Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Кровотеча з ШКТ і органів сечової системи»
Пенза 2008
2. Кровотеча шлункове
3. Кривавий стілець
4. Кровотеча з нирок і сечовивідних шляхів
Література
1. Кривава блювота
Найчастіше виявляється симптомом кровотечі з харчового, шлунка і дванадцятипалої кишки. Рідше в блювотних масах може виявитися кров, він був ковтнув хворим при недіагностованою носовому або легеневій кровотечі. При профузном кровотечі розтягнення шлунка рефлекторно викликає блювоту. Кров у таких випадках буває червоною, незмінною. При надходженні в шлунок відносно невеликих кількостей крові, а також при тривалому перебуванні крові в шлунку вона, піддаючись впливу соляної кислоти шлункового соку, змінює своє забарвлення. Блювотні маси при цьому стають чорно-бурими, нагадують кавову гущу. При відсутності розтягування шлунка кров'ю блювоти може не бути. У такому випадку вилилася в шлунок або дванадцятипалу кишку кров через 12-24 і після початку кровотечі виділяється зі стільцем, надаючи йому чорне забарвлення (баріться стілець).
Найбільш частою причиною кривавої блювоти виявляється кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки або шлунку. Рідше кровотеча і кривава блювота можуть бути викликані пухлиною шлунка, геморагічним гастритом, варикозним розширенням вен стравоходу, розривом слизової оболонки шлунка (синдром Маллорі-Вейсса), її опіком. Причинами кривавої блювоти можуть бути також надходження крові через жовчні протоки при травмі печінки (гемобілія), хвороби крові та інші захворювання.
Майже завжди ще до появи кривавої блювоти і чорного стільця розвиваються більш-менш виражені загальні ознаки гострого недокрів'я (загальна слабкість, запаморочення, тахікардія і т.д.). Для шлункової кровотечі при синдромі Маллорі-Вейса характерна кривава блювота після багаторазової блювоти без домішки крові.
В умовах надання невідкладної допомоги в більшості випадків досить важко встановити дійсну причину кровотечі, що призвів до кривавої блювоти, тому вважають допустимим умовний діагноз: шлункова кровотеча або шлунково-кишкова кровотеча. Потрібно застерегти від можливості помилки, коли за домішок крові до блювотних масам беруть виділення прийнятих незадовго до блювоти червоного вина, варення і т.д.
Невідкладна допомога і госпіталізація. У всіх випадках хворих з шлунково-кишковою кровотечею (навіть при відсутності загальних симптомів гострого недокрів'я) негайно госпіталізують у хірургічний стаціонар. Транспортують хворих на ношах, при ознаках гострого недокрів'я - з опущеним головним кінцем. Хворому слід ввести 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти внутрішньовенно крапельно. 10 мл 10% розчину глюконату кальцію внутрішньом'язово (або внутрішньовенно) або 10 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно, 1-2 мл 1% розчину вікасолу внутрішньом'язово.
У стаціонарі проводять дослідження (гастрофіброскопія та ін) для уточнення джерела кровотечі та проведення гемостатичної терапії. Якщо протягом 24-48 і від активної консервативної гемостатичної терапії ефекту не отримано, показано екстрене оперативне втручання. У деяких випадках кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можна зупинити за лікувальної ендоскопії (поліпектомія через ендоскоп, електрокоагуляція джерела кровотечі і т.п.).
2. Кровотеча шлункове
Найбільш часті причини шлункової кровотечі - виразкова хвороба шлунка, доброякісні пухлини шлунка (поліп, лейоміома, невринома, ліпома), злоякісні новоутворення шлунка (рак, саркома), ерозивний (геморагічний) гастрит, синдром Маллорі-Вейсса. Сифилитическое ураження шлунка, туберкульоз шлунка, окремі, лікарські препарати (саліцилати, антикоагулянти, глюкокортікоїдниє гормони тощо) можуть стати причиною шлункової кровотечі.
Шлункова кровотеча може бути зумовлено підвищеною крихкістю судинної стінки, розривом судин з ряду причин.
Симптоми шлункової кровотечі неоднорідні і залежать від обсягу і тривалості крововтрати: чим масивніше крововтрата, тим важче стан хворого. Майже завжди до розгорнутої симптоматики та появи кривавої блювоти і чорного стільця відзначаються наростаюча млявість, слабкість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності. Характерні ознаки гостро розвивається недокрів'я: запаморочення, загальна слабкість, холодний піт, блідість шкірних покривів і слизових оболонок, падіння артеріального тиску, тахікардія. Кривава блювота і баріться стілець - найбільш достовірні, але не завжди перші ознаки шлункової кровотечі.
Баріться стілець (мелена) може з'явитися як через кілька годин, так і нерідко через 1-2 діб. після початку кровотечі.
Нерідко шлункова кровотеча буває першим і єдиним проявом захворювання. Причина шлункової кровотечі не викликає сумніву за наявності ознак виразкової хвороби, хронічного гепатиту, цирозу печінки, вказівок на прийом саліцилових препаратів, глюкокортикоїдів. Проте у ряді випадків розпізнавання причини шлункової кровотечі викликає труднощі. Серед них особливої уваги заслуговують тривало і приховано протікаючі захворювання, зокрема доброякісні чи злоякісні пухлини шлунка, особливий варіант безсимптомного перебігу виразкової хвороби. У гострому періоді інфаркту міокарда може бути шлункова кровотеча внаслідок утворення гострих ерозій і виразок слизової оболонки або порушення проникності судинної стінки. Остаточно судити про причину кровотечі можна тільки після ретельного обстеження хворого в стаціонарі, включаючи дослідження крові (клінічне та біохімічне), ендоскопічне та рентгенологічне дослідження.
З гострих захворювань шлунка гострі ерозії та виразки найбільш часті. Причини гострих ерозій і виразок гастродуоденальної системи різні і або пов'язані з прийомом деяких лікарських препаратів, або розвиваються в стані стресу, або супроводжують деяких гострих та хронічних захворювань.
Серед гострих виразок шлунка є своєрідні, рідко зустрічаються виразки, що супроводжуються масивною кровотечею з великих аррозірованних судин - так звані прості ерозії, або прості виразки. Вони розташовуються поза зоною переважної локалізації хронічних виразок шлунка - у 3-4 см паралельно малої і великої кривизни. У цій зоні (шириною 1-2 см) нерідко первинні гілки шлункової артерії проходять, не поділяючись, крізь власну м'язову оболонку в підслизовий шар, згинаються у вигляді дуги і утворюють судинне сплетення, від якого ретроградно відходять гілки, що живлять м'язовий шар. При утворенні в цій зоні гострої ерозії або виразки відбувається аррозія великого артеріального судини, що приводить до масивного кровотечі, що служить показанням до невідкладного хірургічного втручання.
У хворих, що знаходяться в критичному стані (сепсис, шок), завжди слід мати на увазі можливість розвитку стресових виразок гастродуоденальної системи. У патогенезі цих виразок відіграють основну роль ішемія слизової оболонки, порушення слизового бар'єру шлунка і гіперхлоргідрія шлункового вмісту. У період стресу на 3-5-й день розвивається відносна гіперсекреція, що призводить до порушення слизового бар'єру і руйнування поверхневого епітелію. Масивні кровотечі виникають у 4-15% хворих зі стресовими виразками, причому нерідко з поверхневих дефектів слизової оболонки невеликого розміру.
Невідкладна допомога. Необхідно ввести внутрішньовенно крапельно 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти, 10 мл 10% розчину глюконату кальцію внутрішньом'язово (або внутрішньовенно) або 10 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно, 1-2 мл 1% розчину вікасолу внутрішньом'язово. При масивному шлунковому кровотечі вводять 50 мл 10% розчину желатину підшкірно, попередньо підігрів розчин до 36-37 ˚ С. Хворому необхідний повний спокій, холод (міхур з льодом на епігастральну область); доцільно ковтати невеликі шматочки льоду).
Госпіталізація. Хворі з ознаками шлункової кровотечі повинні екстрено направлятися в хірургічний стаціонар. Транспортують хворих, як правило, на ношах, при виражених ознаках крововтрати - з опущеним головним кінцем.
У перші години перебування хворого в стаціонером необхідно екстрене ендоскопічне дослідження, що дозволить встановити джерело кровотечі. При важкій крововтраті необхідна гемостатична і замісна терапія. При гострій крововтраті до 1-1,5 л об'єм можна відшкодувати плазмозамінними розчинами (поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман, рондекс), які вводять внутрішньовенно струминно або крапельно від 400 до 1200 мл. Швидкість введення визначається загальним станом хворого, урове АТ, частотою пульсу, показником гематокриту, причому помірна гемодилюція (гематокрит 25-30%) розглядається як сприятливий чинник. При втратах крові від 1,5 до 3 л співвідношення плазмозамінних розчинів і крові для трансфузійної терапії повинне становити 1:1, а при втратах більше 3 л - 1:2. У всіх випадках кількість плазмозамінних препаратів має становити близько 1 / 3 об'єму крові (максимально 1,5 л) з обов'язковим урахуванням гематокриту.
3. Кривавий стілець
Поява крові із заднього проходу є симптомом кровотечі з товстої кишки або кінцевих петель клубової кишки. Чим ближче до анального отвору розташовується джерело кровотечі, тим менш зміненої виявляється кров. При кровотечах із сліпої, висхідної і поперечної ободових кишок стілець звичайно буває темно-бордовим або червонувато-коричневим, з низхідній ободової та сигмовидної - яскраво-червоним або вишнево-малиновим, з шлунку і дванадцятипалої кишки - чорним (баріться стілець - мелена). При поєднанні кишкової кровотечі з проносом стілець стає яскраво-червоним незалежно від висоти розташування джерела кровотечі. При кровотечах з прямої кишки домішка крові виявляється на поверхні калових мас, що мають нормальну забарвлення. При більш багатого кровотечі з прямої кишки може виділятися чиста кров без калу. Це може відбуватися при кровотечі із внутрішніх гемороїдальних вузлів, коли кров накопичується в ампулі прямої кишки і потім виділяється назовні при позиві на дефекацію.
При ректальному кровотечі обов'язково пальцеве дослідження (або ректоскопія) прямої кишки для того, щоб виключити наявність кровоточить пухлини або іншого джерела кровотечі.
Невідкладна допомога. Хворим проводять гемостатичну терапію: вводять 10 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно або 10 мл 10% розчину глюконату кальцію внутрішньом'язово, 1-2 мл 1% розчину вікасолу внутрішньом'язово. При сильній кровотечі слід ввести 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти внутрішньовенно крапельно.
Госпіталізація. Будь-яке досить чітко виражене кишкова кровотеча є показанням до екстреної госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар. При невеликих кровотечах з прямої кишки можливе амбулаторне обстеження. Якщо кровотеча обумовлено кровоточить пухлиною, хворий може бути направлений в онкологічний заклад.
4. Кровотеча з нирок і сечовивідних шляхів
Гематурія - виділення крові з сечею. Може бути видимою неозброєним оком (макрогематурія) або помітна лише при мікроскопії (мікрогематурія). Розрізняють тотальну макрогематурія, коли сеча пофарбована кров'ю впродовж всього акту сечовипускання з однаковою інтенсивністю; ініціальну (початкову) макрогематурія, при якій тільки перша порція свежевипущенной сечі забарвлена кров'ю; термінальну (кінцеву) макрогематурія, коли кров виділяється лише в кінці акту сечовипускання. У більшості випадків гематурія супроводжується іншими симптомами того чи іншого захворювання. Основними патологічними поцессом при яких спостерігається кровотеча з органів сечовидільної системи, є пухлини, травми, туберкульоз, уролітіаз, запалення (гломерулонефрит, цистит). Гематурія може бути також обумовлена гидронефротической трансформацією, полікістознгой дегенарціей нирки, неправильно проведеним лікуванням антикоагулянтами (як ускладнення цього лікування), вона може бути проявом геморагічного діатезу. Найчастіше гематурія є ознакою пухлинного процесу.
Аденома передміхурової залози. Кровотеча з сечового міхура, якщо воно не викликане деструкцією пухлини, буває обумовлено аденомою передміхурової залози. У цьому випадку кровоточить набрякла і розпушена слизова оболонка сечового міхура над передміхурової залозою. Нерідко травмуються і кровоточать варикозно розширені в цій ділянці вени. Міхурно кровотеча може виникати внаслідок раптової зміни міхура тиску під час катетеризації у випадках затримки сечі в сечовому міхурі; щоб уникнути цього необхідно в таких випадках спорожняти сечовий міхур повільно, з перервами.
Пухлини сечового міхура. До кровотечі в анамнезі можуть бути розлади сечовипускання. У цих випадках макрогематурія (тотальна з безформними згустками або термінальна) може супроводжуватися прискореним сечовипусканням, болем в області сечового міхура.
Пухлини нирок. Кровотеча починається раптово і без болю, супроводжується виділенням червоподібний згустків крові. У міру посилення кровотечі може розвинутися ниркова колька, викликана обтурацією сечоводу кров'яними згустками. Іноді кровотеча досягає такої великої сили, що виникає тампонада сечового міхура згустками.
Сечокам'яна хвороба. На відміну від кровотечі при пухлинах нирок кровотеча при сечокам'яній хворобі виникає після нападу ниркової коліки (травмуються форнікси).
Туберкульоз нирок. Гематурія носить профузний характер. В анамнезі - часто туберкульоз інших органів і систем, постійна тупий біль в поперековій ділянці, іноді дизурія.
Циклічна магрогематурія у жінок в передменструальному періоді може бути ознакою ендометріозу.
Нефроптоз і стеноз ниркової вени. Після фізичних навантажень можуть виникати так звані форнікальна кровотечі як результат внутрішньониркової венозної гіпертонії.
Гострий гломерулонефрит. Характерна макроскопічна гематурія без згустків поряд з гостро виникли набряками обличчя, ніг і живота, а також з підвищенням артеріального тиску.
Інфаркт нирки. Гематурія зазвичай помірна, гострий біль у ділянці нирок, підвищення температури і АТ при наявності серцево-судинні захворювання, яке може бути причиною емболії або тромбозу.
Травма органів сечостатевої системи майже завжди супроводжується гематурією. Дуже важливо, тому при макрогематурії виявити ймовірність попередньої травми органів сечостатевої системи, так як в цих випадках нерідко потрібні термінова госпіталізація і термінове оперативне втручання. Якщо тотальна гематурія виникає невдовзі після забиття поперекової області, зазначається вибухне в цій області, характер сечовипускання не змінюється, на шкірі поперекової області можна розрізнити садна і синці (наявність останніх необов'язково), то можна думати про пошкодження нирки. Травма нирки може виникнути і без безпосереднього впливу на область цього органу: вона може бути наслідком занадто сильного напруги черевного преса при підйомі тяжкості або різкого повороту тулуба. У такій ситуації нирка як би «вивіхівается» зі свого ложа. Запідозрити травму сечового міхура можна при поєднанні макрогематурії з різко вираженою дизурією, частими болючими позивами на сечовипускання, при яких виділяється або убога порція сечі, або тільки кров, а в анамнезі був удар в нижній відділ живота, падіння на сідниці або різке підвищення внутрішньочеревного тиску викликають внутрішньочеревно розрив сечового міхура. При переломах кісток тазу зазвичай виникає внебрюшинний його розрив.
Діагноз. Гематурію слід відрізняти від уретроррагии, - коли кровотеча по краплях або струменем відбувається незалежно від акту сечовипускання. Уретроррагию виникає тільки при захворюваннях і пошкодженнях уретри. При захворюваннях відділів сечового тракту, розташованих вище зовнішнього сфінктера, кров не може виділитися, не змішуючись з сечею. При скаргах хворих на домішка крові в сечі слід встановити факт наявності гематурії. Досить часто хворі скаржаться на "кров'яну» сечу, беручи за таку концентровану сечу темно-коричневого кольору. Червоне забарвлення сечі буває при вживанні в їжу деяких продуктів, наприклад буряків, а також при прийомі амідопірину, ревеню і т.д. Іноді сеча має Кров'янисту забарвлення, а в осаді еритроцити не виявляються. У таких випадках Кров'янисту забарвлення сечі надають кров'яні пігменти, гемоглобін. Щоб вирішити питання про локалізацію патологічного процесу, застосовують трехстаканная пробу. Якщо кров відзначається лише в першій порції, то вона відбувається з нижніх відділів сечовивідної системи, якщо крові більше в другій порції сечі, то джерелом кровотечі - в сечовому міхурі і верхніх відділах сечових шляхів: рівномірний розподіл крони у всіх трьох склянках свідчить про більш високу локалізації патологічного процесу, що викликав кровотеча (ниркова балія, нирка). Макрогематурия може досягти такого ступеня, що у хворого виникає геморагічний шок. Про ступінь гематурії можна судити по наявності або відсутності кров'яних згустків.
Згустки ніколи не виявляють при незначній гематурії; їх наявність свідчить про сильний кровотечі.
Невідкладна допомога. При наявності макрогематурії хворому слід забезпечити спокій. Якщо хворий з травмою сечових органів і макрогематурією знаходиться в стадії алкогольного сп'яніння і різко неспокійний, то його слід фіксувати до ліжка, каталці, носилок. При кровотечі, викликаному переломом кісток тазу, необхідно укласти хворого на дерев'яний щит. При сильному кровотечі потрібно ввести 1-2 мл 1% розчину вікасолу, 10 мл 10% розчину глюконату кальцію внутрішньом'язово, 10 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно. При кровотечі, манливому за собою появу геморагічного шоку, необхідно послідовне проведення протишокової терапії. Всі заходи боротьби з кровотечами в умовах надання невідкладної допомоги повинні бути застосовані лише за дійсно сильному і небезпечному кровотечі. В іншому випадку зупинка його не потрібна (це не відноситься до хворих з травмою сечовивідних шляхів), так як завадить урологам виявити потім за допомогою цистоскопії джерело гематурії.
Госпіталізація при макрогематурії будь-якого походження термінова в урологічне відділення, де негайно повинен бути уточнений джерело кровотечі в першу чергу за допомогою цистоскопії. При комбінованих травмах з пошкодженням кісток тазу, хребта або інших органів - госпіталізація в травматологічне відділення. Транспортувати хворих з травмою сечових органів необхідно дуже обережно, забезпечуючи нерухомість хворих, особливо при комбінованих пошкодженнях сечових органів і кісток тазу. Як правило, такі хворі перебувають у стані шоку, і найменший порух їх веде до зміщення відламків тазових кісток і погіршення стану. Транспортувати їх необхідно на дерев'яному щиті.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 р.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:
«Кровотеча з ШКТ і органів сечової системи»
Пенза 2008
План
1. Кривава блювота2. Кровотеча шлункове
3. Кривавий стілець
4. Кровотеча з нирок і сечовивідних шляхів
Література
1. Кривава блювота
Найчастіше виявляється симптомом кровотечі з харчового, шлунка і дванадцятипалої кишки. Рідше в блювотних масах може виявитися кров, він був ковтнув хворим при недіагностованою носовому або легеневій кровотечі. При профузном кровотечі розтягнення шлунка рефлекторно викликає блювоту. Кров у таких випадках буває червоною, незмінною. При надходженні в шлунок відносно невеликих кількостей крові, а також при тривалому перебуванні крові в шлунку вона, піддаючись впливу соляної кислоти шлункового соку, змінює своє забарвлення. Блювотні маси при цьому стають чорно-бурими, нагадують кавову гущу. При відсутності розтягування шлунка кров'ю блювоти може не бути. У такому випадку вилилася в шлунок або дванадцятипалу кишку кров через 12-24 і після початку кровотечі виділяється зі стільцем, надаючи йому чорне забарвлення (баріться стілець).
Найбільш частою причиною кривавої блювоти виявляється кровотеча з виразки дванадцятипалої кишки або шлунку. Рідше кровотеча і кривава блювота можуть бути викликані пухлиною шлунка, геморагічним гастритом, варикозним розширенням вен стравоходу, розривом слизової оболонки шлунка (синдром Маллорі-Вейсса), її опіком. Причинами кривавої блювоти можуть бути також надходження крові через жовчні протоки при травмі печінки (гемобілія), хвороби крові та інші захворювання.
Майже завжди ще до появи кривавої блювоти і чорного стільця розвиваються більш-менш виражені загальні ознаки гострого недокрів'я (загальна слабкість, запаморочення, тахікардія і т.д.). Для шлункової кровотечі при синдромі Маллорі-Вейса характерна кривава блювота після багаторазової блювоти без домішки крові.
В умовах надання невідкладної допомоги в більшості випадків досить важко встановити дійсну причину кровотечі, що призвів до кривавої блювоти, тому вважають допустимим умовний діагноз: шлункова кровотеча або шлунково-кишкова кровотеча. Потрібно застерегти від можливості помилки, коли за домішок крові до блювотних масам беруть виділення прийнятих незадовго до блювоти червоного вина, варення і т.д.
Невідкладна допомога і госпіталізація. У всіх випадках хворих з шлунково-кишковою кровотечею (навіть при відсутності загальних симптомів гострого недокрів'я) негайно госпіталізують у хірургічний стаціонар. Транспортують хворих на ношах, при ознаках гострого недокрів'я - з опущеним головним кінцем. Хворому слід ввести 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти внутрішньовенно крапельно. 10 мл 10% розчину глюконату кальцію внутрішньом'язово (або внутрішньовенно) або 10 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно, 1-2 мл 1% розчину вікасолу внутрішньом'язово.
У стаціонарі проводять дослідження (гастрофіброскопія та ін) для уточнення джерела кровотечі та проведення гемостатичної терапії. Якщо протягом 24-48 і від активної консервативної гемостатичної терапії ефекту не отримано, показано екстрене оперативне втручання. У деяких випадках кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту можна зупинити за лікувальної ендоскопії (поліпектомія через ендоскоп, електрокоагуляція джерела кровотечі і т.п.).
2. Кровотеча шлункове
Найбільш часті причини шлункової кровотечі - виразкова хвороба шлунка, доброякісні пухлини шлунка (поліп, лейоміома, невринома, ліпома), злоякісні новоутворення шлунка (рак, саркома), ерозивний (геморагічний) гастрит, синдром Маллорі-Вейсса. Сифилитическое ураження шлунка, туберкульоз шлунка, окремі, лікарські препарати (саліцилати, антикоагулянти, глюкокортікоїдниє гормони тощо) можуть стати причиною шлункової кровотечі.
Шлункова кровотеча може бути зумовлено підвищеною крихкістю судинної стінки, розривом судин з ряду причин.
Симптоми шлункової кровотечі неоднорідні і залежать від обсягу і тривалості крововтрати: чим масивніше крововтрата, тим важче стан хворого. Майже завжди до розгорнутої симптоматики та появи кривавої блювоти і чорного стільця відзначаються наростаюча млявість, слабкість, підвищена стомлюваність, зниження працездатності. Характерні ознаки гостро розвивається недокрів'я: запаморочення, загальна слабкість, холодний піт, блідість шкірних покривів і слизових оболонок, падіння артеріального тиску, тахікардія. Кривава блювота і баріться стілець - найбільш достовірні, але не завжди перші ознаки шлункової кровотечі.
Баріться стілець (мелена) може з'явитися як через кілька годин, так і нерідко через 1-2 діб. після початку кровотечі.
Нерідко шлункова кровотеча буває першим і єдиним проявом захворювання. Причина шлункової кровотечі не викликає сумніву за наявності ознак виразкової хвороби, хронічного гепатиту, цирозу печінки, вказівок на прийом саліцилових препаратів, глюкокортикоїдів. Проте у ряді випадків розпізнавання причини шлункової кровотечі викликає труднощі. Серед них особливої уваги заслуговують тривало і приховано протікаючі захворювання, зокрема доброякісні чи злоякісні пухлини шлунка, особливий варіант безсимптомного перебігу виразкової хвороби. У гострому періоді інфаркту міокарда може бути шлункова кровотеча внаслідок утворення гострих ерозій і виразок слизової оболонки або порушення проникності судинної стінки. Остаточно судити про причину кровотечі можна тільки після ретельного обстеження хворого в стаціонарі, включаючи дослідження крові (клінічне та біохімічне), ендоскопічне та рентгенологічне дослідження.
З гострих захворювань шлунка гострі ерозії та виразки найбільш часті. Причини гострих ерозій і виразок гастродуоденальної системи різні і або пов'язані з прийомом деяких лікарських препаратів, або розвиваються в стані стресу, або супроводжують деяких гострих та хронічних захворювань.
Серед гострих виразок шлунка є своєрідні, рідко зустрічаються виразки, що супроводжуються масивною кровотечею з великих аррозірованних судин - так звані прості ерозії, або прості виразки. Вони розташовуються поза зоною переважної локалізації хронічних виразок шлунка - у 3-4 см паралельно малої і великої кривизни. У цій зоні (шириною 1-2 см) нерідко первинні гілки шлункової артерії проходять, не поділяючись, крізь власну м'язову оболонку в підслизовий шар, згинаються у вигляді дуги і утворюють судинне сплетення, від якого ретроградно відходять гілки, що живлять м'язовий шар. При утворенні в цій зоні гострої ерозії або виразки відбувається аррозія великого артеріального судини, що приводить до масивного кровотечі, що служить показанням до невідкладного хірургічного втручання.
У хворих, що знаходяться в критичному стані (сепсис, шок), завжди слід мати на увазі можливість розвитку стресових виразок гастродуоденальної системи. У патогенезі цих виразок відіграють основну роль ішемія слизової оболонки, порушення слизового бар'єру шлунка і гіперхлоргідрія шлункового вмісту. У період стресу на 3-5-й день розвивається відносна гіперсекреція, що призводить до порушення слизового бар'єру і руйнування поверхневого епітелію. Масивні кровотечі виникають у 4-15% хворих зі стресовими виразками, причому нерідко з поверхневих дефектів слизової оболонки невеликого розміру.
Невідкладна допомога. Необхідно ввести внутрішньовенно крапельно 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти, 10 мл 10% розчину глюконату кальцію внутрішньом'язово (або внутрішньовенно) або 10 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно, 1-2 мл 1% розчину вікасолу внутрішньом'язово. При масивному шлунковому кровотечі вводять 50 мл 10% розчину желатину підшкірно, попередньо підігрів розчин до 36-37 ˚ С. Хворому необхідний повний спокій, холод (міхур з льодом на епігастральну область); доцільно ковтати невеликі шматочки льоду).
Госпіталізація. Хворі з ознаками шлункової кровотечі повинні екстрено направлятися в хірургічний стаціонар. Транспортують хворих, як правило, на ношах, при виражених ознаках крововтрати - з опущеним головним кінцем.
У перші години перебування хворого в стаціонером необхідно екстрене ендоскопічне дослідження, що дозволить встановити джерело кровотечі. При важкій крововтраті необхідна гемостатична і замісна терапія. При гострій крововтраті до 1-1,5 л об'єм можна відшкодувати плазмозамінними розчинами (поліглюкін, реополіглюкін, реоглюман, рондекс), які вводять внутрішньовенно струминно або крапельно від 400 до 1200 мл. Швидкість введення визначається загальним станом хворого, урове АТ, частотою пульсу, показником гематокриту, причому помірна гемодилюція (гематокрит 25-30%) розглядається як сприятливий чинник. При втратах крові від 1,5 до 3 л співвідношення плазмозамінних розчинів і крові для трансфузійної терапії повинне становити 1:1, а при втратах більше 3 л - 1:2. У всіх випадках кількість плазмозамінних препаратів має становити близько 1 / 3 об'єму крові (максимально 1,5 л) з обов'язковим урахуванням гематокриту.
3. Кривавий стілець
Поява крові із заднього проходу є симптомом кровотечі з товстої кишки або кінцевих петель клубової кишки. Чим ближче до анального отвору розташовується джерело кровотечі, тим менш зміненої виявляється кров. При кровотечах із сліпої, висхідної і поперечної ободових кишок стілець звичайно буває темно-бордовим або червонувато-коричневим, з низхідній ободової та сигмовидної - яскраво-червоним або вишнево-малиновим, з шлунку і дванадцятипалої кишки - чорним (баріться стілець - мелена). При поєднанні кишкової кровотечі з проносом стілець стає яскраво-червоним незалежно від висоти розташування джерела кровотечі. При кровотечах з прямої кишки домішка крові виявляється на поверхні калових мас, що мають нормальну забарвлення. При більш багатого кровотечі з прямої кишки може виділятися чиста кров без калу. Це може відбуватися при кровотечі із внутрішніх гемороїдальних вузлів, коли кров накопичується в ампулі прямої кишки і потім виділяється назовні при позиві на дефекацію.
При ректальному кровотечі обов'язково пальцеве дослідження (або ректоскопія) прямої кишки для того, щоб виключити наявність кровоточить пухлини або іншого джерела кровотечі.
Невідкладна допомога. Хворим проводять гемостатичну терапію: вводять 10 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно або 10 мл 10% розчину глюконату кальцію внутрішньом'язово, 1-2 мл 1% розчину вікасолу внутрішньом'язово. При сильній кровотечі слід ввести 100 мл 5% розчину амінокапронової кислоти внутрішньовенно крапельно.
Госпіталізація. Будь-яке досить чітко виражене кишкова кровотеча є показанням до екстреної госпіталізації хворого в хірургічний стаціонар. При невеликих кровотечах з прямої кишки можливе амбулаторне обстеження. Якщо кровотеча обумовлено кровоточить пухлиною, хворий може бути направлений в онкологічний заклад.
4. Кровотеча з нирок і сечовивідних шляхів
Гематурія - виділення крові з сечею. Може бути видимою неозброєним оком (макрогематурія) або помітна лише при мікроскопії (мікрогематурія). Розрізняють тотальну макрогематурія, коли сеча пофарбована кров'ю впродовж всього акту сечовипускання з однаковою інтенсивністю; ініціальну (початкову) макрогематурія, при якій тільки перша порція свежевипущенной сечі забарвлена кров'ю; термінальну (кінцеву) макрогематурія, коли кров виділяється лише в кінці акту сечовипускання. У більшості випадків гематурія супроводжується іншими симптомами того чи іншого захворювання. Основними патологічними поцессом при яких спостерігається кровотеча з органів сечовидільної системи, є пухлини, травми, туберкульоз, уролітіаз, запалення (гломерулонефрит, цистит). Гематурія може бути також обумовлена гидронефротической трансформацією, полікістознгой дегенарціей нирки, неправильно проведеним лікуванням антикоагулянтами (як ускладнення цього лікування), вона може бути проявом геморагічного діатезу. Найчастіше гематурія є ознакою пухлинного процесу.
Аденома передміхурової залози. Кровотеча з сечового міхура, якщо воно не викликане деструкцією пухлини, буває обумовлено аденомою передміхурової залози. У цьому випадку кровоточить набрякла і розпушена слизова оболонка сечового міхура над передміхурової залозою. Нерідко травмуються і кровоточать варикозно розширені в цій ділянці вени. Міхурно кровотеча може виникати внаслідок раптової зміни міхура тиску під час катетеризації у випадках затримки сечі в сечовому міхурі; щоб уникнути цього необхідно в таких випадках спорожняти сечовий міхур повільно, з перервами.
Пухлини сечового міхура. До кровотечі в анамнезі можуть бути розлади сечовипускання. У цих випадках макрогематурія (тотальна з безформними згустками або термінальна) може супроводжуватися прискореним сечовипусканням, болем в області сечового міхура.
Пухлини нирок. Кровотеча починається раптово і без болю, супроводжується виділенням червоподібний згустків крові. У міру посилення кровотечі може розвинутися ниркова колька, викликана обтурацією сечоводу кров'яними згустками. Іноді кровотеча досягає такої великої сили, що виникає тампонада сечового міхура згустками.
Сечокам'яна хвороба. На відміну від кровотечі при пухлинах нирок кровотеча при сечокам'яній хворобі виникає після нападу ниркової коліки (травмуються форнікси).
Туберкульоз нирок. Гематурія носить профузний характер. В анамнезі - часто туберкульоз інших органів і систем, постійна тупий біль в поперековій ділянці, іноді дизурія.
Циклічна магрогематурія у жінок в передменструальному періоді може бути ознакою ендометріозу.
Нефроптоз і стеноз ниркової вени. Після фізичних навантажень можуть виникати так звані форнікальна кровотечі як результат внутрішньониркової венозної гіпертонії.
Гострий гломерулонефрит. Характерна макроскопічна гематурія без згустків поряд з гостро виникли набряками обличчя, ніг і живота, а також з підвищенням артеріального тиску.
Інфаркт нирки. Гематурія зазвичай помірна, гострий біль у ділянці нирок, підвищення температури і АТ при наявності серцево-судинні захворювання, яке може бути причиною емболії або тромбозу.
Травма органів сечостатевої системи майже завжди супроводжується гематурією. Дуже важливо, тому при макрогематурії виявити ймовірність попередньої травми органів сечостатевої системи, так як в цих випадках нерідко потрібні термінова госпіталізація і термінове оперативне втручання. Якщо тотальна гематурія виникає невдовзі після забиття поперекової області, зазначається вибухне в цій області, характер сечовипускання не змінюється, на шкірі поперекової області можна розрізнити садна і синці (наявність останніх необов'язково), то можна думати про пошкодження нирки. Травма нирки може виникнути і без безпосереднього впливу на область цього органу: вона може бути наслідком занадто сильного напруги черевного преса при підйомі тяжкості або різкого повороту тулуба. У такій ситуації нирка як би «вивіхівается» зі свого ложа. Запідозрити травму сечового міхура можна при поєднанні макрогематурії з різко вираженою дизурією, частими болючими позивами на сечовипускання, при яких виділяється або убога порція сечі, або тільки кров, а в анамнезі був удар в нижній відділ живота, падіння на сідниці або різке підвищення внутрішньочеревного тиску викликають внутрішньочеревно розрив сечового міхура. При переломах кісток тазу зазвичай виникає внебрюшинний його розрив.
Діагноз. Гематурію слід відрізняти від уретроррагии, - коли кровотеча по краплях або струменем відбувається незалежно від акту сечовипускання. Уретроррагию виникає тільки при захворюваннях і пошкодженнях уретри. При захворюваннях відділів сечового тракту, розташованих вище зовнішнього сфінктера, кров не може виділитися, не змішуючись з сечею. При скаргах хворих на домішка крові в сечі слід встановити факт наявності гематурії. Досить часто хворі скаржаться на "кров'яну» сечу, беручи за таку концентровану сечу темно-коричневого кольору. Червоне забарвлення сечі буває при вживанні в їжу деяких продуктів, наприклад буряків, а також при прийомі амідопірину, ревеню і т.д. Іноді сеча має Кров'янисту забарвлення, а в осаді еритроцити не виявляються. У таких випадках Кров'янисту забарвлення сечі надають кров'яні пігменти, гемоглобін. Щоб вирішити питання про локалізацію патологічного процесу, застосовують трехстаканная пробу. Якщо кров відзначається лише в першій порції, то вона відбувається з нижніх відділів сечовивідної системи, якщо крові більше в другій порції сечі, то джерелом кровотечі - в сечовому міхурі і верхніх відділах сечових шляхів: рівномірний розподіл крони у всіх трьох склянках свідчить про більш високу локалізації патологічного процесу, що викликав кровотеча (ниркова балія, нирка). Макрогематурия може досягти такого ступеня, що у хворого виникає геморагічний шок. Про ступінь гематурії можна судити по наявності або відсутності кров'яних згустків.
Згустки ніколи не виявляють при незначній гематурії; їх наявність свідчить про сильний кровотечі.
Невідкладна допомога. При наявності макрогематурії хворому слід забезпечити спокій. Якщо хворий з травмою сечових органів і макрогематурією знаходиться в стадії алкогольного сп'яніння і різко неспокійний, то його слід фіксувати до ліжка, каталці, носилок. При кровотечі, викликаному переломом кісток тазу, необхідно укласти хворого на дерев'яний щит. При сильному кровотечі потрібно ввести 1-2 мл 1% розчину вікасолу, 10 мл 10% розчину глюконату кальцію внутрішньом'язово, 10 мл 10% розчину хлориду кальцію внутрішньовенно. При кровотечі, манливому за собою появу геморагічного шоку, необхідно послідовне проведення протишокової терапії. Всі заходи боротьби з кровотечами в умовах надання невідкладної допомоги повинні бути застосовані лише за дійсно сильному і небезпечному кровотечі. В іншому випадку зупинка його не потрібна (це не відноситься до хворих з травмою сечовивідних шляхів), так як завадить урологам виявити потім за допомогою цистоскопії джерело гематурії.
Госпіталізація при макрогематурії будь-якого походження термінова в урологічне відділення, де негайно повинен бути уточнений джерело кровотечі в першу чергу за допомогою цистоскопії. При комбінованих травмах з пошкодженням кісток тазу, хребта або інших органів - госпіталізація в травматологічне відділення. Транспортувати хворих з травмою сечових органів необхідно дуже обережно, забезпечуючи нерухомість хворих, особливо при комбінованих пошкодженнях сечових органів і кісток тазу. Як правило, такі хворі перебувають у стані шоку, і найменший порух їх веде до зміщення відламків тазових кісток і погіршення стану. Транспортувати їх необхідно на дерев'яному щиті.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської В.І. Кандрор, М.В. Невєрова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 р.