ПОШКОДЖЕННЯ кісток лицьового скелета
Реферат
2. Переломи нижньої щелепи.
3. Переломи верхньої щелепи.
4. Надання допомоги при переломах щелеп.
5. Методи тимчасової іммобілізації.
6. Ортопедичні методи фіксації уламків нижньої щелепи.
7. Остеосинтез.
8. Лікування переломів верхньої щелепи.
9. Переломи виличної кістки і виличної дуги.
10. Переломи кісток носа.
11. Принципи консервативного лікування хворих з переломами щелеп.
До пошкоджень кісток лицьового скелета відносять:
1. Переломи нижньої щелепи.
2. Переломи верхньої щелепи.
3. Переломи виличної кістки і дуги.
4. Переломи кісток носа.
5. Множинна (поєднана) травма кісток обличчя.
Особливості збору анамнезу при травмах щелепно-лицьової області полягають у ретельному з'ясуванні обставин травми: диференціюється виробнича і невиробнича травма, коли, яким чином сталася травма, з'ясовується наявність або відсутність алкогольного сп'яніння (проводиться визначення вмісту алкоголю в крові та сечі), чи втрачав хворий свідомість , чи була нудота і блювота, коли вперше звернувся за допомогою. Дані можуть мати вирішальне значення при проведенні судово-медичної експертизи.
Перелом - це часткове або повне порушення цілісності кістки, що виникає під впливом механічної дії.
Класифікація переломів нижньої щелепи:
відкриті і закриті;
повні і неповні;
одиночні, подвійні, множинні;
односторонні і двосторонні;
лінійні і осколкові;
зі зміщенням уламків і без зміщення;
травматичні і патологічні;
прямі і непрямі.
При травматичних переломах сила механічного впливу на кістку перевершує її опірність, а патологічні переломи виникають внаслідок зниження міцності кістки під впливом різних патологічних процесів.
Прямими називаються переломи, що виникають у місці безпосереднього прикладання сили, а на протилежному боці - непрямими.
Відкритими є переломи нижньої щелепи з порушенням цілісності слизової порожнини рота і шкіри. Таким чином, всі переломи в лінії зубного ряду є відкритими.
Подвійний перелом нижньої щелепи слід відрізняти від двосторонньої, коли є дві лінії перелому на протилежних сторонах.
Неповний перелом (тріщина) характеризується збереженням цілісності кортикальної пластинки з одного боку.
Типові лінії переломів: шийка суглобового відростка, кут нижньої щелепи, ментальне отвір, середня лінія.
Найбільш характерні ознаки перелому нижньої щелепи:
Травма м'яких тканин щелепно-лицевої області (садна, удари, гематоми, рани). Пошкодження м'яких тканин обличчя, супроводжувані вираженими набряками, значно ускладнює діагностику переломів нижньої щелепи.
Біль, симптом «сходинки» і симптом «крепітації», які виявляються при пальпації по краю нижньої щелепи, симптом непрямий навантаження.
Порушення прикусу, розриви слизової оболонки альвеолярного відростка, рухливість зубів і кровотеча з рота, які виявляються при огляді порожнини рота.
Патологічна рухливість уламків нижньої щелепи, який визначається шляхом бимануальном пальпації.
Неврологічні порушення у результаті травми ніжнеальвеолярного нерва.
Порушення цілісності кісткової тканини нижньої щелепи, що визначається рентгенологічно. Для діагностики перелому нижньої щелепи проводять ортопантомографія кісток лицьового скелета, рентгенографію нижньої щелепи в прямий (носо-лобової) і бічний проекціях.
Для вирішення «долі» зубів, що знаходяться поруч з лінією перелому, часто проводять рентгенографію цих зубів. Для точної діагностики перелому нижньої щелепи потрібно рентгенографічне обстеження, як мінімум, у двох проекціях. Для рентгенологічної діагностики переломів в області мищелкового відростка нижньої щелепи часто використовують томографію або зонографія скронево-нижньощелепних суглобів. При необхідності можлива комп'ютерна діагностика переломів нижньої щелепи.
Механізм зміщення відламків під впливом сили тяги жувальних м'язів.
Задня група м'язів, які піднімають нижню щелепу (жувальна, скронева, медіальна і латеральна крилоподібні м'язи), прикріплюється в області симетричних ділянок кута, вінцевого і мищелкового відростків щелепи з обох сторін. Передня група м'язів, що опускають нижню щелепу, прикріплюється в основному у сфері поверхні підборіддя. При односторонньому переломі щелепи більший уламок зміщується вниз і всередину, а менший - всередину і в бік перелому. При двосторонніх переломах в підборіддя відділі або в області тіла нижньої щелепи центральний фрагмент зміщується всередину і вниз, що може призвести до западання кореня язика і створює загрозу асфіксії при положенні лежачи на спині. Транспортування таких хворих повинна здійснюватися з поверненою на бік головою або з використанням воздуховода.
В даний час часто використовують визначення: переломи середньої зони обличчя, обмежуючи її зверху лінією, проведеною через верхні краї орбіт, а знизу - лінією змикання зубних рядів. Кістки середньої зони особи мають аркообразная будова, що відрізняється чергуванням контрфорсів (потовщення компактного речовини) з місцями слабкого опору.
Класифікація переломів верхньої щелепи:
Ле Фор I (перелом по нижньому рівню) - лінія перелому верхньої щелепи проходить горизонтально над альвеолярним відростком щелепи від підстави грушоподібної отвори до крилоподібні відростки основної кістки. При цьому зазвичай відламується дно верхньощелепної пазухи і ламається підставу перегородки носа.
Ле Фор II (перелом по середньому рівню) - лінія перелому проходить поперечно через спинку носа, медіальну стінку, дно і ніжнеглазнічний край і далі триває по скулочелюстному шву до крилоподібні відростки основної кістки. Цей перелом часто називають суборбітальний або пірамідальним, тому що при цьому відбувається щелепно-лицьова роз'єднання, коли верхня щелепа разом з кістками носа відокремлюється від виличні кісток і основи черепа.
Ле Фор III (перелом по верхньому рівню) - лінія перелому проходить поперечно через спинку носа, медіальну стінку, дно і зовнішню стінку очниці, через верхньо-зовнішній край очниці, і далі через скуловую дугу і крилоподібний відросток основної кістки. Цей перелом часто називають суббазальним, тому що при цьому відбувається повне черепно-лицеве роз'єднання, тобто відрив верхньої щелепи разом з кістками носа і виличні кістками від основи черепа. Переломи за Ле Фор III, як правило, супроводжуються черепно-мозковою травмою і нерідко переломом основи черепа, тобто відкритої черепно-мозковою травмою.
Переломи верхньої щелепи можуть бути, одне - і двосторонніми. Двосторонні переломи - симетричними і несиметричними. При односторонніх переломах верхньої щелепи лінія перелому, крім того, проходить сагиттально, по піднебінному шву.
Зсув кісткових відламків при переломах верхньої щелепи залежить:
від сили і напряму удару;
від маси самих уламків;
від сили тяги жувальних (крилоподібні) м'язів.
Зазвичай верхня щелепа зміщується внизу і вкінці так, що утворюється відкритий прикус (за рахунок змикання тільки в області жувальних зубів), косою прикус або помилкова прогенія.
Клініка переломів верхньої щелепи.
Місцево можна виявити такі основні симптоми, характерні для перелому верхньої щелепи:
Ушкодження (удари, гематоми, рани) м'яких тканин голови та обличчя.
Виражений набряк повік обох очей, крововилив в клітковину навколо очей і в кон'юнктиву (симптом окулярів).
Кровотеча з носа, порожнини рота і з вух. Лікворрея (симптом подвійного плями).
Подовження і сплощення середнього відділу особи.
Анестезія або парестезія в області верхньої губи, крила носа і подглазничной області. Диплопія або двоїння в очах.
Біль, крепітація і «симптом сходинки» при пальпації в області перенісся, по ніжнеглазнічному краю і верхненаружном краю орбіти, а також по ходу виличної дуги і в області скул-альвеолярного гребеня.
Порушення прикусу, розриви слизової оболонки (частіше по середній лінії неба), підслизові крововиливи по перехідній складці, що виявляють при огляді порожнини рота.
Рухливість верхньої щелепи (як достовірна ознака перелому) визначається пальпаторно і симптом «тріснутого горщика» при перкусії зубів верхньої щелепи. Однак при вбитих переломах верхньої щелепи рухливість її може і не визначатися.
Клінічна картина при переломах верхньої залежить також від наявності супутньої патології (поєднаної травми). При переломах верхньої щелепи (особливо при переломах по Ле Фор II-III) визначається клініка відкритою або закритою черепно-мозкової травми: пошкодження кісток склепіння черепа; перелом кісток основи черепа з лікворея через ніс або із зовнішніх слухових проходів; нудота, блювота, головокружіння; ретроградна амнезія, порушення функцій черепних нервів; брадикардія, інша неврологічна симптоматика і т.д.
Ознаки, що підтверджують наявність перелому основи черепа:
Посилення виділення рідини з носа при нахилі голови вперед.
Чистий носовичок, змочений ліквором, залишається м'яким, а змочений виділеннями з носа - більш жорстким, як би накрохмаленим.
Якщо в крові є ліквор, то на серветці утворюється червона пляма від крові зі світлим ореолом по периферії від ліквору (симптом «подвійного плями»).
Кров у лікворі при спинномозковій пункції.
Рентгенологічне дослідження. Найчастіше проводять рентгенографію придаткових пазух носа і виличні кісток у прямій носо-підборіддя (полуаксіальной) проекції при відкритому роті. Досить інформативні рентгенографія середньої зони особи в аксіальної проекції, рентгенографія кісток лицьового скелета в прямій носо-лобової проекції і ортопантомограма. При переломах верхньої щелепи визначається порушення цілісності кісткової тканини в місцях з'єднання верхньої щелепи з іншими кістками лицьового скелета, а також затемнення верхньо-щелепних пазух за рахунок гемосінуса. Комп'ютерна томографія голови також дозволяє проводити діагностику ушкоджень тканин як лицьового, так і мозкового черепа, особливо в складних випадках.
При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги лікар-хірург повинен:
провести знеболення місця перелому;
обколоти рану антибіотиками, ввести антибіотики всередину;
здійснити найпростішу транспортну іммобілізацію, наприклад, накласти стандартну транспортну пов'язку;
переконатися у відсутності кровотечі з рани, асфіксії або її загрози при транспортуванні;
провести протиправцеву заходи згідно з інструкцією;
забезпечити правильну транспортування в спеціалізований лікувальний заклад у супроводі медичного персоналу (визначити вид транспорту, стан хворого);
чітко вказати в супроводжуючих документах все, що зроблено хворому.
Напрямку в спеціалізоване відділення підлягають хворі зі складними і ускладненими травмами обличчя при необхідності проведення первинної пластики м'яких тканин та застосування новітніх методів лікування переломів кісток обличчя, включаючи первинну кісткову пластику.
кругова бинтова тім'яно - подбородочная пов'язка;
стандартна транспортна пов'язка;
пращевидную пов'язки;
межчелюстном зв'язування дротом або пластмасовою ниткою;
стандартні шини-ложки.
Стандартна транспортна пов'язка складається з жорсткої підборіддя пращі (шина Ентіна) і головний шапочки.
М'які подбородочная праща Помаранчевої - Урбанський.
Подбородочная частина виготовлена з декількох шарів полотна.
Проміжна частина представлена двома широкими гумками. Периферичний відділ має шнурівку для фіксації на тім'яній області.
Кругова бинтова подбородочно-тім'яна пов'язка.
Кругові тури бинта проходять через підборіддя нижньої щелепи і тім'яні кістки.
Використовуються: ватно-марлевий перев'язувальний матеріал, сітчасті бинти, еластичні бинти.
Металеві шини - ложки з позаротові стрижнями.
Можуть використовуватися при переломі верхньої щелепи, коли на нижній щелепі немає зубів або їх недостатньо. Ложку вводять в порожнину рота хворого, а за допомогою позаротові стрижнів фіксують до головного шапочці. Використовується рідко через незручності при фіксації.
на кожному уламку не менше двох поруч стоять стійких зубів і двох зубів-антагоністів;
в пов'язку не слід включати, зуби, що стоять в лінії перелому, з ознаками періодонтиту та пульпіту, що мають патологічну рухливість.
Протипоказання до накладання міжщелепного лігатурного скріплення:
струс головного мозку;
можливість кровотечі в порожнини рота;
небезпека виникнення блювоти;
транспортування хворого водним йди повітряним транспортом.
Просте міжзубний лігатурні зв'язування.
Показано при лінійних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду.
Лігатурна дріт вводять в міжзубний проміжок, охоплюють з мовній боку один з включаються в пов'язку зубів і повертають її через інший міжзубний проміжок в переддень порожнини рота.
На вестибулярної стороні обидва кінці дроту пов'язують між собою.
Другу лігатуру точно також фіксують на зубах другу уламка.
Потім дві лігатури скручують між собою, об'єднуючи два зуби в одну пов'язку.
Аналогічну пов'язку накладають на зуби - антагоністи.
Після перевірки правильності стояння відламків обидва кінці дроту підтягують і скручують.
Необхідною умовою міцного утримання відламків є накладення лігатури на шийку зуба, що запобігає її зісковзування.
«Вісімка».
Кінці лігатури вводять в латеральні міжзубні проміжки двох підлягають фіксації зубів у напрямку від вестибулярної поверхні до мовній.
Обидва кінці лігатури охоплюють шийку зуба з мовній боку і виводяться в центральний міжзубної проміжок, один кінець - над петлею, прилеглої до шийок зубів з вестибулярної сторони, а другий - під нею.
Кінці дроту захоплюють кровоспинну затиском скручують.
Таким же способом накладають лігатуру на зуби-антагоністи верхньої щелепи.
Після встановлення уламків в правильному положенні лігатури, укріплені на зубах верхньої і нижньої щелепи, скручують.
Методика з Айві.
Дріт довжиною 10 см попередньо згинають у вигляді шпильки, залишаючи один кінець довше іншого на 1 - 1,5 см.
На кінці шпильки формують петлю діаметром близько 0,2 мм. Обидва кінці дроту проводять з вестибулярної сторони на оральну поверхню між зубами.
Довгий кінець дроту повертають на вестибулярну поверхню через міжзубний проміжок, розташований ззаду від петлі і пропускають через неї.
Короткий виводять на вестибулярну поверхню через міжзубний проміжок, розташований допереду від петлі, і скручують з довгим кінцем.
Надлишок дроту зрізають, загинають залишився кінець для попередження травматизації ясен.
Таку ж пов'язку накладають на зуби другий уламка і зуби - антагоністи.
Відламки репоніруют, фіксують до зубів верхньої щелепи дротом, пропущеної в петлі лігатурної пов'язки на кожній стороні
хірургічна обробка кісткової рани (якщо в цьому є необхідність);
вправлення і закріплення уламків щелепи;
призначення дієтичного та медикаментозного лікування.
Показання до видалення зубів з лінії перелому:
перелом кореня;
вивих і підвивих зуба;
гангрена пульпи і періапікальні інфекційні вогнища;
зуби, вклинився в щілину перелому і перешкоджають
зіставленню відламків;
різко рухливі і вивихнуті зуби;
зуби, що не піддаються консервативному лікуванню;
наявність обширного пошкодження лунки зуба з дефектами
слизової оболонки.
Виділяють три групи шин:
назубних (шина спирається тільки на зуби);
зубо-ясенні;
ясенні.
Назубних шини.
У 1915-1916 р. Г.С. С. Тігерштедтом розроблена система шинування за допомогою назубних алюмінієвих дротяних шин.
Реферат
План
1. Види пошкоджень кісток лицьового скелета.2. Переломи нижньої щелепи.
3. Переломи верхньої щелепи.
4. Надання допомоги при переломах щелеп.
5. Методи тимчасової іммобілізації.
6. Ортопедичні методи фіксації уламків нижньої щелепи.
7. Остеосинтез.
8. Лікування переломів верхньої щелепи.
9. Переломи виличної кістки і виличної дуги.
10. Переломи кісток носа.
11. Принципи консервативного лікування хворих з переломами щелеп.
До пошкоджень кісток лицьового скелета відносять:
1. Переломи нижньої щелепи.
2. Переломи верхньої щелепи.
3. Переломи виличної кістки і дуги.
4. Переломи кісток носа.
5. Множинна (поєднана) травма кісток обличчя.
Особливості збору анамнезу при травмах щелепно-лицьової області полягають у ретельному з'ясуванні обставин травми: диференціюється виробнича і невиробнича травма, коли, яким чином сталася травма, з'ясовується наявність або відсутність алкогольного сп'яніння (проводиться визначення вмісту алкоголю в крові та сечі), чи втрачав хворий свідомість , чи була нудота і блювота, коли вперше звернувся за допомогою. Дані можуть мати вирішальне значення при проведенні судово-медичної експертизи.
Перелом - це часткове або повне порушення цілісності кістки, що виникає під впливом механічної дії.
Переломи нижньої щелепи
Переломи нижньої щелепи складають близько 70% від усіх переломів кісток обличчя. Найчастіше перелом нижньої щелепи хворий отримує в бійці, при падінні з висоти.Класифікація переломів нижньої щелепи:
відкриті і закриті;
повні і неповні;
одиночні, подвійні, множинні;
односторонні і двосторонні;
лінійні і осколкові;
зі зміщенням уламків і без зміщення;
травматичні і патологічні;
прямі і непрямі.
При травматичних переломах сила механічного впливу на кістку перевершує її опірність, а патологічні переломи виникають внаслідок зниження міцності кістки під впливом різних патологічних процесів.
Прямими називаються переломи, що виникають у місці безпосереднього прикладання сили, а на протилежному боці - непрямими.
Відкритими є переломи нижньої щелепи з порушенням цілісності слизової порожнини рота і шкіри. Таким чином, всі переломи в лінії зубного ряду є відкритими.
Подвійний перелом нижньої щелепи слід відрізняти від двосторонньої, коли є дві лінії перелому на протилежних сторонах.
Неповний перелом (тріщина) характеризується збереженням цілісності кортикальної пластинки з одного боку.
Типові лінії переломів: шийка суглобового відростка, кут нижньої щелепи, ментальне отвір, середня лінія.
Найбільш характерні ознаки перелому нижньої щелепи:
Травма м'яких тканин щелепно-лицевої області (садна, удари, гематоми, рани). Пошкодження м'яких тканин обличчя, супроводжувані вираженими набряками, значно ускладнює діагностику переломів нижньої щелепи.
Біль, симптом «сходинки» і симптом «крепітації», які виявляються при пальпації по краю нижньої щелепи, симптом непрямий навантаження.
Порушення прикусу, розриви слизової оболонки альвеолярного відростка, рухливість зубів і кровотеча з рота, які виявляються при огляді порожнини рота.
Патологічна рухливість уламків нижньої щелепи, який визначається шляхом бимануальном пальпації.
Неврологічні порушення у результаті травми ніжнеальвеолярного нерва.
Порушення цілісності кісткової тканини нижньої щелепи, що визначається рентгенологічно. Для діагностики перелому нижньої щелепи проводять ортопантомографія кісток лицьового скелета, рентгенографію нижньої щелепи в прямий (носо-лобової) і бічний проекціях.
Для вирішення «долі» зубів, що знаходяться поруч з лінією перелому, часто проводять рентгенографію цих зубів. Для точної діагностики перелому нижньої щелепи потрібно рентгенографічне обстеження, як мінімум, у двох проекціях. Для рентгенологічної діагностики переломів в області мищелкового відростка нижньої щелепи часто використовують томографію або зонографія скронево-нижньощелепних суглобів. При необхідності можлива комп'ютерна діагностика переломів нижньої щелепи.
Механізм зміщення відламків під впливом сили тяги жувальних м'язів.
Задня група м'язів, які піднімають нижню щелепу (жувальна, скронева, медіальна і латеральна крилоподібні м'язи), прикріплюється в області симетричних ділянок кута, вінцевого і мищелкового відростків щелепи з обох сторін. Передня група м'язів, що опускають нижню щелепу, прикріплюється в основному у сфері поверхні підборіддя. При односторонньому переломі щелепи більший уламок зміщується вниз і всередину, а менший - всередину і в бік перелому. При двосторонніх переломах в підборіддя відділі або в області тіла нижньої щелепи центральний фрагмент зміщується всередину і вниз, що може призвести до западання кореня язика і створює загрозу асфіксії при положенні лежачи на спині. Транспортування таких хворих повинна здійснюватися з поверненою на бік головою або з використанням воздуховода.
Переломи верхньої щелепи
Переломи верхньої щелепи завжди відкриті, тому що в даному випадку відбувається порушення цілісності слизової оболонки порожнини рота.В даний час часто використовують визначення: переломи середньої зони обличчя, обмежуючи її зверху лінією, проведеною через верхні краї орбіт, а знизу - лінією змикання зубних рядів. Кістки середньої зони особи мають аркообразная будова, що відрізняється чергуванням контрфорсів (потовщення компактного речовини) з місцями слабкого опору.
Класифікація переломів верхньої щелепи:
Ле Фор I (перелом по нижньому рівню) - лінія перелому верхньої щелепи проходить горизонтально над альвеолярним відростком щелепи від підстави грушоподібної отвори до крилоподібні відростки основної кістки. При цьому зазвичай відламується дно верхньощелепної пазухи і ламається підставу перегородки носа.
Ле Фор II (перелом по середньому рівню) - лінія перелому проходить поперечно через спинку носа, медіальну стінку, дно і ніжнеглазнічний край і далі триває по скулочелюстному шву до крилоподібні відростки основної кістки. Цей перелом часто називають суборбітальний або пірамідальним, тому що при цьому відбувається щелепно-лицьова роз'єднання, коли верхня щелепа разом з кістками носа відокремлюється від виличні кісток і основи черепа.
Ле Фор III (перелом по верхньому рівню) - лінія перелому проходить поперечно через спинку носа, медіальну стінку, дно і зовнішню стінку очниці, через верхньо-зовнішній край очниці, і далі через скуловую дугу і крилоподібний відросток основної кістки. Цей перелом часто називають суббазальним, тому що при цьому відбувається повне черепно-лицеве роз'єднання, тобто відрив верхньої щелепи разом з кістками носа і виличні кістками від основи черепа. Переломи за Ле Фор III, як правило, супроводжуються черепно-мозковою травмою і нерідко переломом основи черепа, тобто відкритої черепно-мозковою травмою.
Переломи верхньої щелепи можуть бути, одне - і двосторонніми. Двосторонні переломи - симетричними і несиметричними. При односторонніх переломах верхньої щелепи лінія перелому, крім того, проходить сагиттально, по піднебінному шву.
Зсув кісткових відламків при переломах верхньої щелепи залежить:
від сили і напряму удару;
від маси самих уламків;
від сили тяги жувальних (крилоподібні) м'язів.
Зазвичай верхня щелепа зміщується внизу і вкінці так, що утворюється відкритий прикус (за рахунок змикання тільки в області жувальних зубів), косою прикус або помилкова прогенія.
Клініка переломів верхньої щелепи.
Місцево можна виявити такі основні симптоми, характерні для перелому верхньої щелепи:
Ушкодження (удари, гематоми, рани) м'яких тканин голови та обличчя.
Виражений набряк повік обох очей, крововилив в клітковину навколо очей і в кон'юнктиву (симптом окулярів).
Кровотеча з носа, порожнини рота і з вух. Лікворрея (симптом подвійного плями).
Подовження і сплощення середнього відділу особи.
Анестезія або парестезія в області верхньої губи, крила носа і подглазничной області. Диплопія або двоїння в очах.
Біль, крепітація і «симптом сходинки» при пальпації в області перенісся, по ніжнеглазнічному краю і верхненаружном краю орбіти, а також по ходу виличної дуги і в області скул-альвеолярного гребеня.
Порушення прикусу, розриви слизової оболонки (частіше по середній лінії неба), підслизові крововиливи по перехідній складці, що виявляють при огляді порожнини рота.
Рухливість верхньої щелепи (як достовірна ознака перелому) визначається пальпаторно і симптом «тріснутого горщика» при перкусії зубів верхньої щелепи. Однак при вбитих переломах верхньої щелепи рухливість її може і не визначатися.
Клінічна картина при переломах верхньої залежить також від наявності супутньої патології (поєднаної травми). При переломах верхньої щелепи (особливо при переломах по Ле Фор II-III) визначається клініка відкритою або закритою черепно-мозкової травми: пошкодження кісток склепіння черепа; перелом кісток основи черепа з лікворея через ніс або із зовнішніх слухових проходів; нудота, блювота, головокружіння; ретроградна амнезія, порушення функцій черепних нервів; брадикардія, інша неврологічна симптоматика і т.д.
Ознаки, що підтверджують наявність перелому основи черепа:
Посилення виділення рідини з носа при нахилі голови вперед.
Чистий носовичок, змочений ліквором, залишається м'яким, а змочений виділеннями з носа - більш жорстким, як би накрохмаленим.
Якщо в крові є ліквор, то на серветці утворюється червона пляма від крові зі світлим ореолом по периферії від ліквору (симптом «подвійного плями»).
Кров у лікворі при спинномозковій пункції.
Рентгенологічне дослідження. Найчастіше проводять рентгенографію придаткових пазух носа і виличні кісток у прямій носо-підборіддя (полуаксіальной) проекції при відкритому роті. Досить інформативні рентгенографія середньої зони особи в аксіальної проекції, рентгенографія кісток лицьового скелета в прямій носо-лобової проекції і ортопантомограма. При переломах верхньої щелепи визначається порушення цілісності кісткової тканини в місцях з'єднання верхньої щелепи з іншими кістками лицьового скелета, а також затемнення верхньо-щелепних пазух за рахунок гемосінуса. Комп'ютерна томографія голови також дозволяє проводити діагностику ушкоджень тканин як лицьового, так і мозкового черепа, особливо в складних випадках.
НАДАННЯ ДОПОМОГИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ верхньої та нижньої щелепи
Кваліфікована допомога надається до надходження в спеціалізований стаціонар.При наданні кваліфікованої хірургічної допомоги лікар-хірург повинен:
провести знеболення місця перелому;
обколоти рану антибіотиками, ввести антибіотики всередину;
здійснити найпростішу транспортну іммобілізацію, наприклад, накласти стандартну транспортну пов'язку;
переконатися у відсутності кровотечі з рани, асфіксії або її загрози при транспортуванні;
провести протиправцеву заходи згідно з інструкцією;
забезпечити правильну транспортування в спеціалізований лікувальний заклад у супроводі медичного персоналу (визначити вид транспорту, стан хворого);
чітко вказати в супроводжуючих документах все, що зроблено хворому.
Напрямку в спеціалізоване відділення підлягають хворі зі складними і ускладненими травмами обличчя при необхідності проведення первинної пластики м'яких тканин та застосування новітніх методів лікування переломів кісток обличчя, включаючи первинну кісткову пластику.
МЕТОДИ ТИМЧАСОВОЇ ІММОБІЛІЗАЦІЇ
Використовуються до надходження хворого в стаціонар в порядку взаємодопомоги, медичними працівниками, лікарями інших спеціальностей:кругова бинтова тім'яно - подбородочная пов'язка;
стандартна транспортна пов'язка;
пращевидную пов'язки;
межчелюстном зв'язування дротом або пластмасовою ниткою;
стандартні шини-ложки.
Стандартна транспортна пов'язка складається з жорсткої підборіддя пращі (шина Ентіна) і головний шапочки.
М'які подбородочная праща Помаранчевої - Урбанський.
Подбородочная частина виготовлена з декількох шарів полотна.
Проміжна частина представлена двома широкими гумками. Периферичний відділ має шнурівку для фіксації на тім'яній області.
Кругова бинтова подбородочно-тім'яна пов'язка.
Кругові тури бинта проходять через підборіддя нижньої щелепи і тім'яні кістки.
Використовуються: ватно-марлевий перев'язувальний матеріал, сітчасті бинти, еластичні бинти.
Металеві шини - ложки з позаротові стрижнями.
Можуть використовуватися при переломі верхньої щелепи, коли на нижній щелепі немає зубів або їх недостатньо. Ложку вводять в порожнину рота хворого, а за допомогою позаротові стрижнів фіксують до головного шапочці. Використовується рідко через незручності при фіксації.
Міжзубна І межчелюстной Лігатурна Зв'язування
Вимоги до використання методу:на кожному уламку не менше двох поруч стоять стійких зубів і двох зубів-антагоністів;
в пов'язку не слід включати, зуби, що стоять в лінії перелому, з ознаками періодонтиту та пульпіту, що мають патологічну рухливість.
Протипоказання до накладання міжщелепного лігатурного скріплення:
струс головного мозку;
можливість кровотечі в порожнини рота;
небезпека виникнення блювоти;
транспортування хворого водним йди повітряним транспортом.
Просте міжзубний лігатурні зв'язування.
Показано при лінійних переломах нижньої щелепи в межах зубного ряду.
Лігатурна дріт вводять в міжзубний проміжок, охоплюють з мовній боку один з включаються в пов'язку зубів і повертають її через інший міжзубний проміжок в переддень порожнини рота.
На вестибулярної стороні обидва кінці дроту пов'язують між собою.
Другу лігатуру точно також фіксують на зубах другу уламка.
Потім дві лігатури скручують між собою, об'єднуючи два зуби в одну пов'язку.
Аналогічну пов'язку накладають на зуби - антагоністи.
Після перевірки правильності стояння відламків обидва кінці дроту підтягують і скручують.
Необхідною умовою міцного утримання відламків є накладення лігатури на шийку зуба, що запобігає її зісковзування.
«Вісімка».
Кінці лігатури вводять в латеральні міжзубні проміжки двох підлягають фіксації зубів у напрямку від вестибулярної поверхні до мовній.
Обидва кінці лігатури охоплюють шийку зуба з мовній боку і виводяться в центральний міжзубної проміжок, один кінець - над петлею, прилеглої до шийок зубів з вестибулярної сторони, а другий - під нею.
Кінці дроту захоплюють кровоспинну затиском скручують.
Таким же способом накладають лігатуру на зуби-антагоністи верхньої щелепи.
Після встановлення уламків в правильному положенні лігатури, укріплені на зубах верхньої і нижньої щелепи, скручують.
Методика з Айві.
Дріт довжиною 10 см попередньо згинають у вигляді шпильки, залишаючи один кінець довше іншого на 1 - 1,5 см.
На кінці шпильки формують петлю діаметром близько 0,2 мм. Обидва кінці дроту проводять з вестибулярної сторони на оральну поверхню між зубами.
Довгий кінець дроту повертають на вестибулярну поверхню через міжзубний проміжок, розташований ззаду від петлі і пропускають через неї.
Короткий виводять на вестибулярну поверхню через міжзубний проміжок, розташований допереду від петлі, і скручують з довгим кінцем.
Надлишок дроту зрізають, загинають залишився кінець для попередження травматизації ясен.
Таку ж пов'язку накладають на зуби другий уламка і зуби - антагоністи.
Відламки репоніруют, фіксують до зубів верхньої щелепи дротом, пропущеної в петлі лігатурної пов'язки на кожній стороні
ОРТОПЕДИЧНІ МЕТОДИ фіксації уламків нижньої щелепи
Етапи надання допомоги:хірургічна обробка кісткової рани (якщо в цьому є необхідність);
вправлення і закріплення уламків щелепи;
призначення дієтичного та медикаментозного лікування.
Показання до видалення зубів з лінії перелому:
перелом кореня;
вивих і підвивих зуба;
гангрена пульпи і періапікальні інфекційні вогнища;
зуби, вклинився в щілину перелому і перешкоджають
зіставленню відламків;
різко рухливі і вивихнуті зуби;
зуби, що не піддаються консервативному лікуванню;
наявність обширного пошкодження лунки зуба з дефектами
слизової оболонки.
Виділяють три групи шин:
назубних (шина спирається тільки на зуби);
зубо-ясенні;
ясенні.
Назубних шини.
У 1915-1916 р. Г.С. С. Тігерштедтом розроблена система шинування за допомогою назубних алюмінієвих дротяних шин.
Інструменти і матеріали, необхідні для шинування.
крампонами щипці;
щипці-плоскогубці;
коронкові ножиці;
напилок для металу з середньою насічкою;
анатомічний пінцет;
стоматологічний пінцет;
затискач Пеана;
алюмінієвий дріт;
Лігатурна бронзи-алюмінієвий дріт;
гумові кільця, нарізані з дренажної трубки
діаметром 5 мм.
Правила накладання дротяних шин.
точковий контакт з кожним із зубів;
зацепним гачки розташовуються відповідно коронці зуба, а не в межзубном проміжку;
гачків повинно бути не менше 5-6;
відстань між гачками 10-15 мм, їх довжина 3,5-4 мм;
зацепним гачки згинають під кутом 35-40 градусів до горизонтальної площини шини;
шинування повинно бути проведено по всій довжині зубного ряду;
лігатурної дротом повинен бути фіксований кожен зуб;
локалізація шини в області шийок зубів;
Види шин:
1. Гладка одночелюстная шина - скоба.
Показана при одиночних переломах в лінії зубного ряду і незначною рухливості і зміщення відламків.
2. Шина з распорочним вигином - застосовується при відсутності зубів в лінії перелому для попередження заходження уламків.
3. Шина з похилою площиною - застосовується при переломі в області шийки суглобового відростка для попередження бокових зміщень нижньої щелепи.
4. Двучелюстная шина з зацепнимі петлями і межчелюстной гумової тягою.
Показана в наступних випадках:
лінія перелому знаходиться за межами зубної дуги;
значний зсув відламків;
переломи верхньої щелепи;
переломи двох щелеп одночасно;
подвійні, двосторонні, потрійні переломи.
Недоліки гнутих дротяних шин:
труднощі і тривалість їх згинання;
травмування зацепнимі петлями слизової оболонки губ і щік;
складність гігієнічного змісту порожнини рота;
перешкода правильному змиканню зубних рядів при наявності глибокого прикусу;
неможливість заготівлі шин про запас.
Шина В.С. Васильєва (1967) - стандартна назубних стрічкова шина з нержавіючої сталі з готовими зацепнимі гачками.
Зубодесневиє шини - шина Вебера, шина Ванкевіч.
Спираються на зуби та слизову альвеолярного відростка.
Ясенні шини - шина Порта.
Спираються лише на слизову оболонку альвеолярного відростка. Використовуються при повній відсутності зубів.
Являє собою дві базисні пластинки, з'єднані між собою. У центрі - отвір для прийому їжі.
Доповнюється пращеподібної пов'язкою.
недостатня кількість або повна відсутність зубів;
рухливість зубів;
переломи за межами зубного ряду при наявності зміщення відламків;
зміщення відламків з інтерпозіція м'яких тканин;
множинні переломи;
комбіновані ураження;
хворі з психічними захворюваннями;
крупнооскольчатие переломи нижньої щелепи;
дефекти кісткової тканини;
Остеосинтез при переломах нижньої щелепи має бути застосований у тих випадках, коли в силу місцевих або загальних причин не можна обійтися тільки ортопедичними заходами (назубних шини, лабораторні апарати та шини).
Методи прямого остеосинтезу.
При прямих методах остеосинтезу проводиться оголення уламків. Фіксуюче пристосування повністю закрито м'якими тканинами.
Внутрикостная фіксація уламків металевими стрижнями або спицями.
Накісткового фіксація за допомогою металевих пластинок чи рамок, швидкотвердіюче пластмаси, спеціального клею, різних таврових балок і шин.
Внутрішньокісткової - накісткового: поєднання внутрішньокісткових і накісткового методів.
Методи непрямого остеосинтезу.
При непрямих методах остеосинтезу оголення уламків не проводиться, що фіксує пристосування виходить назовні.
Внутрішньокістковий - спиці Кіршнера, штифтові позаротові апарати без компресії і з компресійним пристроєм. .
Накісткового - підвішування нижньої щелепи до верхньої, кругові лігатури з нанесеними шинами і протезами, клеммовие позаротові апарати (затискачі), клеммовие позаротові апарати з компресійним пристроєм.
Техніка проведення операції остеосинтезу.
Знеболювання: інтубаційний наркоз.
Розтин шкіри і підлеглих тканин до оголення ділянки ушкодження.
Відшарування распатором окістя на кінцях обох уламків на відстані 1,5-2 см. від лінії перелому.
Ревізія області перелому (видалення дрібних кісткових осколків, усунення інтерпозіціі м'яких тканин тощо) та співставлення уламків в правильне положення.
На кожному уламку бором просвердлюють по одному отвору на відстані 1-1,5 см від лінії перелому.
Підбір відповідної за формою і розміром титанової пластини, накладення її на кістку і фіксація шурупами.
Зрошення та інфільтрація рани розчином антибіотиків.
Пошарове ушивання рани, накладення швів на шкіру. Рекомендується на 24-48 ч. залишити в рані гумовий випускник.
хірургом-стоматологом,
нейрохірургом,
анестезіологом-реаніматологом,
отоларингологом,
окулістом.
Репозиція і остаточна фіксація кісткових відламків верхньої щелепи проводиться тільки після усунення симптомів черепно-мозкової травми, загрози виникнення кровотечі або блювоти.
Тимчасова іммобілізація:
жорстка подбородочная праща і головний шапочка;
тім'яно-подбородочная пов'язка;
м'яка подбородочная праща Помаранчевої-Урбанський.
Остаточна іммобілізація.
1. Двучелюстние шини з зацепнимі петлями і межчелюстной гумової тягою. Необхідна додаткова фіксація пращеподібної пов'язкою.
2. Апарат Збаржа.
Складається з:
сталевий внутрішньоротовий дротяної шини у вигляді подвійної незамкненою дуги;
стандартної шапочки;
позаротові стрижнів, які йдуть від дуги до стандартної шапочці.
Оперативні методи лікування.
1. Підвішування верхньої щелепи до орбітального краю лобової кістки по Фальтіну-Адамсу.
При переломі:
по нижньому типу верхня щелепа фіксується до нижнього краю очної ямки або до краю грушоподібної отвори;
за середнім типом - до виличної дузі;
по верхньому типу - до виличної відростку лобової кістки;
Етапи операції:
На верхню щелепу накладають дротяну шину з двома зацепнимі петлями, зверненими вниз.
Оголюють неушкоджений ділянку верхненаружного краю орбіти, в якому проробляють отвір. Через нього проводять тонкий дріт або полиамидную нитку.
Обидва кінці лігатури за допомогою довгої голки проводять через товщу м'яких тканин, так щоб вони вийшли у переддень порожнини рота на рівні першого моляра.
Після репозиції уламка у правильне положення лігатуру фіксують за гачок назубних шини.
Таку операцію проводять з обох сторін.
При необхідності корекції прикусу накладають шину з зацепнимі петлями на нижню щелепу і межчелюстной гумову тягу або тім'яно-подбородочную пращу.
2. Лобно-щелепної остеосинтез по Чернятин-Свистунове показаний при переломах верхньої щелепи по середньому і верхньому типу.
Відламки фіксуються не до шини, а до скулоальвеолярному гребеню.
3. Закріплення уламків верхньої щелепи спицями Кіршнера по Макієнко.
4. Остеосинтез переломів верхньої щелепи титановими міні-пластинами.
При переломі по нижньому типу проводять остеосинтез в області скул-альвеолярного гребеня і по краю грушевидного отвори через внутрішньоротові розрізи.
При переломі за середнім типом накладають міні-пластини по вилицях-альвеолярному гребені, а також по нижньому краю орбіти і в області перенісся.
При переломі по верхньому типу показаний остеосинтез в області перенісся, верхненаружного кута очної ямки і виличної дуги.
Для профілактики травматичного верхньощелепного синуситу проводиться ревізія верхньощелепної пазухи, накладається сполучення з нижнім носовим ходом, проводиться закриття дефекту місцевими тканинами для роз'єднання порожнини рота з пазухою.
Переломи виличної кістки (зі зміщенням і без зміщення уламків).
Переломи виличної дуги (зі зміщенням і без зміщення уламків).
Переломи виличної кістки зі зміщенням, як правило, є відкритими.
Переломи виличної дуги найчастіше є закритими.
Клініка переломів виличної кістки (скуловерхнечелюстного комплексу).
Визначаються наступні симптоми:
Пошкодження м'яких тканин виличної області (набряки, рани, крововиливи), які маскує западіння в виличної області.
Виражений набряк повік і крововилив в клітковину навколо одного ока, що веде до звуження або закриття очної щілини.
Кровотеча з носа (з однієї ніздрі).
Обмежене відкривання рота внаслідок блокування вінцевого відростка нижньої щелепи, зміщеною виличної.
Анестезія або парестезія м'яких тканин в зоні іннервації подглазнічного нерва на стороні пошкодження (верхня губа, крило носа, подглазничная область та ін.)
Порушення бінокулярного зору (диплопія або двоїння в очах) за рахунок зміщення очного яблука.
Западіння, визначається при пальпації в виличної області.
Біль і симптом «сходинки» при пальпації по ніжнеглазнічному краю, верхньо-зовнішньому краю орбіти, по ходу виличної дуги і по вилицях-альвеолярному гребені.
Клініка переломів виличної дуги:
Пошкодження м'яких тканин виличної області (набряки, рани, крововиливи), які маскує западіння в виличної області.
Обмежене відкривання рота внаслідок блокування вінцевого відростка нижньої щелепи зміщеною виличної дугою.
Відсутність односторонніх бічних рухів нижньої щелепи.
Западіння, біль і симптом «сходинки» при пальпації в області виличної дуги.
Рентгенологічне дослідження.
Проводиться вивчення рентгенограм придаткових пазух носа і виличні кісток у носо-підборіддя (полуаксіальной) і аксіальної проекціях.
Визначається:
порушення цілісності кісткової тканини в місцях з'єднання виличної кістки з іншими кістками лицьового та мозкового черепа;
затемнення верхньощелепної пазухи з одного боку в результаті гемосінуса при переломах виличної кістки.
Лікування.
Лікування хворих проводиться в стаціонарі.
При переломах виличної кістки і дуги без істотного зсуву уламків і порушення функцій проводиться консервативне лікування, обмеження прийому твердої їжі.
Показання до репозиції уламків виличної дуги і кістки:
деформація обличчя за рахунок западання тканин в виличної області,
порушення чутливості в зоні іннервації подглазнічного і скулового нерва, диплопія,
порушення рухів нижньої щелепи.
Методи хірургічного лікування.
Безкровний метод репозиції:
Показаний при свіжих переломах виличної кістки (1-2 доби).
Палець або штапель вводиться в область верхнього склепіння передодня порожнини рота за бугром верхньої щелепи. Кісткові уламки репоніруются.
Метод Лімберга.
Під скуловую кістка (дугу) підводять однозубий гострий гачок (Лімберга) і витягують кісткові уламки назовні і догори.
Критерії репозиції уламків:
характерний «клацання»;
усунення симптому «сходинки» по краю орбіти;
усунення деформації обличчя.
Ревізія верхньощелепної пазухи внутрішньоротовим доступом:
Показана при мелкооскольчатих переломах виличної кістки зі зміщенням відламків та «вдавлением» їх у верхньощелепну пазуху.
Етапи операції:
Розріз по перехідній складці в області альвеолярного відростка верхньої щелепи.
Оголення передньої стінки пазухи, її остеотомія.
Ревізія пазухи і видалення вільно лежачих кісткових відламків, згустків криви, сторонніх тіл.
Репозиція виличної кістки з максимальним збереженням слизової оболонки.
Фіксація кісткових відламків шляхом тампонади верхньо-щелепної пазухи Йодоформна марлевими тампонами, введеними в пазуху через нижній носовий хід.
Рана в роті зашивається наглухо. Тампон видаляють через нижній носовий хід через 7-14 днів.
При осколкових або застарілих переломах, якщо вилична кістка після репозиції її, зміщується в колишнє положення, то потрібно остеосинтез за допомогою дротового кісткового шва або накісткового титанових мініпластинами.
Консервативне лікування:
антибіотикотерапія;
фізіолікування, лікування, призначене суміжними спеціалістами (невропатолог, окуліст, ЛОР-лікар);
промивання верхньощелепної пазухи через ніс при наявності ознак запалення.
Переломи кісток носа.
Виникають при падінні або сильному ударі в область перенісся. Зсув кісткових відламків залежить від сили та напряму травмуючого чинника.
Класифікація.
Виділяють переломи кісток носа зі зміщенням і без зміщення кісткових відламків, а також вбиті переломи кісток носа.
Всі переломи кісток носа зі зміщенням є відкритими переломами, так як вони супроводжуються розривами слизової оболонки носа і рясним носовою кровотечею.
У 40% хворих з переломами кісток носа є черепно-мозкова травма.
Клінічні симптоми перелому кісток носа:
Деформація зовнішнього носа у вигляді бічного викривлення його або сідлоподібне западання.
Носова кровотеча.
Утруднення носового дихання.
Пошкодження шкіри спинки носа.
Набряк повік і крововилив в клітковину навколо очей (симптом окулярів).
Біль, крепітація і рухливість кісткових відламків, обумовлена при пальпації в області спинки носа.
Зсув кісткової і хрящової частини перегородки носа, що виявляється при передній риноскопії.
Для остаточної діагностики перелому показана рентгенографія кісток носа в прямій і бічній проекції.
Лікування.
Перша допомога - зупинка кровотечі (передня або задня тампонада).
Репозиція уламків під місцевим знеболенням за допомогою введеного в верхній носовий хід кровоспинний затиску або спеціального елеватора, яким піднімають зміщені кістки, формуючи контури спинки носа вказівним і великими пальцями лівої руки. Носові ходи тампонують.
Накладення зовнішньої фіксуючої пов'язки (шина) для фіксації кісткових відламків на 8-10 днів (марлева пов'язка або коллодийной гіпсова).
Принципи консервативного лікування хворих з переломами щелеп.
М.Б. Швирков виділяє п'ять етапів репаративної регенерації кістки:
1 етап (1-3 день). Розвиваються гостре запалення в тканинах і резорбція країв відламків.
2 етап (3-8 день). Розвиваються дегенеративно-запальна і проліферативна фази запалення.
3 етап (9-14 день). Превалює синтез органічного матриксу кістки.
4 етап (15-21 день). Починається ремоделювання новоствореної кістки, заміщення грубоволокнистой кістки тонковолокнистої, придбання кісткової мозолем органотіпіческого будови.
5 етап (22-28 день). Завершується активну ремоделювання кісткової мозолі, яка набуває архітектоніку, близьку до нормальної кістки, і побудова остеонів.
Антибіотикотерапія. У перші 3-4 дні травми доцільно місцеве введення антибіотиків у зону ушкодження. При свіжих переломах з щілини перелому висівається, як правило, стафілокок, тому показано визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. Хворим з відкритими переломами кісток лицьового скелета призначають антибіотики, що володіють здатністю накопичуватися в кістковій тканині, або згідно з результатами визначення чутливості мікрофлори до інших препаратів. До остеотропних антибіотиків відносяться цефалоспорини 1-2 покоління - цефазолін, цефоруксім; лінкосамідам - лінкоміцину гідрохлорид, кліндаміцин (Далацин С); макроліди - олеандоміцин, спіраміцин (ровамицин), рокситроміцин (рулід); фторхінолони - ципрофлоксацин, офлоксацин, тетрацикліни - окситетрациклін (тетран ), доксициклін (вібраміцін), морфоциклин.
Загальзміцнювальна терапія включає застосування вітамінів В1 і В6, аскорбінової кислоти, проведення аутогемотерапії, дихальної та гігієнічної гімнастики, раціональне харчування. Показано застосування на вогнище ураження УВЧ-терапії (до 10 сеансів), загального УФО (до 20 сеансів) відразу після іммобілізації уламків, мікрохвильової терапії.
Для стимуляції першої (резорбтивной) фази репаративної регенерації (триває 3-5 днів) показано застосування паратропного гормону. Не показано застосування ретаболіл, метилурацилу, дексаметазону, тестостерону, вітаміну Е.
В період утворення коллагенового кісткового матриксу (до 14 діб після перелому) раціонально застосовувати такі лікарські речовини та препарати:
стимулюючі остеокластичної резорбцію і викликають демінералізацію решт кісткових відламків (паратропний гормон);
активізують імунні процеси (тимозин);
стимулюють синтез морфогенетичного білка (остеоіндуктивні фактора) і обмежують запалення (індометацин, вітамін А);
стимулюють синтез колагену (вітамін С, препарати двох-валентного заліза, глутамінова кислота).
У період мінералізації коллагенового матриксу (через 15 діб після перелому) раціонально введення Кальцитрин, кальциферолу, вітаміну D2, а також препаратів, які беруть участь у синтезі регуляторних колагенових білків (глутамінова кислота, кальцію пантотенат, вітамін D3 - холекальциферол).
Для поліпшення мікроциркуляції в області пошкоджених тканин призначають трентал, реополіглюкін.
Фізичні методи лікування відіграють велику роль у реабілітації хворих. У перші 1-2 дні для зменшення набряку та інфільтрації тканин рекомендується поєднувати гіпотермію і діадинамотерапії на область перелому. Далі можна використовувати УВЧ-терапію чи вплив інфрачервоними променями, парафінові аплікації (5-7 днів). Можна чергувати УВЧ-терапію із загальним УФ-опроміненням тіла, що підвищує загальний і місцевий імунітет, викликає утворення в організмі вітаміну D.
Для зменшення болю використовують електрофорез анестетиків, імпульсні струми, ультразвук.
Після стихання гострих запальних явищ використовують вплив постійним електричним струмом або вакуумну терапію для посилення кровообігу в зоні ушкодження.
При порушенні чутливості в зоні іннервації третьої гілки трійчастого нерва призначають стимулюючі препарати: 5% розчин вітаміну В1, вітамін В12 по 100-800 мкг (курс від 12 до 45 ін'єкцій), дибазол по 0,005 протягом 10-20 днів. У разі пошкодження судинно-нервового пучка в нижньощелепному каналі показано застосування 0,05% розчину прозерину по 1 мл - 10 ін'єкцій на курс, 1% розчину галантаміну по 1 мл - 10-20 ін'єкцій, а також судинорозширювальних препаратів для поліпшення кровообігу: папаверину гідрохлорид 2% - 2 мл, нікотинова кислота 1% - 1 мл, компламін 15% - по 2 мл 25-30 ін'єкцій на курс.
Харчування хворих. Незважаючи на труднощі при прийомі їжі, хворі повинні отримувати повноцінне збалансоване харчування. При щелепної дієті продукти пропускають через м'ясорубку, протирають через сито, потім розбавляють бульйоном, молоком або іншою рідиною до сливкообразной консистенції, щоб їжа вільно проходила через гумову трубку, носик поїльника або зонд. Їжа може бути приготована з свіжих (рідкі каші, бульйони, сметана, вершки, фруктове пюре) і консервованих продуктів (енпіти, порошкоподібних сумішей, харчових концентратів).
Якщо потерпілого не вдається нагодувати з ложечки або з поїльника, доводиться вдаватися до годівлі через назогастральний зонд. Це крайня міра, і до неї слід вдаватися в рідкісних випадках. Їжу вводять через зонд невеликими порціями не рідше 4 разів на добу. Її кількість розподіляють таким чином: сніданок - 30% добового обсягу, обід - 40%, вечеря - 20-25% і другу вечерю - 5-8%. Парентеральне харчування призначають хворим, які знаходяться тривалий час без свідомості, або додатково до ентеральне. Для внутрішньовенного вливання використовують суміші найпростіших поліпептидів та амінокислот (аминопептид, гидролизин Л-103, гідролізат казеїну, «Унепіт» тощо)
Важливе значення має догляд за порожниною рота, особливо після шинування щелеп. Необхідно проводити полоскання або іригації порожнини рота розчинами антисептиків (фурациліну, хлоргекседін, калію перманганату) не рідше 6-10 раз на добу. Для чищення зубів можна використовувати зубні щітки з маленькими голівками і жорсткою щетиною, спеціальні стоматологічні «йоржики».
крампонами щипці;
щипці-плоскогубці;
коронкові ножиці;
напилок для металу з середньою насічкою;
анатомічний пінцет;
стоматологічний пінцет;
затискач Пеана;
алюмінієвий дріт;
Лігатурна бронзи-алюмінієвий дріт;
гумові кільця, нарізані з дренажної трубки
діаметром 5 мм.
Правила накладання дротяних шин.
точковий контакт з кожним із зубів;
зацепним гачки розташовуються відповідно коронці зуба, а не в межзубном проміжку;
гачків повинно бути не менше 5-6;
відстань між гачками 10-15 мм, їх довжина 3,5-4 мм;
зацепним гачки згинають під кутом 35-40 градусів до горизонтальної площини шини;
шинування повинно бути проведено по всій довжині зубного ряду;
лігатурної дротом повинен бути фіксований кожен зуб;
локалізація шини в області шийок зубів;
Види шин:
1. Гладка одночелюстная шина - скоба.
Показана при одиночних переломах в лінії зубного ряду і незначною рухливості і зміщення відламків.
2. Шина з распорочним вигином - застосовується при відсутності зубів в лінії перелому для попередження заходження уламків.
3. Шина з похилою площиною - застосовується при переломі в області шийки суглобового відростка для попередження бокових зміщень нижньої щелепи.
4. Двучелюстная шина з зацепнимі петлями і межчелюстной гумової тягою.
Показана в наступних випадках:
лінія перелому знаходиться за межами зубної дуги;
значний зсув відламків;
переломи верхньої щелепи;
переломи двох щелеп одночасно;
подвійні, двосторонні, потрійні переломи.
Недоліки гнутих дротяних шин:
труднощі і тривалість їх згинання;
травмування зацепнимі петлями слизової оболонки губ і щік;
складність гігієнічного змісту порожнини рота;
перешкода правильному змиканню зубних рядів при наявності глибокого прикусу;
неможливість заготівлі шин про запас.
Шина В.С. Васильєва (1967) - стандартна назубних стрічкова шина з нержавіючої сталі з готовими зацепнимі гачками.
Зубодесневиє шини - шина Вебера, шина Ванкевіч.
Спираються на зуби та слизову альвеолярного відростка.
Ясенні шини - шина Порта.
Спираються лише на слизову оболонку альвеолярного відростка. Використовуються при повній відсутності зубів.
Являє собою дві базисні пластинки, з'єднані між собою. У центрі - отвір для прийому їжі.
Доповнюється пращеподібної пов'язкою.
ОСТЕОСИНТЕЗ
Показання до проведення остеосинтезу:недостатня кількість або повна відсутність зубів;
рухливість зубів;
переломи за межами зубного ряду при наявності зміщення відламків;
зміщення відламків з інтерпозіція м'яких тканин;
множинні переломи;
комбіновані ураження;
хворі з психічними захворюваннями;
крупнооскольчатие переломи нижньої щелепи;
дефекти кісткової тканини;
Остеосинтез при переломах нижньої щелепи має бути застосований у тих випадках, коли в силу місцевих або загальних причин не можна обійтися тільки ортопедичними заходами (назубних шини, лабораторні апарати та шини).
Методи прямого остеосинтезу.
При прямих методах остеосинтезу проводиться оголення уламків. Фіксуюче пристосування повністю закрито м'якими тканинами.
Внутрикостная фіксація уламків металевими стрижнями або спицями.
Накісткового фіксація за допомогою металевих пластинок чи рамок, швидкотвердіюче пластмаси, спеціального клею, різних таврових балок і шин.
Внутрішньокісткової - накісткового: поєднання внутрішньокісткових і накісткового методів.
Методи непрямого остеосинтезу.
При непрямих методах остеосинтезу оголення уламків не проводиться, що фіксує пристосування виходить назовні.
Внутрішньокістковий - спиці Кіршнера, штифтові позаротові апарати без компресії і з компресійним пристроєм. .
Накісткового - підвішування нижньої щелепи до верхньої, кругові лігатури з нанесеними шинами і протезами, клеммовие позаротові апарати (затискачі), клеммовие позаротові апарати з компресійним пристроєм.
Техніка проведення операції остеосинтезу.
Знеболювання: інтубаційний наркоз.
Розтин шкіри і підлеглих тканин до оголення ділянки ушкодження.
Відшарування распатором окістя на кінцях обох уламків на відстані 1,5-2 см. від лінії перелому.
Ревізія області перелому (видалення дрібних кісткових осколків, усунення інтерпозіціі м'яких тканин тощо) та співставлення уламків в правильне положення.
На кожному уламку бором просвердлюють по одному отвору на відстані 1-1,5 см від лінії перелому.
Підбір відповідної за формою і розміром титанової пластини, накладення її на кістку і фіксація шурупами.
Зрошення та інфільтрація рани розчином антибіотиків.
Пошарове ушивання рани, накладення швів на шкіру. Рекомендується на 24-48 ч. залишити в рані гумовий випускник.
ЛІКУВАННЯ переломами верхньої щелепи
Тактика лікування визначається спільнохірургом-стоматологом,
нейрохірургом,
анестезіологом-реаніматологом,
отоларингологом,
окулістом.
Репозиція і остаточна фіксація кісткових відламків верхньої щелепи проводиться тільки після усунення симптомів черепно-мозкової травми, загрози виникнення кровотечі або блювоти.
Тимчасова іммобілізація:
жорстка подбородочная праща і головний шапочка;
тім'яно-подбородочная пов'язка;
м'яка подбородочная праща Помаранчевої-Урбанський.
Остаточна іммобілізація.
1. Двучелюстние шини з зацепнимі петлями і межчелюстной гумової тягою. Необхідна додаткова фіксація пращеподібної пов'язкою.
2. Апарат Збаржа.
Складається з:
сталевий внутрішньоротовий дротяної шини у вигляді подвійної незамкненою дуги;
стандартної шапочки;
позаротові стрижнів, які йдуть від дуги до стандартної шапочці.
Оперативні методи лікування.
1. Підвішування верхньої щелепи до орбітального краю лобової кістки по Фальтіну-Адамсу.
При переломі:
по нижньому типу верхня щелепа фіксується до нижнього краю очної ямки або до краю грушоподібної отвори;
за середнім типом - до виличної дузі;
по верхньому типу - до виличної відростку лобової кістки;
Етапи операції:
На верхню щелепу накладають дротяну шину з двома зацепнимі петлями, зверненими вниз.
Оголюють неушкоджений ділянку верхненаружного краю орбіти, в якому проробляють отвір. Через нього проводять тонкий дріт або полиамидную нитку.
Обидва кінці лігатури за допомогою довгої голки проводять через товщу м'яких тканин, так щоб вони вийшли у переддень порожнини рота на рівні першого моляра.
Після репозиції уламка у правильне положення лігатуру фіксують за гачок назубних шини.
Таку операцію проводять з обох сторін.
При необхідності корекції прикусу накладають шину з зацепнимі петлями на нижню щелепу і межчелюстной гумову тягу або тім'яно-подбородочную пращу.
2. Лобно-щелепної остеосинтез по Чернятин-Свистунове показаний при переломах верхньої щелепи по середньому і верхньому типу.
Відламки фіксуються не до шини, а до скулоальвеолярному гребеню.
3. Закріплення уламків верхньої щелепи спицями Кіршнера по Макієнко.
4. Остеосинтез переломів верхньої щелепи титановими міні-пластинами.
При переломі по нижньому типу проводять остеосинтез в області скул-альвеолярного гребеня і по краю грушевидного отвори через внутрішньоротові розрізи.
При переломі за середнім типом накладають міні-пластини по вилицях-альвеолярному гребені, а також по нижньому краю орбіти і в області перенісся.
При переломі по верхньому типу показаний остеосинтез в області перенісся, верхненаружного кута очної ямки і виличної дуги.
Для профілактики травматичного верхньощелепного синуситу проводиться ревізія верхньощелепної пазухи, накладається сполучення з нижнім носовим ходом, проводиться закриття дефекту місцевими тканинами для роз'єднання порожнини рота з пазухою.
ПЕРЕЛОМИ Скулова КІСТКИ І виличної дуги
Класифікація неогнестрельних переломів виличної кістки і дуги:Переломи виличної кістки (зі зміщенням і без зміщення уламків).
Переломи виличної дуги (зі зміщенням і без зміщення уламків).
Переломи виличної кістки зі зміщенням, як правило, є відкритими.
Переломи виличної дуги найчастіше є закритими.
Клініка переломів виличної кістки (скуловерхнечелюстного комплексу).
Визначаються наступні симптоми:
Пошкодження м'яких тканин виличної області (набряки, рани, крововиливи), які маскує западіння в виличної області.
Виражений набряк повік і крововилив в клітковину навколо одного ока, що веде до звуження або закриття очної щілини.
Кровотеча з носа (з однієї ніздрі).
Обмежене відкривання рота внаслідок блокування вінцевого відростка нижньої щелепи, зміщеною виличної.
Анестезія або парестезія м'яких тканин в зоні іннервації подглазнічного нерва на стороні пошкодження (верхня губа, крило носа, подглазничная область та ін.)
Порушення бінокулярного зору (диплопія або двоїння в очах) за рахунок зміщення очного яблука.
Западіння, визначається при пальпації в виличної області.
Біль і симптом «сходинки» при пальпації по ніжнеглазнічному краю, верхньо-зовнішньому краю орбіти, по ходу виличної дуги і по вилицях-альвеолярному гребені.
Клініка переломів виличної дуги:
Пошкодження м'яких тканин виличної області (набряки, рани, крововиливи), які маскує западіння в виличної області.
Обмежене відкривання рота внаслідок блокування вінцевого відростка нижньої щелепи зміщеною виличної дугою.
Відсутність односторонніх бічних рухів нижньої щелепи.
Западіння, біль і симптом «сходинки» при пальпації в області виличної дуги.
Рентгенологічне дослідження.
Проводиться вивчення рентгенограм придаткових пазух носа і виличні кісток у носо-підборіддя (полуаксіальной) і аксіальної проекціях.
Визначається:
порушення цілісності кісткової тканини в місцях з'єднання виличної кістки з іншими кістками лицьового та мозкового черепа;
затемнення верхньощелепної пазухи з одного боку в результаті гемосінуса при переломах виличної кістки.
Лікування.
Лікування хворих проводиться в стаціонарі.
При переломах виличної кістки і дуги без істотного зсуву уламків і порушення функцій проводиться консервативне лікування, обмеження прийому твердої їжі.
Показання до репозиції уламків виличної дуги і кістки:
деформація обличчя за рахунок западання тканин в виличної області,
порушення чутливості в зоні іннервації подглазнічного і скулового нерва, диплопія,
порушення рухів нижньої щелепи.
Методи хірургічного лікування.
Безкровний метод репозиції:
Показаний при свіжих переломах виличної кістки (1-2 доби).
Палець або штапель вводиться в область верхнього склепіння передодня порожнини рота за бугром верхньої щелепи. Кісткові уламки репоніруются.
Метод Лімберга.
Під скуловую кістка (дугу) підводять однозубий гострий гачок (Лімберга) і витягують кісткові уламки назовні і догори.
Критерії репозиції уламків:
характерний «клацання»;
усунення симптому «сходинки» по краю орбіти;
усунення деформації обличчя.
Ревізія верхньощелепної пазухи внутрішньоротовим доступом:
Показана при мелкооскольчатих переломах виличної кістки зі зміщенням відламків та «вдавлением» їх у верхньощелепну пазуху.
Етапи операції:
Розріз по перехідній складці в області альвеолярного відростка верхньої щелепи.
Оголення передньої стінки пазухи, її остеотомія.
Ревізія пазухи і видалення вільно лежачих кісткових відламків, згустків криви, сторонніх тіл.
Репозиція виличної кістки з максимальним збереженням слизової оболонки.
Фіксація кісткових відламків шляхом тампонади верхньо-щелепної пазухи Йодоформна марлевими тампонами, введеними в пазуху через нижній носовий хід.
Рана в роті зашивається наглухо. Тампон видаляють через нижній носовий хід через 7-14 днів.
При осколкових або застарілих переломах, якщо вилична кістка після репозиції її, зміщується в колишнє положення, то потрібно остеосинтез за допомогою дротового кісткового шва або накісткового титанових мініпластинами.
Консервативне лікування:
антибіотикотерапія;
фізіолікування, лікування, призначене суміжними спеціалістами (невропатолог, окуліст, ЛОР-лікар);
промивання верхньощелепної пазухи через ніс при наявності ознак запалення.
Переломи кісток носа.
Виникають при падінні або сильному ударі в область перенісся. Зсув кісткових відламків залежить від сили та напряму травмуючого чинника.
Класифікація.
Виділяють переломи кісток носа зі зміщенням і без зміщення кісткових відламків, а також вбиті переломи кісток носа.
Всі переломи кісток носа зі зміщенням є відкритими переломами, так як вони супроводжуються розривами слизової оболонки носа і рясним носовою кровотечею.
У 40% хворих з переломами кісток носа є черепно-мозкова травма.
Клінічні симптоми перелому кісток носа:
Деформація зовнішнього носа у вигляді бічного викривлення його або сідлоподібне западання.
Носова кровотеча.
Утруднення носового дихання.
Пошкодження шкіри спинки носа.
Набряк повік і крововилив в клітковину навколо очей (симптом окулярів).
Біль, крепітація і рухливість кісткових відламків, обумовлена при пальпації в області спинки носа.
Зсув кісткової і хрящової частини перегородки носа, що виявляється при передній риноскопії.
Для остаточної діагностики перелому показана рентгенографія кісток носа в прямій і бічній проекції.
Лікування.
Перша допомога - зупинка кровотечі (передня або задня тампонада).
Репозиція уламків під місцевим знеболенням за допомогою введеного в верхній носовий хід кровоспинний затиску або спеціального елеватора, яким піднімають зміщені кістки, формуючи контури спинки носа вказівним і великими пальцями лівої руки. Носові ходи тампонують.
Накладення зовнішньої фіксуючої пов'язки (шина) для фіксації кісткових відламків на 8-10 днів (марлева пов'язка або коллодийной гіпсова).
Принципи консервативного лікування хворих з переломами щелеп.
М.Б. Швирков виділяє п'ять етапів репаративної регенерації кістки:
1 етап (1-3 день). Розвиваються гостре запалення в тканинах і резорбція країв відламків.
2 етап (3-8 день). Розвиваються дегенеративно-запальна і проліферативна фази запалення.
3 етап (9-14 день). Превалює синтез органічного матриксу кістки.
4 етап (15-21 день). Починається ремоделювання новоствореної кістки, заміщення грубоволокнистой кістки тонковолокнистої, придбання кісткової мозолем органотіпіческого будови.
5 етап (22-28 день). Завершується активну ремоделювання кісткової мозолі, яка набуває архітектоніку, близьку до нормальної кістки, і побудова остеонів.
Антибіотикотерапія. У перші 3-4 дні травми доцільно місцеве введення антибіотиків у зону ушкодження. При свіжих переломах з щілини перелому висівається, як правило, стафілокок, тому показано визначення чутливості мікрофлори до антибіотиків. Хворим з відкритими переломами кісток лицьового скелета призначають антибіотики, що володіють здатністю накопичуватися в кістковій тканині, або згідно з результатами визначення чутливості мікрофлори до інших препаратів. До остеотропних антибіотиків відносяться цефалоспорини 1-2 покоління - цефазолін, цефоруксім; лінкосамідам - лінкоміцину гідрохлорид, кліндаміцин (Далацин С); макроліди - олеандоміцин, спіраміцин (ровамицин), рокситроміцин (рулід); фторхінолони - ципрофлоксацин, офлоксацин, тетрацикліни - окситетрациклін (тетран ), доксициклін (вібраміцін), морфоциклин.
Загальзміцнювальна терапія включає застосування вітамінів В1 і В6, аскорбінової кислоти, проведення аутогемотерапії, дихальної та гігієнічної гімнастики, раціональне харчування. Показано застосування на вогнище ураження УВЧ-терапії (до 10 сеансів), загального УФО (до 20 сеансів) відразу після іммобілізації уламків, мікрохвильової терапії.
Для стимуляції першої (резорбтивной) фази репаративної регенерації (триває 3-5 днів) показано застосування паратропного гормону. Не показано застосування ретаболіл, метилурацилу, дексаметазону, тестостерону, вітаміну Е.
В період утворення коллагенового кісткового матриксу (до 14 діб після перелому) раціонально застосовувати такі лікарські речовини та препарати:
стимулюючі остеокластичної резорбцію і викликають демінералізацію решт кісткових відламків (паратропний гормон);
активізують імунні процеси (тимозин);
стимулюють синтез морфогенетичного білка (остеоіндуктивні фактора) і обмежують запалення (індометацин, вітамін А);
стимулюють синтез колагену (вітамін С, препарати двох-валентного заліза, глутамінова кислота).
У період мінералізації коллагенового матриксу (через 15 діб після перелому) раціонально введення Кальцитрин, кальциферолу, вітаміну D2, а також препаратів, які беруть участь у синтезі регуляторних колагенових білків (глутамінова кислота, кальцію пантотенат, вітамін D3 - холекальциферол).
Для поліпшення мікроциркуляції в області пошкоджених тканин призначають трентал, реополіглюкін.
Фізичні методи лікування відіграють велику роль у реабілітації хворих. У перші 1-2 дні для зменшення набряку та інфільтрації тканин рекомендується поєднувати гіпотермію і діадинамотерапії на область перелому. Далі можна використовувати УВЧ-терапію чи вплив інфрачервоними променями, парафінові аплікації (5-7 днів). Можна чергувати УВЧ-терапію із загальним УФ-опроміненням тіла, що підвищує загальний і місцевий імунітет, викликає утворення в організмі вітаміну D.
Для зменшення болю використовують електрофорез анестетиків, імпульсні струми, ультразвук.
Після стихання гострих запальних явищ використовують вплив постійним електричним струмом або вакуумну терапію для посилення кровообігу в зоні ушкодження.
При порушенні чутливості в зоні іннервації третьої гілки трійчастого нерва призначають стимулюючі препарати: 5% розчин вітаміну В1, вітамін В12 по 100-800 мкг (курс від 12 до 45 ін'єкцій), дибазол по 0,005 протягом 10-20 днів. У разі пошкодження судинно-нервового пучка в нижньощелепному каналі показано застосування 0,05% розчину прозерину по 1 мл - 10 ін'єкцій на курс, 1% розчину галантаміну по 1 мл - 10-20 ін'єкцій, а також судинорозширювальних препаратів для поліпшення кровообігу: папаверину гідрохлорид 2% - 2 мл, нікотинова кислота 1% - 1 мл, компламін 15% - по 2 мл 25-30 ін'єкцій на курс.
Харчування хворих. Незважаючи на труднощі при прийомі їжі, хворі повинні отримувати повноцінне збалансоване харчування. При щелепної дієті продукти пропускають через м'ясорубку, протирають через сито, потім розбавляють бульйоном, молоком або іншою рідиною до сливкообразной консистенції, щоб їжа вільно проходила через гумову трубку, носик поїльника або зонд. Їжа може бути приготована з свіжих (рідкі каші, бульйони, сметана, вершки, фруктове пюре) і консервованих продуктів (енпіти, порошкоподібних сумішей, харчових концентратів).
Якщо потерпілого не вдається нагодувати з ложечки або з поїльника, доводиться вдаватися до годівлі через назогастральний зонд. Це крайня міра, і до неї слід вдаватися в рідкісних випадках. Їжу вводять через зонд невеликими порціями не рідше 4 разів на добу. Її кількість розподіляють таким чином: сніданок - 30% добового обсягу, обід - 40%, вечеря - 20-25% і другу вечерю - 5-8%. Парентеральне харчування призначають хворим, які знаходяться тривалий час без свідомості, або додатково до ентеральне. Для внутрішньовенного вливання використовують суміші найпростіших поліпептидів та амінокислот (аминопептид, гидролизин Л-103, гідролізат казеїну, «Унепіт» тощо)
Важливе значення має догляд за порожниною рота, особливо після шинування щелеп. Необхідно проводити полоскання або іригації порожнини рота розчинами антисептиків (фурациліну, хлоргекседін, калію перманганату) не рідше 6-10 раз на добу. Для чищення зубів можна використовувати зубні щітки з маленькими голівками і жорсткою щетиною, спеціальні стоматологічні «йоржики».