Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Красноярська державна медична академія
Кафедра ЛОР - хвороб КрасГМА
Зав. кафедрою: проф. Буренков Г.І.
Викладач: Федотова О.С.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз: Папіломатоз гортані
Куратор: студент 406 групи
лікувального факультету
Человасенко А.Б.
Дата курації: 12.04.04 - 13.04.04.
Красноярськ 2004
Паспортна частина
П.І.Б. :_______
Професія: Технічка.
Адреса: гір. Ачинськ
Надійшла: 06.04.04. - Планово.
Діагноз при поступленні: Папіломатоз гортані.
Дата курації: 12.04.04. - 13.04.04.
Скарги на момент поступлення: осиплість голоси, незначне утруднення дихання, при навантаженні.
Скарги на момент курації: осиплість голоси, незначне утруднення дихання, при навантаженні.
Anamnesis morbi
Захворіла в 2001 році, коли відчула падіння голосу. Причину захворювання ні з чим не пов'язує. Звернулася в поліклініку за місцем проживання, де була направлена на консультацію до онколога. З 2001 по 2004 рік перебувала під наглядом онколога.
05.04.04. Відчула погіршення стану, загальну слабкість, посилення захриплості голосу і утруднення дихання. З приводу чого 06.04.04. звернулася в поліклініку ККБ і була планово госпіталізована в ЛОР відділення ККБ з діагнозом папіломатоз гортані.
09.04.04 Проведена операція ендотрахеальної видалення новоутворення гортані. На даний момент знаходиться на стаціонарному лікуванні.
Спадковий анамнез захворюваннями ЛОР - органів не обтяжений.
Anamnesis vitae
Перенесені захворювання (зі слів хворої): ГРЗ (раз на рік), в дитинстві - ангіна, вітрянка.
Гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання, ВІЛ - заперечує.
Не курить, алкоголь і наркотики не вживає.
Алергологічний анамнез: алергію на домашній пил, тварин, пилок рослин, харчові продукти і ліки заперечує.
Status praesens
Стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення активне. Зростання 144 см ., Вага 73 кг . Шкірні покриви блідо-рожеві, тургор в нормі, вологість помірна, набряків немає. Підщелепні, привушні, передні і задні шийні, потиличні лімфатичні вузли не пальпуються.
ЧДД 18 за хвилину, дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів не змінено. Пульс 70 на хвилину, АТ 120/70 мм.рт.ст. Язик чистий, при пальпації живіт м'який, безболісний, печінка по краю реберної дуги. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Щитовидна залоза не пальпується, фізичний і розумовий розвиток відповідає віку і статі. М'язи розвинені добре, тонус в нормі, викривлення хребта і кісток не виявлено, суглоби не змінені.
Стан ЛОР - органів:
При огляді обличчя симетрично, форма носа, вушних раковин, гортані - правильна, шкіра блідо рожева.
Пальпація і перкусія проекції стінок приносових пазух, сосцевидних відростків, хрящів гортані - безболісна, припухлості не виявлено. Підщелепні, привушні, передні і задні шийні лімфатичні вузли не пальпуються, область їх проекції безболісна.
Носове дихання не утруднене, нюх не порушено.
Передня риноскопія: Переддень носа вільно, носова перегородка по середній лінії, слизова оболонка носової порожнини рожева, волога, носові ходи вільні, раковини не збільшені, виділень у носових ходах немає.
Фарингоскопия:
Слизова оболонка порожнини рота звичайного пофарбування, помірно волога. Зуби санувати. Язик чистий, вологий. Слизова оболонка твердого та м'якого піднебіння рожевого кольору, чиста, без змін. Тверде і м'яке піднебіння симетричні. Язичок м'якого неба розташований по середній лінії, м'яке піднебіння рухомий. Піднебінні дужки контуріруются. Слизова задньої стінки глотки звичайного пофарбування. Піднебінні мигдалики не збільшені (1 ступінь), не спаяні з піднебінними дужками, чисті, лакуни не розширені, відокремлюваного в лакунах немає.
Поверхня мигдаликів гладка. Глотковий рефлекс збережений
Задня риноскопія:
Звід вільний, хоани широкі, глоткова мигдалина в нормі, гирла слухових труб відкриті. Леміш по середній лінії. Слизова оболонка носоглотки рожева, волога.
Непряма ларингоскопія: слизова оболонка рожева, волога. Голос захриплий. Голосові зв'язки: зліва блідо-рожевого кольору, змінена, край не рівний; праворуч сіра в рухливості не обмежена. Подскладочного простір праворуч вільне, ліворуч рожевого кольору, конгломератом. Грушовидні синуси вільні, надгортанник у вигляді пелюстки. Черпало Надгортанні складки контуріруются. Черпала не змінені, рухливі, межчерпаловідное простір вільно.
Отоскопія:
AS: Зовнішній слуховий прохід широкий, містить помірну кількість сірки. Вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Пальпація соскоподібного відростка в проекції антрума, сигмовидного синуса і верхівки соскоподібного відростка безболісна; завушні, глибокі шийні, потиличні лімфатичні вузли не пальпуються. Отоскопія: зовнішній слуховий прохід довжиною 2,5 см покритий шкірою, в перетинкової-хрящової частини є ділянки, вкриті секретом сірчаних залоз жовто-коричневого кольору. Барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукояткамолоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контуріруются.
AD: Зовнішній слуховий прохід широкий, містить помірну кількість сірки. Вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Пальпація соскоподібного відростка в проекції антрума, сигмовидного синуса і верхівки соскоподібного відростка безболісна; завушні, глибокі шийні, потиличні лімфатичні вузли не пальпуються. Отоскопія: зовнішній слуховий прохід довжиною 2,5 см покритий шкірою, в перетинкової-хрящової частини є ділянки, вкриті секретом сірчаних залоз жовто-коричневого кольору. Барабанна перетинка сірого кольору з перламутровим відтінком. Короткий відросток і рукояткамолоточка, світловий конус, передні і задні складки добре контуріруются.
Диференціальний діагноз
1.С НЕ епітеліальними пухлинами (фіброма, ангіома та ін)
2.З іншими епітеліальними пухлинами (доброякісними, злоякісними).
3. Хронічний ларингіт.
4. Туберкульоз гортані.
5. Дискератози.
Діагноз і його обгрунтування
Хвора діагностично ясна. На підставі даних анамнезу (осиплость голосу, утруднення дихання). Рентгеноскопії області гортані (від 07.04.04.): На представлених знімках гортані зліва шлуночок не моделюється, потовщені шлуночкові і голосові зв'язки представлені єдиним утворенням, на вільному краї якого визначається додаткове бляшкообразованіе 0,7 * 0,8 з чіткими контурами, праворуч складки не змінені, подскладочного простір деформовано з обох сторін. Рухливість на стороні поразки збережена, знижена. Об'єктивного огляду при ларингоскопії: Голосова зв'язка зліва блідо-рожевого кольору, змінена, край не рівний. Подскладочного простір зліва рожевого кольору, представлено конгломератом.
Можна поставити діагноз - папіломатоз гортані.
План обстеження
Рентгенологічне дослідження області гортані.
Біохімічний аналіз крові (заг. білок, АСТ, АЛТ, сечовина, цукор,
білірубін заг.)
ОАК, ОАМ, РАК.
Rh, група крові.
RW, ВІЛ
Кал на я / р.
ЕКГ
Результати лабораторних досліджень
1. Розгорнутий аналіз крові. 07.04.04. Еритроцити-4,4 х10 ^ 12 / л Hb-146 г / л Колір. показник-0,8 Лейкоцити-5,1 х10 9 / л еозинофіли 1% паличкоядерні-1% сегментоядерние-60% лімфоцитів-36% моноцитів-2% CОЕ-19 мм / год
2. Біохімічний аналіз крові. 07.04.04.
Заг. білок 76 г / л
АСТ 0,4 ммоль / л АЛТ 0,56 ммоль / л Білірубін заг. 13 мкмоль / л Цукор 3,0 ммоль / л Сечовина 4,6 ммоль / л
3. Аналіз мочі.07.04.04. Колір жовтий, прозора
Доля. вага 1028
Білок отр. Цукор отр. Реакція лужна
Уробилин (-) жовч. пігменти (-) Лейкоцити 2-4 в полі зору Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору Епітелій плоский 2-0-1 в полі зору Кристали: оксалатів невелика кількість
Слиз + +
4.Аналіз крові на RW. 07.04.04.
RW негативно.
5. Rh, група крові. 07.04.04
II група крові Rh (-)
6. Кал на я / р. 07.04.04
Проба негативна
7. ЕКГ від 08.04.04. - Синусова тахікардія ЧСС 45 в хв.
Результати інструментальних досліджень
07.04.04. Рентгеноскопії області гортані:
На представлених знімках гортані зліва шлуночок не моделюється, потовщені шлуночкові і голосові зв'язки представлені єдиним утворенням, на вільному краї якого визначається додаткове бляшкообразованіе 0,7 * 0,8 з чіткими контурами, праворуч складки не змінені, подскладочного простір деформовано з обох сторін. Рухливість на стороні поразки збережена, знижена.
План лікування
Стіл 15.
Режим стаціонарний.
Медикаментозна терапія:
(S. Dioxidini 1%-5ml + S. Adrenalini 0.1%-1ml + S. Hidrocortisoni 3%-1ml)
вливання в горло вранці один раз на день
4. Оперативне лікування: видалення папілом гортані під прямий
ларингоскопії.
Показання до операції
1.Жалоби на осиплість голоси, незначне утруднення дихання, при навантаженні.
2. Об'єктивного огляду (за ларингоскопії): Голосова зв'язка зліва блідо-рожевого кольору, змінена, край не рівний. Подскладочного простір зліва рожевого кольору, представлено конгломератом.
3. Рентгеноскопії області гортані: на представлених знімках гортані зліва шлуночок не моделюється, потовщені шлуночкові і голосові зв'язки представлені єдиним утворенням, на вільному краї якого визначається додаткове бляшкообразованіе 0,7 * 0,8 з чіткими контурами, праворуч складки не змінені, подскладочного простір деформовано з обох сторін. Рухливість на стороні поразки збережена, знижена.
Епікриз
Хвора _____, 50 років госпіталізована для проходження оперативного лікування в ККБ 06.04.04. зі скаргами на: утруднення дихання, осиплість голосу. На підставі даних анамнезу (осиплость голосу, утруднення дихання). Рентгеноскопії області гортані (від 07.04.04.): На представлених знімках гортані зліва шлуночок не моделюється, потовщені шлуночкові і голосові зв'язки представлені єдиним утворенням, на вільному краї якого визначається додаткове бляшкообразованіе 0,7 * 0,8 з чіткими контурами, праворуч складки не змінені, подскладочного простір деформовано з обох сторін. Рухливість на стороні поразки збережена, знижена. Об'єктивного огляду (за ларингоскопії): Голосова зв'язка зліва блідо-рожевого кольору, змінена, край не рівний. Подскладочного простір зліва рожевого кольору, представлено конгломератом.
Був виставлений діагноз - папіломатоз гортані.
У відділенні 09.04.04 була проведена операція: ендотрахіальное видалення новоутворення гортані. Після операції призначено щоденне вливання в гортань, масляна інгаляція, ГБО.
На даний момент стан задовільний. На тлі проведеного лікування стан покращився: з'явився голос, задишки немає.
Рекомендується продовжувати призначену терапію під контролем клінічних та лабораторних показників.
Прогноз для життя сприятливий, при позитивній гістології та адекватному лікуванні планується повне одужання.
Красноярська державна медична академія
Кафедра ЛОР - хвороб КрасГМА
Зав. кафедрою: проф. Буренков Г.І.
Викладач: Федотова О.С.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Діагноз: Папіломатоз гортані
Куратор: студент 406 групи
лікувального факультету
Человасенко А.Б.
Дата курації: 12.04.04 - 13.04.04.
Красноярськ 2004
Паспортна частина
П.І.Б. :_______
Професія: Технічка.
Адреса: гір. Ачинськ
Надійшла: 06.04.04. - Планово.
Діагноз при поступленні: Папіломатоз гортані.
Дата курації: 12.04.04. - 13.04.04.
Скарги на момент поступлення: осиплість голоси, незначне утруднення дихання, при навантаженні.
Скарги на момент курації: осиплість голоси, незначне утруднення дихання, при навантаженні.
Anamnesis morbi
Захворіла в 2001 році, коли відчула падіння голосу. Причину захворювання ні з чим не пов'язує. Звернулася в поліклініку за місцем проживання, де була направлена на консультацію до онколога. З 2001 по 2004 рік перебувала під наглядом онколога.
05.04.04. Відчула погіршення стану, загальну слабкість, посилення захриплості голосу і утруднення дихання. З приводу чого 06.04.04. звернулася в поліклініку ККБ і була планово госпіталізована в ЛОР відділення ККБ з діагнозом папіломатоз гортані.
09.04.04 Проведена операція ендотрахеальної видалення новоутворення гортані. На даний момент знаходиться на стаціонарному лікуванні.
Спадковий анамнез захворюваннями ЛОР - органів не обтяжений.
Anamnesis vitae
Перенесені захворювання (зі слів хворої): ГРЗ (раз на рік), в дитинстві - ангіна, вітрянка.
Гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання, ВІЛ - заперечує.
Не курить, алкоголь і наркотики не вживає.
Алергологічний анамнез: алергію на домашній пил, тварин, пилок рослин, харчові продукти і ліки заперечує.
Status praesens
Стан хворої середнього ступеня важкості. Свідомість ясна, положення активне. Зростання
ЧДД 18 за хвилину, дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів не змінено. Пульс 70 на хвилину, АТ 120/70 мм.рт.ст. Язик чистий, при пальпації живіт м'який, безболісний, печінка по краю реберної дуги. Нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Щитовидна залоза не пальпується, фізичний і розумовий розвиток відповідає віку і статі. М'язи розвинені добре, тонус в нормі, викривлення хребта і кісток не виявлено, суглоби не змінені.
Стан ЛОР - органів:
При огляді обличчя симетрично, форма носа, вушних раковин, гортані - правильна, шкіра блідо рожева.
Пальпація і перкусія проекції стінок приносових пазух, сосцевидних відростків, хрящів гортані - безболісна, припухлості не виявлено. Підщелепні, привушні, передні і задні шийні лімфатичні вузли не пальпуються, область їх проекції безболісна.
Носове дихання не утруднене, нюх не порушено.
Передня риноскопія: Переддень носа вільно, носова перегородка по середній лінії, слизова оболонка носової порожнини рожева, волога, носові ходи вільні, раковини не збільшені, виділень у носових ходах немає.
Фарингоскопия:
Слизова оболонка порожнини рота звичайного пофарбування, помірно волога. Зуби санувати. Язик чистий, вологий. Слизова оболонка твердого та м'якого піднебіння рожевого кольору, чиста, без змін. Тверде і м'яке піднебіння симетричні. Язичок м'якого неба розташований по середній лінії, м'яке піднебіння рухомий. Піднебінні дужки контуріруются. Слизова задньої стінки глотки звичайного пофарбування. Піднебінні мигдалики не збільшені (1 ступінь), не спаяні з піднебінними дужками, чисті, лакуни не розширені, відокремлюваного в лакунах немає.
Поверхня мигдаликів гладка. Глотковий рефлекс збережений
Задня риноскопія:
Звід вільний, хоани широкі, глоткова мигдалина в нормі, гирла слухових труб відкриті. Леміш по середній лінії. Слизова оболонка носоглотки рожева, волога.
Непряма ларингоскопія: слизова оболонка рожева, волога. Голос захриплий. Голосові зв'язки: зліва блідо-рожевого кольору, змінена, край не рівний; праворуч сіра в рухливості не обмежена. Подскладочного простір праворуч вільне, ліворуч рожевого кольору, конгломератом. Грушовидні синуси вільні, надгортанник у вигляді пелюстки. Черпало Надгортанні складки контуріруются. Черпала не змінені, рухливі, межчерпаловідное простір вільно.
Отоскопія:
AS: Зовнішній слуховий прохід широкий, містить помірну кількість сірки. Вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Пальпація соскоподібного відростка в проекції антрума, сигмовидного синуса і верхівки соскоподібного відростка безболісна; завушні, глибокі шийні, потиличні лімфатичні вузли не пальпуються. Отоскопія: зовнішній слуховий прохід довжиною
AD: Зовнішній слуховий прохід широкий, містить помірну кількість сірки. Вушна раковина і козелок при пальпації безболісні. Пальпація соскоподібного відростка в проекції антрума, сигмовидного синуса і верхівки соскоподібного відростка безболісна; завушні, глибокі шийні, потиличні лімфатичні вузли не пальпуються. Отоскопія: зовнішній слуховий прохід довжиною
Диференціальний діагноз
1.С НЕ епітеліальними пухлинами (фіброма, ангіома та ін)
2.З іншими епітеліальними пухлинами (доброякісними, злоякісними).
3. Хронічний ларингіт.
4. Туберкульоз гортані.
5. Дискератози.
Діагноз і його обгрунтування
Хвора діагностично ясна. На підставі даних анамнезу (осиплость голосу, утруднення дихання). Рентгеноскопії області гортані (від 07.04.04.): На представлених знімках гортані зліва шлуночок не моделюється, потовщені шлуночкові і голосові зв'язки представлені єдиним утворенням, на вільному краї якого визначається додаткове бляшкообразованіе 0,7 * 0,8 з чіткими контурами, праворуч складки не змінені, подскладочного простір деформовано з обох сторін. Рухливість на стороні поразки збережена, знижена. Об'єктивного огляду при ларингоскопії: Голосова зв'язка зліва блідо-рожевого кольору, змінена, край не рівний. Подскладочного простір зліва рожевого кольору, представлено конгломератом.
Можна поставити діагноз - папіломатоз гортані.
План обстеження
Рентгенологічне дослідження області гортані.
Біохімічний аналіз крові (заг. білок, АСТ, АЛТ, сечовина, цукор,
білірубін заг.)
ОАК, ОАМ, РАК.
Rh, група крові.
RW, ВІЛ
Кал на я / р.
ЕКГ
Результати лабораторних досліджень
1. Розгорнутий аналіз крові. 07.04.04. Еритроцити-4,4 х10 ^ 12 / л Hb-146 г / л Колір. показник-0,8 Лейкоцити-5,1 х10 9 / л еозинофіли 1% паличкоядерні-1% сегментоядерние-60% лімфоцитів-36% моноцитів-2% CОЕ-19 мм / год
2. Біохімічний аналіз крові. 07.04.04.
Заг. білок 76 г / л
АСТ 0,4 ммоль / л АЛТ 0,56 ммоль / л Білірубін заг. 13 мкмоль / л Цукор 3,0 ммоль / л Сечовина 4,6 ммоль / л
3. Аналіз мочі.07.04.04. Колір жовтий, прозора
Доля. вага 1028
Білок отр. Цукор отр. Реакція лужна
Уробилин (-) жовч. пігменти (-) Лейкоцити 2-4 в полі зору Еритроцити свіже. 0-1 в полі зору Епітелій плоский 2-0-1 в полі зору Кристали: оксалатів невелика кількість
Слиз + +
4.Аналіз крові на RW. 07.04.04.
RW негативно.
5. Rh, група крові. 07.04.04
II група крові Rh (-)
6. Кал на я / р. 07.04.04
Проба негативна
7. ЕКГ від 08.04.04. - Синусова тахікардія ЧСС 45 в хв.
Результати інструментальних досліджень
07.04.04. Рентгеноскопії області гортані:
На представлених знімках гортані зліва шлуночок не моделюється, потовщені шлуночкові і голосові зв'язки представлені єдиним утворенням, на вільному краї якого визначається додаткове бляшкообразованіе 0,7 * 0,8 з чіткими контурами, праворуч складки не змінені, подскладочного простір деформовано з обох сторін. Рухливість на стороні поразки збережена, знижена.
План лікування
Стіл 15.
Режим стаціонарний.
Медикаментозна терапія:
(S. Dioxidini 1%-5ml + S. Adrenalini 0.1%-1ml + S. Hidrocortisoni 3%-1ml)
вливання в горло вранці один раз на день
4. Оперативне лікування: видалення папілом гортані під прямий
ларингоскопії.
Показання до операції
1.Жалоби на осиплість голоси, незначне утруднення дихання, при навантаженні.
2. Об'єктивного огляду (за ларингоскопії): Голосова зв'язка зліва блідо-рожевого кольору, змінена, край не рівний. Подскладочного простір зліва рожевого кольору, представлено конгломератом.
3. Рентгеноскопії області гортані: на представлених знімках гортані зліва шлуночок не моделюється, потовщені шлуночкові і голосові зв'язки представлені єдиним утворенням, на вільному краї якого визначається додаткове бляшкообразованіе 0,7 * 0,8 з чіткими контурами, праворуч складки не змінені, подскладочного простір деформовано з обох сторін. Рухливість на стороні поразки збережена, знижена.
Епікриз
Хвора _____, 50 років госпіталізована для проходження оперативного лікування в ККБ 06.04.04. зі скаргами на: утруднення дихання, осиплість голосу. На підставі даних анамнезу (осиплость голосу, утруднення дихання). Рентгеноскопії області гортані (від 07.04.04.): На представлених знімках гортані зліва шлуночок не моделюється, потовщені шлуночкові і голосові зв'язки представлені єдиним утворенням, на вільному краї якого визначається додаткове бляшкообразованіе 0,7 * 0,8 з чіткими контурами, праворуч складки не змінені, подскладочного простір деформовано з обох сторін. Рухливість на стороні поразки збережена, знижена. Об'єктивного огляду (за ларингоскопії): Голосова зв'язка зліва блідо-рожевого кольору, змінена, край не рівний. Подскладочного простір зліва рожевого кольору, представлено конгломератом.
Був виставлений діагноз - папіломатоз гортані.
У відділенні 09.04.04 була проведена операція: ендотрахіальное видалення новоутворення гортані. Після операції призначено щоденне вливання в гортань, масляна інгаляція, ГБО.
На даний момент стан задовільний. На тлі проведеного лікування стан покращився: з'явився голос, задишки немає.
Рекомендується продовжувати призначену терапію під контролем клінічних та лабораторних показників.
Прогноз для життя сприятливий, при позитивній гістології та адекватному лікуванні планується повне одужання.