу, підтверджених пункцією або рентгенологічним дослідженням при пораненнях живота

Важливим допоміжним ознакою, що дозволяє думати про торакоабдомінальної поранення, може служити напрямок ранового каналу. Так, розташування вхідного отвору на грудній, а вихідного на черевній стінці, в ділянці нирок або зворотні відносини при наскрізних пораненнях дозволяють у більшості випадків діагностувати поранення діафрагми.

Однак діафрагма може бути пошкоджена при сліпих пораненнях з самої різної локалізацією вхідного отвору. Як казуїстичні випадки описані поранення діафрагми при розташуванні вхідного отвору на плечі, в сідничної та поперекової областях і т. д. У цих випадках велике значення для діагнозу набувають клінічні симптоми і особливо рентгенологічне дослідження.

Рентгенологічна діагностика відкритих ушкоджень діафрагми часто утруднена. Лише наявність в грудну порожнину шлунка або кишківника може бути визнано достовірним рентгенологічним ознакою такої травми. У ряді випадків доводиться вдаватися до рентгено-контрастному дослідженню. Правобічні торакоабдомінальної поранення ще більш важкі для рентгенодіагностики, а також для клінічного розпізнавання. При рентгенологічному дослідженні в цих випадках може бути виявлена пролабування грудної порожнини печінки через широку рану діафрагми.

Таким чином, поранення діафрагми при відкритих пошкодженнях грудей і живота не завжди вдається діагностувати. Це найчастіше пов'язано з тяжкістю стану хворого і неможливістю провести його детальне обстеження. При ізольованих пошкодженнях діафрагми єдиним надійним методом діагностики є ревізія діафрагми під час торакотомії. Само собою зрозуміло, що в умовах військових дій доопераційний діагноз ушкоджень діафрагми ще більш ускладнений.

Лікування відкритих пошкоджень (поранень діафрагми)

Тактика хірурга при встановленому діагнозі торакоабдомінальної поранення повинна бути активною, причому план оперативного втручання визначається головним чином характером пошкодження органів черевної та грудної порожнин. При пораненнях перед хірургом завжди виникає необхідність вшити рану діафрагми. Вона ж існує і при більш рідко можна побачити ізольованих пораненнях грудобрюшной перепони.

Питання про показання до ушивання ран діафрагми був предметом тривалої дискусії і продовжує вивчатися як в експерименті, так і в клініці до теперішнього часу. Ще в 1902р. Б.К. Фінкельштейн на підставі досвіду лікуванні в хірургічному відділенні Обухівської лікарні за період з 1890-1901р. 98 хворих з проникаючими колото-різаними пораненнями грудної порожнини вказав на необхідність ушивання всіх ран діафрагми роблячи виключення лише для ран правого купола.

При вирішенні питання про необхідність ушивання ран діафрагми велике значення має їх напрямок, величина і локалізація.

Вже самі специфічні особливості постійно скорочуватися і розслаблятися при диханні діафрагми зумовлюють несприятливі умови для загоєння ран її. Після дослідів Repetto (1894), що відзначив, що рани діафрагми довжиною до 1,5 см., завдані перпендикулярно м'язовим волокнам, не заживають, тоді як рани такого ж розміру, розташовані уздовж м'язових пучків, добре рубцюються, стало надаватися певне значення впливу напрямки рани діафрагми на загоєння. В області ж сухожильного центру, де натяг відбувається в усі сторони, напрямок рани не має такого значення. До речі, слід зазначити що рани цього відділу гояться гірше, що частково пов'язане з погано розвиненою васкуляризацією сухожильной частини діафрагми.

Більше значення, ніж напрям має величина рівна діафрагми. І.Г. Кадиров (1932) встановив, що різані рани діафрагми розмірами до 2-3 см самостійно рубцевались, а при ранах великих розмірів утворювалися грижі. Форма рани, за даними цього автора, не чинила впливу на характер загоєння. До аналогічних висновків приходить на підставі експериментальних досліджень Д.Г. Двалі (1963). Однак він зазначив, що гояться самостійно лише рани до 1 см, а при розмірах їх більше 1,5 см у собак зазвичай виникає грижа, причому діаметр грижівих воріт значно перевищує величину нанесеної рани.

Більш сприятливі умови для загоєння ран діафрагми спостерігаються в області її правого купола, оскільки тут знизу передлежить печінку, у зв'язку з чим травматичні грижі виникають в цих випадках, як уже виявлялося вище, значно рідше.

Роль сальника в загоєнні ран діафрагми оцінюється неоднаково. Так, Iselin (1916) вважав, що сальник, випадаючи у рану діафрагми, перешкоджає її загоєнню, а Б.К. Фінкельштейн (1902), навпаки вважав випадіння сальника і зрощення його з краями рани діафрагми однією з умов самовільного її загоєння. На підставі експериментальних досліджень І.Д. Корабельников (1951) також підтверджує участь сальника в загоєнні ран грудобрюшной перепони і вважає неправильною думку про впровадження сальника як про фактор, що перешкоджає загоєнню.

О.Ю. Созоне-Ярошевич (1945) і Б.А. Стекольніков (1949) знаходять показаним ушивання ран діафрагми при торакоабдомінальної пораненнях з метою профілактики распространіенія інфекції з однієї серозної порожнини в іншу. Досконале невиправданої в наш час представляється рекомендація І.Д. Маслова (1926) "уникати шва діафрагми, щоб не викликати перитоніту" при "забрудненому сальнику". Резекція сальника та антибіотики в цих випадках дозволяють уникнути розвитку інфекції.

На думку А.Ю. Созоне-Ярошевича (1945) і Є.С. Єгорової (1945), лише у випадках тих "трансдіафрагмальних поранень", які вони називають "щасливими", можливо консервативне лікування. Природно, що при невеликих термінах, що пройшли з моменту поранення, дуже важко або майже неможливо з достовірністю вирішити питання про те, чи може бути віднесений даний випадок до цієї групи, а вичікування підвищує можливість розвитку важких ускладнень. Тому лише через тривалі терміни після точкових торакоабдомінальної поранень при відсутності клінічних проявів з боку органів грудної і особливо черевної порожнини подібна тактика може бути в якійсь мірі виправдана.

Таким чином, практично при всіх діагностованих пораненнях діафрагми показано невідкладне оперативне втручання.

Природно, що необхідність широкої ревізії органів черевної та грудної порожнин дозволяє вважати в цих випадках ендотрахеальний наркоз із застосуванням м'язових релаксантів методом вибору.

Питання про найбільш раціональне доступі при пораненнях діафрагми широко обговорюється до теперішнього часу. Н.А. Щоголєв вийшла в 1902 р. монографії про пошкодження та хірургічних хворобах грудної клітини, плеври і легенів вказував, що всі хірурги вважають чресплевральний доступ найбільш зручним для зашивання ран діафрагми і лише у разі неможливості усунення пошкодження органів черевної порожнини через цей розріз доводиться робити чревосеченіе. В. М. Мінц (1904) підкреслював доцільність трансплеврального ушивання ран діафрагми, проте сам був змушений на додаток до торакотомії поізвесті лапаротомію. М. М. Магула (1910), обгрунтував необхідність оперативного лікування всіх торакоабдомінальної поранень, вказав на перевагу при них трансплеврального доступу. На думку М. М. Магула, розширення рани діафрагми після торакотомії дозволяє провести достатню ревізію органів черевної порожнини і усунути їх пошкодження.

В. І. Мушкатіна (1929), що спостерігав пошкодження діафрагми у 27 поранених в грудну клітку, так само вважав, що при діагностованому пораненні діафрагми показаний троансторакальний шлях. Навпаки, В. Ф. Войно-Яясенецкій (1927), який спостерігав 12 хворих з торакоабдомінальної поранення, підкреслював, що, незважаючи на анатомічну доцільність трансторакальних підходу до рани діафрагми, при ньому важко ревізувати органи черевної порожнини, і, виходячи з цих міркувань, вважав кращим трансабдомінальний доступ. Торкаючись труднощів, пов'язаних з необхідністю ревізії черевних органів В. Ф. Войно-Ясенецький писав, що ". . . Проіізвесті таке дослідження трансплевральним шляхом якщо й можливо, то тільки за умови величезного розширення рани діафрагми (до 10-12 см). Ніхто не стане, звичайно, з легким серцем псувати діафрагму ". Трансплевральний доступ, на думку В. Ф. Войно-Ясенецького, придатний лише у разі неважких поранень. А. Жолондз (1926), який повідомив про 7 випадках поранення діафрагми, також віддав перевагу трансабдомінальному підходу.

М. С. Григор 'єв (1938), який здійснив 20 хворим з колото-різаними пораненнями торакоабдомінальної лапаротомії, вважав, що з трансплеврального підходу не можна з достатньою зручністю маніпулювати на органах черевної порожнини. Очевидно, що трансторакальний доступ не одержав у цей період достатнього поширення через цілком обгрунтованого для рівня розвитку хірургії того часу думки про небезпеки, пов'язані з чресплевральним втручанням, і хірурги були змушені від нього тимчасово відмовитися.

Сучасний стан розвитку хірургії дозволило знову переглянути дане питання. Так Є. А. Вагнер (1955) з 16 хворих з торакоабдомінальної пораненнями 14 оперував трансторакальної і лише одного - трансабдомінально (один хворий оперований не був).

Для розвитку діафрагми і маніпуляцій на різних її відділах трансторакальний підхід, безсумнівно, має всі переваги перед трансабдмінальним. Це підтверджується нашим досвідом військового часу, а також досвідом лікування ушкоджень діафрагми в мирний час. Проведені нами (Н. О. Миколаїв, 1962) анатомо-хірургічні дослідження об'єктивних показників, що характеризують якість доступів до діафрагми, свідчить про перевагу трансторакальних підходу до діафрагми. Однак, оскільки ізольовані поранення діафрагми спостерігаються порівняно рідко і зазвичай лише діагностуються під час операції, питання про доступ при торакоабдомінальної пораненнях доводиться вирішувати тільки на підставі клінічної картини ушкодження у даного хворого.

Переважання ознак внутрішньочеревних ушкоджень (перитоніт, внутрішньочеревний кровотеча) диктує небходимости лапаротомії і, навпаки, виражені симптоми пошкодження органів черевної порожнини (кровотеча, напружений пневматоракс і т. п.) змушують оперувати трансторакальної.

Певну роль у виборі доступу при сліпих торакоабдомінальної і абдоміноторакальних пораненнях грає розташування вхідного отвору, оскільки зазвичай виникає необхідність у первинної хірургічної обробки останнього. Однак і в цих випадках основне значення має переважання ознак ураження органів грудної або черевної порожнин. При однаковій вираженості клінічних симптомів, очевидно, найбільш правильно оперувати з боку вхідного отвору.

У тих же випадках, коли при лапаротомії виявляється неможливим провести втручання на ушкоджених органах грудної порожнини, доводиться додатково виробляти торакотомія. По схожому показаннями іноді доводиться після трансплеврального ушивання рани діафрагми вдаватися до лапаротомії. Продовження торакотомного розрізу на черевну стінку за типом розширеної тораколапаротоміі по Цейдлер представляється нам невиправданим, оскільки вигідніше на початку ліквідувати широкий відкритий пневматоракс і потім вже оперувати на черевній порожнині.

Так чи інакше при будь-якому доступі після усунення пошкодження органів черевної або грудної порожнин виникає необхідність ліквідувати рану самої діафрагми. Практично ушивання рани діафрагми можливо і з трансабдомінального доступу, оскільки випадання черевних органів у грудну порожнину через дефект до діафрагми в найближчі дні після гострої травми ще не супроводжується розвитком міцних зрощень. Низведення їх з боку живота зазвичай здійснюється відносно легко, особливо після деякого розширення рани діафрагми.

Якщо в плевральну порожнину випав шлунок, то лутше всього спочатку спробувати спорожнити його еондом, введеним через ніс або рот. У тих випадках, коли цього не вдається зробити, доводиться розширювати рану діафрагми. Вдаватися до пункції шлунка для його спорожнення менш доцільне. При обмеженні випали в рану органів розсічення діафрагми і розширення отворів у ній для їх зведення абсолютно необхідно.

Wolma і Moore (1965), що оперували 24 хворих з відкритими пораненнями діафрагми, вважають, що більшість ран лівого купола слід зашивати з боку черевної порожнини. А. Ю. Созоне-Ярошевич (1945) вказує на великі технічні труднощі, які нерідко виникають при спробі трансабдомінального ушивання ран діафрагми. В одному з його спостережень пошкодження діафрагми розташовувалося на глибині 18 см і досягти її без додаткового розширення операційної рани не представлялося можливим. Аналогічний випадок спостерігали і ми.

Рани правого купола діафрагми значно зручніше зашивати з трансторакальних розрізу, оскільки при лапаротомії зробити це буває важко, я часто і взагалі неможливо (А. Ю. Созоне-Ярошевич, 1945; В. П. Отхмезурі, 1957). Проте при локалізації рани в передньому відділі правого купола ушивання її вдається легко виконати з боку черевної порожнини. При цьому підхід до діафрагми значно полегшується перетином серповидної зв'язки та відведенням печінки донизу.

Хворий К., 34 років, 6/IХ 1963 р. у стані алкогольного сп'яніння впав на встромлений у землю залізний брухт, який він одразу ж витягнув з рани в області правого підребер'я і самостійно прийшов у медпункт. Доставлений в клініку машиною швидкої допомоги в задовільному стані. Артеріальний тиск 125/70, пульс 88 ударів на хвилину.

У правому підребер'ї по среднеключичнойлінії виявлена помірно кровоточива рана 5 на 4 см, з рівними краями. Відзначаються напруга передніх черевних м'язів, болючість при пальпації і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга в правому верхньому квадранті живота. Хворий екстрено оперований. Косим правостороннім підреберну розрізом з видаленням країв рани розкрита черевна порожнина. Виявлена рана переднього краю печінки 6 на 3 на 4 см, що йде у напрямку до діафрагми, в якій видно дефект 5 на 3 см з рівними краями. Після розсічення серповидної зв'язки і відведення печінки донизу доступ до діафрагми став досить просторим. Ушита рана печінки з тампонадою сальником на ніжці. Краї дефекту діафрагми захоплені довгими кровоспинними затискачами, після виявлення яких на діафрагму накладені окремі шовкові вузлуваті шви.

Якщо при пораненні правого купола діафрагми вшити його під час трансабдомінальною операції виявляється неможливо, а виробляти додаткову торакотомія у разі важкого стану пораненого небезпечно, то для попередження розвитку діафрагмальної грижі доцільно виконувати гепатопексенію. Здійснюється гепатопексія підшиванням переднього краю печінки окремими швами до паріентальной очеревині вздовж реберної дуги. Однак при великій рані правого купола, в яку може пролабіровать сама печінка, застосовувати цей метод не слід. У цих випадках необхідно вшити дефект діафрагми через трансторакальний розріз. Ця операція може бути зроблена тільки після відповідних консервативних заходів щодо виведення хворого з важкого стану.

При важких пораненнях, коли рану діафрагми, виявлену при лапаротомії, вшити через цей доступ неможливо, А. Ю. Созоне-Ярошевич (1945) рекомендує застосовувати метод Керта, що полягає в тампонаді дефекту сальником, який фіксується до діафрагми хоча б одним швом. Цілком очевидно, що ця методика може бути застосована лише при невеликих дефектах у грудобрюшной перешкоді.

При колотих та різаних ранах діафрагми з порівняно рівними краями в висічення їх перед зашиванням немає необхідності. Навпаки, при вогнепальних пораненнях, особливо осколкових, його слід виконувати за типом первинної хірургічної обробки, економно видаляючи нежиттєздатні тканини.

Торкаючись техніки шва діафрагми. Ми не стали б знову спеціально підкреслювати необхідність застосування нерассасивающіеся шовного матеріалу, якщо б не зустріли в літературі описів ушивання ран діафрагми кетгут. Якщо при невеликій, до 1 см, що кровоточить рані діафрагми у хворого з колотою раною серця, описаного С. П. Протопопова (1937), накладення двох кетгутових швів на діафрагму. Ймовірно, з гемостатичну метою, не могло мати негативних наслідків у сенсі розвитку грижі, оскільки рани таких розмірів зазвичай гояться самостійно, то викликає заперечення методика ушивання діафрагми, наведена в роботі Е. С. Єгорової (1945). Спостерігаючи навіть досить великі рани, коли "грудобрюшная м'яз як би розірваний на дві частини", Є. С. Єгорова підкреслює, що рани діафрагми "легко ушивали окремими кетгутовимі швами". Природно, що якщо подібна методика була застосована у всіх 82 поранених з пошкодженням діафрагми, то, ймовірно у значної частини їх у подальшому могли розвинутися діафрагмальні грижі.

Наш досвід, що налічує понад 1000 трансдіафрагмальних операцій, показав, що накладення одного ряду окремих вузлуватих шовкових швів на рану діафрагми на відстань 1 см один від одного надійно запобігає розвитку діафрагмальної грижі. У застосуванні дворядного шва при пораненнях діафрагми немає необхідності. Такий шов може бути рекомендований лише в тих випадках, коли найближчим часом після операції можна очікувати значного підвищення внутрішньочеревного тиску. Gupta (1961) наклав дворядний шов на ножову рану діафрагми у жінки 6-місячної вагітністю, яка закінчилася нормально терміновими пологами без розвитку діафрагмальної грижі.

Дуже важливо перед ушиванням дефекту в діафрагмі ретельно перев'язати кровоточать судини. Так звичайні лігатури в цих умовах легко зісковзують, ми вдаємося до прошивання судин z-подібним кетгутовим швом.

Як правило, рану діафрагми вдається вшити після простого зближення її країв. Однак при значних розмірах дефекту, що утворюється після первинної хірургічної обробки, ми рекомендуємо застосовувати наступний технічний прийом: кетгутовие шви, накладені на краю рани діафрагми з гемостатичну метою, не зрізають, а використовують як держалок. Перехрещуючи їх, зближують краї рани і накладають окремі шовкові шви, послідовно зрізуючи кетгутовие нитки.

А. А. Ольшанецький та І. М. Маргітай (1957) на підставі своїх експериментальних досліджень пропонують для зменшення натягу накладати навколо рани кісетний кетгутовий шов, а потім вже ушивати рану шовком. Автори вважають, що при цьому до моменту розсмоктування кетгуту гоїтиметься без натягу в області основних шовкових швів. Однак ця методика при великих дефектах взагалі не здійсненна, а при ранах невеликих розмірів не потрібна.

Для ушивання крайових ран і головним чином ушкоджень, що супроводжуються відривом діафрагми від місця її прикріплення, доцільно накладати черезшкірні знімні шовкові шви за методикою В. Ф. Войно-Ясенецького або ж застосувати модифікацію цього способу, що полягає в тому, що шов не виводять назовні, а оточивши їм ребро, зав'язують зсередини.

Досить скрутне становище виникає в тих порівняно рідких випадках, коли після видалення пошкоджених тканин утворюється великий дефект діафрагми, зашити який звичайним способом не надається можливим. Застосування аллопластіческіх матеріалів для закриття подібних дефектів можливо лише в найближчі години після поранення і відсутності і відсутності пошкодження порожнистих органів черевної порожнини, особливо товстого кишечника. Для закриття ран діафрагми, мабуть найбільш придатні спеціальні протези з рідкісної нейлоновою або лавсановій тканини, просоченої розчином антибіотиків. Протез підшивають до країв діафрагми окремими вузлуватими або П-образними шовковими або капроновими швами з таким розрахунком, щоб краю протеза на 2-3 см заходили на краю діафрагми

Після ретельного гемостазу та осушіванія до області протеза обов'язково слід проводити дренаж для введення антибіотиків і аспірації випоту. Подібну операцію, звичайно, значно зручніше виконувати з боку плевральної порожнини.

При вже розвиненому нагноєнні застосування аллопластіческіх протезів неприпустимо, тому що в цих умовах приживлення його не настане і протез неминуче відторгне. При цьому слід врахувати, що для видалення отторгающихся протеза необхідно вжити повторну операцію. Часткове відторгнення протеза небезпечно у зв'язку з можливістю випадання черевних органів через що утворилася вузьку щілину між протезом і діафрагмою і загрозою обмеження.

У цих випадках найбільш доцільне застосування різних методів пластики з використанням прилеглих тканин і органів (викроювання м'язово-надкостнічних-плевральних клаптів на ніжці). Разом з тим пневмопексія, фіксація шлунка, пластику сальником не завжди забезпечують надійне кріплення діафрагми. Однак ці способи, особливо гепатопексія при правобічних пораненнях, можуть бути рекомендовані в важких умовах.

Ушивання великих дефектів діафрагми можна полегшити застосуванням торакопластики з поднадкостнічного резекцією ребер, але при цьому, як правило виникає стійка деформація грудної клітини.

У висновку підкреслимо, що при розвиненій гнійної інфекції доводиться думати вже не пластиці діафрагми, а головним чином про ліквідацію пошкодження внутрішніх органів і створення повноцінного дренування для порятунку життя пораненого.

З ускладнень відкритих ушкоджень діафрагми ми найчастіше спостерігали поддіафрагмальние абсцеси. Більш рідкісним є утворення шлунково-плеврального свища. Остання ускладнення ми спостерігали недавно в одного з наших хворих.

Lutterotti і de Costa (1960) повідомили про виникнення стійкого послераневого шлунково-плеврального, а потім шлунково-плеври-бронхіального свища у жінки 48 років.

Сторонні тіла діафрагми

При сліпих вогнепальних пораненнях грудної клітки або живота, особливо при множинних осколкових або дробових, окремі осколки або дробини можуть застрягти в діафрагмі і залишитися непоміченими під час операції.

С. Г. Конокотін (1926) описав випадок поранення дробом грудної клітини з двома дробинами, одна з яких перебувала в лівому шлуночку серця, а інша - в діафрагмі. Н. К. Діц (1946) повідомив про хворого зі сліпим осколковим пораненням, у якого спостерігалися кровохаркання і болю в грудях при диханні. При рентгеноскопії було виявлено чужорідне тіло, яке у стінці грудної клітини в області переднього відділу лівого реберно-діафрогмального синуса. Під час операції, проведеної через 3 місяці після поранення, був витягнутий осколок 1,3 на 0,5 на 0,7 см, розташована, як виявилося не в грудній клітці, а в лівому куполі діафрагми. Ми так само спостерігали двох подібних поранених. Видалення осколків, які перебували в діафрагмі, повністю усунуло у цих хворих всі неприємні відчуття, що виникали під час глибокого вдиху і кашлю.

Сторонні тіла діафрагми спостерігаються не тільки після вогнепальних, але і колотих поранень грудної клітини або верхнього відділу живота. Так Л. Г. Завгородній (1962) повідомив про дівчинку 1 року 7 місяців, яка впала на голку, внедрившуюся в грудну клітку в дев'ятому міжребер'ї справа по задній пахвовій лінії. Через 18 днів після цього зроблене видалення голки, що лежить на діафрагмальної поверхні печінки і гострим кінцем упровадився в діафрагму.

Клінічні симптоми при сторонніх тілах діафрагми часто відсутні. Іноді відзначаються невизначені болі в грудній клітці, що підсилюються при рухах. При розвитку абсцесу навколо стороннього тіла виникають характерні для цього захворювання симптоми.

Необхідно підкреслити, що діагноз чужорідного тіла діафрагми може бути представлений лише на підставі рентгенологічного обстеження. Н. К. Діц (1946) вважає, що характерним для стороннього тіла діафрагми є переміщення його тіні при диханні разом з діафрагмою. Відсутність цієї ознаки не дозволило в описаному ним спостереженні поставити правильний діагноз, а змусило помилково припустити, що сторонній предмет розташовувалося в грудній стінці. Однак і в разі зміщення стороннього тіла при диханні, яке може бути так само підтверджено рентгенокімографія, точно встановити, розташоване воно в діафрагмі або в прилежащем до неї органі або ж у педдіафрагмальном просторі, буває дуже важко.

Для встановлення діагнозу рекомендується вдатися до накладання пневмоперитонеума, що дозволяє уточнити розташування стороннього тіла. Певне допоміжне значення може також мати діагностичний пневматоракс. Проте достовірний діагноз чужорідного тіла діафрагми встановлюється зазвичай лише під час операції.

Питання про показання до операції при сторонніх тілах діафрагми вирішується на підставі вираженості тих чи інших симптомів. При гострих дрібних сторонніх тілах, особливо в ранні терміни після поранення, показанням до операції може служити загроза перфорації прилеглих органів, особливо серця, аорти, нижньої порожнистої вени або перфорації стравоходу, шлунка і кишечника.

Крупні осколки, що знаходяться в діафрагмі, особливо з нерівними краями, можуть викликати розвиток пролежнів прилеглих органів. У більш тривалі терміни після поранення, коли стороннє тіло інкапсулювався, реальною загрозою, а отже, і показанням до операції є можливість виникнення абсцесу.

У Росії спроба видалити стороннє тіло діафрагми вперше була зроблена

В. М. Мінц в 1915 р. У 1942 р. Б. Є. Панкратьєв повідомив про видалення осколків міни з діафрагми у 7 поранених. Пізніше про видалення сторонніх тіл цього органу повідомили Н. Н. Богословська та ін

Переваги для доступу до чужорідним тілам діафрагми має трансторакальний підхід, причому, в залежності від локалізації стороннього тіла, він може бути заднім, бічним, переднім або широким універсальним. При розташуванні чужорідного тіла в пристеночной зоні діафрагми можна видалити його внеплеврально. У ряді випадків проведення цього втручання може сприяти зрощення діафрагми з грудної стінкою, нерідко наступає в зоні поранення і розташування стороннього тіла. Успіх подібної операції особливо реальний у тих випадках, коли стороннє тіло знаходиться під внеплевральном відділі діафрагми і доступ до нього може бути виконаний без розтину плеврального синуса через преддіафрагмальное простір.

Застосування лапаротомного розрізу виправдане при локалізації стороннього тіла в області ніжок діафрагми. Однак Доопераційна топічна діагностика у випадках надзвичайно утруднена. Таким чином, практично при всіх сторонніх тілах діафрагми доцільний трансторакальний доступ, хоча в клініці А. Г. Савіних перевага віддавалася лапаротомного підходу.

При операції, виробленої незабаром після поранення, коли стороннє тіло ще не инкапсулирован, показано просте його видалення. Стороннє тіло оточене міцної фіброзною капсулою, з огляду на небезпеку дрімає інфекції, потрібно сікти з ділянкою діафрагми в межах незмінених тканин. У цих випадках перед операцією необхідно вводити протиправцеву сироватку. Рану, що утворюється після видалення діафрагми, зашивають за загальними правилами, визначеними у попередньому розділі.

ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ ДІАФРАГМИ

Травматичні ЗАКРИТІ ПОШКОДЖЕННЯ (підшкірні розриви) ДІАФРАГМИ

Частота і патологічна анатомія

Закриті пошкодження діафрагми, що зустрічаються в мирний час, є наслідком головним чином транспортної, а також виробничої травми. З 16 випадків розриву діафрагми, описаних Desforges і співавторами (1957), 13 пов'язані з автомобільною травмою. З 21 спостереження Gгаge та інших (1959) 20 відносяться до транспортної травми.

Carlson і співавтори (1958) на підставі зведеної статистики, наведеної в англійській та американській літературі, вказують, що авто-травма була причиною розриву діафрагми в 77 випадках виробничі і сільськогосподарські травми - в 7, падіння з висоти - у 5 з 99.

Wichowski і Holmes (1960) вважають автотравму причиною 80% ушкоджень діафрагми.

Konrad і Mallinckrodt (19б3) призводять наступну збірну статистику частоти розривів діафрагми при тупий травмі живота (табл. 1).

Таблііа 1

Частота розривів діафрагми по Konrad і Mallinckrodt (1963)

Автор

Роки

Число спостереження-ний

Розрив диафраг-ми

Kummerle ................................

Дюссельдорфської хірурги-чна клініка Derra

Watkins .....................................

De Backey, Titzgerald, Crawford ...................................

1945-1957

1946-1958

1948-1958

280

272

141

200

2,1

4,7

0,7

8,0

Таким чином, на 893 тупі травми живота розрив діафрагми відзначений 36 разів (47%).

При травмі грудної клітини пошкодження діафрагми зустрічається рідше. З 485 подібних хворих, що надійшли у дюссельдорфский хірургічну клініку Derra за 1949 - 1955 рр.. (Konrad, Mallinckrodt, 1963), розрив діафрагми виявлений лише у 4 (0,8%).

Згідно В. А. Акбарову (1960) при судово-медичних розкриттях (1954 - 1958) на 575 випадків закритої травми грудної клітини розрив діафрагми зустрівся 13 разів (2,2%).

Значна різниця в частоті ушкодження діафрагми при травмі живота та грудної клітини легко з'ясовна. При тупий травмі, що викликає раптове підвищення внутрішньочеревного тиску, діафрагма, як найбільш податлива і тонка стінка черевної порожнини, нерідко не витримує підвищеного навантаження і розривається. При здавленні грудної клітини діафрагма легко прогинається вниз і залишається неушкодженою. Тільки велика деформація грудей спереду назад або у фронтальному напрямку веде до перерозтягнення і розриву діафрагми. Ще Iselin (1907) вказував, що стінки грудної клітини є для діафрагми як би раму, на якій вона натягнута, і що при значному здавленні цієї «рами» в тому чи іншому напрямку діафрагма може розірватися.

Істотний вплив на розрив діафрагми при тупий травмі надає ступінь наповнення порожнистих черевних органів. Зі збільшенням наповнення створюються більш сприятливі умови для передачі гідравлічного удару.

Що стосується локалізації розриву діафрагми при тупий травмі, то найбільш часто уражається ліва її половина. У статистиці Iselin (1907) 31 раз розрив локалізувався зліва і лише 2 рази - справа. Ramstrom і Alsen (1954) з 183 зібраних у літературі випадків розриву діафрагми відзначили правосторонню локалізацію лише у 9 хворих (4,8 б%). Kummrle і Kloss (1957) спостерігали її у 3 хворих з 13, Brunner (1956) - у 1 з 10. За зведеної статистики Haubriсh (1956), що налічує близько 1000 спостережень закритих розривів діафрагми, в 95% випадків пошкодження локалізувалося ліворуч і в 5% - праворуч.

Не підлягає сумніву, що порівняльна рідкість правобічних розривів діафрагми залежить від захисної ролі печінки, що закриває знизу всю праву половину грудобрюшной перепони.

Вкрай рідко відбувається розрив обох куполів діафрагми, який спостерігали Мanlove і Baronofsky (1955), Konrad і Mallinckrodt (1963). Moreaux (1957) виявив у французькій літературі опис 4 подібних випадків.

Ряд авторів відзначає, що розрив діафрагми часто відбувається на кордоні між її м'язової і сухожильной частинами (Sinha, 1955). Koss і Reitter (1959), Landois (1943) вважають, що найбільш характерним є пошкодження сухожильного центру діафрагми.

Нерідко спостерігаються випадки, коли одночасно з пошкодженням купола відбуваються розриви поперекової частини діафрагми з пошкодженням стравохідного отвору (Sutherland, 1958).

Іноді при здавленні нижніх відділів грудної клітини може статися відрив діафрагми від місця її прикріплення (І. Д. Корабельников, 1951). С. І. Шумаков (1957) повідомив про хворого, у якого при лапаротомії був виявлений відрив лівої половини діафрагми по лінії її прикріплення до ребер від мечоподібного відростка до задньої пахвової лінії (протяжність відриву 28 см). Аналогічне спостереження описано А. Ф. Платоновим (1951). Форма розриву часто буває вельми химерної, а краї його нерівними і роздроблені. На відміну від поранень значного кровотечі, як правило, не спостерігається.

Прямі закриті ушкодження діафрагми (розриви її зламаним ребром) спостерігаються вкрай рідко. Blum і Ombredanne в 1882 р. повідомили про 7 подібних ушкодженнях. Одне спостереження описав А. Алмазов (1935). Більшість авторів (Landois, 1943; І. Д. Корабельников, 1951; І. І. Сосновик, 1951; Frangini, 1961) тільки вказують на можливість розриву діафрагми зламаним ребром, однак власних спостережень не призводять.

Слід вказати, що розриви діафрагми найчастіше лише поєднуються з пошкодженням ребер (як і з переломами інших кісток скелета), діафрагма при цьому розривається самостійно, а не ранітся кісткові уламки. Desforges, Strieder, Lynch і Madoff (1957) виявили супутній перелом ребер у 8 з 16 хворих з закритими розривами діафрагми, Konrad і Mallinckrodt (1963) - у 11 з 33.

Часте сполучення з розривом діафрагми переломів кісток тазу зазначено Desforges з співробітниками у 8 з 16 хворих, Grage, Mclean і Campbell (1959) - у 12 з 21, Bartley і Wicklom (1960), Fitzgerald, Crawford, Dе Bakey (19б0) та ін . Carlson, Diveley, Gobbel і Daniel (1958) в 29 випадках з 99 закритої травми діафрагми (збірна статистика) відзначили супутній перелом кісток тазу. За їх даними, досить часто спостерігається поєднання закритого розриву діафрагми з переломами хребта. Маnn і Eckmann (19б2) навіть вважають комбінацію розриву діафрагми і симфізу класичною. Поєднання розриву діафрагми з переломом кісток тазу у вітчизняній літературі описано Ф. М. Данович і А. І. Марієвих (1956), А. Ф. Платоновим (1951), С. М. Івановим (1961).

При тупий травмі, що приводить до розриву діафрагми, досить часто ранятся також паренхіматозні і порожнисті органи. Carlson і співавтори (1958) відзначили поєднане пошкодження внутрішніх органів і діафрагми у 22 з 99 хворих. Grage і співавтори (1959) спостерігали пошкодження внутрішніх органів у більшості своїх хворих.

Зрідка пошкодженим виявляється перикард. Vernhet (19б1) повідомив про випадок поперечного розриву діафрагми, який переходив на перикард, а також навів 4 аналогічних спостереження, виявлені ним у французькій літературі. Pentti (19б1) описав хворого з розривом діафрагми і перікадра. У вітчизняній літературі про таких спостереженнях повідомили Т. Я. Ар'єв та О. А. Михайлова (1953), Є. Ф. Зобнина (1962). Періодично повідомлення про подібні розривах з'являються майже в усіх країнах.

Нами в 1958 р. оперований хворий Я., 15 років, через 9 років після закритої травми живота, отриманої при автокатастрофі. Розрив діафрагми переходив на перикард, в порожнину якого через дефект розмірами 5 см проникав великий сальник.

Таким чином, і з о л і р про в а н н и е закриті ушкодження діафрагми спостерігаються значно рідше, ніж комбіновані. І. І. Сосновик (1951) разом з одним власним спостереженням підсумовував в літературі всього лише 58 випадків «безсумнівного травматичної ізольованого розриву діафрагми». Хоча ці дані і є далеко не повними, вони все ж таки добре ілюструють відносну рідкість ізольованих закритих ушкоджень грудобрюшной перепони.

У плевральну порожнину через отвір у діафрагмі як при закритих, так і при відкритих пошкодженнях можуть випадати шлунок, сальник, петлі товстого і тонкого кишечнику, зрідка (при правобічних розривах) пролабує печінку. Можливо і переміщення цілком всій

печінки в праву плевральну порожнину, як це спостерігали Маnn і Eckmann (1962).

Пролабування більшої частини печінки разом з жовчним міхуром у хворого з діафрагмальної грижею, що розвинулась після закритої травми, як повідомляє М. Т. Волкова (1955), виявив при операції Є. Л. Березів. Пролапс печінки при закритому розриві діафрагми спостерігали також Kummerle (1959) і ряд інших авторів. Випадання внутрішніх органів через отвір у діафрагмі іноді може відбуватися вже в момент розриву, в інших випадках воно настає значно пізніше, нерідко навіть після декількох місяців або років після травми. Частина авторів пояснюють пізніше виникнення пролапсу двухмоментно розриву діафрагми. Під цим кутом зору Lenggenhager (1960) розглядає історію хвороби 35-легнего лікаря, що впав з висоти 8 м у якого при першому рентгенологічному дослідженні було відзначено лише високе стояння лівого купола діафрагми, а при обстеженні через 6 тижнів (у зв'язку з появою болю в лівій половині грудної клітки) виявлено випадання в плевральну порожнину петель тонкого та товстого кишечнику. Маnn і Eckmann (1962) аналогічним чином трактують випадання в праву плевральну порожнину печінки, що виникло через 24 годин після травми.

Проте, мабуть, правильніше вважати, що і в тому і в іншому випадку мав місце не двухмоментно розрив діафрагми, а звичайне пізніше виникнення пролапсу. Konrad і Mallinckrodt (19бЗ) також відносяться скептично до пояснення причин пізнього випадання нутрощів двухмоментно розривом діафрагми.

Освіта грижі у зворотному напрямку, тобто випадання через отвір у діафрагмі органів грудної клітини в черевну порожнину, спостерігається вкрай рідко. Т. Я. Ар'єв та О. А. Михайлова {1953) при операції, виробленої з приводу тупої травми черевної порожнини у хлопчика 9 років, виявили що через розрив лівого купола діафрагми «випала половина серця, позбавленого перикарда».

Діагностика, клінічні прояви

та лікування закритих ушкоджень

діафрагми

Діагностика закритих розривів діафрагми, що поєднуються з ушкодженнями інших органів, важка, тому що клінічні прояви ураження діафрагми виявляються замаскованими і як би відсунутими на другий план. Крім того, тяжкість стану хворих у ряді випадків тривалий час не дозволяє провести повноцінне рентгенологічне обстеження. При цьому завжди слід враховувати, що

недіагностованою вчасно розрив діафрагми може повести до розвитку вкрай важких ускладнень; про його можливості ніколи не слід забувати в усіх випадках тяжкої травми, що супроводжується здавленням живота або грудей, а також при переломах кісток тазу.

У той же час діагностика розриву діафрагми трохи полегшується у випадках, що вимагають екстреної лапаротомії у зв'язку з пошкодженнями внутрішніх органів. При цьому необхідно дотримувати наступне правило: при кожній л а п а р о т о м і і, розпочатої з приводу закритого т р а м а т и ч е з к о г о ушкодження внутрішніх органів, повинна бути обов'язково обстежена діафрагма. Це позбавить хворих у подальшому від необхідності в повторному хірургічному втручанні з приводу травматичної діафрагмальної грижі. Прикладом такої повторної операції є спостереження Ф. М. Данович і А. І. Марієвих (1956), які описують 29-річного хворого, збитого вантажний автомашиною і отримав перелом кісток тазу з розривом сечового міхура. Останній був вшитий, проте огляду діафрагми під час операції не було зроблено. Через 29 днів хворого довелося оперувати знову у зв'язку з виявленою в нього травматичної діафрагмальної грижею. Подібних спостережень описано безліч.

Своєчасна діагностика та з о л і р про в а н н о г о розриву діафрагми може виявитися утрудненою внаслідок того, що випадіння черевних органів у плевральну порожнину часто відбувається не відразу, а через тривалий проміжок часу після травми. У зв'язку з цим, як показують клінічні спостереження, дуже часто симптоми, характерні для діафрагмальної грижі, також з'являються досить пізно. Brunner (1956), наприклад, підкреслює, що лише в поодиноких випадках ці симптоми виникають відразу ж після травми.

Таким чином, хворих, які отримали важку травму живота, необхідно обстежити рентгенологічно не тільки при надходженні до лікувального закладу, а й при виписці з нього.

Задовільний загальний стан потерпілого і відсутність виразних симптомів з боку органів грудної та черевної порожнин не повинні знімати підозра на можливість пошкодження діафрагми.

М. П. Храмцова (1954) описує хлопчика 5 років, доставленого в клініку відразу після травми в задовільному стані зі скаргами на біль в ногах і на незначний біль в животі. Однак під час контрастної рентгеноскопії, виробленої на наступний день, було виявлено знаходження шлунка в лівій плевральній порожнині.

Можливість розриву діафрагми не супроводжувався будь-якими виразними клінічними симптомами, ілюструє наступне наше спостереження.

Хворий А. у віці 7 років упав під колесо тракторного плуга, яке переїхало через грудну клітку. Після цього ще продовжував кататися на тракторі. Будинки про те, що трапилося нічого не розповів і лікарем оглянутий не був. Відзначав лише невеликі болі в правій половині грудної клітини, які потім повністю пройшли. Після травми залишилася помірна деформація правої половини грудної клітини, пов'язана з переломом ребер. З цього часу хлопчик почав відставати від однолітків у розвитку, відзначати задишку при бігу і бурчання в грудній клітці. Лише через 20 років була вперше діагностована діафрагмальна грижа, що й було підтверджено під час операції.

Аналогічними спостереженнями розташовують і багато інших авторів.

Іноді розрив діафрагми не діагностується тільки тому, що хірурги забувають про його можливості і неправильно трактують наявні симптоми.

Хлопчик С., 3 ¹ / ₂ років, був придавлений важким колодою (4 м завдовжки і 0,5 м товщиною), що впав на нижню половину тулуба і стегна. Після вилучення з-під колоди протягом декількох хвилин він залишався без свідомості. Через 40 хв після травми доставлений в хірургічне відділення міської лікарні, де при рентгеноскопії була виявлена рідина в лівій плевральній порожнині, що досягала рівня III Ребра. Яких-небудь пошкоджень не відзначено.

Стан хворого був задовільний. На 5-й день хлопчикові дозволили ходити. На 8-й день у зв'язку з залишаються затемненням в лівій половині грудної клітини проведена плевральна пункція, але було отримано лише незначна кількість крові. На 11-й день хворого виписали додому. Через ¹ 1 / ₂ роки після цього хлопчик був оперований в нашій клініці з приводу травматичної діафрагмальної грижі з великим дефектом лівого купола та зміщенням в ліву плевральну порожнину шлунка петель товстого і тонкого кишечника і селезінки.

У даному випадку наявність гемотораксу за відсутності безпосередній-

ної травми грудної клітини давало можливість припустити розрив діафрагми. Не було надано також значення невідповідності просторості затемнення занадто невеликій кількості крові, отриманої при пункції.

Разом з тим у ряду хворих клінічна картина розриву діафрагми може виявитися настільки характерною, що діагностування його не становить труднощів. Це буває, як правило, при великих розривах з наступаючим відразу ж випаданням в плевральну порожнину черевних органів. Крім можливих явищ плеври-пульмонального шоку й болю в животі і відповідній половині грудної клітки з іррадіацією в надключичні область, шию і руку, у постраждалих виникають задишка, ціаноз, тахікардія, порушення серцевого ритму, пов'язані зі здавленням легкого і відтисненням в здорову сторону органів середостіння . Часто приєднуються також симптоми з боку шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, явища часткової кишкової непрохідності).

Проведені дослідження в цих випадках дозволяють встановити зміщення середостіння в здорову сторону, поява тимпаніту в межах легеневого поля, іноді в поєднанні з притупленням внаслідок супутнього гемотораксу, наявність рідини у випавшому підлогою органі або пролабування печінки та селезінки. У грудній клітині можуть визначатися шум плескоту і перистальтичні шуми. Дуже типовим є також феномен мінливості даних перкусії та аускультації, пов'язаний з періодично змінюється ступенем наповнення випали органів.

При виникненні ущемлення розвивається ще більш важка клінічна картина, причому до вищевказаних явищ, як правило, приєднуються симптоми гострої кишкової непрохідності. Подібні ознаки виникають і при завороту шлунка, змістився в плевральну порожнину.

Про ш і б к і д і а г і о з а при розриві діафрагми досить часті. Більше того, ця патологія в більшості випадків своєчасно не виявляється. Так, з 33 хворих, які перебували на лікуванні з приводу закритого розриву діафрагми і його наслідків у дюссельдорфської хірургічній клініці професора Derra, лише у 8 діагноз був встановлений протягом першого місяця після травми, у той час як у більшості з цих хворих травматична діафрагмальна грижа в Протягом ряду років залишалася нез'ясованої (Konrad, Mallinckrodt, 196З).

Р е н г р е н о л о г і ч е з до про е о б с л е д о в а н н я, при підозрі на закрите пошкодження діафрагми повинно починатися з багатоосьові оглядової рентгеноскопії. При цьому картина буде різною в залежності від наявності або відсутності випадання в плевральну порожнину черевних органів.

При розриві, не ускладненому випаданням, спостерігається обмеження рухливості діафрагми і підвищення рівня її стояння. Неминуче виникає при цьому більш-менш виражений гемоторакс дає або значне затемнення, які ознаки невеликого скупчення рідини в реберно-діафрагмальному синусі.

Що стосується високого стояння і обмеження рухливості діафрагми, а також її парадоксальних рухів, то зрідка вони можуть з'являтися при травматичному парезі цього органу, не супроводжується його розривом (докладніше про це див у розділі, присвяченому релаксації діафрагми).

Ознакою розриву є також обнаруживаемая іноді деформація контуру діафрагми. В окремих випадках вдається побачити навіть її дефект (Haubrich, 1956).

Необхідно пам'ятати, що розрив діафрагми нерідко веде до неправильного діагнозу травматичної плевриту чи пневмотораксу. Помилка при цьому може бути двоякою: або травматичний плеврит або гемоторакс є насправді і маскують пошкодження діафрагми, або ж за плеврит приймається рентгенологічно визначається тінь випав в плевральну порожнину органу.

Особливо небезпечний останній вид помилки, тому що при ньому лікувальні та діагностичні пункції частіше ускладнюються проколом шлунка або кишечника.

Desforges і співавтори (1957) описують хворого, у якого при розриві діафрагми було вироблено не тільки пунктирування, але навіть і дренування плевральної порожнини, не принесло, звичайно, хворому полегшення. Найбільш часто такі пункції за помилковими свідченнями, які іноді навіть до загибелі хворого, виробляються при поєднанні розриву діафрагми з переломом ребер, який і приймається за безпосередню причину гематоракса або пневмотораксу.

Про пунктирування органів, що змістилися при розриві діафрагми в плевральнчю порожнину, дуже часто повідомляється в літературі.

Таким чином, при виявленні затемнення або прояснення над діафрагмою при встановленні діагнозу «травматичний плеврит» або «травматичний пневмоторакс» не можна обмежуватися однією лише оглядової рентгеноскопією, а необхідно вдаватися також і до контрастному рентгенологічного дослідження шлунка, а також тонкого та товстого кишечнику.

Знаходження шлунка в плевральній порожнині може бути підтверджено введенням в нього при рентгеноскопії зонда. Однак ця методика здатна лише частково замінити звичайне контрастне дослідження із застосуванням сірчанокислого барію.

Таким чином, рентгенологічне обстеження хворого при підозрі на розрив діафрагми має багато спільних рис з в'яленням діафрагмальних гриж (описується у відповідних розділах).

Слід нагадати, що зрідка, при вузькому отворі в діафрагмі, барієва суспензія може не проникнути в пролабує відділ шлунка. Це дуже ускладнює вирішення питання про характер визначається над діафрагмою освіти. У таких випадках підтвердити розрив діафрагми може накладення пненмоперітонеума. Цей метод діагностики застосуємо також при підозрі на розрив діафрагми без випадання нутрощів.

Надзвичайно рідке використання діагностичного пневмоперитонеума практичними хірургами та рентгенологами при аналізованій патології пояснюється побоюваннями отримати при цьому здавлення легені внаслідок проникнення великої кількості повітря в плевральну порожнину. Проте небезпека виникнення значного пневмотораксу усувається при дозованому нагнітанні газу безпосередньо в рентгенівському кабінеті по тонкому пластмасового катетеру, введеному в черевну порожнину через просвіт пункційної голки.

Для уточнення діагнозу при розриві правого купола діафрагми з випаданням печінки Desforges, Strieder, Lynch і Madoff (1957) рекомендують проводити холангіографія.

Для диференціальної діагностики часткової правобічної релаксації діафрагми з пухлинами та кістами печінки нами була використана спленопортографії. Виходячи з цього досвіду, ми вважаємо можливим застосування цього методу і в окремих хворих з неясними ознаками розриву правого купола діафрагми. Проте користуватися даним методом краще не в гострих випадках, а пізніше, коли вже повністю відсутня підозра на супутнє пошкодження черевних органів.

Як вже зазначено вище, все діагностовані наскрізні пошкодження діафрагми підлягають екстреного хірургічного лікування. Оперувати, якщо дозволяє стан хворого, слід по можливості раніше. Показово, що з 12 хворих Grage, McLean, Campbell (1959), оперованих у строки від 48 годин до 3 місяців з моменту травми, троє померло від обмеження, а з 10 хворих, оперованих протягом перших двох діб, загинула лише одна.

Принципи хірургічного лікування закритих ушкоджень діафрагми ті ж, що і при її пораненнях. Слід лише підкреслити, що так як розриви рідко супроводжуються пошкодженнями органів грудної клітини, то в більшості випадків показаний чрезбрюшной доступ.

Травматичні діафрагмальна грижа

ІСТОРІЯ ВИВЧЕННЯ І ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

Перший докладний опис травматичної діафрагмальної грижі належить Амбруаз Паре. Більшість авторів (Hedblom, 1925; Б. М. Кудіш, 1929; Н. Р. Копистянський, 1949; Ю. Ю. Джанелідзе і Г. А. Зедгенідзе, 1950, і ін) цитують працю Паре, виданий у 1610 р. в той час як В. І. Петров (1949) встановив, що є більш раннє видання, випущене в 1594 р. (через 4 роки після смерті Паре), що містить опис двох спостережень травматичної діафрагмальної грижі, одна з яких розвинулася після вогнепального поранення торакоабдомінальної .

У 1646 р. травматична діафрагмальна грижа, що виникла після колото-різаного поранення, описана Hildamus. Діафрагмальні грижі після закритого ушкодження грудобрюшной перепони описали в 1798 р. Соорег і Preiss.

У Росії перше відоме нам повідомлення про травматичну діафрагмальної грижі опублікував в 1852 р. І. В. Буяльський.

Мова йшла про 14-річній дівчинці., Померлої через дві доби після початку нападу, характеризувалася різкими болями в грудях і блювотою. У дворічному віці на Кавказі вона отримала 7 ножових ран. При розтині трупа була виявлена травматична грижа лівого купола діафрагми з ушемленісм товстої кишки.

У 1866 р. М. І. Пирогов у книзі «Початки обіщей військово-польової хірургії» наводить майже аналогічне спостереження. При розтині трупа 16-Лети дівчата, також у ранньому дитинстві на Кавказі перенесла ножові поранення, він виявив ущемлену травматичну грижу лівого купола діафрати.

Гостру діафрагмальну грижу, що виникла в результаті закритого ушкодження діафрагми (падіння з великої висоти), описав у 1861 р. І. Г. Карпінський. Хворий помер через 2 тижні після травми, грижа була виявлена на розтині.

Майже всі спостереження травматичних діафрагмальних гриж до кінця ХIХ ст. представляли собою секційні знахідки. Лише з початку ХХ століття стало швидко зростати число прижиттєво діагностованих гриж. До 1936 р. Hedblom представив зведений матеріал, який об'єднує 548 випадків травматичних гриж грудобрюшной перепони.

У вітчизняній літературі І. Д. Корабельников по 1950 р. включно виявив опис 268 травматичних діафрагмальних гриж. У зведеній статистиці М. М. Басса (1957), привертала, крім літературних, значною кількістю анкетних даних, наводяться відомості про 755 хворих грижами діафрагми.

В даний час підсумовування великої кількості публікованих спостережень травматичних діафрагмальних гриж, як і опис кожного окремого випадку вже не має істотного значення. Незрівнянно більший інтерес представляють повідомлення про вдосконалення діагностики і методів лікування цієї патології.

Спеціально травматичним діафрагмовим гриж присвячені монографії В. І. Петрова (1949), І. Д. Корабельникова (1951) і глава в «Досвід радянської медицини у Великій Вітчизняній війні 1941 - 1945 рр..» Ю. Ю. Джанелідзе і Г. А. Зедгенідзе (1950). Розглядається ця тема і в книзі С. Я. Долецький «діафрагмальної грижі у дітей» (1960).

Етіологія травматичних діафрагмальних гриж, по суті справи, вже викладена нами у розділі про пошкодження діафрагми. Джерелом розвитку їх може бути будь-як відкрите, так і закрите пошкодження грудобрюшной перепони. Евентрації черевних органів через отвір у діафрагмі відбувається або в момент травми, або через той чи інший проміжок часу після неї, іноді навіть через багато місяців і років.

Eppinger (1911) поділив травматичні діафрагмальні грижі на гострі і хронічні. Про гострої травматичної діафрагмальної грижі кажуть при випаданні черевних органів відразу ж після поранення.

Ю. Ю. Джанелідзе і Г. А. Зедгенідзе (1950) називають гостру евентрації первинної діафрагмальної грижею, а випадки з більш пізнім випаданням органів відносять до вторинних діафрагмовим гриж. Такий підрозділ ми вважаємо менш доцільним, так як при хронічній грижі не має великого значення, є. Чи вона «первинної» або «вторинної». Крім того, у ряду хворих з хронічною діафрагмальної грижею взагалі не представляється можливим безпомилково вирішити, коли ж відбулося випадання (момент появи скарг часто не збігається з моментом виникнення пролапсу органів).

своєчасна діагностика і раннє ушивання ушкоджень діафрагми ліквідують умови для утворення грижі. Таким чином, хронічна травматична діафрагмальна грижа може розвинутися або після недіагностованого своєчасно пошкодження діафрагми, або після нерадикального або неправильно виконаного ушивання її дефекту (наприклад, при накладенні кетгутових швів на діафрагму).

Основні питання, що стосуються діагностики та лікування гострих травматичних діафрагмальних гриж у спостерігались нами 23 поранених під час останньої світової війни, розглянуті у розділі про пошкодження діафрагми. Хронічну травматичну діафрагмальну грижу ми спостерігали у 20 хворих. У 7 з них грижа розвинулася після закритих, а у 13 після відкритих ушкоджень діафрагми, 4 з яких пов'язані з розтином діафрагми під час трансторакальних операцій.

Всі 17 лікованих нами хірургічно хронічних гриж були помилковими, тобто був наскрізний дефект діафрагми, і грижової мішок був відсутній. У літературі у вигляді рідкісної казуїстики описуються також справжні травматичні грижі грудобрюшной перепони, які розвиваються після тангенціальних поранень купола діафрагми з пошкодженням тільки плеври і м'язового шару. Залишилася, непошкодженою діафрагмальна очеревина, поступово розтягуючись утворює грижової мішок. Особливістю таких травматичних гриж є відсутність значних зрощень грижового вмісту з мішком.

Ряд авторів відносить до травматичних гриж також частина істинних гриж слабких зон і природних отворів діафрагми лише на тій підставі, що в анамнезі у хворих є вказівка на перенесену травму. Так Marchand (1962) описує «травматичні» грижі стравохідного отвору, Г. П. Космаков та Є. К. Нешель (1960) - «травматичну» грижу щілини Креозотовий. Хоча травма і може сприяти розвитку придбаних істинних гриж, проте називати їх травматичними неправильно, оскільки вони не пов'язані з розривом діафрагми.

При найбільш часто зустрічаються помилкових травматичних діафрагмальних грижах ворота, як правило, локалізуються в лівій половині діафрагми. Це однаково характерно для гриж, що розвиваються після відкритого і після закритого ушкодження грудобрюшной перепони.

З правобічної травматичної діафрагмальної грижею нами був оперований один хворий (грижа виникла після вогнепального поранення). Значна рідкість правобічних травматичних гриж діафрагми, обумовлена захищає дією печінки, відзначається всіма авторами. Neal в 1953 р. виявив в американській літературі тільки 10 повідомлень про подібні грижах. Перший опис правобічної травматичної діафрагмальної грижі вогнепальної походження у вітчизняній літературі належить приват-доцента госпітальної хірургічної клініки Московського університету Д. І. Татаринова (1906 р.). І. Д. Корабельников (1951) при аналізі даних російської літератури (242 спостереження) відзначив 12 правобічних травматичних гриж діафрагми.

Наводимо наше спостереження.

Пошкодження діафрагми

Відкриті (черезшкірні) пошкодження діафрагми

Частота і патологічні анатомія

Клініка і діагностика відкритих ушкоджень діафрагми

Лікування відкритих пошкоджень (поранень діафрагми)

ІСТОРІЯ ВИВЧЕННЯ І ПАТОЛОГІЧНА АНАТОМІЯ

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Фізикальне ДОСЛІДЖЕННЯ

Притуплення перкуторного

Лікування травматичних діафрагмальних гриж