Неонатальні інфекції
Неонатальні інфекції поділяються на ранні (проявляються протягом 48-72 год після пологів) і пізні (через 72 год після пологів і до закінчення 28 добу життя), оскільки характер перебігу цих інфекцій, клінічні ознаки і навіть види інфікуючих мікроорганізмів можуть істотно різнитися.
Новонароджені з пренатальної інфекцією, також як і з інтранальной, вже з народження мають певну важкість стану. Зазвичай вираженість клінічних проявів залежить від гестаційного віку, в якому виникла інфекція. Наявність гепатомегалії, часто в поєднанні з жовтяницею, анемією, петехіями або пурпурою, що має вигляд синців або піднімаються над шкірою вузликів, а також у комбінації з респіраторним дистрес-синдромом, може свідчити про довгостроково протікає інфекції.
Інфекції з раннім розвитком
Частим симптомом даного виду інфекцій є дихальна недостатність, оскільки легкі, як правило, залучаються до інфекційного процесу. Виникають напади апное. Спостерігається знижена рухова активність. Нерідко відзначаються порушення мікроциркуляції, які характеризуються зниженими капілярним пульсом, ціанозом. Можуть спостерігатися судоми. Будь-яке підвищення температури тіла вимагає уважного ставлення. Відзначаються ознаки метаболічного ацидозу. Гіперглікемія (> 7 ммоль / л) або гіпоглікемія (<1,7 ммоль / л) також можуть супроводжувати бактеріальні інфекції. Гематологічні ознаки, такі як швидке зниження рівня гемоглобіну, тривалий кровотеча з місць ін'єкцій, петехії і пурпура, є пізніми проявами, що свідчать про розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.
Інфекції з пізнім розвитком
Уважна мати чи медична сестра часто першими помічають неясні і слабо виражені зміни поведінки новонародженого. Такі скарги можуть представлятися тривіальними, у зв'язку з чим небезпека зміни поведінки дитини нерідко недооцінюється.
Перші ознаки захворювання позбавлені специфічності, причому легше їх помітити у доношеної дитини, ніж у недоношеної. Невелике зниження активності при ссанні, зупинка в рості або зниження маси тіла, недостатньо виражена рухова активність, ледве помітні зміни кольору шкіри, апное, наростаюча жовтяниця, а також здуття живота - всі ці прояви можуть позначати початок інфекційного процесу. Серйозного ставлення заслуговують персистуючі висипання на шкірі, судоми, а також підвищення або зниження температури тіла.
КЛІНІЧНІ ФОРМИ ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ НОВОНАРОДЖЕНОГО
ЗАХВОРЮВАННЯ ШКІРИ
До запальних захворювань шкіри належать піодермії, пароніхія, синдром "обварений шкіри" (токсичний епідермальний некроліз Ріттера, Лайєлла), бешихове запалення.
Піодермії
Піодермії діляться на стрептококові (стрептодермії), стафілококові (стафілодермія) і змішані форми.
Клінічні прояви піодермій у дітей дуже різноманітні. Важливою особливістю поширених гнійничкових захворювань шкіри у новонароджених є схильність до генералізації інфекції. Цьому сприяють явища дисбіозу шкірних покривів та інших біотопів, а також явища фізіологічного імунодефіциту.
Стрептодермії
Стрептококові ураження шкіри, як правило, носять поверхневий характер. Захворювання починається гостро. На обличчі, кистях, стопах, гомілках новонароджених з'являються тонкостінні бульбашки - фліктени розміром від горошини до лісового горіха, оточені вузькою зоною реактивної гіперемії. Вміст міхурів спочатку прозоре, потім поступово каламутніє. У подальшому, після розтину пухирів, оголюється яскраво-червона ерозивна поверхню. Вміст міхурів швидко висихає і утворить скоринки темно-бурого кольору, відпадає через кілька днів.
У більшості випадків перебіг захворювання легкий і при лікуванні закінчується протягом 7-10 діб. Однак при наявності поширеного процесу, особливо в ослаблених немовлят, процес може приймати затяжний характер з порушенням загального стану.
Різновидом стрептодермії є околоногтевой фліктена або турніоль, що характеризується розвитком подковообразно оточуючих нігтьову пластинку плоских бульбашок з серозним вмістом.
При лікуванні обмежених стрептодермія досить застосування місцевої терапії. Бульбашки і пустули розкриваються і обробляються 5% розчином марганцевокислого калію або 1-2% розчином зеленки. При наявності великих ерозивних поверхонь застосовуються мазі, що володіють підсушуючою ефектом - синтоміцинова, фураціліновая, репареф-2. Скоринки, які утворюються після розтину пухирів, видаляти не слід. Корисними виявляються загальні теплі ванни з марганцевокислого калію (1:10000) або відвару кори дуба
Стафілодермія.
Стафілококи уражають переважно придаткові структури шкіри - волосяні фолікули і потові залози. Так як у новонароджених фолікулярний апарат розвинений недостатньо, стафілодермія у них зустрічаються рідше, ніж стрептодермії.
Фолікуліт
Фолікуліт виникає в результаті впровадження збудників у волосяні фолікули і розвитку в ньому запального процесу. Навколо волоса з'являється болючий вузлик завбільшки з дрібну горошину. Незабаром у центрі його утворюється невелика пустула, після розтину, якої виділився гній засихає і утворює скориночку. Перебіг фолікуліту займає 5-7 доби. Після відпадання скоринки залишається невелика рожева пляма, яке потім зникає. При глибоких фолікуліту (періфоллікуліт), що є перехідною фазою до фурункули, при зворотному розвитку залишається рубчик.
Псевдофурункулез Фінгера
Псевдофурункулез Фінгера (множинні абсцеси) викликається стафілококами при інфікуванні епідермальної частини вивідних проток еккрінових потових залоз. Надалі процес може поширитися на весь вивідний проток і клубочки залоз.
На потилиці, задньої поверхні шиї, спині, сідницях і задніх поверхнях стегон виникають поверхневі, дрібні пустули (періпоріт), вміст яких швидко перетворюється в скоринки. Часто на зазначених місцях з'являються вузлики багряно-червоного кольору, які, поступово розм'якшуючись, можуть розкриватися з виділенням густого зеленуватого гною. При загоєнні залишається рубець.
Піодермії (грец. руоn - гній) - гнійні запальні захворювання шкіри, що викликаються різноманітними збудниками (стафілококи, стрептококи, пневмококи, кишкова паличка, вульгарний протей, синьогнійна паличка та ін.)
У вивченні піогенною інфекції шкіри значний внесок належить вітчизняним ученим. Так, у 1887 р. в лабораторії проф. Н.А. Івановського (Санкт-Петербург) були вперше ідентифіковані культури золотистого, білого, лимонно-жовтого стафілококів, стрептококів у хворих фурункулами, карбункулами і флегмонами. Революційне відкриття І.І. Мечниковим явища фагоцитозу послужило основою вакцинотерапії піодермій і розробок методів лікування антіфагін, бактеріофагами [1]. На сьогоднішній день проблема гнійничкових захворювань шкіри не втратила своєї актуальності. Піодермії в період новонародженості і грудного віку складають 25-60% від загального числа звернень з дерматозами. Так, за даними клініки дерматології Санкт-Петербурзького інституту [2], серед новонароджених стафілодермія були виявлені у 30% з поразкою пупкової ранки, у 32% - пітниця, у 22% - попрілість різного ступеня, у 12% - гнійні кон'юнктивіти.
Шкіра є відкритою біологічною системою, колонізованої значною кількістю умовно-патогенних мікроорганізмів (Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Pityrosporum ovale та ін), які за певних умов здатні виявляти свої патогенні властивості, викликаючи гнійничкові ураження [3]. У дітей такими умовами є:
aнатомо-фізіологічні особливості шкіри (ніжність і рихлість рогового шару, неміцність зв'язку епідермісу з дермою, пряме розташування вивідних проток еккрінних потових залоз і наявність полісахаридного комплексу в них);
знижені захисні властивості водно-ліпідної мантії, лужна реакція поверхні шкіри;
незрілість процесів терморегуляції;
підвищені вологість і абсорбційна здатність шкіри;
незрілість імунної системи дітей (слабка вираженість пасивного імунітету проти стафілококів, низький рівень антитоксинів в крові);
уповільнені процеси проліферації і диференціювання імунокомпетентних клітин (материнський IgG, одержуваний через плаценту, повністю зникає з крові дитини через 6 міс., а продукування власних імуноглобулінів відбувається повільно)
Наводимо клінічну характеристику найбільш часто зустрічаються нозологій.
Везикулопустульоз (періпоріт)
Це різновид стафілодермія, що розвивається у дітей грудного віку. Появі везикулопустульоз часто передує пітниця. До сприяючих чинників, крім зазначених вище особливостей дитячого організму, відноситься перегрівання. Уражаються гирла проток мерокрінних потових залоз з появою дрібних (завбільшки з просяне зерно) пустул, розташованих на гиперемованими тлі. Висипання множинні, розташовуються переважно на тулубі, в складках, на волосистій частині голови. Загальний стан не порушується, і при правильному догляді і своєчасно розпочатому лікуванні висипання вирішуються на 3-7-й день. Однак ця поверхнева форма піодермії небезпечна, оскільки інфекція може легко поширитися на сусідні ділянки і вглиб шкіри. У деяких дітей везикулопустульоз виникає як прояв загальної стафілококової інфекції.
Стрептококове імпетиго
Найчастіша форма стрептодермії, спостерігається у дітей 1-го року життя і старше.
Захворювання розвивається первинно (на незміненій шкірі), але частіше - внаслідок расчесов при укусах комах, корості, атопічному дерматиті, після нежиті, гнійного отиту і т.д.
Збудник передається через іграшки, одяг, рушники від осіб, які страждають стрептококовими захворюваннями (ангіна, хронічний риніт). Імпетігінозних риніт, що розвивається після нежиті, часто буває джерелом епідемій в дитячих садах, школах. Тому необхідно ізолювати хворих дітей від здорових.
Клінічно захворювання характеризується появою, частіше на обличчі, плоскою, поверхневої пустули (фліктени) розміром від 0,5 до 1 см в діаметрі з серозно-гнійним вмістом, який через деякий час підсихає в скоринки, після їх відпадання залишаються нестійкі рожеві плями. Рубцов і атрофії не буває. Крім шкіри особи фліктени можуть з'являтися на слизовій оболонці носа, губ, щік, ясен з подальшим Ерозірованіе і появою жовто-сірого нальоту. Еволюція фліктен триває 5-7 днів. При локалізації фліктен на волосистій частині голови після їхнього дозволу можуть залишатися тимчасові вогнища алопеції.
Щелевидное імпетиго (заедем, кутовий стоматит)
Форма стрептодермії, при якій в кутах рота, у підстав крил носа, у зовнішніх кутів очей з'являються швидко розкриваються фліктени, утворюються хворобливі лінійні тріщини та ерозії. Інфекція передається від хворої дитини здоровій через іграшки, соски, посуд, рушники.
Захворювання часто протікає хронічно з-за постійної травматизації під час їжі, наявності каріозних зубів, риніту, кон'юктивіту, гіповітамінозу В2 і В6.
Поверхневий панарицій
Форма стрептодермії, що характеризується появою навколо однієї або декількох нігтьових пластин безлічі фліктен з серозно-гнійним вмістом, розташованих на гиперемованими тлі. Захворюванню зазвичай передують механічні пошкодження околоногтевого валика (обкушування задирок і т.д.).
Після розтину фліктен утворюються поверхневі ерозії, що оточують нігтьової валик у вигляді підкови. Характерна набряклість, болючість у вогнищі. Можливе збільшення ліктьових лімфатичних вузлів, супроводжуване хворобливістю. Підвищення температури тіла - до 37,5-37,8 ° С.
Інтертригінозного стрептодермія
Ця форма стрептодермії частіше спостерігається у дітей з підвищеною пітливістю, надмірною масою тіла, цукровим діабетом.
Типова локалізація висипань за вушними раковинами, на шкірі дотичних поверхонь пахових, пахвових складок, в ділянці сідниць. З'явилися тут фліктени розкриваються з утворенням мокли ерозій червоного кольору, які можуть зливатися між собою. Межі осередків різкі, з бордюром відшаровується епідермісу. Ексудат зсихається в жовтувато-бурі скориночки, після відпадання яких залишається тимчасова пігментація.
Білий лишай (сухий лишай, ерітемато-сквамозна стрептодермія)
Виникає частіше навесні або восени, розвитку захворювання сприяють недостатнє обсушування шкіри після миття і пересихання.
На шкірі обличчя, кінцівок з'являються округлі блідо-рожеві осередки, розміром до 2-3 см в діаметрі, на поверхні яких виражено муковідное лущення.
Білий лишай може поєднуватися з заїдами, інтертригінозного стрептодермії.
Вульгарне імпетиго
Викликається змішаної стрептостафілококковой інфекцією. Є контагіозною формою піодермії у дітей, у зв'язку з чим необхідна ізоляція хворої дитини.
З'являються фліктени розташовані на злегка інфільтрована, гиперемированном тлі, після засихання ексудату утворюються зеленувато-жовті кірки, під якими йде процес епітелізації. Після відпадання кірок залишається тимчасова пігментація.
При поширеному процесі можливий розвиток пієлонефриту [4].
Пелюшковий дерматит (папули-ерозивна стрептодермія)
Викликається змішаної стрептостафілококковой інфекцією. Захворювання характерно виключно для дітей грудного віку і частіше зустрічається у дітей з розладами травлення (рідкий стілець з лужною реакцією має подразливу дію), при рахіті, коли при ацидозі збільшується вміст аміаку в сечі, при використанні непромокального білизни, що заважає випаровуванню і створює сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів.
Уражається шкіра сідниць, задньої і внутрішньої поверхні стегон, область промежини, мошонка. З'являються синюшно-червоні, щільні папули до 0,6 см в діаметрі, оточені запальним віночком. На поверхні папул утворюються швидко розкриваються фліктени, що залишають після себе ерозії і скориночки.
Лікування піодермії у дітей
Зовнішня терапія
Найбільш важливим є раціональний догляд за шкірою як в осередку ураження, так і поза ним. Необхідно обмежити миття, купання дитини. Шкіру навколо вогнища ураження слід обробляти дезинфікуючими розчинами (1-2% спиртовий розчин саліцилової кислоти, 0,1% водний розчин перманганату калію, 1-2% спиртовий розчин борної кислоти). При ураженні волосистої частини голови у новонароджених не рекомендується використання спиртових розчинів через можливе активного всмоктування через незакрившіеся джерельця [5]. Також небажано застосування спиртових розчинів при локалізації патологічного процесу в складках через можливе дратівної дії спирту. Сам вогнище ураження обробляється антисептичними розчинами (1% спиртовий розчин хлорофіліпту, фукорцин, 1% розчин метиленового синього).
Потім, в залежності від гостроти процесу, накладаються антибактеріальні пасти (2% ерітроміціновая, линкомициновую), мазі (гіоксізоновая, ерітроміціновая, линкомициновую). Однак досить часто представляється скрутним визначити природу збудника (бактеріальна, грибкова, змішана). Виходячи з цього, при піодерміях найбільш виправданим є застосування комплексного препарату "Тридерм" за рахунок його потрійної дії: антибактеріального, протизапальної та протигрибкової.
Даний засіб може бути використано як при інфекціях бактеріального або грибкового, так і змішаного / нез'ясованого походження. Відомо, що при піодерміях часто приєднується грибковий компонент, що є показанням для призначення місцевих протигрибкових препаратів, наприклад клотримазолу, що входить до складу "Трідермa". У той же час, гентаміцин, що є антибактеріальним компонентом крему "Тридерм" і відноситься до антибіотиків широкого спектру дії, активний як відносно грампозитивної, так і відносно грамнегативної флори, присутньої при піодерміях у дітей.
Крім того, досить часто піодермії розвиваються як ускладнення атопічного дерматиту, посилюючи перебіг цього аллергодерматоза. У цьому випадку особливо важливе значення набуває протизапальний і протиалергічний компонент, що входить до складу "Тридерм".
Системна терапія
Показаннями до системної антибіотикотерапії є:
велика поширеність процесу;
порушення загального стану (загальна слабкість, лихоманка);
наявність регіонарного лімфангііта, лімфаденіту;
торпидно протікає процес
Найбільш ефективними і з найменшим числом побічних реакцій є антибіотики з групи макролідів, лінкоміцин, а також цефалоспорини I-II покоління та інші антибіотики, стійкі до b-лактамаз і мають широкий спектр дії [6, 7]. Антибактеріальні засоби призначають перорально, в ряді випадків - внутрішньом'язово. Режим дозування індивідуальний залежно від тяжкості перебігу та поширеності процесу.
Крім антибактеріальної терапії, при довгостроково протікають піодерміях призначають засоби специфічної імунотерапії: стафілококовий анатоксин, стафілококовий антіфагін, y-глобулін. У відновлювальному періоді використовується комплекс вітамінів А, С, групи В, полівітаміни.
Таким чином, лікування піодермій у дітей є комплексним і вимагає дотримання раціональних фармакотерапевтичних підходів як в місцевій, так і системної терапії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Федоров С.М., Селісскій Г.Д., Кулагін В.І. Внесок російських дослідників у вчення про піодермітах. Вісн. дерматол. і венерол. 1995, N6, с. 54-56.
2. Скрипкін Ю.К., Звєрькова Ф.А., Шарапова Г.Я. Керівництво з дитячої дерматовенерології. Л.: Медицина. 1983, с. 474.
3. Шендеров Б.А. Медична мікробна екологія та функціональне харчування. Том I: Мікрофлора людини і тварин і її функції. М.: Видавництво ГРАНТ'. 1998, с. 14-17.
4. Звєрькова Ф.А. Хвороби шкіри дітей раннього віку. Сотіс. Санкт-Петербург. 1994, с. 66.
5. Суворова К.Н., Куклін В.Т., Рукавишникова В.М. Піодермії. Дитяча дерматовенерологія. Казань. 1996, с. 142-168.
6. Skov-L., Baadsgaard-O. Bacterial superan-tigens and inflammatory skin diseases. Clin. Exp. Dermatol. 2000, v. 25, p. 57-61.
7. Rasmussen BA, Bush K., Tally FP Anti-microbial resistanse in anaerobes. Clin. Infect. Dis. 1997, v. 24, Suppl. 1.
Неонатальні інфекції поділяються на ранні (проявляються протягом 48-72 год після пологів) і пізні (через 72 год після пологів і до закінчення 28 добу життя), оскільки характер перебігу цих інфекцій, клінічні ознаки і навіть види інфікуючих мікроорганізмів можуть істотно різнитися.
Новонароджені з пренатальної інфекцією, також як і з інтранальной, вже з народження мають певну важкість стану. Зазвичай вираженість клінічних проявів залежить від гестаційного віку, в якому виникла інфекція. Наявність гепатомегалії, часто в поєднанні з жовтяницею, анемією, петехіями або пурпурою, що має вигляд синців або піднімаються над шкірою вузликів, а також у комбінації з респіраторним дистрес-синдромом, може свідчити про довгостроково протікає інфекції.
Інфекції з раннім розвитком
Частим симптомом даного виду інфекцій є дихальна недостатність, оскільки легкі, як правило, залучаються до інфекційного процесу. Виникають напади апное. Спостерігається знижена рухова активність. Нерідко відзначаються порушення мікроциркуляції, які характеризуються зниженими капілярним пульсом, ціанозом. Можуть спостерігатися судоми. Будь-яке підвищення температури тіла вимагає уважного ставлення. Відзначаються ознаки метаболічного ацидозу. Гіперглікемія (> 7 ммоль / л) або гіпоглікемія (<1,7 ммоль / л) також можуть супроводжувати бактеріальні інфекції. Гематологічні ознаки, такі як швидке зниження рівня гемоглобіну, тривалий кровотеча з місць ін'єкцій, петехії і пурпура, є пізніми проявами, що свідчать про розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання.
Інфекції з пізнім розвитком
Уважна мати чи медична сестра часто першими помічають неясні і слабо виражені зміни поведінки новонародженого. Такі скарги можуть представлятися тривіальними, у зв'язку з чим небезпека зміни поведінки дитини нерідко недооцінюється.
Перші ознаки захворювання позбавлені специфічності, причому легше їх помітити у доношеної дитини, ніж у недоношеної. Невелике зниження активності при ссанні, зупинка в рості або зниження маси тіла, недостатньо виражена рухова активність, ледве помітні зміни кольору шкіри, апное, наростаюча жовтяниця, а також здуття живота - всі ці прояви можуть позначати початок інфекційного процесу. Серйозного ставлення заслуговують персистуючі висипання на шкірі, судоми, а також підвищення або зниження температури тіла.
КЛІНІЧНІ ФОРМИ ХІРУРГІЧНОЇ ІНФЕКЦІЇ НОВОНАРОДЖЕНОГО
ЗАХВОРЮВАННЯ ШКІРИ
До запальних захворювань шкіри належать піодермії, пароніхія, синдром "обварений шкіри" (токсичний епідермальний некроліз Ріттера, Лайєлла), бешихове запалення.
Піодермії
Піодермії діляться на стрептококові (стрептодермії), стафілококові (стафілодермія) і змішані форми.
Клінічні прояви піодермій у дітей дуже різноманітні. Важливою особливістю поширених гнійничкових захворювань шкіри у новонароджених є схильність до генералізації інфекції. Цьому сприяють явища дисбіозу шкірних покривів та інших біотопів, а також явища фізіологічного імунодефіциту.
Стрептодермії
Стрептококові ураження шкіри, як правило, носять поверхневий характер. Захворювання починається гостро. На обличчі, кистях, стопах, гомілках новонароджених з'являються тонкостінні бульбашки - фліктени розміром від горошини до лісового горіха, оточені вузькою зоною реактивної гіперемії. Вміст міхурів спочатку прозоре, потім поступово каламутніє. У подальшому, після розтину пухирів, оголюється яскраво-червона ерозивна поверхню. Вміст міхурів швидко висихає і утворить скоринки темно-бурого кольору, відпадає через кілька днів.
У більшості випадків перебіг захворювання легкий і при лікуванні закінчується протягом 7-10 діб. Однак при наявності поширеного процесу, особливо в ослаблених немовлят, процес може приймати затяжний характер з порушенням загального стану.
Різновидом стрептодермії є околоногтевой фліктена або турніоль, що характеризується розвитком подковообразно оточуючих нігтьову пластинку плоских бульбашок з серозним вмістом.
При лікуванні обмежених стрептодермія досить застосування місцевої терапії. Бульбашки і пустули розкриваються і обробляються 5% розчином марганцевокислого калію або 1-2% розчином зеленки. При наявності великих ерозивних поверхонь застосовуються мазі, що володіють підсушуючою ефектом - синтоміцинова, фураціліновая, репареф-2. Скоринки, які утворюються після розтину пухирів, видаляти не слід. Корисними виявляються загальні теплі ванни з марганцевокислого калію (1:10000) або відвару кори дуба
Стафілодермія.
Стафілококи уражають переважно придаткові структури шкіри - волосяні фолікули і потові залози. Так як у новонароджених фолікулярний апарат розвинений недостатньо, стафілодермія у них зустрічаються рідше, ніж стрептодермії.
Фолікуліт
Фолікуліт виникає в результаті впровадження збудників у волосяні фолікули і розвитку в ньому запального процесу. Навколо волоса з'являється болючий вузлик завбільшки з дрібну горошину. Незабаром у центрі його утворюється невелика пустула, після розтину, якої виділився гній засихає і утворює скориночку. Перебіг фолікуліту займає 5-7 доби. Після відпадання скоринки залишається невелика рожева пляма, яке потім зникає. При глибоких фолікуліту (періфоллікуліт), що є перехідною фазою до фурункули, при зворотному розвитку залишається рубчик.
Псевдофурункулез Фінгера
Псевдофурункулез Фінгера (множинні абсцеси) викликається стафілококами при інфікуванні епідермальної частини вивідних проток еккрінових потових залоз. Надалі процес може поширитися на весь вивідний проток і клубочки залоз.
На потилиці, задньої поверхні шиї, спині, сідницях і задніх поверхнях стегон виникають поверхневі, дрібні пустули (періпоріт), вміст яких швидко перетворюється в скоринки. Часто на зазначених місцях з'являються вузлики багряно-червоного кольору, які, поступово розм'якшуючись, можуть розкриватися з виділенням густого зеленуватого гною. При загоєнні залишається рубець.
Піодермії (грец. руоn - гній) - гнійні запальні захворювання шкіри, що викликаються різноманітними збудниками (стафілококи, стрептококи, пневмококи, кишкова паличка, вульгарний протей, синьогнійна паличка та ін.)
У вивченні піогенною інфекції шкіри значний внесок належить вітчизняним ученим. Так, у 1887 р. в лабораторії проф. Н.А. Івановського (Санкт-Петербург) були вперше ідентифіковані культури золотистого, білого, лимонно-жовтого стафілококів, стрептококів у хворих фурункулами, карбункулами і флегмонами. Революційне відкриття І.І. Мечниковим явища фагоцитозу послужило основою вакцинотерапії піодермій і розробок методів лікування антіфагін, бактеріофагами [1]. На сьогоднішній день проблема гнійничкових захворювань шкіри не втратила своєї актуальності. Піодермії в період новонародженості і грудного віку складають 25-60% від загального числа звернень з дерматозами. Так, за даними клініки дерматології Санкт-Петербурзького інституту [2], серед новонароджених стафілодермія були виявлені у 30% з поразкою пупкової ранки, у 32% - пітниця, у 22% - попрілість різного ступеня, у 12% - гнійні кон'юнктивіти.
Шкіра є відкритою біологічною системою, колонізованої значною кількістю умовно-патогенних мікроорганізмів (Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Pityrosporum ovale та ін), які за певних умов здатні виявляти свої патогенні властивості, викликаючи гнійничкові ураження [3]. У дітей такими умовами є:
aнатомо-фізіологічні особливості шкіри (ніжність і рихлість рогового шару, неміцність зв'язку епідермісу з дермою, пряме розташування вивідних проток еккрінних потових залоз і наявність полісахаридного комплексу в них);
знижені захисні властивості водно-ліпідної мантії, лужна реакція поверхні шкіри;
незрілість процесів терморегуляції;
підвищені вологість і абсорбційна здатність шкіри;
незрілість імунної системи дітей (слабка вираженість пасивного імунітету проти стафілококів, низький рівень антитоксинів в крові);
уповільнені процеси проліферації і диференціювання імунокомпетентних клітин (материнський IgG, одержуваний через плаценту, повністю зникає з крові дитини через 6 міс., а продукування власних імуноглобулінів відбувається повільно)
Наводимо клінічну характеристику найбільш часто зустрічаються нозологій.
Везикулопустульоз (періпоріт)
Це різновид стафілодермія, що розвивається у дітей грудного віку. Появі везикулопустульоз часто передує пітниця. До сприяючих чинників, крім зазначених вище особливостей дитячого організму, відноситься перегрівання. Уражаються гирла проток мерокрінних потових залоз з появою дрібних (завбільшки з просяне зерно) пустул, розташованих на гиперемованими тлі. Висипання множинні, розташовуються переважно на тулубі, в складках, на волосистій частині голови. Загальний стан не порушується, і при правильному догляді і своєчасно розпочатому лікуванні висипання вирішуються на 3-7-й день. Однак ця поверхнева форма піодермії небезпечна, оскільки інфекція може легко поширитися на сусідні ділянки і вглиб шкіри. У деяких дітей везикулопустульоз виникає як прояв загальної стафілококової інфекції.
Стрептококове імпетиго
Найчастіша форма стрептодермії, спостерігається у дітей 1-го року життя і старше.
Захворювання розвивається первинно (на незміненій шкірі), але частіше - внаслідок расчесов при укусах комах, корості, атопічному дерматиті, після нежиті, гнійного отиту і т.д.
Збудник передається через іграшки, одяг, рушники від осіб, які страждають стрептококовими захворюваннями (ангіна, хронічний риніт). Імпетігінозних риніт, що розвивається після нежиті, часто буває джерелом епідемій в дитячих садах, школах. Тому необхідно ізолювати хворих дітей від здорових.
Клінічно захворювання характеризується появою, частіше на обличчі, плоскою, поверхневої пустули (фліктени) розміром від 0,5 до 1 см в діаметрі з серозно-гнійним вмістом, який через деякий час підсихає в скоринки, після їх відпадання залишаються нестійкі рожеві плями. Рубцов і атрофії не буває. Крім шкіри особи фліктени можуть з'являтися на слизовій оболонці носа, губ, щік, ясен з подальшим Ерозірованіе і появою жовто-сірого нальоту. Еволюція фліктен триває 5-7 днів. При локалізації фліктен на волосистій частині голови після їхнього дозволу можуть залишатися тимчасові вогнища алопеції.
Щелевидное імпетиго (заедем, кутовий стоматит)
Форма стрептодермії, при якій в кутах рота, у підстав крил носа, у зовнішніх кутів очей з'являються швидко розкриваються фліктени, утворюються хворобливі лінійні тріщини та ерозії. Інфекція передається від хворої дитини здоровій через іграшки, соски, посуд, рушники.
Захворювання часто протікає хронічно з-за постійної травматизації під час їжі, наявності каріозних зубів, риніту, кон'юктивіту, гіповітамінозу В2 і В6.
Поверхневий панарицій
Форма стрептодермії, що характеризується появою навколо однієї або декількох нігтьових пластин безлічі фліктен з серозно-гнійним вмістом, розташованих на гиперемованими тлі. Захворюванню зазвичай передують механічні пошкодження околоногтевого валика (обкушування задирок і т.д.).
Після розтину фліктен утворюються поверхневі ерозії, що оточують нігтьової валик у вигляді підкови. Характерна набряклість, болючість у вогнищі. Можливе збільшення ліктьових лімфатичних вузлів, супроводжуване хворобливістю. Підвищення температури тіла - до 37,5-37,8 ° С.
Інтертригінозного стрептодермія
Ця форма стрептодермії частіше спостерігається у дітей з підвищеною пітливістю, надмірною масою тіла, цукровим діабетом.
Типова локалізація висипань за вушними раковинами, на шкірі дотичних поверхонь пахових, пахвових складок, в ділянці сідниць. З'явилися тут фліктени розкриваються з утворенням мокли ерозій червоного кольору, які можуть зливатися між собою. Межі осередків різкі, з бордюром відшаровується епідермісу. Ексудат зсихається в жовтувато-бурі скориночки, після відпадання яких залишається тимчасова пігментація.
Білий лишай (сухий лишай, ерітемато-сквамозна стрептодермія)
Виникає частіше навесні або восени, розвитку захворювання сприяють недостатнє обсушування шкіри після миття і пересихання.
На шкірі обличчя, кінцівок з'являються округлі блідо-рожеві осередки, розміром до 2-3 см в діаметрі, на поверхні яких виражено муковідное лущення.
Білий лишай може поєднуватися з заїдами, інтертригінозного стрептодермії.
Вульгарне імпетиго
Викликається змішаної стрептостафілококковой інфекцією. Є контагіозною формою піодермії у дітей, у зв'язку з чим необхідна ізоляція хворої дитини.
З'являються фліктени розташовані на злегка інфільтрована, гиперемированном тлі, після засихання ексудату утворюються зеленувато-жовті кірки, під якими йде процес епітелізації. Після відпадання кірок залишається тимчасова пігментація.
При поширеному процесі можливий розвиток пієлонефриту [4].
Пелюшковий дерматит (папули-ерозивна стрептодермія)
Викликається змішаної стрептостафілококковой інфекцією. Захворювання характерно виключно для дітей грудного віку і частіше зустрічається у дітей з розладами травлення (рідкий стілець з лужною реакцією має подразливу дію), при рахіті, коли при ацидозі збільшується вміст аміаку в сечі, при використанні непромокального білизни, що заважає випаровуванню і створює сприятливі умови для розмноження мікроорганізмів.
Уражається шкіра сідниць, задньої і внутрішньої поверхні стегон, область промежини, мошонка. З'являються синюшно-червоні, щільні папули до 0,6 см в діаметрі, оточені запальним віночком. На поверхні папул утворюються швидко розкриваються фліктени, що залишають після себе ерозії і скориночки.
Лікування піодермії у дітей
Зовнішня терапія
Найбільш важливим є раціональний догляд за шкірою як в осередку ураження, так і поза ним. Необхідно обмежити миття, купання дитини. Шкіру навколо вогнища ураження слід обробляти дезинфікуючими розчинами (1-2% спиртовий розчин саліцилової кислоти, 0,1% водний розчин перманганату калію, 1-2% спиртовий розчин борної кислоти). При ураженні волосистої частини голови у новонароджених не рекомендується використання спиртових розчинів через можливе активного всмоктування через незакрившіеся джерельця [5]. Також небажано застосування спиртових розчинів при локалізації патологічного процесу в складках через можливе дратівної дії спирту. Сам вогнище ураження обробляється антисептичними розчинами (1% спиртовий розчин хлорофіліпту, фукорцин, 1% розчин метиленового синього).
Потім, в залежності від гостроти процесу, накладаються антибактеріальні пасти (2% ерітроміціновая, линкомициновую), мазі (гіоксізоновая, ерітроміціновая, линкомициновую). Однак досить часто представляється скрутним визначити природу збудника (бактеріальна, грибкова, змішана). Виходячи з цього, при піодерміях найбільш виправданим є застосування комплексного препарату "Тридерм" за рахунок його потрійної дії: антибактеріального, протизапальної та протигрибкової.
Даний засіб може бути використано як при інфекціях бактеріального або грибкового, так і змішаного / нез'ясованого походження. Відомо, що при піодерміях часто приєднується грибковий компонент, що є показанням для призначення місцевих протигрибкових препаратів, наприклад клотримазолу, що входить до складу "Трідермa". У той же час, гентаміцин, що є антибактеріальним компонентом крему "Тридерм" і відноситься до антибіотиків широкого спектру дії, активний як відносно грампозитивної, так і відносно грамнегативної флори, присутньої при піодерміях у дітей.
Крім того, досить часто піодермії розвиваються як ускладнення атопічного дерматиту, посилюючи перебіг цього аллергодерматоза. У цьому випадку особливо важливе значення набуває протизапальний і протиалергічний компонент, що входить до складу "Тридерм".
Системна терапія
Показаннями до системної антибіотикотерапії є:
велика поширеність процесу;
порушення загального стану (загальна слабкість, лихоманка);
наявність регіонарного лімфангііта, лімфаденіту;
торпидно протікає процес
Найбільш ефективними і з найменшим числом побічних реакцій є антибіотики з групи макролідів, лінкоміцин, а також цефалоспорини I-II покоління та інші антибіотики, стійкі до b-лактамаз і мають широкий спектр дії [6, 7]. Антибактеріальні засоби призначають перорально, в ряді випадків - внутрішньом'язово. Режим дозування індивідуальний залежно від тяжкості перебігу та поширеності процесу.
Крім антибактеріальної терапії, при довгостроково протікають піодерміях призначають засоби специфічної імунотерапії: стафілококовий анатоксин, стафілококовий антіфагін, y-глобулін. У відновлювальному періоді використовується комплекс вітамінів А, С, групи В, полівітаміни.
Таким чином, лікування піодермій у дітей є комплексним і вимагає дотримання раціональних фармакотерапевтичних підходів як в місцевій, так і системної терапії.
ЛІТЕРАТУРА
1. Федоров С.М., Селісскій Г.Д., Кулагін В.І. Внесок російських дослідників у вчення про піодермітах. Вісн. дерматол. і венерол. 1995, N6, с. 54-56.
2. Скрипкін Ю.К., Звєрькова Ф.А., Шарапова Г.Я. Керівництво з дитячої дерматовенерології. Л.: Медицина. 1983, с. 474.
3. Шендеров Б.А. Медична мікробна екологія та функціональне харчування. Том I: Мікрофлора людини і тварин і її функції. М.: Видавництво ГРАНТ'. 1998, с. 14-17.
4. Звєрькова Ф.А. Хвороби шкіри дітей раннього віку. Сотіс. Санкт-Петербург. 1994, с. 66.
5. Суворова К.Н., Куклін В.Т., Рукавишникова В.М. Піодермії. Дитяча дерматовенерологія. Казань. 1996, с. 142-168.
6. Skov-L., Baadsgaard-O. Bacterial superan-tigens and inflammatory skin diseases. Clin. Exp. Dermatol. 2000, v. 25, p. 57-61.
7. Rasmussen BA, Bush K., Tally FP Anti-microbial resistanse in anaerobes. Clin. Infect. Dis. 1997, v. 24, Suppl. 1.