Підписано до друку 01.07.96. Ум. печ. л. 1.1.
Формат 60 '84 1 / 16. Друк офсетний. Тираж 100 прим. Замовлення N 220.
Тип. ТзОВ "Слак"
На правах рукопису
Галустян
Ганна Миколаївна
ВИЯВЛЕННЯ алергічного ВАРІАНТА
Гострий стенозуючий ларинготрахеобронхитов
При гострих респіраторних вірусних ІНФЕКЦІЯ
У ДІТЕЙ
14.00.10 - інфекційні хвороби
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
1996
Робота виконана в Санкт-Петербурзької державної педіат-ричної медичної академії. Наукові керівники: доктор медичних наук, професор В. В. Юр 'єв, кандидат медичних наук, доцент А. С. Мартинкін. Науковий консультант: доктор медичних наук, професор І. Б. Михайлов. Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ю. В. Лобзин, доктор медичних наук, професор В. П. Алфьоров. Провідна установа: Науково-дослідний інститут дитячих інфекцій МОЗ та МП РФ. Захист відбудеться "_____"_________________ 1996 р. у ____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 084.12.02 в Санкт-Петербург-ської державної педіатричної медичної академії (194100, Санкт-Петербург, вул. Литовська, 2). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Санкт-Петер-бургской державної педіатричної медичної академії. Автореферат розісланий "_____"_________________ 1996 Вчений секретар вченої ради, доцент А. Я. ТрубінаВСТУП
Актуальність проблеми. Гострі респіраторні вірусні інфек-ції (ГРВІ) залишаються найбільш масовим захворюванням дитячого віку [Вельтищев Ю.Є., 1994]. Повітряно-крапельний шлях передачі, нести-кістку і сувора специфічність імунітету при безлічі серотипів збудників, відсутність специфічної профілактики, велика кіль-кість інапарантних форм сприяють збереженню провідного положе-ня ГРВІ в структурі інфекційної захворюваності у дітей. Важливою особливістю перебігу ГРВІ у дітей є частий розвиток синдрому гострого стенозуючого ларинготрахеїту (ОСЛТ) і гострий стенозуючий-ющего ларинготрахеобронхіту (ОСЛТБ) [Нісевич Н.І., Учайкин В.Ф., 1990]. Синдром ОСЛТ і ОСЛТБ - найбільш поширена форма обструкції дихальних шляхів у дітей від 6 місяців до 6 років [Skolnik N., 1993], що виникає при ГРВІ будь-якої етіології, однак частіше за все при грипі та парагрипі [Самойлов М.Н., 1992; Inglis AF, 1993]. За даними різних авторів частота цього синдрому коливається від 7,4% до 25% [Сергєєва К.М. з співавт., 1979; Skolnik NS, 1989]. Проблема ОСЛТ і ОСЛТБ займає особливе місце в педіатричній практиці вві-ду спостерігається тенденції до збільшення захворюваності [Єнін І.П., Соболь В.І., 1988; Прутових М.М. з співавт., 1990; Cherry JD, 1987], тя-жерстю течії і високою летальністю при декомпенсованих фор-мах. За даними С. Г. Чешик з співавт. (1987), летальність при декомпен-фіксованому формах коливається від 9% до 33%, за даними З.В.Соко-ловського з співавт. (1991) - летальність в деяких регіонах сягає 4-8%, особливо при випадках, ускладнених пневмонією. Настільки високі цифри летальності обумовлені поліетіологичность і складністю патогенезу даного захворювання, великим числом ускладнень і схил-ністю до рецидиву. Клініко-катамнестичний спостереження [Евхарітская З.В., Сидор-ва Т.А., 1983; Поляк О.І. з співавт., 1987; Zach M. et al., 1981; Osvath P., 1994] показують, що у 23-50% дітей з рецидивним ОСЛТ і ОСЛТБ згодом спостерігалася трансформація рецидивуючого стенозу гортані у хронічні алергічні захворювання дихальних шляхів. Це дозволило авторам розглядати рецидивуючі стенози гортані як чинник високого ризику розвитку респіраторних алергії-поклик. За данна P. Koning (1978) діти, хворі на бронхіальну астму, ча-ще мали в анамнезі явища ОСЛТ і ОСЛТБ, ніж здорові. H.Linde-mann (1993) вважає, що рецидивуюча форма стенозу гортані не що інше, як прояв гіперреактивності дихальних шляхів з годину- тієї трансформацією в бронхіальну астму. І. Г. Корюкіна (1992), М. Я. Студенікін (1992), Л. Ю. Гришкино (1995) на підставі проведено-них клініко-лабораторних досліджень у дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ, що включали визначення загального IgE і специфічних IgE, вмісту еозинофілів в назальному секреті роблять висновок про існування двох клініко-патогенетичних варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ: алергічного та інфекційно-запального. Диференціація зазначених форм в періоді гострого прояву обструктивного синдрому на 1-3-му році життя має принципове значення для визначення тактики невідкладної допомоги та організації заходів з профілактики формування респіраторних алергії-заклик у групі дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ [Алфьоров В.П. з співавт., 1989; Ко-рюкина І.Г., 1992; Студенікін М.Я., 1992; Гришкино Л.Ю., 1995; Cher-ry JD, 1987; Cressman WR, 1994]. Мета і завдання дослідження. Метою цього дослідження було визначення можливості поділу гострих стенозуючих ларинготрахеобронхитов при ГРВІ на 2 клініко-патогенетичних ва-Ріанта: "алергічний" і "неалергічний" на підставі клініко-ла-лабораторним досліджень і катамнестичних спостережень. Для здійснення поставленої мети проводилося: 1. Вивчення факторів ризику і виділення прогностичних призна-ков "алергічного" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ, доступних для визначення в гострому періоді захворювання. 2. Розробка коллічественной прогностичної семіотики "ал-лергіческого" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ, придатній для її формалізованого обчислювального і машинного прогнозіроованія. 3. Розробка методики виявлення серед дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ хворих з "алергічним" варіантом захворювання і підвищена надміру сухим ризиком формування респіраторного аллергоза з використанням ням угрозометріческого підходу, що дозволяє при скринінгу коли-кількісний оцінювати вірогідність розвитку захворювання. 4. Створення диференційно-діагностичної таблиці (ФІБ) для виявлення "алергічного" і "неалергічного" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ в гострому періоді захворювання. 5. Створення диференційно-діагностичних таблиць (ФІБ) для прогнозу респіраторних алергозів у дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ. Наукова новизна роботи. Розроблені методичні підходи для виділення "алергічних" і "неалергічних" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ в гострому періоді захворювання. Показана можли- тики невідкладної терапії і зміщення акценту терапії у бік про-тівоаллергіческіх речовин (антигістамінних, кетотифен, адреналін) як в гостру, так і фазу репарації для запобігання можливого формування медикаментозної алергії до компонентів компонентів стереотипної терапії. 3. Показана можливість створення обчислювальних діагностичного-ських і прогностичних таблиць з метою: 1) виявлення "алергічного" варіанту стенозуючого ларинготрахеїту та ларинготрахеобронхіту при ГРВІ в гострому періоді захворювання (ФІБ-113-1), 2) виявлення групи ризику серед дітей 1-3 років з гострий стенозуючий ларинго-трахеїтами і ларинготрахеобронхитов при ГРВІ по формуванню респіраторних алергозів до 5-7 років (ФІБ-113-2а, б). 4. Катамнестичне спостереження підтверджують ефективність діагностики "алергічних" варіантів гострих стенозуючих Ларін-готрахеітов при ГРВІ за допомогою диференційно-діагностичних таблиць. ФІБ-113-1 забезпечує правильну діагностику зазначеного варіанта в 100% випадків, при частоті перестрахувальних помилок 22,6%. ФІБ-113-2б забезпечує правильний прогноз в 93,3% випадків при частоті небезпечних помилок - 6,7%, перестрахувальних помилок - 25,8%. ФІБ-113-2а забезпечує правильний прогноз в 88,9% випадків при частоті небезпечних помилок - 11,1%, перестрахувальних помилок - 11,1%. 5. Використання запропонованих формалізованих алгоритмів по-ті не перевищує медико-соціальну ефективність спеціалізованої аллер-ня допомоги та створює економічних ефект за рахунок більш обгрун заснованого виділення груп ризику заданої чисельності, можливості профілактичних заходів в максимально ранні терміни, своєчасного-менного і обгрунтованого направлення дітей до фахівців- алергії-логами.ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Для організації лікувального процесу в гострому періоді стеноз-ючий ларинготрахеїтом і ларинготрахеобронхитов при ГРВІ реко-мендується використовувати диференційно-діагностичну таблицю ФІБ-1 для виявлення "алергічного" і "неалергічного" варіантів захворювання. 2. Для прогнозу респіраторних алергозів у дітей з гострими сте-нозірующімі ларинготрахеїту та ларинготрахеобронхитов при ГРВІ рекомендується використовувати диференційно-діагностичні таблиці ФІБ-2а, б. При наявності можливості визначення загального імуноглобуліну Е - ФІБ-2а, за відсутності - ФІБ-2б.Т а б л і ц а 7
Результати перевірки діагностичної та прогностичної таблиці
на групі випробування
Стан по катамнезу | Варіант таблиці | Переоцінка | Недооцінка | Правильний діагноз | |||||||||||
n | % | n | % | n | % | ||||||||||
Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ | ФІБ-113-1 | 7 | 22,6 | - | - | 24 | 77,4 | ||||||||
і не хворі | ФІБ-113-2а | 2 | 11,1 | - | - | 16 | 88,9 | ||||||||
через рік РА | ФІБ-113-2б | 8 | 25,8 | - | 23 | 74,2 | |||||||||
Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ | ФІБ-113-1 | - | - | - | - | 15 | 100,0 | ||||||||
і хворі | ФІБ-113-2а | - | - | 1 | 11,1 | 8 | 88,9 | ||||||||
через рік РА | ФІБ-113-2б | - | - | 1 | 6,7 | 14 | 93,3 | ||||||||
ВИСНОВКИ
1. Аналіз даних катамнестичного спостереження та клініко-лабо-лового тестів дозволив виділити дві клініко-патогенетичні фор-ми гострих стенозуючих ларинготрахеїтом при ГРВІ: "неаллергіче-ську" (66,4%) - з сприятливим прогнозом і "алергічну" (33,6% ) - з результатом у хронічні алергічні ураження респіраторного тракту. 2. Диференціація цих форм у гострому періоді захворювання на 1-3-му році життя має принципове значення для визначення так- ність прогнозування респіраторного аллергоза у дітей з ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ. Практична значимість роботи. Для диференціації "аллерги-чеських" і "неалергічних" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ запропоновані диференційно-діагностичні таблиці (ФІБи), які працюють з високою ефективністю як для діагностики, так і для прогнозу. Апробація роботи. Основні положення роботи були докладені: · На республіканській науковій конференції "Вірусні інфек-ції у дітей" (Ленінград, 9-11 квітня 1991 р.); · На засіданні наукового товариства інфекціоністів м. Ленінграда; · На засіданнях кафедри інфекційних хвороб у дітей СПбГПМА. За матеріалами дисертації опубліковано 3 наукові статті. Ре-зультати роботи впроваджені на спеціалізованому відділенні ларинго-трахеїтів в дитячій міській лікарні N3. Результати роботи викорис-теризуються у навчальному процесі при викладанні курсу алергології на факультеті удосконалення лікарів з алергології СПбГПМА. Положення, що виносяться на захист: 1. У клініці ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ необхідно виділяти 2 клініко-патогенетичних варіанти - "алергічний" і "неаллергі-ний", що зустрічаються відповідно у 33,6% і 63,4% хворих. 2. За даними катамнестичного спостереження клініку респіратор-ного аллергоза формують 33,6% дітей, які перенесли ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ, при цьому з рецидивуючою формою ОСЛТ і ОСЛТБ - 55,9%, з первинної та вторинної - 22%. 3. Показано принципову можливість використання методів обчислювальної діагностики для диференціювання і прогнозу "аллер-ня" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ. Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, розділів, висновків, висновків і додатку. Викладена на сторінках машинописного тексту, містить 103 таблиці і 10 малюнків. Список літератури включає 138 вітчизняних і 118 зарубіжних робіт. При-розкладання до дисертації виконані на 150 сторінках. Власні дані. Нами проведено клініко-лабораторне про-слідування 189 дітей у віці від 6 місяців до 3 років, госпіталізованих в спеціалізоване відділення ДГБ N3 м. Санкт-Петербурга з діагно-зом: ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ. Діагноз ГРВІ верифіковано клінічно, серологічно і методом прямої імунофлюоресценції. Вивчено катам-нез у 101 з них через 5 років після виписки зі стаціонару. Вони соста-вили основну групу або групу навчання. 88 дітей склали групу випробування. У 46 з них був вивчений катамнез через рік після госпіта-лізації. У групу перевірки увійшли 57 дітей, у яких катамнез вивчений через 5 років після перебування в ДГБ N4 з діагнозом ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ (табл. 1). Основні моменти методики обстеження включали: 1) розробку спеціальної "карти дослідження", що містить 86 пунктів, що відображають анамнестичні дані батьків і дитини, особливості перебігу захворювання, дані лабораторних досліджень та проведеної терапії; 2) аллергообследованіе (збір аллергоанамнеза з урахуванням досліджень-Тельського карти, запропонованої А. Д. Зіссельсоном (1985)), постановка скаріфікаціонних шкірних і ендоназальних проб з неінфекційними алергенами, інгаляційні провокаційні проби з гістаміном та ацетилхоліном, пікфлоуметрія; 3) визначення вмісту загального імуноглобуліну Е в сиво-Ротко крові методом ІФА і IgE-PRIST; 4) широке використання методів багатовимірного статистичного аналізу для побудови правил прогнозування; 5) перевірки отриманих результатів на незалежній заліки-ційної вибірці.Т а б л і ц а 1
Кількість обстежених дітей та проведених досліджень
Групи обстежених дітей | Діти з вериф-ства-ним діаг-нозом РА | Здорові | Група "перевірки" | Група "випробування" | Всього |
Кількість дітей у групі | 34 | 67 | 57 | 88 | 246 |
Збір аллергоанамнеза і заповнення ФІБ-113 | 34 | 67 | 57 | 46 | 204 |
Аллергообследованіе | 34 | 67 | - | - | 101 |
СКК з неінфекційними алергенами | 29 | 10 | - | - | 39 |
ІПП | 10 | - | - | - | 10 |
Дилатаційна проби з -міметиком | 10 | - | - | - | 10 |
Визначення загального IgE в плазмі крові | 25 | 35 | - | 30 | 90 |
Т а б л і ц а 5
Результати перевірки діагностичної та прогностичної таблиці
на групі навчання
Стан по катамнезу | Варіант таблиці | Переоцінка | Недооцінка | Правильний діагноз | |||||||||||
n | % | n | % | n | % | ||||||||||
Група | ФІБ-113-1 | 9 | 13,43 | - | - | 58 | 86,57 | ||||||||
"Здорових" | ФІБ-113-2а | 5 | 14,29 | - | - | 25 | 85,71 | ||||||||
ФІБ-113-2б | 6 | 9,0 | - | - | 61 | 91,0 | |||||||||
Група РА | ФІБ-113-1 | - | - | 1 | 2,94 | 33 | 97,06 | ||||||||
ФІБ-113-2а | - | - | - | - | 25 | 100,0 | |||||||||
ФІБ-113-2б | - | - | 1 | 2,94 | 33 | 97,06 | |||||||||
Т а б л і ц а 6
Результати перевірки діагностичної та прогностичної таблиці
на перевірочної групі
Стан по катамнезу | Варіант таблиці | Переоцінка | Недооцінка | Правильний діагноз | |||||||||||
n | % | n | % | n | % | ||||||||||
Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ і не хворі | ФІБ-113-1 | 14 | 35,8 | - | - | 25 | 64,2 | ||||||||
через 5 років РА | ФІБ-113-2б | 4 | 10,3 | - | - | 35 | 89,7 | ||||||||
Діти після ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ і хворі | ФІБ-113-1 | - | - | - | - | 18 | 100,0 | ||||||||
через 5 років РА | ФІБ-113-2б | - | - | - | - | 18 | 100,0 | ||||||||
Професійна шкідливість у батька до народження дитини
· Немає або неінгаляційний -1
· Інгаляційна +2
· Інгаляційна + інша +3
Алергічні захворювання у мами
· Немає -1
· Астма та / або респіраторні алергози, в т.ч. у поєднанні
з Нереспіраторні проявами +1
· Нереспіраторні прояви +2
IV. Клінічні ознаки
Стан при надходженні
· Легке та середньо-важкий -1
· Важке +1
Тривалість збереження лихоманки (від моменту захворювання)
· 0 днів +2
· 1-2 дні +1
· 3 і більше днів -2
Тривалість ліжко-дня · 1-7 днів -2 · 8-10 днів 0· 11 і більше днів +1
Сума балів
Рекомендовано
Прізвище лікаря
ФІБи-113-2а, б заповнюються лікарем відділення при виписці дитини зі стаціонару. Рішення завдання - виписка дитини під спостереження пе-діатрем або напрямок для диспансерного спостереження фахівця-алерголога. При сумі балів -2 і менш, дитина направляється до пе-діатрем, при сумі балів -1 і більше - до алерголога. Простота і до-злочинності складових ознак робить можливим використання їх не тільки в умовах стаціонару, а й в умовах поліклініки. Для оцінки ефективності створених таблиць, було проведено досліджен-проходження результатів правильних і помилкових діагнозів, отриманий-них при перевірці ФІБов на 3 групах дітей. 1) Перевірка на групі навчання - 101 дитина (табл. 5). 2) Ретроспективна перевірка ефективності ФІБов на перевірений-ної групі (57 дітей) шляхом порівняння результатів, отриманих при заповненні таблиць на базі даних гострого періоду захворювання і дан-них катамнеза через 5 років (табл. 6). Залежно від віку діти були розділені на 4 групи: 1) діти до року - 25 (13,2%) осіб; 2) діти від 1 до 2 років - 91 (48,1%); 3) діти 2-3 років - 51 (27,0%); 4) діти 3 років і старше - 22 (11,7%). Хлопчиків було 137 (72,5%), дівчаток - 52 (27,5%). Хлопчики бо-льолі ОСЛТ і ОСЛТБ в 2,6 рази частіше, ніж дівчата, статистично зна-чімие відмінності були відсутні лише у дітей до року. У хлопчиків частіше, ніж у дівчаток спостерігалося важкий перебіг стенозу гортані. Співвідно-шення хлопчиків до дівчаток при стенозі I ступеня склало 1,8:1; при стенозі II-III ступеня - 3,4:1. У них же найчастіше відзначалася схильність до рецидиву: співвідношення хлопчиків до дівчаток при первинній формі ОСЛТ і ОСЛТБ було 2:1, при вторинної - 4:1, при рецидиви-ючий - 13:1. Основними збудниками ГРВІ були віруси грипу 46%, пара-грипу - 6%, аденовіруси - 12%, респіраторно-сінтіціальний віруси - 3%; мікоплазма пневмонія - 1%, асоціація вірусів грипу - 15%, вірусно-вірусні асоціації - 17%. Не виявлено достовірно Залежно тяжкості стенозу, тяжкості захворювання і форми захворювання від виду збудника. Можна відзначити переважання стенозів II-III ступеня серед хворих, де етіологічним агентом ГРВІ виступали віруси грипу А2 і змішана вірусно-вірусна інфекція. У більшості дітей досліджуваної групи (78%) явища стенозу гортані розвинулися в перші дві доби від початку ГРВІ, у 59,3% виникненню стенозу передували симптоми ГРВІ. У 85,2% біль-них синдром ОСЛТ і ОСЛТБ розвивався по 1-му і 2-му клінічному варіанту. 3-й клінічній варіант спостерігався в основному у дітей від 1 року до 2 років. У 43,3% хворих відзначалася патологія вагітності у вигляді ток-сикоза II половини і загрози переривання вагітності. Вона була до-стоверно вище у дівчаток. 49,7% дітей мали спадковість, отяго-щену алергічними захворюваннями. У дітей зі стенозом II-III сте-пені, а також у дітей першого року життя цей показник був досто-вірно вище - 56,7% і 68,0%, ніж у дітей зі стенозом I ступеня (37,7%) і дітей старше року (53,0%). Найбільш часто обтяжена алергії-спадковість (24,3%) простежувалася по лінії матері. У дітей до року вона була значно вище і склала 40%. Бронхіальна астма зустрічалася у родичів досліджуваних дітей у 12,2% випадків, у де-тей першого року життя вона спостерігалася достовірно частіше (24,0%), ніж в інших вікових групах. У хворих із стенозом II-III ступеня бронхіальна астма у родичів відзначалася у 15,8%. Це дозволяє думати про те, що наявність БА у прямих родичів може сприяти гати не тільки раннього виникнення, але й обважнення ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ. У 38,7% батьків досліджуваних хворих відзначався контакт з про-професійних шкідливостями до настання і протягом цієї вагітності. Наявність профвредностями в групі хворих із стенозом II-III ступеня спостерігалося дещо частіше (40,0%), ніж зі стенозом I ступеня (33,0%), у хлопчиків трохи частіше (38,7%), ніж у дівчаток (34, 6%). Більшість дітей народилися доношеними (83,6%), 5,3% - мали масу тіла менше 2500 г, 11,1% - 4000 г і більше. Тривалість грудного вигодовування в 68.1% хворих не перевищувала 6 місяців. Раннє штучне вигодовування (менше 1 міс) спостерігалося у 17%, при цьому, найбільш часто, з тенденцією до достовірності воно зустрічалося при розвитку ОСЛТ і ОСЛТБ в повітрі віком до року (30,4%) і у дітей, зі стенозом II- III ступеня (47,3%). 56,6% досліджуваних дітей мали різні прояви харчової аллер-гії. Кілька частіше вона зустрічалася у дівчаток (65,4%), ніж у мальчі-ков (53,3%), частіше у хворих із стенозом II-III ступеня (58,3%), ніж зі стенозом I ступеня (53,6 %). По тяжкості стану хворі розподілилися наступним обра-зом: у стані середньої тяжкості спостерігалися 127 (67%) дітей, у важки-лом - 62 (33%). Важкість стану в першу чергу була обумовлена ступенем стенозу гортані, в другу чергу інтоксикацією і сопутст-цію патологією. Достовірної залежності тяжкості стану від віку дитини не виявлено, однак у дітей третього і четвертого го-да життя частота важких форм була дещо меншою (25,5% і 27,3%), ніж у дітей першого (36,0%) і другого року (37,3%), що можна пояснити наявністю рецидивуючих форм ОСЛТ і ОСЛТБ в старших вікових групах. Хворих із стенозом гортані I ступеня спостерігалося 69 (36,5%) людина, стенозом II ступеня - 118 (62,4%), стенозом III ступеня - 2 (1,1%). У дітей першого року і другого року життя переважала клі-ника стенозу гортані II-III ступеня (68,0% і 72,5%), у дітей 3-го і 4-го року життя співвідношення було майже рівним. Повторні епізоди ОСЛТ і ОСЛТБ спостерігалися, в основному, у дітей старше 2 років. Більш легкий перебіг стенозу гортані, а саме, стеноз гортані I ступеня, відзначалися при четвертих і більш епізодах ОСЛТ і ОСЛТБ.Т а б л і ц а 4
Формалізований інформаційний бланк
для включення дітей 1-3 років, які перенесли ОСЛТБ при ГРВІ,
до групи ризику по респіраторним аллергозами
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
I. Паспортна частина
Номер історії хвороби
Дата заповнення
Прізвище та ім'я дитини
Дата народження
Вік
Домашня адреса
Номер поліклініки
II. Алергія
Місяць народження · VIII, IX -3 · I, XII -2 · IV, V 0 · II, III, VII, XI +1· VI, X +2
Маса при народженні
· 3000-3999 р -1
· Менше 3000 і 4000 і більше +2
Кількість ГРВІ в анамнезі · Від 0 до 9 -1· 10 і більше +2
День хвороби на момент госпіталізації
· 1-2-й день +1
· 3-й день і більше -1
III. Аллергоанамнез
Непереносимість облігатних алергенів
· Немає -1
· Будь-яких, крім цитрусових, кури, яєць, риби 0
· Цитрусових, кури, яєць +1
· Риби +3
Професійна шкідливість у матері до і під час вагітності
· Немає або неінгаляційний -1
· Інгаляційна 0
· Інгаляційна + інша +3
- 16 -
III. Аллергоанамнез
Непереносимість облігатних алергенів
· Немає -1
· Будь-яких, крім цитрусових, кури, яєць, риби 0
· Цитрусових, кури, яєць +1
· Риби +3
Професійна шкідливість у матері до і під час вагітності
· Немає або неінгаляційний -1
· Інгаляційна 0
· Інгаляційна + інша +3
IV. Клінічні ознаки
Стан при надходженні
· Легке та середньо-важкий -1
· Важке +1
Тривалість збереження лихоманки (від моменту захворювання)
· 0 днів +2
· 1-2 дні +1
· 3 і більше днів -2
Тривалість ліжко-дня · 1-7 днів -2 · 8-10 днів 0· 11 і більше днів +1
V. Лабораторні дані
Рівень Ig Е в сироватці крові
· Норма чи підвищено в межах 1 сигми -3
· Підвищений в межах від 1 до 2 сигми сигм -2
· Підвищений більш ніж на 2 сигми +1
Сума балів
Рекомендовано
Прізвище лікаря
Дата
При відсутності можливості імунологічного обстеження ис-користується ФІБ-113-2б (табл. 4). Він складається з тих же самих розділів, що й ФІБ-113-2а, за винятком розділу V - "Лабораторні дані". Ознаками, що заміщають V розділ, після обчислювального експерименту-мента, в фібе стали: день хвороби на момент госпіталізації (у раз-справі "Алергія") і 2 ознаки, що увійшли до розділу "Ал-лергоанамнез": професійні шкідливості у батька дитини до рожде-ня дитини і наявність алергічних захворювань у матері.
У клінічній картині можна відзначити відсутність підвищення температури тіла при розвитку стенозу у 37%, відсутність явищ ри-нита у 30%, відсутність осиплости голоси у 13% дітей. Таким чином, аналіз гострого періоду показав, що факторами, які сприяють виникненню та обваження синдрому ОСЛТ і ОСЛТБ можуть служити ранній вік і чоловіча стать дитини, не-сприятливий перебіг вагітності і пологів, надлишкова маса тіла при народженні, раннє штучне вигодовування, обтяжена ал-лергонаследственность , особливо по материнській лінії, контакт роди-вачів з професійними шкідливостями до і під час вагітності, харчова алергія у дитини. Наявність обтяженої аллергонаследст-ності, проявів харчової алергії більш ніж у половини дітей, гостре раптовий розвиток синдрому ОСЛТ і ОСЛТБ на тлі наявних або відсутніх симптомів ГРВІ не виключає можливість участі алергічного компонента запалення в патогенезі даної патології та існування як мінімум 2 клініко-патогенетичних ва- антах: інфекційного та алергічного. Однак, наявність тих або інших проявів алергії у більшості досліджуваних ускладнює диф-ференцировки названих механізмів за загальноприйнятою методикою (або по 1-2 клініко-лабораторних ознак) і вимагає нових підходів для вирішення даної проблеми. Для розробки діагностичного та прогностичного алгоритму, що дозволяє виділити "алергічний" варіант ОСЛТ, ОСЛТБ при ГРВІ в гострому періоді та можливого прогнозу в майбутньому проведено клініко-Катамнестичне дослідження 101 дитини у віці 5-8 років, через 5 років після перенесеного ОСЛТ і ОСЛТБ. Діти були госпіталізовані в ДГБ N3 м. Санкт-Петербурга з діагнозом ГРВІ, ОСЛТ, ОСЛТБ. У 101 дитини ГРВІ була діагностована клінічних скі, у 80 з них підтверджена серологічно і методом іммунофлюо-ресценціі. Клініко-Катамнестичне дослідження проводилося з метою ви-явища ознак респіраторної алергії або респіраторного алергічних за-гоза, розцінюємо більшістю авторів, як передастма. У результа-ті катамнестичного обстеження досліджувана група розбилася на 2. До першої увійшли 67 дітей, які не мали проявів респіраторної ал-лергіі, в другу - 34 дитини, що мали прояви респіраторної ал-лергіі, в т.ч. БА. Надалі перша група іменувалася як "здоро-ші" або А1, а друга - "група РА" або А2. Цей факт підтвердив припущення про наявність патогенетичної різнорідності ОСЛТ, ОСЛТБ при ГРВІ та існування мінімум двох клініко-патогенети- чних варіантів захворювання: "неалергічної" зі сприятливим про-гнозом і "алергічної" з виходом у хронічні алергічні пора-вання респіраторного тракту. Вивчення групи "здорових" показало її неоднорідність. Несмот-ря на відсутність проявів респіраторної алергії, в 35,8% дітей була відзначена схильність до частих захворювань дихальних-них шляхів. Найбільш виразно вона виявлялася у дітей, що мали в анамнезі 2 (55%) і 3 і більше (67%) епізодів ОСЛТ і ОСЛТБ. Діагноз респіраторного аллергоза грунтувався на даних алергії-логічного анамнезу та обстеження. Діти в групі РА в залежності від нозологічного варіанту розподілилися наступним чином: брон-хіальную астму сформували 11 (32,4% - у групі РА і 10,9% - у групі в цілому); алергічний ларинготрахеобронхіт - 3 (8,8% і 3,0%); алергічний ларинготрахеїт - 7 (20,6% і 6,9%); аллергічний-ський трахеїт - 2 (5,9% і 2,0%); алергічний трахеобронхіт - 4 (11,8% і 4,0%); алергічний ринотрахеїт - 4 (11,8% і 4,0%); ал-лергіческій ларинготрахеобронхіт + поліноз - 1 (2,8% і 1,0%); пів-ліноз - 2 (5, 9% і 2,0%). Серед дітей з бронхіальною астмою 7 мали легкий перебіг, 3 - середньо-важкий, 1 - важкий. У 5 дітей відзначена атопічна форма, у 6 - поєднана форма бронхіальної астми. Причинно значущим алергеном у більшості випадків (25 дітей - 83%) була домашній пил. У 18 (60%) вона була єдиним аллер-геном, в інших випадках поєднувалася з харчовими і / або пилковими алергенами. Двоє дітей мали сенсибілізацію тільки до пилку дере-вьев і трав, 2 - харчових алергенів, 1 - до групи пеніциліну. Основ-ними неантигенних етіологічними факторами служили фізичне навантаження, дратівливі інгалянти і стрес. Складається впечат-ня, що там, де в ролі органу мішені переважно виступила-пает гортань, що провокують агентами служать дратівливі інгалято-лянти, у разі ураження нижніх дихальних шляхів - фізична на-вантаження. Чітко простежується зв'язок між рецидивуючими характе-ром ОСЛТ і ОСЛТБ і можливістю РА в подальшому. Діти, мавши-рілі в анамнезі 3 і більше епізоду ОСЛТ і ОСЛТБ, сформували клі-нику РА в 55,9% випадків, 1-2 епізоду - у 22,6-21,4% випадків. При цьому у дітей з рецидивним перебігом ОСЛТ і ОСЛТБ частіше, ніж у дітей з одним епізодом ОСЛТ і ОСЛТБ (73,7% і 16,7%), відзначалися пато-рецепторний і змішані форми РА. Чисто атопічний варіант частіше спостерігався у дітей з одним епізодом ОСЛТ і ОСЛТБ (83,8%). У дітей з рецидивним перебігом він дорівнював 26,3% (p <0,01).Кількість серцевих скорочень в 1 хв
· До 120 +1
· 121 і більше 0
Ступінь стенозу при госпіталізації
· I ступеня -2
· II-III ступені 0
Стан при надходженні
· Легке та середньо-важкий -1
· Важке +1
Сума балів
Призначено (1 - загальне відділення, 2 - бокс)
Надано (1 - загальне відділення, 2 - бокс)
Т а б л і ц а 3
Формалізований інформаційний бланк
для включення дітей 1-3 років, які перенесли ОСЛТБ при ГРВІ,
до групи ризику по респіраторним аллергозами
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
I. Паспортна частина
Номер історії хвороби
Дата заповнення
Прізвище та ім'я дитини
Дата народження
Вік
Домашня адреса
Номер поліклініки
II. Алергія
Місяць народження · VIII, IX -3 · I, XII -2 · IV, V 0 · II, III, VII, XI +1· VI, X +2
Маса при народженні
· 3000-3999 р -1
· Менше 3000 і 4000 і більше +2
Кількість ГРВІ в анамнезі · Від 0 до 9 -1· 10 і більше +2
II. Аллергоанамнез
Непереносимість облігатних алергенів
· Немає -1
· Будь-яких, крім цитрусових, кури, яєць, риби 0
· Цитрусових, кури, яєць +1
· Риби +3
Квартира
· Окрема 0
· Комунальна +1
Алергічні захворювання у мами
· Немає -1
· Астма та / або респіраторні алергози,
в т.ч. в поєднанні з Нереспіраторні проявами +1
· Нереспіраторні прояви +2
Алергічні захворювання у батьків батька
· Немає 0
· Є +1
Обтяжена аллергонаследственность по обох лініях
· Немає 0
· Є +3
Профвредностями у матері до і під час вагітності
· Немає або неінгаляційний -1
· Інгаляційна 0
· Інгаляційна + інша +3
Професійна шкідливість у батька до народження дитини
· Немає або неінгаляційний -1
· Інгаляційна +2
· Інгаляційна + інша +3
III. Медикаментозна терапія на догоспітальному етапі
Застосування ефедрину
· Не було 0
· Було +1
Застосування еуфіліну
· Не було 0
· Було +1
IV. Клінічні ознаки
Наявність риніту
· Не було +1
· Був 0
Аналіз даних клініко-катамнестичного дослідження показав, що діти, які перенесли ОСЛТ і ОСЛТБ у віці до 3 років, формують клініку РА до 5-8 років в 33,6% випадків (БА у 10,9%), при цьому отме-чає схильність до формування саме респіраторної алергії. Діти з рецидивуючим перебігом ОСЛТ і ОСЛТБ формують респ-лового алергози в 3 рази частіше, ніж діти з первинною формою ОСЛТ і ОСЛТБ. У дітей з РА, що мали епізод ОСЛТБ, значно частіше діагностується гіперреактивність бронхів. При цьому паторецепторний компонент в 3 рази частіше зустрічається у дітей з рецидивним ОСЛТ і ОСЛТБ, що не виключає варіанту генетично детермінованої гіперреактивності дихальних шляхів. Це дає можливість роз-ривать синдром ОСЛТ і ОСЛТБ як варіант спочатку існуючої у даного пацієнта дисфункції мембрано-рецепторного комплексу. З причинно-значущих алергенів домінувала побутова сенсібі-лізація (73,5%): при цьому домашній пил як єдино значимий алерген мала місце у 52,9% дітей, пилкова сенсибілізація - у 23,5%, харчова - у 11,8% , лікарська - у 2,9%. Хлопчики дещо частіше (35,5%), ніж дівчата (28,0%) формую-вали клініку респіраторних алергозів, проте статистично значи-мій залежно від статі досліджуваного і ризиком розвитку респіратор-ного аллергоза не відзначено. Для виявлення факторів ризику, що сприяють розвитку респ-лового аллергозов, на групі "навчання" були ретроспективно вивчений-ни дані, пов'язані з гострого періоду ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ. Всього по карті дослідження було вивчено 86 ознак, що відображають сучасне уявлення про етіопатогенетичних закономірності перебігу ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ. Після первинного аналізу ознак у 2 порівнюваних групах РА і "здорових" з 86 ознак було залишено 69 (1917 несли сопутст-вующую інформацію, або були неінформативними). Потім, використовуючи угрозометріческій підхід, розроблений професором Є. В. Гублера (1984, 1990, 1995) і під його керівництвом, спільно з науковим співробіт-ником лабораторії АСУ Є. З. Проскурів, методом статистичної непара-метричної процедури розпізнавання були проаналізовані 69 приз -наков з розподілом їх в 2 досліджуваних групах і виявленням ін-інформативне або достовірності. За методикою НПР для всіх градацій 69 ознак були обчислені діагностичні коефіцієнти (ДК). Діагностичний коефіцієнт представляє собою збільшений в 5 разів логарифм відношення подробиць досліджуваного ознаки при альтернатив-них станах: "здорові" - А1 і "респіраторні алергози" - А2. У результаті вдалося ранжувати 23 прогностично значущих ознаки по їх ролі у прогнозуванні, і отже, у розвитку респіраторного аллергоза. Була побудована діагностична таблиця у вигляді формалізованого інформаційного бланка - ФІБ-113-1 і 2 прогностичні таблиці у вигляді формалізованих інформаційних бланків - ФІБ-113-2а та ФІБ-113-2б. Цей етап роботи проводився на IBM PC за допомогою прикладних програм MJSS. У фібе 113-1 і 113-2а, б ознаки розташовані не в порядку уби-вающей інформативності, а в порядку традиційно склалися в клініці даних анамнезу, клінічного та лабораторного обстеження-ня. ФІБи складаються з 4 розділів, кожен розділ складається з декількох ознак. Кожна ознака має відповідну бальну оцінку, після сумації яких, досліджуваний дитина може бути віднесений до тієї чи іншої групи. Обчислені за допомогою програми "Іспит" на IBM PC суми діагностичних коефіцієнтів (ДК) для всіх дітей, що входять до груп-пу навчання, дозволили визначити порогові значення сум діагности-чеських коефіцієнтів і створити вирішальне правило для діагностики "алергічного" варіанту ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ та прогнозу ризику виникнення респіраторного аллергоза при виписці. ФІБ-113-1 призначений для виділення "алергічного" і "ін-Фекціон" варіантів ОСЛТ і ОСЛТБ при ГРВІ при первинному ос-огляді дитини. Заповнюється, як правило, лікарем приймального відділення (табл. 2). ФІБ-113-1 містить такі розділи: розділ паспортних даних, даних анамнезу, аллергоанамнеза, терапії, здійснюваної на догоспітальному етапі і даних клінічного дослідження. Після сумації ДК, хворого можна віднести до одного з виділених-лених варіантів. При сумі ДК, рівної -2 і менш, хворого можна віднести до "інфекційного" варіанту. При сумі ДК, рівної -1 і бо-леї, до "алергічного". Рекомендовані правила прийняття тактичних рішень: при сумі балів -2 і менш, госпіталізація в загальне від-ділення, при сумі балів -1 і більше - в боксове. Завдання ФІБА 113-2а, б - оцінка стану дитини з метою вікон-ної прогнозу та вирішення питання про диспансерному спостереженні пе-діатрем або фахівцем-алергологом. ФІБ-2а (табл. 3) має 5 розділів. I розділ - паспортні дані, II розділ - "Алергія". На відміну від ФІБА 113-1, він містить 3 ознаки: місяць народження, масу тіла при народженні і годину-тоту перенесених ГРВІ. У розділі "Аллергоанамнез" (III) - 2 приз-нака: непереносимість облігатних алергенів і професійна шкідливість у матері до і під час вагітності. IV розділ - "клинич-ські ознаки". Він складається з 3 ознак, які оцінюють стан дитини як під час вступу, так і при виписці, наприклад, тривалий ність збереження лихоманки і тривалість койко-дня. V розділ - "Лабораторні дані" включає визначення загального імуноглобуліну Е в плазмі крові, що є важливим лабораторним тестом оцінки атопічного процесу в цілому.Т а б л і ц а 2
Формалізований інформаційний бланк
для діагностики "алергічного" варіанту ОСЛТБ при ГРВІ
у дітей 1-3 років
¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾
I. Алергія
Загроза переривання вагітності
· Не було -1
· Була +1
Токсикоз II половини вагітності
· Не було -1
· Був +1
Місяць народження · VIII, IX -3 · I, XII -2 · IV, V 0 · II, III, VII, XI +1· VI, X +2
Маса при народженні
· 3000-3999 р -1
· Менше 3000 і 4000 і більше +2
Кількість ГРВІ в анамнезі · Від 0 до 9 -1· 10 і більше +2
Температура в момент захворювання
· 36.0 ° С-36.9 ° С +2
· 37.0 ° С-39.9 ° С -1
День хвороби на момент госпіталізації
· 1-2-й день +1
· 3-й день і більше -1
СПИСОК РОБІТ,
ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Галустян О.М. Прогностичні алгоритми можливості формуванні-ня респіраторних алергозів у дітей з гострим стенозуючим ларінготра-хеобронхітом при ГРВІ. У кн.: Медико-соціальні проблеми охорони здо-ровья на етапі переходу до страхової медицини. - СПб, 1992. - С.120-122. 2. Галустян О.М., Мартинкін А.С. Про ризик формування респіратор-них аллергозов при стенозах гортані вірусної етіології. У кн.: Актуальні проблеми інфекційної патології. Ч. 1. Кишкові та респіраторні інфек-ції. - СПб, 1993. - С.111. 3. Галустян О.М., Мартинкін А.С. Роль загального імуноглобуліну Е в патогенезі гострих стенозуючих ларинготрахеїтом при ГРВІ. У кн.: Акту-альні питання клініки, лікування та профілактики інфекційних захворювань у дітей. Збірник наукових праць. - СПб, 1996. - С.157-161.