Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ ЗА ГІНЕКОЛОГІЇ. 06.10.97.
ЛЕКТОР: ДОЦЕНТ Неженцева Є.Л.
ТЕМА: ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ".
Запальні захворювання жіночих статевих органів займають 1-е місце серед всієї гінекологічної патології. 40% хворих у стаціонарі - хворі з ВЗПО. Зростання пов'язане з sex - революцією. Підвищується зростання трансмісивних інфекцій, тобто інфекцій, що передаються статевим шляхом. У 99% інфекція потрапляє в жіночі статеві органи статевим шляхом.
Причиною всіх запальних захворювань геніталій є мікроби, а не аборти, інструменти як студенти відповідають на іспитах.
Мікроби потрапляють в 99% випадків статевим шляхом, але існує і лімфогенний шлях - це перш за все з кишечнику; гематогенний шлях - головним чином - туберкульоз, коли вогнище інфекції в геніталіях є другим осередком, а перший осередок розташований екстрагенітальної; по протягу - наприклад з запаленого апендикулярного відростка, при колітах, при патології кишки і інтраканалікулярним шлях при специфічної інфекції (гонокок).
Механізм реалізації перенесення інфекції:
Сперматозоїди є переносниками інфекції; вони мають негативним зарядом, який притягує мікроб - вони таким чином є транспортом мікроорганізмів.
Джгутикові - трихомонади - є активним транспортом для мікробів.
Існує і пасивний шлях поширення інфекції. Потрапляють мікроорганізми активно - статевим шляхом, а потім пасивно поширюються по геніталіях.
Фактори, що сприяють поширенню інфекції:
Внутрішньоматкові втручання: аборти, діагностичні вискоблювання, гістеросальпінгографія, тобто всі інвазивні процедури: зондування порожнини матки, постановка і видалення внутрішньоматкового контрацептиву, пологи та викидні.
Переохолодження
Ослаблення організму в результаті хронічної інфекції екстрагенітального.
Захисні фактори організму:
Піхва і його вміст, тобто біоценоз піхви
білі, які виділяють залози піхви в кількості 1-2 мл на добу є нормальними. Все що більше - патологічні білі.
мікрофлора піхви, яка представлена аеробами і анаеробами, але є динамічну рівновагу між сапрофітними групами та умовно-патогенними групами (аеробні мікроби переважають над анаеробними)
достатній вміст лактобактерії - паличок молочнокислого бродіння, які створюють кисле рН в піхві за рахунок свого метаболізму і кисла рН є тим захисним бар'єром на шляху проникнення мікроорганізмів.
слизова пробка - бактерицидна пробка цервікального каналу; пробка грає величезне значення з попередження генералізації інфекції: у слизовій пробці є неспецифічні антитіла, як фактори захисту; за рахунок зміни своєї в'язкості вона перешкоджає проникненню мікробів. Протягом маткового циклу в'язкість пробки змінюється: зменшується в'язкість в середину менструального циклу, для полегшення проникнення сперматозоїдів і процесів овуляції. Прийом оральних контрацептивів забезпечує збільшення в'язкості слизової пробки, ускладнюють проникнення сперматозоїдів в вищерозміщені відділи геніталій - це один з ефектів контрацепції. Прийом оральних контрацептивів, особливо жінками з хронічними запальними захворюваннями (ХВЗГ) геніталій знижує ризик розвитку рецидивів і загострень запального процесу. Так як сперматозоїди є активними переносниками мікроорганізмів, то ускладнюючи проникнення сперматозоїдів ми зменшуємо ризик проникнення інфекції, тобто прийом оральних контрацептивів особливо у жінок, які страждають ХВЗГ мають подвійний ефект:
контрацепція
профілактика рецидивів і загострень інфекції
ендометрій: функціональний шар ендометрія щомісячно відторгається, йде очищення організму, також на місці відторгнулися ендометрію утворюється лімфоцитарний вал. Для генералізації інфекції необхідно взаємовідношення макро-і мікроорганізму. Агресивність мікроорганізму обумовлює його вірулентність і реактивність макроорганізму. У жінок з важкими гнійними ускладненнями виділені при дослідженні асоціації мікробної флори, причому поєднання аеробів і анаеробів (+) стан імунітету у них різко знижена, таким чином стан макро-і мікроорганізму визначає подальший розвиток захворювання. У незайманих гострий сальпінгіт або гострий сальпінгоофорит може бути або туберкульозної етіології або може проникнути з кишечнику, тобто лімфогенним або гематогенним шляхом. До специфічних на даний момент офіційно належать 3 інфекції - гонорея, трихомоніаз, туберкульоз. Хламідійну інфекцію усно (тобто не за документами) відносять до специфічної, хоча офіційно вона відноситься до неспецифічним.
Бактеріальний вагіноз. Поняття стало звучати в 80-х роках. Це захворювання обумовлено порушенням біоценозу піхви, порушенням нормальної мікрофлори піхви. Співвідношення аеробної та анаеробної флори змінюється в бік збільшення анаеробів, кількість лактобактерій значно зменшується, рН піхви стає лужним.
Клінічно жінку турбують значне збільшення виділення Белей, тобто це основна скарга. Рідше може бути свербіж або печіння. Тобто підвищення продукції Белей за відсутності будь-яких ознак запалення. При огляді в дзеркалах ми не побачимо - ні гіперемії, ані набряку піхви.
Синонім хвороба Гарднера, який вперше вивчав мікрофлору піхви виявив палички - Гарднерели. Вони при бактеріальному вагінозі визначаються практично завжди. Але на даний момент є дослідження, які говорять що в біоценозі піхви і в нормі зустрічаються поодинокі мікоплазми і палички Гарднера. Враховуючи, що при обстеженні біоценозу піхви ми маємо підвищення змісту анаеробної інфекції і рН піхви стає лужним, відповідно, випливає і лікування. Лікувати це треба. Змінюватися піхвова середовище може не тільки за рахунок інфікування, а й за рахунок зниження естрогенів, прийому антибактеріальних препаратів або контрацепції, на тлі гіповітамінозу.
Позитивний амінотест: при додаванні певного компонента буде з'являтися запах гнилої риби цих виділень (самі по собі виділення нічим не пахнуть), який доводить наявність бактеріального вагінозу.
Лікування: тому що переважає в біоценозі піхви анаеробна флора, то лікуємо препаратами трихопола. Гарднерела чутлива до трихополу. Оскільки рН піхви стає лужний, то робить 1-2 спринцювання кислими розчинами (борної кислоти, лимонної кислоти, марганцівки). Часті спринцювання шкідливі для організму, тому що вони порушують біоценоз піхви і сприяють розвитку бактеріального вагінозу. Часте використання вагінальних тампонів (під час менструації) також шкідливо, тому що вони також порушують нормальний біоценоз піхви, а так як у нас в піхву є мікроорганізми, то це буде чинником, що сприяє виникненню інфекції.
Наступний компонент лікування - кліндоміцін - його використовують і як крем і в таблетках по 150 мг (у капсулах) 3 рази на день. У лікування всіх кольпітів входить відновлення нормальної мікрофлори піхви: внесення лактобацил шляхом введення тампонів з лактобактерином (6-8 тампонів, не більше ніж на 4-5 годин 1 тампон). Якщо є гіповітаміноз то необхідна вітамінотерапія.
Хламідійна інфекція. Хламідії це Гр (-) палички. Це інфекція № 1 на даному етапі. У них дуже багато спільного з гонококом:
хламідії тропний до циліндричного епітелію
хламідії, розташовуються внутрішньоклітинно
хламідійна інфекція призводить до обширного утворення спайок в черевній порожнині і головним чином у ампуллярном відділі маткових труб і таким чином основною скаргою у жінок буде безпліддя, нерідко первинне безпліддя. Це через відсутність у цієї інфекції яскравої клінічної картини - вона протікає стерто, малосимптомний. А у чоловіків, які хворіють нею взагалі найчастіше симптоми відсутні, навіть аналізи на хламідійну інфекцію у них можуть бути негативними. Таким чином, першою скаргою є безпліддя. При хламідійної інфекції характерний симптом перигепатити - симптом утворення спайок в області печінки - вперше був описаний при гонококовому пельвіоперитоніт. Нерідко жінки, які страждають хламідійної інфекцією пред'являють скарги на болі в правому підребер'ї і ці скарги потрібно диференціювати з загостренням хронічного холециститу, гострим холециститом, патологією печінки або навіть гострою пневмонією. А насправді вони пов'язані з перигепатити, наявністю спайок в області печінки, куди інфекція поширюється лімфогенно.
Це прихована інфекція так як крім стертих клінічних проявів ідентифікація самих хламідій утруднена. Гонокок можна побачити в мазках по граму, а хламідійну інфекцію ми можемо визначити за допомогою спеціальних досліджень - за допомогою імунофлуоресценції з використанням іммунноклональних антитіл. Так як хламідійна інфекція тропний до циліндричного епітелію отже необхідно брати аналіз з цервікального каналу та з уретри. Антитіла до хламідійної інфекції в крові говорять нам і про хворобу, і про результат (жінка пролікувалася і в неї немає ніякого носійства); але в той же час вона може бути і хвора. На підставі дослідження антитіл до хламідій в крові ми не маємо правом поставити діагноз хламідійної інфекції. Діагноз ставиться тільки на підставі дослідження мазків, зіскрібків з цервікального каналу та з уретри.
Лікування:
Хламідія чутлива до тетрациклінів (доксициклін 0.1 2 рази на день протягом 10 днів, також є розчинна доксациклін - юнідоксолютаб).
Макроліди
еритроміцин (використовується рідше, тому що є інші), 0.25 4 рази на день мінімум 7 днів
суммамед 500 мг 1 раз на день - 5 днів
маропен 400 мг 4 рази на день - 7 днів
рулід 150 мг 2 рази на день - мінімум 7 днів
коаліціада 150 мг 3 рази на день
Це тільки загальнодоступні антибіотики і вони в деякій мірі викликають гепатотоксичність ефекти і є менш вираженими алергенами.
Використання групи офлоксацин, ципрофлоксацин (наприклад, таривид) зараз не рекомендується використовувати для лікування хламідійної інфекції, так як вони викликають стійкі форми.
Лікування мікоплазменної та уреоплазменної інфекції проводиться тими ж препаратами, що і хламідійної. Всі вони небезпечні тим що викликають безпліддя, викидні, передчасні пологи, післяпологові ускладнення - хоріонамніоніт, ендометрит, метроендометрит, також надають негативну дію на плід - плаценту і внутрішньоутробні інфекції плода - хламідійна, микоплазменная, вірусна пневмонія.
Вірус герпесу 2-го серотипу та вірус папіломи людини - вони викликають запальний процес шийки матки.
Цитомегаловірусна інфекція як правило протікає у формі носійства, рідко є активний процес, але надає шкідливу дію на вагітність: крім викиднів цитомегаловірусна інфекція викликає потворність плоду.
Всі вірусні інфекції протікають приховано, важко піддаються терапії за допомогою противірусних препаратів і схильні до рецидивів і загострень (переохолодження, зміна клімату, зміна води, гіповітаміноз можуть викликати загострення вірусної інфекції). При герпесвірусної інфекції якщо є активний процес на геніталіях і якщо жінка вагітна, то розродження виконується шляхом операції абдомінального кесаревого розтину, інакше в 100% випадків відбудеться інфікування плоду.
Діагностика: у звичайних мазках ці інфекції не визначаються. Діагностують ці інфекції за допомогою імунофлуоресцентного мікроскопа або спеціальних сироваток.
Лікування: вкрай складно. Як правило, зустрічаємося з наступним - жінка приходить, у неї був викидень або мертвонародження плоду, а при дослідженні плаценти був поставлений діагноз: вірусний плацентит, а найголовніша причина переривання в 1-му триместрі - вірусна інфекція.
Лікування герпесвірусної інфекції (вірус герпесу 2-го серотипу)
ацикловір (виролекс, зовіракс) - порушує синтез ДНК вірусу і таким чином надає шкідливу дію.
для лікування вірусної інфекції необхідне введення препаратів не тільки місцево, але і перорально або навіть внутрішньовенно. Ацикловір використовується у формі таблеток по 200 мг 5 разів на день протягом 2-х тижнів.
доповнюється застосуванням крему. Місцева противірусні терапія доповнюється новим препаратів з групи інтерферонів - Виферон. Він представлений у формі вагінальних (для жінок) або ректальних (для чоловіків) свічок. Вранці і ввечері по 2 свічки (в упаковці 20 свічок). Він підвищує неспецифічну противірусну активність.
Також використовується неовір в комплексній противірусної терапії - це індуктор ендогенного інтерферону.
фамвір (фамцікловір) - дуже дорогий препарат. Він також використовується для лікування герпесу, викликаного Herpes zoster. 250 мг 3 рази на день. 500 мг 3 рази на день - для лікування рецидивуючого герпесу геніталій, погано піддається лікуванню.
для лікування всіх генітальних інфекція необхідно використовувати місцеве лікування і препарати перорально.
Кандидозний кольпіт.
Гриби роду Кандида представляють нормальну мікрофлору піхви. Але будемо лікувати кольпіт тільки в тому випадку, якщо в мазку є міцелій, а не окремі дрожевие клітини; наявність міцелію говорить про розмноження гриби роду Candida. Діагноз ставиться просто, тому що для цієї інфекції патогномонічним є наявність білих сирнистий виділень. необхідно відзначити, що кандидозний кольпіт не передається статевим шляхом. Деякі автори відзначають, що лікування партнера не є обов'язковим. Однак це питання до кінця не вивчений і є спірним. Гриби роду Кандида підвищують свою активність на тлі антибактеріальної терапії, замісної терапії, гіповітамінозу, гіпоестрогенії. Також активує фактором може бути вагітність (вагітність створює гіпоестрогенія).
У даному випадку потрібно тільки місцеве лікування:
так як рН піхви змінюється, то необхідні 1-2 спринцювання кислими розчинами
клотримазол - активний проти грибів роду Кандіда і трихомонад. Застосовується у вигляді крему або вагінальних таблеток.
Представники еконазола: гінопіворіл, гінотравален у формі вагінальних таблеток по 150 мг (3 капсули протягом 3-х днів у піхву), свічок.
Пімафуцин. У складі містить антимикотический антибіотик катаміцін. Курс лікування становить 10-14 днів (інтравагінальне введення свічок). Також Пимафуцин застосовується при дисбактеріозі.
Ністатин і леворин малоефективні ля лікування кандидозного кольпіту. Пероральний прийом таблеток застосовується тільки при дисбактеріозі кишечника.
тержікан і поліжінакс в свічках: до складу входить неоміцин - антибіотик місцевої дії.
тернідазол - входить до тержікан - активний проти трихомонад і анаеробної інфекції. Таким чином, таржікан застосовується для санації і для місцевого лікування кольпітів.
Якщо лікувати тільки одним вагінальним препаратом, то лікування не буде. Тому необхідно доповнювати лікування введенням препаратів перорально.
Трихомонадний кольпіт.
Трихомонади тропний до багатошарового плоского епітелію піхви. Також може вражати ендометрій, викликати сальпінгоофорит в асоціації у іншими мікробами, так як тріхомонода є активним переносником інших мікроорганізмів.
Лікування:
трихопол - 5 г на курс лікування. Трихопол Гепатотоксичен, тому рекомендують застосовувати флагил (США) або атрікан (Франція) по 250 мг 2 рази на день протягом 5 днів + лікування партнера.
Якщо трихомоніаз рецидивує або погано піддається лікуванню, то використовують вакцини Солко-тріховак і Солко-уровак, які вводяться по 2 мл через 2 тижні (всього 3 ін'єкції). Вони нормалізують вагінальну мікрофлору, надають шкідливу дію на трихомонади, підвищують резистентність організму.
Папіломавірусної інфекції.
Вірус папіломи не чутливий до ацикловіру, Фамвір. Захворювання лікується лазерної та кріодеструкцією. Вірус викликає ектоцервікс - дрібні плоскі кандиломи - папіломи, які можуть бути не видно при кольпоскопії. При цітоскопіческом дослідженні знаходять пойлоціти з бульбашками повітря в цитоплазмі (Ballon cells). Ці клітини є маркерами вірусу папіломи. Це захворювання погано піддається діагностиці, і дуже важко лікується. Відомо, що вірус папіломи є фактором ризику для розвитку раку шийки матки, отже, лікувати папіломавірусної інфекції необхідно. Відзначимо, що ця інфекція передається тільки статевим шляхом.
Специфічні інфекції.
Властивості:
Передаються статевим шляхом.
викликають двобічне ураження (гонорея, туберкульоз, хламідії)
в анамнезі є вказівка на статевий контакт і зв'язок з менструаціями (як фізіологічна провокація).
Розвиток спайкового процесу, який призводить найчастіше до безпліддя.
Антибактеріальна терапія дає хороший ефект (особливо при гонококової інфекції)
Параметрит - запалення околоматочной клітковини.
Розвитку параметрити завжди передує внутрішньоматкове втручання: пологи, аборт, операція надвлагалищной ампутації матки, видалення придатків, діатермокоагуляція або діатермоексцізія. Інфекція в параметральну клітковину потрапляє лімфогенно.
Діагностика: не дивлячись на наявність активної клінічної картини і вираженого інтоксикаційного синдрому діагноз ставиться тільки на підставі даних бімануального дослідження. Слизова піхви при пальпації і дослідженні склепінь не рухається так як туди поширюється інфільтрація. Відзначимо деякі анатомічні особливості: клітковини з одного боку обмежується маткою, з іншого - стінкою таза, внизу - вагінальним склепінням. З вищесказаного випливає, що шийка матки і матка при параметрит нерухомі. Також нерухомий піхвовий склепіння. Перераховані вище особливості стосуються двустороненнего параметрити. При односторонньому параметрит шийка матки відхилена в протилежний бік. Інфільтрація щільна, болюча, нерухома, йде віялом від бічної стінки матки до стінок тазу по передній або задній поверхні. Однак у клініці найчастіше ми спостерігаємо бічний параметрит.
Диференціальний діагноз необхідно проводити з піоваром, тубооваріальний абсцесом. Диференціальний діагноз проводиться для вирішення питання про спосіб терапії. Оперативне лікування проводиться тільки у разі нагноєння інфільтрату (дренування). Також проводиться диференціальна діагностика з гострим аднекситом, гострим сальпінгоофоритом, позаматковою вагітністю, перекрутив ніжки пухлини, МКБ, гострим пієлонефритом.
Враховуються дані анамнезу та об'єктивні дані:
при гострому сальпингоофорит - підгострий початок, поступове наростання болю в нижніх відділах живота, вказівка на внутрішньоматкове втручання, зв'язок з статевим контактом або менструацією. Температура - субфебрильна або висока лихоманка.
При позаматковій вагітності характерна аменорея з подальшими незначних кров'янистих темними виділеннями після затримки, як правило немає температурної реакції і є певний больовий синдром: біль в правій або лівій здухвинній ділянці з іррадіацією в пряму кишку або на внутрішню поверхню стегон або з іррадіацією в праву надключичну область ( френікус симптом), або з іррадіацією в надпечінкову область. Всі супроводжується ознаками анемії або кровотечі: запаморочення, слабкість, зниження артеріального тиску. Також є позитивні тести на вагітність.
Перекрут ніжки пухлини: характерні різко виникають болі внизу живота, праворуч або ліворуч, ці болі можуть спровокувати підвищення внутрішньочеревного тиску в результаті підняття вантажів або удару; нудота, блювота. Може бути субфебрилітет.
МКБ: для МКБ або пієлонефриту характерні болі в попереку, иррадиирующие по ходу сечоводу, у пахову область.
Огляд в дзеркалах і бімануального дослідження:
при наявності запального процесу гнійні виділення, ознаки кольпіту або цервіціта. Прибімануального дослідженні матка щільна, нормальних розмірів, з обох сторін, або з одного боку - болючі, збільшені придатки. При русі за шийку матки зліва направо - хворобливість. Склепіння вільні.
при позаматкової вагітності: темні, кров'янисті виділення, шийка матки ціанотичні. Прибімануального дослідженні матка м'яка, більше норми може бути хвороблива за рахунок дії прогестерону. Придатки збільшені тільки з одного боку, визначається щільне утворення. Склепіння можуть бути потовщені
перекрут ніжки пухлини: огляд у дзеркалах інформацію не дає. Прибімануального дослідженні - матка нормальних розмірів, праворуч або ліворуч визначається різко хворобливе освіту, щільне, визначених розмірів.
МКБ: огляд у дзеркалах і бімануального дослідження нічого не дають.
Додаткові методи:
тест на вагітність при позаматкової вагітності
УЗД