Алтайський Державний Медичний Університет
Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології
Зав. кафедрою: професор гранітів В.М.
Викладач: асистент Матрос О.І.
Куратор: студент 531 гр. Шіріжік О.С.
Історія хвороби
Хворий: ... 35 років.
Клінічний діагноз: Вірусний гепатит «В» (НВs Ag «+»), жовтянична форма з переважно цитолітичним синдромом, важкий перебіг.
Барнаул 2008р.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б. ...
Вік: 35 років
Місце проживання: Профинтерна 38 кв. 41
Професія: Виробник ключів
Місце роботи: У новому ринку
Дата госпіталізації: 23 вересня 2008
Діагноз при поступленні: Вірусний гепатит.
Клінічний діагноз: Вірусний гепатит «В» (НВs Ag «+»), жовтянична форма з переважно цитолітичним синдромом, важкий перебіг.
СКАРГИ
На важкість у правому підребер'ї, на головний біль, що виникає до вечора, порушення акомодації, на сухість у роті, нудоту, слабкість, на потемніння сечі і калу просвітлення, на пожовтіння шкірних покривів.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворим з 18 вересня 2008 року, коли з'явилися огиду до паління, погіршення апетиту, сухість у роті, підвищення температури, озноб, порушення акомодації, ломота в колінних суглобах, потемніння сечі, незначні болі під правим підребер'ям. 21 вересня звернув увагу на пожовтіння шкірних покривів. 23 вересня желтушность шкіри посилилася, періодичні болі в правому підребер'я, стала темніша сеча, кал став світлим і кашкоподібного. У зв'язку з цим звернувся до дільничної поліклініку. Після обстеження хворої з попереднім діагнозом: "Вірусний гепатит" і був госпіталізований до МЛ № .5 до інфекційного відділення. За час перебування в лікарні самопочуття хворого погіршився: посилилась жовтяниця, з'явилися скарги на головні болі, на сухість у роті, нудоту, слабкість, важкість у правому підребер'ї.
Епідеміологічного анамнезу
Венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, ін'єкції не проводилися, не виїжджав з міста. У березні цього року лікувався у стоматолога (карієс і каміння). У своєму оточенні інфекційних хворих не зазначає. Контактів з тваринами не мав. Робота пов'язана з тривалим сидячим способом.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився в 1973 році в місті Барнаулі в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Після закінчення школи навчався в технікумі. Після закінчення якого служив в армії. Після служби працював за фахом - виробником ключів. Зараз робота пов'язана з тривалим сидячим способом. Матеріально забезпечений, проживає в двокімнатній квартирі один. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
Перенесені захворювання: ГРВІ, ангіни.
Спадковість: Батьки здорові.
Сімейний Анамнез: Неодружений, дітей не має.
Шкідливі звички: Палить з 18-ти років. Алкоголь зловживає. Наркотики не вживає.
Алергологічний анамнез: Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, помірного харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви жовті, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Дермагрофізм білий нестійкий. Виявляються поодинокі телеангіектазії, розташовані на грудях; пальмарная еритема. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Слизова оболонка очей жовта, волога, чиста. Склери иктеричность. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок жовта, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Пальпуються підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.
Постава, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 163 см, вага 60 кг.
Серцево-судинна система
Огляд
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Пульс симетричний, частотою 54 удари на хвилину, ритмічний, задовільного напруження та наповнення. Верхівковий поштовх не пальпується.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості: Права - в 4-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Ліва - в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії
Межі абсолютної серцевої тупості: Права - по лівому краю грудини Верхня - на рівні 4-го ребра Ліва - на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, звучні.
Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання-черевної. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Пальпація
Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.
Перкусія Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені: по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра по l. axillaris anterior-7 ребро по l. axillaris media-8 ребро по l. axillaris posterior-9 ребро по l. scapuiaris-10 ребро по l. Paravertebralis - на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижні межі лівої легені: по l. parasternalis-------- по l. medioclavicularis-------- по l. axillaris anterior-7 ребро по l. axillaris media-9 ребро по l. axillaris posterior-9 ребро по l. scapuiaris-10 ребро по l. Paravertebralis - на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень: Спереду на 3 см вище ключиці. Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії: на вдиху 4 см на видиху 4 см
Активна рухливість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії: на вдиху 4 см на видиху 4 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Аускультація. Над усіма аускультативним точками вислуховується везикулярне дихання. Хрипів немає.
Травної системи
Огляд
Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Виявляється хворобливість при пальпації правого підребер'я. Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується. Нижній край печінки гострий, рівний, плотноеластічний, болючий, виходить з під краю реберної дуги на 3 см; Поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус - негативні. Селезінка не пальпується. Перкусія. Розміри печінки по Курлову: по правій седнеключічной лінії 13 см, по передній серединній лінії 10 см, по лівій реберної дузі 8 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.
Сечовидільна система
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.
Нервово-психічні СТАТУС
Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глотковий, черевний і сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Оболонкові симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зіничні рефлекси в нормі.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого (головні болі, що виникають ввечері, порушення акомодації, сухість у роті, слабкість, нудота, потемніння сечі і калу посветленіе, жовтяничність шкірних покривів, тяжкість у правому підребер'ї), даних анамнезу хвороби, які відображають характерний розвиток захворювання з циклічністю: поступовий початок, наявність переджовтяничний періоду, що протікає по змішаному (астено-вегетативного-огиду до паління, погіршення апетиту, порушення акомодації, і артралгіческого-ломота в колінних суглобах) типу протягом 5 днів з симптомами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду, причому при появі жовтяниці самопочуття хворого погіршується, епідеміологічного анамнезу (у березні цього року лікувався у стоматолога) і даних об'єктивного обстеження: виявлення иктеричности склер, жовтушності видимих слизових і шкірних покривів, одиничних телеангіоектазій на грудях, пальмарной еритеми, обкладеного білим нальотом мови, брадикардії, болючості при пальпації правого підребер'я, збільшення розмірів печінки на 3 см, її хворобливості при пальпації, можна запідозрити вірусний гепатит у хворого, а змішаний характер преджелтушного періоду, наростання тяжкості стану після поява жовтяниці та попереднє лікування у стоматолога дозволяють думати про вірусному гепатиті з Парентеральні механізмом передачі.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження:
Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення симптомів характерних для вірусного ураження, тобто лейкопенії, може бути збільшення моноцитів, прискорена ШОЕ.
Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількість загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності амінотрансферраз (вони повинні бути підвищені). Обов'язковий показник білірубіну. Так як порушується функція печінки обов'язково дивимося рівень протромбіну.
Аналіз сечі. Так як ми підозрюємо патологію печінки в сечі можуть бути жовчні пігменти та уробіліну.
Аналіз калу на яйця глистів.
Вірусологічні дослідження. ІФА для виявлення HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень
24.09.08г.
Результати лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові. Еритроцити-4,8 х10 ^ 12 / л Hb-167 г / л Колір. показник-0,98 Лейкоцити-3.5х10 9 / л паличкоядерні-2% сегментоядерние-49% лімфоцитів-18% моноцитів-12% CОЕ-7 мм / год В периферичної крові виявляється лейкопенія, обумовлена вірусним ураженням організму, і помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті, переважно В.
Біохімічний аналіз крові. Заг. білок 66,3 г / л Альбуміни 49,3% Глобуліни: a 1 -6,0%, a дві -7,1%, b-10, 8%, g-27, 0% Тимолова проба 11,6 ВСІ сулемовая проба 1,5
АсАТ 7960 ОД / л АлАТ 6182 ОД / л Білірубін заг. 247 мкмоль / л
Непрямий 133
Прямий 114 Протромбіновий індекс 52% Фібриноген 2,9 г / л Виявляються гіподіспротеінемія з переважанням гамма-глобулінів, підвищення активності АсАТ і АлАТ, зниження сулемової проби та підвищення тимолової проби, гіпербілірубінемія, зниження протромбінового індексу.
Аналіз сечі. Колір насичено-жовтий Білок 0 Прозорість Прозора Цукор 0 Реакція кисла Уробіліноіди 2 Уд. вага 1,026 Білірубін 2 Лейкоцити 8-10 в полі зору Епітелій плоский 0-1 в полі зору Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінеміей і ураженням печінки. Знаходимо уробіліну і жовчні пігменти, які й дають темний колір сечі.
25.09.08г.
Результати лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові. Еритроцити-4,8 х10 ^ 12 / л Hb-159 г / л Колір. показник-0,98 Лейкоцити-7.2х10 9 / л паличкоядерні-2% сегментоядерние-49% лімфоцитів-18% моноцитів-12% CОЕ-6 мм / год В периферичної крові виявляється помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті, переважно В.
Біохімічний аналіз крові. Заг. білок 66,3 г / л Альбуміни 49,3% Глобуліни: a 1 -6,0%, a дві -7,1%, b-10, 8%, g-27, 0% Тимолова проба 11,6 сулемовая проба 1,5
АсАТ 3205 ОД / л АлАТ 3478 ОД / л Білірубін заг. 252 мкмоль / л
Непрямий 141
Прямий 111 Протромбіновий індекс 60% Фібриноген 2,3 г / л Виявляються підвищення АлАТ, АсАТ і тимолової проби говорить про цитолітичного синдрому.
Аналіз сечі. Колір насичено-жовтий Білок 0 Прозорість Прозора Цукор 0 Реакція кисла Уробіліноіди 2 Уд. вага 1,026 Білірубін 2 Лейкоцити 5 - 6 в полі зору Епітелій плоский 0-1 в полі зору Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінеміей і ураженням печінки. Знаходимо уробіліну і жовчні пігменти, які й дають темний колір сечі.
29.09.08г.
Результати лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові. Еритроцити-4,8 х10 ^ 12 / л Hb-160 г / л Колір. показник-0,98 Лейкоцити-7х10 ^ 9 / л паличкоядерні-2% сегментоядерние-49% лімфоцитів-18% моноцитів-12% CОЕ-6 мм / год В периферичної крові виявляється помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті, переважно У .
Біохімічний аналіз крові. Заг. білок 66,3 г / л Альбуміни 49,3% Глобуліни: a 1 -6,0%, a дві -7,1%, b-10, 8%, g-27, 0% Тимолова проба 11,6 сулемовая проба 1,5
АсАТ 617 ОД / л АлАТ 1516 ОД / л Білірубін заг. 242 мкмоль / л
Непрямий 132
Прямий 110 Протромбіновий індекс 83% Фібриноген 2,3 г / л Виявляються підвищення АлАТ і тимолової проби говорить про вираженому цитолітичного синдрому.
Аналіз сечі. Колір насичено-жовтий Білок 0 Прозорість Прозора Цукор 0 Реакція кисла Уробіліноіди 2 Уд. вага 1,026 Білірубін 2 Лейкоцити 1 - 2 в полі зору Епітелій плоский 0-1 в полі зору Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінеміей і ураженням печінки. Знаходимо уробіліну і жовчні пігменти, які й дають темний колір сечі.
Серологічне дослідження. Геп. А - HAV IgM (-) негативний геп. С - НCV діаплюс (-) негативний геп. В - HBsAg (+) позитивний Знаходження HBsAg підтверджує діагноз вірусного гепатиту В і говорить, що хворий знаходиться в початковій фазі хвороби.
ЩОДЕННИК
Кафедра інфекційних хвороб та епідеміології
Зав. кафедрою: професор гранітів В.М.
Викладач: асистент Матрос О.І.
Куратор: студент 531 гр. Шіріжік О.С.
Історія хвороби
Хворий: ... 35 років.
Клінічний діагноз: Вірусний гепатит «В» (НВs Ag «+»), жовтянична форма з переважно цитолітичним синдромом, важкий перебіг.
Барнаул 2008р.
ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
П.І.Б. ...
Вік: 35 років
Місце проживання: Профинтерна 38 кв. 41
Професія: Виробник ключів
Місце роботи: У новому ринку
Дата госпіталізації: 23 вересня 2008
Діагноз при поступленні: Вірусний гепатит.
Клінічний діагноз: Вірусний гепатит «В» (НВs Ag «+»), жовтянична форма з переважно цитолітичним синдромом, важкий перебіг.
СКАРГИ
На важкість у правому підребер'ї, на головний біль, що виникає до вечора, порушення акомодації, на сухість у роті, нудоту, слабкість, на потемніння сечі і калу просвітлення, на пожовтіння шкірних покривів.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворим з 18 вересня 2008 року, коли з'явилися огиду до паління, погіршення апетиту, сухість у роті, підвищення температури, озноб, порушення акомодації, ломота в колінних суглобах, потемніння сечі, незначні болі під правим підребер'ям. 21 вересня звернув увагу на пожовтіння шкірних покривів. 23 вересня желтушность шкіри посилилася, періодичні болі в правому підребер'я, стала темніша сеча, кал став світлим і кашкоподібного. У зв'язку з цим звернувся до дільничної поліклініку. Після обстеження хворої з попереднім діагнозом: "Вірусний гепатит" і був госпіталізований до МЛ № .5 до інфекційного відділення. За час перебування в лікарні самопочуття хворого погіршився: посилилась жовтяниця, з'явилися скарги на головні болі, на сухість у роті, нудоту, слабкість, важкість у правому підребер'ї.
Епідеміологічного анамнезу
Венеричні захворювання, малярію, тифи і туберкульоз заперечує. За останні шість місяців кров не переливалася, ін'єкції не проводилися, не виїжджав з міста. У березні цього року лікувався у стоматолога (карієс і каміння). У своєму оточенні інфекційних хворих не зазначає. Контактів з тваринами не мав. Робота пов'язана з тривалим сидячим способом.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Народився в 1973 році в місті Барнаулі в сім'ї робітників 1-ою дитиною. Фізично та інтелектуально розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 7-ми років пішов до школи. Вчився добре. Після закінчення школи навчався в технікумі. Після закінчення якого служив в армії. Після служби працював за фахом - виробником ключів. Зараз робота пов'язана з тривалим сидячим способом. Матеріально забезпечений, проживає в двокімнатній квартирі один. Харчування регулярне-3 рази на день, повноцінне, різноманітне.
Перенесені захворювання: ГРВІ, ангіни.
Спадковість: Батьки здорові.
Сімейний Анамнез: Неодружений, дітей не має.
Шкідливі звички: Палить з 18-ти років. Алкоголь зловживає. Наркотики не вживає.
Алергологічний анамнез: Алергічні реакції на лікарські препарати та харчові продукти не зазначає.
ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД
Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення активне. Нормостеніческого типу статури, помірного харчування. Зовнішній вигляд відповідає віку. Шкірні покриви жовті, звичайної вологості. Шкіра еластична, тургор тканин збережений. Дермагрофізм білий нестійкий. Виявляються поодинокі телеангіектазії, розташовані на грудях; пальмарная еритема. Підшкірно-жирова клітковина виражена задовільно, товщина складки на рівні пупка 1,5 см. Волосяний покрив рівномірний, симетричний, відповідає підлозі. Нігті овальної форми, рожевого кольору, чисті. Слизова оболонка очей жовта, волога, чиста. Склери иктеричность. Слизова щік, м'якого і твердого піднебіння, задньої стінки глотки і піднебінних дужок жовта, волога, чиста. Мигдалики не виходять за боковий вівтар піднебінних дужок. Десна не змінені. Зуби без змін. Мова звичайних розмірів, вологий, обкладений білим нальотом, сосочки виражені.
Пальпуються підщелепні і підборіддя лімфовузли овальної форми, розмірами 0,5 на 1 см, еластичної консистенції, з підлеглими тканинами не спаяні, безболісні.
Постава, хода без особливостей. Суглоби звичайної конфігурації, симетричні, рухи в них у повному обсязі, безболісні. М'язи розвинені задовільно, симетрично, тонус м'язів збережений. Зріст 163 см, вага 60 кг.
Серцево-судинна система
Огляд
Верхівковий поштовх візуально не визначається.
Пальпація
Пульс симетричний, частотою 54 удари на хвилину, ритмічний, задовільного напруження та наповнення. Верхівковий поштовх не пальпується.
Перкусія
Межі відносної серцевої тупості: Права - в 4-му міжребер'ї на 1 см назовні від правого краю грудини Верхня - на рівні 3-го ребра між l. sternalis et l. parasternalis sinistrae Ліва - в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичнойлінії
Межі абсолютної серцевої тупості: Права - по лівому краю грудини Верхня - на рівні 4-го ребра Ліва - на 1 см досередини від межі відносної серцевої тупості
Судинний пучок не виходить за межі грудини в 1-м і 2-му міжребер'ї
Аускультація
Тони серця ритмічні, ясні, звучні.
Артеріальний тиск 110/70 мм рт. ст.
Дихальна система
Огляд
Дихання через ніс, вільне, ритмічне, поверхневе. Тип дихання-черевної. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Форма грудної клітки правильна, симетрична, обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в акті дихання. Ключиці і лопатки симетричні. Лопатки щільно прилягають до задньої стінки грудної клітки. Хід ребер косою. Надключичні і підключичні ямки виражені добре. Міжреберні проміжки простежуються.
Пальпація
Грудна клітка еластична, безболісна. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.
Перкусія Топографічна перкусія.
Нижні межі правої легені: по l. parasternalis-верхній край 6-го ребра по l. medioclavicularis-нижній край 6-го ребра по l. axillaris anterior-7 ребро по l. axillaris media-8 ребро по l. axillaris posterior-9 ребро по l. scapuiaris-10 ребро по l. Paravertebralis - на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Нижні межі лівої легені: по l. parasternalis-------- по l. medioclavicularis-------- по l. axillaris anterior-7 ребро по l. axillaris media-9 ребро по l. axillaris posterior-9 ребро по l. scapuiaris-10 ребро по l. Paravertebralis - на рівні остистого відростка 11-го грудного хребця
Верхні межі легень: Спереду на 3 см вище ключиці. Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухливість нижнього легеневого краю правої легені за середньою аксілярной лінії: на вдиху 4 см на видиху 4 см
Активна рухливість нижнього легеневого краю лівої легені за середньою аксілярной лінії: на вдиху 4 см на видиху 4 см
Порівняльна перкусія:
Над симетричними ділянками легеневої тканини визначається ясний легеневий звук.
Аускультація. Над усіма аускультативним точками вислуховується везикулярне дихання. Хрипів немає.
Травної системи
Огляд
Живіт правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, пупок втягнутий.
Пальпація
Поверхнева: Живіт м'який, безболісний. Виявляється хворобливість при пальпації правого підребер'я. Глибока: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді еластичного циліндра, з рівною поверхнею шириною 1,5 см, рухома, не урчать, безболісна. Сліпа кишка пальпується у типовому місці у вигляді циліндра еластичної консистенції, з рівною поверхнею, шириною 2 см, рухома, не урчать, безболісна. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Шлунок не пальпується. Нижній край печінки гострий, рівний, плотноеластічний, болючий, виходить з під краю реберної дуги на 3 см; Поверхня печінки гладка. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Мерфі, Ортнера, френікус - негативні. Селезінка не пальпується. Перкусія. Розміри печінки по Курлову: по правій седнеключічной лінії 13 см, по передній серединній лінії 10 см, по лівій реберної дузі 8 см. Верхня межа селезінки по лівій среднеоксілярной лінії на 9 ребрі, нижня на 11 ребрі.
Сечовидільна система
В області попереку видимих змін не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом покалачіванія по поперекової області негативний.
Нервово-психічні СТАТУС
Свідомість ясна, мова не змінена. Чутливість не порушена. Хода без особливостей. Глотковий, черевний і сухожильно-періостальних рефлекси збережені. Оболонкові симптоми негативні. Очне яблуко, стан зіниць і зіничні рефлекси в нормі.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На підставі скарг хворого (головні болі, що виникають ввечері, порушення акомодації, сухість у роті, слабкість, нудота, потемніння сечі і калу посветленіе, жовтяничність шкірних покривів, тяжкість у правому підребер'ї), даних анамнезу хвороби, які відображають характерний розвиток захворювання з циклічністю: поступовий початок, наявність переджовтяничний періоду, що протікає по змішаному (астено-вегетативного-огиду до паління, погіршення апетиту, порушення акомодації, і артралгіческого-ломота в колінних суглобах) типу протягом 5 днів з симптомами інтоксикації, подальшого жовтяничного періоду, причому при появі жовтяниці самопочуття хворого погіршується, епідеміологічного анамнезу (у березні цього року лікувався у стоматолога) і даних об'єктивного обстеження: виявлення иктеричности склер, жовтушності видимих слизових і шкірних покривів, одиничних телеангіоектазій на грудях, пальмарной еритеми, обкладеного білим нальотом мови, брадикардії, болючості при пальпації правого підребер'я, збільшення розмірів печінки на 3 см, її хворобливості при пальпації, можна запідозрити вірусний гепатит у хворого, а змішаний характер преджелтушного періоду, наростання тяжкості стану після поява жовтяниці та попереднє лікування у стоматолога дозволяють думати про вірусному гепатиті з Парентеральні механізмом передачі.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Лабораторні дослідження:
Клінічний аналіз крові. Призначаємо для виявлення симптомів характерних для вірусного ураження, тобто лейкопенії, може бути збільшення моноцитів, прискорена ШОЕ.
Біохімічний аналіз крові. У ньому нас цікавлять показники кількість загального білка, білкових фракцій, показники білкових осадових проб, активності амінотрансферраз (вони повинні бути підвищені). Обов'язковий показник білірубіну. Так як порушується функція печінки обов'язково дивимося рівень протромбіну.
Аналіз сечі. Так як ми підозрюємо патологію печінки в сечі можуть бути жовчні пігменти та уробіліну.
Аналіз калу на яйця глистів.
Вірусологічні дослідження. ІФА для виявлення HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.
РЕЗУЛЬТАТИ лабораторно-інструментальних досліджень
24.09.08г.
Результати лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові. Еритроцити-4,8 х10 ^ 12 / л Hb-167 г / л Колір. показник-0,98 Лейкоцити-3.5х10 9 / л паличкоядерні-2% сегментоядерние-49% лімфоцитів-18% моноцитів-12% CОЕ-7 мм / год В периферичної крові виявляється лейкопенія, обумовлена вірусним ураженням організму, і помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті, переважно В.
Біохімічний аналіз крові. Заг. білок 66,3 г / л Альбуміни 49,3% Глобуліни: a 1 -6,0%, a дві -7,1%, b-10, 8%, g-27, 0% Тимолова проба 11,6 ВСІ сулемовая проба 1,5
АсАТ 7960 ОД / л АлАТ 6182 ОД / л Білірубін заг. 247 мкмоль / л
Непрямий 133
Прямий 114 Протромбіновий індекс 52% Фібриноген 2,9 г / л Виявляються гіподіспротеінемія з переважанням гамма-глобулінів, підвищення активності АсАТ і АлАТ, зниження сулемової проби та підвищення тимолової проби, гіпербілірубінемія, зниження протромбінового індексу.
Аналіз сечі. Колір насичено-жовтий Білок 0 Прозорість Прозора Цукор 0 Реакція кисла Уробіліноіди 2 Уд. вага 1,026 Білірубін 2 Лейкоцити 8-10 в полі зору Епітелій плоский 0-1 в полі зору Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінеміей і ураженням печінки. Знаходимо уробіліну і жовчні пігменти, які й дають темний колір сечі.
25.09.08г.
Результати лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові. Еритроцити-4,8 х10 ^ 12 / л Hb-159 г / л Колір. показник-0,98 Лейкоцити-7.2х10 9 / л паличкоядерні-2% сегментоядерние-49% лімфоцитів-18% моноцитів-12% CОЕ-6 мм / год В периферичної крові виявляється помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті, переважно В.
Біохімічний аналіз крові. Заг. білок 66,3 г / л Альбуміни 49,3% Глобуліни: a 1 -6,0%, a дві -7,1%, b-10, 8%, g-27, 0% Тимолова проба 11,6 сулемовая проба 1,5
АсАТ 3205 ОД / л АлАТ 3478 ОД / л Білірубін заг. 252 мкмоль / л
Непрямий 141
Прямий 111 Протромбіновий індекс 60% Фібриноген 2,3 г / л Виявляються підвищення АлАТ, АсАТ і тимолової проби говорить про цитолітичного синдрому.
Аналіз сечі. Колір насичено-жовтий Білок 0 Прозорість Прозора Цукор 0 Реакція кисла Уробіліноіди 2 Уд. вага 1,026 Білірубін 2 Лейкоцити 5 - 6 в полі зору Епітелій плоский 0-1 в полі зору Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінеміей і ураженням печінки. Знаходимо уробіліну і жовчні пігменти, які й дають темний колір сечі.
29.09.08г.
Результати лабораторних досліджень:
Клінічний аналіз крові. Еритроцити-4,8 х10 ^ 12 / л Hb-160 г / л Колір. показник-0,98 Лейкоцити-7х10 ^ 9 / л паличкоядерні-2% сегментоядерние-49% лімфоцитів-18% моноцитів-12% CОЕ-6 мм / год В периферичної крові виявляється помірний моноцитоз, який може спостерігатися при вірусному гепатиті, переважно У .
Біохімічний аналіз крові. Заг. білок 66,3 г / л Альбуміни 49,3% Глобуліни: a 1 -6,0%, a дві -7,1%, b-10, 8%, g-27, 0% Тимолова проба 11,6 сулемовая проба 1,5
АсАТ 617 ОД / л АлАТ 1516 ОД / л Білірубін заг. 242 мкмоль / л
Непрямий 132
Прямий 110 Протромбіновий індекс 83% Фібриноген 2,3 г / л Виявляються підвищення АлАТ і тимолової проби говорить про вираженому цитолітичного синдрому.
Аналіз сечі. Колір насичено-жовтий Білок 0 Прозорість Прозора Цукор 0 Реакція кисла Уробіліноіди 2 Уд. вага 1,026 Білірубін 2 Лейкоцити 1 - 2 в полі зору Епітелій плоский 0-1 в полі зору Зміни в сечі обумовлені гіпербілірубінеміей і ураженням печінки. Знаходимо уробіліну і жовчні пігменти, які й дають темний колір сечі.
Серологічне дослідження. Геп. А - HAV IgM (-) негативний геп. С - НCV діаплюс (-) негативний геп. В - HBsAg (+) позитивний Знаходження HBsAg підтверджує діагноз вірусного гепатиту В і говорить, що хворий знаходиться в початковій фазі хвороби.
ЩОДЕННИК
| Дата | Стан хворого | Призначення |
| 30.09.08 | Скарги на тяжкість в правому підребер'ї, сухість у роті, нудоту, слабкість. Стан середньо-тяжкий. Свідомість ясна. Шкірні покриви жовті. Склери иктеричность. Видимі слизові жовті, вологі, чисті. Мова обкладений білим нальотом. Одиничні телеангіоектазії на грудях. Пальмарная еритема. Пульс 58 уд / хв. Тони серця ясні, звучні, ритмічні. Дихання везикулярне. Наголошується хворобливість у правому підребер'ї при пальпації. У решті областей живіт м'який, безболісний. Край печінки плотноеластіческой консистенції, гострий, виходить з-під краю реберної дуги на 3 см, поверхня печінки гладка. Сеча темна. Стілець світлий, кашкоподібний - 1 раз на день. | Режим напівпостільний # Дієта № 5 # Лужне пиття # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 рази на день # Sol. NaCl 0,9% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 внутрішньовенно крапельно 1 раз на день. |
| 01.10.08 03.10.08 | Скарги на тяжкість в правому підребер'ї, слабкість, сухість у роті. Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Шкіра і видимі слизові жовті. Склери иктеричность. Виявляються пальмарная еритема і поодинокі телеангіектазії на грудях. Пульс 60 уд / хв. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне. Живіт м'який, безболісний. Край печінки плотноеластіческой консистенції, гострий, виходить з-під краю реберної дуги на 3 см. Селезінка не пальпується. Сеча темно-жовта, стілець світлий оформлений. Скарги на тяжкість в правому підребер'ї, слабкість, сухість у роті. Стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Шкіра і видимі слизові жовті. Склери иктеричность. Виявляються пальмарная еритема і поодинокі телеангіектазії на грудях. Пульс 60 уд / хв. Тони серця ясні, ритмічні. Дихання везикулярне. Живіт м'який, безболісний. Край печінки плотноеластіческой консистенції, гострий, виходить з-під краю реберної дуги на 3 см. Селезінка не пальпується. Сеча темно-жовта, стілець світлий оформлений. | Режим 1-2 # Дієта № 5 # Лужне пиття # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 рази на день # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 внутрішньовенно крапельно 1 раз на день. Режим напівпостільний # Дієта № 5 # Лужне пиття # Tab. Ascorutini по 1 таблетки 3 рази на день # Sol. Glucosi 5% -500,0 Sol. Acidi ascorbinici 5% -5,0 внутрішньовенно крапельно 1 раз на день. |
Диференціальний діагноз
Проведемо диференціацію між вірусним гепатитом і жовтяничній формою лептоспірозу, тому що при цих захворюваннях виявляється жовтяниця, хвороблива збільшена печінка, висока білірубінемія. Але для лептоспірозу важливі дані епідіміологіческого анамнезу: купання у забруднених водоймах, контакт з тваринами десь за 30 днів до захворювання, що хворий заперечує. У нього в епідіміологіческом анамнезі звертає на себе увагу лікування у стоматолога. Різні й переджовтяничний період. При лептоспірозі токсичні прояви виражені яскравіше і мають особливості: хворі скаржаться на високу температуру тіла, сильний головний біль, велику слабкість; дуже характерно - міалгії, особливо литкових м'язів; температура тримається весь переджовтяничний період, при цьому можуть виявляється герпетичні висипання, поліморфний висип, збільшення лімфатичних вузлів. При гепатиті В або С (і у хворого), вираженої лихоманки може не бути, виявляються більш астенічні симптоми (відраза до куріння, погіршення апетиту, порушення акомодації), артралгіческого - ломота в колінних суглобах. З виникненням жовтяниці симптоми інтоксикації при лептоспірозі зменшуються. При вірусному гепатиті В або С, навпаки - посилюються, що ми і бачимо у хворого: приєднання нових скарг на головний біль, сухість у роті, нудоту. Але при лептоспірозі у жовтяничний періоді ми можемо виявляти геморагії і ураження нирок (анурія, болючість у поперековій області, протеїнурію, азотемію), чого ми не бачимо у хворого. При об'єктивному обстеженні у нього виявлені телеангіоектазії і пальмарная еритема, що не часто зустрінеш при лептоспірозі. Для останнього не характерна і брадикардія, наявна у хворого і патогмонічная для гепатиту. Остаточно отдеффірінціровать ці захворювання дозволять лабораторні методи. У клінічному аналізі крові при гепатиті вірусної етіології виявляємо лейкопенію, уповільнення СОЕ, може бути невеликий моноцитоз (такі ж зміни у хворого). При лептоспірозі в крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз і прискорена ШОЕ. Дуже важливі біохімічні показники: при високому рівні білірубіну при лептоспірозі помірно підвищена активність АлАТ і АсАТ, на відміну від гепатиту. При лептоспірозі ж спостерігається підвищення активності лужної фосфотаза, невелике зниження протромбінового індексу, білково-осадові проби зазвичай не змінюються. У хворого висока активність АлАТ при високому рівні білірубіну, лужна фосфатаза в межах норми, протромбіновий індекс значно знижений, змінені белковоосадочние проби, що дає ще один "плюс" на користь вірусного гепатиту. І, нарешті, лабораторні дослідження, спрямовані на виявлення збудника (бактеріологічний, серологічний) дають виявлення у хворого HBsAg, що дозволяє остаточно поставити діагноз вірусного гепатиту В і виключити лептоспіроз.
Дуже важка диференційна діагностика у даного хворого вірусного гепатиту і механічних жовтяниць, тому що початок захворювання поступове, без виражених симптомів інтоксикації, присутній жовтяниця, посветленіе калу, потемніння сечі, високий рівень загального білірубіну, що характерно для обох захворювань. Механічна жовтяниця розвивається в результаті часткової або повної непрохідності жовчовивідних шляхів з порушенням пасажу жовчі в кишечник. Вона частіше обумовлена холедохолітіаз, стриктурою великого дуоденального сосочка, пухлиною головки підшлункової залози і жовчовивідних шляхів. На відміну від гепатиту для механічної жовтяниці не характерний особливий епідеміологічний анамнез. Захворювання розвиваються поступово, але для гепатиту характерна циклічність (переджовтяничний період, жовтяниця, період реконвалесценції, що і бачимо у хворого), для механічної жовтяниці - повільне, прогресуюче наростання симптомів. Так при підпечінковій жовтяниці шкірний покрив набуває жовтувато-зелене забарвлення, а при обтурирующих жовчовивідні шляхи пухлинах - характерний землистого відтінку. При дуже тривалої механічної жовтяниці шкірний покрив набуває червонувато-бронзове забарвлення. При вірусних гепатитах колір шкіри жовтий з шафрановим відтінком, змінюється лише його інтенсивність. При надпечінкової жовтяниці, обумовленої жовчнокам'яну хворобу, на початку захворювання з'являються, характерні приступообразні болю за типом печінкової кольки, іноді жовтяниця з'являється на тлі гострого холециститу. Болі ж при гепатиті, якщо виникають, носять постійний, що тягне характер, або хворий відчуває важкість у правому підребер'ї (як даний хворий). А от при пухлинах панкреатодуоденальній зони жовтяниця з'являється без попередніх больових відчуттів, що утруднює диференційну діагностику. Але при них виявляють позитивний симптом Курвуазьє, що для гепатитів не характерно і не виявляється у хворого. Шкірний свербіж при механічних желтухах виражений, при гепатитах він може бути тільки при явищах холестазу, і не спостерігається у хворого. Печінка при обтураційних желтухах частіше не збільшена, безболісна і еластичної консистенції. У хворого вона збільшила, болюча, плотноеластіческой - що характерно для гепатиту. В аналізі крові відзначають збільшення ШОЕ, лейкоцитоз (при гострому холециститі в поєднанні з холелітіазом). При гепатиті і хворого - лейкопенія, ШОЕ в нормі або знижений. Ніколи у хворого механічною жовтяницею при біохімічному дослідженні не виявляється гіпо-та діспротеінемія, як це буває при гепатитах, тому що порушується білковоутворюючу функція печінки і явно виявляється у пацієнта. Трансамінази підвищені дуже незначно при механічній жовтяниці, а ось активність лужної фосфатази збільшена в декілька разів, білково-осадові проби не змінені. При гепатитах і у хворого навпаки. Вирішальними в диференціальної діагностики цих захворювань будуть інструментальні методи (для підтвердження механічної жовтяниці) і серологічні (для підтвердження вірусного гепатиту і його ідентифікації). Дані за поразку паренхіми печінки і знаходження HBsAg дозволяє відкинути механічну жовтяницю у даного хворого.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
З огляду на скарги хворого: на головні болі, що виникають ввечері, порушення акомодації, сухість у роті, на тяжкість в правому підребер'ї, слабкість, потемніння сечі і калу просвітлення; враховуючи відомості з історії захворювання, які відображають циклічність захворювання (поступове початок, наявність преджелтушного періоду, протікає по змішаному (астено-вегетативного та артралгіческого) типу протягом 5 днів з помірними симптомами інтоксикації, наступний жовтяничний період з погіршенням самопочуття хворого); враховуючи епідеміологічної анамнез: лікування в березні цього року у стоматолога; особливо звертаючи увагу на дані об'єктивного обстеження: виявлення у хворого при загальному огляді жовтушності шкірних покривів і видимих слизових, иктеричности склер, одиничних телеангіоектазій в області грудей, пальмарной еритеми, при дослідженні серцево-судинної системи виявлення брадикардії, зниженого артеріального тиску, при дослідженні травної системи виявлення гострого, рівного, плотноеластіческой, хворобливого краю печінки, що виходить з під краю реберної дуги на 3 см, гладкій поверхні печінки, збільшення розмірів печінки по Курлову (13х10х8см); і на дані лабораторних досліджень: на нормальне ШОЕ, лейкопенію, помірний моноцитоз у периферичної крові, на виявлення гіподіспротеінеміі з переважанням гамма- глобулінів, високого рівня загального білірубіну, високого підвищення активності АлАТ і АсАТ, зниження сулемової проби та підвищення тимолової проби, нормалізацію протромбінового індексу при біохімічному дослідженні крові, на наявність у сечі уробіліну і жовчних пігментів, і нарешті на виявлення HBsAg при серологічному дослідженні - ми можемо з певною точністю сказати, що у хворого вірусний гепатит В. У хворого є жовтяничність склер, видимих слизових оболонок і шкірних покривів - протікає з желтушностью. За біохімічним аналізам підвищення рівня АлАТ, АсАТ І тимолової проби можна судити про переважання цитолітичного синдрому. А помірні симптоми інтоксикації (головний біль, сухість у роті, слабкість, порушення акомодації), рівень білірубіну понад 200 мкмоль / л, значне збільшення АлАТ і АсАТ, зниження сулемової проби до 1,5 і нормалізацію протромбінового індексу дозволяє поставити хворому важку форму перебігу захворювання .
Клінічний діагноз: Вірусний гепатит В, з желтушностью з переважанням цитолітичного синдрому, важкий перебіг.
ПРОГНОЗ
Прогноз для життя в цілому сприятливий. Найчастіший результат гострого вірусного гепатиту «В» - одужання, але також може статися хронизация процесу.
При дотриманні рекомендацій лікаря по режиму харчування, способу життя та медикаментозного лікування прогноз для працездатності та одужання сприятливий. Через 4-6 тижнів після виписки зі стаціонару хворого може приступити до роботи.
ПРОФІЛАКТИКА
Нейтралізація джерел інфекції.
Рання діагностика, госпіталізація та лікування хворих. Обстеженню підлягають всі особи, що знаходилися з ними в близькому (сімейному) контакті. Люди, що мають HBsAg, не можуть працювати в службі крові - станціях та відділеннях переливання крові і т.п.
Припинення шляхів передачі парентерального інфікування включає 5 основних груп заходів:
Попередження «шприцевого» гепатиту; тобто широке застосування медичного інструментарію одноразового користування; суворий контроль за передстерилізаційного обробкою і стерилізацією медичного інструментарію багаторазового використання (шприци, голки, канюлі, катетери, зонди, мікропіпетки, хірургічний інструментарій та ін) у всіх централізованих стерилізаційних відділеннях. Обмеження медичних парентеральних маніпуляцій, призначення їх суворо за показаннями.
Попередження постранфузійного гепатиту: суворе дотримання встановлених правил відбору донорів крові, органів, сперми. До донорства не допускаються особи, які страждають хронічними гепатитами і перенесли в минулому гострий гепатит, а також особи, які перебували в контакті з хворими на гепатит протягом останніх 6 місяців, отримували переливання крові або її препарати (останні два роки), які страждають наркоманією, алкоголізмом. Кров з однієї ампули не дозволяється переливати різних реципієнтів.
Попередження гепатиту у відділеннях підвищеного ризику зараження: стаціонари, де використовують апаратуру з екстракорпоральної циркуляцією крові («штучна нирка», АІК та ін); центри серцево - судинної хірургії, реанімаційні блоки, відділення інтенсивної терапії, опікових центрів, онкологічних стаціонарах, гематологічних відділеннях , де широко використовуються парентеральні маніпуляції (стернальную пункції, трепанобиопсия, повторні аналізи крові). У всіх цих відділеннях потрібно проводити контроль маркерів гепатитів та максимально використовувати одноразовий інструментарій.
Попередження ризику професійних заражень, тобто у всіх працівників, які працюють з кров'ю, у всіх працівників трансплантаційних центрів, центрів серцево - судинної хірургії кожні 6 місяців проводитися обов'язкова індикація маркерів гепатитів. Особи, у яких виявляють маркери, усуваються від роботи. Всю роботу вони повинні виконувати за правилами.
Переривання природних шляхів передачі, - представляє найбільш складний напрямок профілактики парентеральних гепатитів і вимагає активної роботи в сімейних осередках, школах, молодіжних колективах, військових частинах. Важливе значення набуває санітарно - просвітницька робота, пропаганда знань про механізм зараження, природних шляхах передачі та заходи захисту.
А також проводиться підвищення несприйнятливості населення, тобто:
Активна імунізація:
Плазмові вакцини (високоочищений HBsAg, який отримують із крові хронічних носіїв). Доза до 20 мкг, внутрішньом'язово (в дельтоподібний м'яз на плечі) - триразове введення через 1 - 6 (або через 2) місяців. Ревакцинація через 5 років.
Генно-інженерні рекомбінантні вакцини (отримують з дріжджових клітин, які експресують HBsAg). Дози і схема та ж, що й у плазмової. Можна проводити також прискорену програму вакцинації - триразове введення вакцини через 0, 7 і 21 день.
Пасивна імунізація: імуноглобулін В (IgHB) (отримують з плазми перехворіли гепатитом "В"; містить високий титр анти - HBs - 1 / 100000 і вище - при повній відсутності HBsAg). Вводять внутрішньом'язово - дорослим 3-5 мл (0,06 мл / кг), новонародженим - 0,5 мл.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
У більшості випадків гепатит А завершується спонтанним одужанням, хворі не потребують активних лікувальних заходах. Зазвичай хворим необхідно створити умови, які забезпечують мінімальне навантаження на функцію печінки і сприяють самолікування. При вірусної гепатиті А застосовують патогенетичну терапію. У комплексі патогенетичної терапії прийнято розмежовувати базисну (безлекарственниє) і неспецифічну лікарську.
1.Базісная терапія:
1) Охоронний режим. Постільний режим на період розпалу хвороби. Дотримання постільного режиму сприяє прискоренню і завершення репаративних процесів печінки.
2) Лікувальне харчування. Стіл № 5. Дієта повинна бути щадною, калорійною і містити білків-90-100 гр, жирів-80 гр, углевдов-350-400 гр, при загальній калорійності до 3000 ккал на день. Потреба у вітамінах повинна забезпечуватися за рахунок натуральних травних продуктів (С-100 мг, В-1-4 мг., РР-15 мг, А-2-4 мг), хімічні елементи (залізо-15 мг, фосфор-1, 6 г, кальцій-0, 8 г, магній-0,5 г) і обов'язково повинна містити легко емульгіруемиежіри (30-40 г вершкового масла на день). Смажені страви виключаються, тому що вони містять потенційно токсичні продукти неповного розкладання жиру (альдегіди, акролеїн.) Не рекомендується м'ясні супи, багаті екстрактивними речовинами. Супи готують вегетаріанські з овочами, крупами, молочні, фруктовие.Із м'ясних продуктів виключають свинину, баранину, м'ясні консерви. З птиці виключають гусака, качку, жирну курку. З молочних продуктів рекомендується сир (краще знежирений), кефір, кисле молоко, ацидофільне молоко, негострі сири. Овочі з високим вмістом клітковини (морква, капуста. Буряк) подаються в протертому вигляді.
3) Рекомендується рясне пиття 2-3 літри на добу (лужні мінеральні води, чай, соки, киселі.)
4) Щоденне спорожнення кишечника.
2. Дезінтоксикаційна терапія:
1) Аевіт 1х3 р в день.
2) S. Glucosae 5% -500,0 в / в крапельно.
3) S. Ringer 400,0 в / в крапельно.
Епікриз
Хворий поступив до лікарні 23 вересня 2008 на 5-й день хвороби, 2-й день жовтяниці з скаргами на тяжкість в правому підребер'ї, слабкість, порушення акомодації, потемніння сечі, посветленіе калу, пожовтіння шкірних покривів, з попереднім діагнозом: "Вірусний гепатит "у стані середньої тяжкості. У лікарні при наростанні жовтяниці самопочуття хворого погіршувався. Хворий був обстежений і йому були проведені лабораторні дослідження (клінічний і біохімічний аналізи крові, аналіз сечі, серологічне дослідження). При цьому з'ясовано, що хворий 7 місяця тому лікувався у стоматолога - підтвердження епідеміології, виявлено жовтяничність шкірних покривів і видимих слизових, иктеричность склер, поодинокі телеангіектазії в області грудей, пальмарная еритема, брадикардія, гіпотонія, гострий, рівний, плотноеластіческій, болючий край печінки, виходить з під краю реберної дуги на 3 см, лейкопенія, помірний моноцитоз, гіподіспротеінемія з переважанням гамма-глобулінів, високий рівень загального білірубіну-247 мкмоль / л, підвищення активності АлАТ-6182 ОД / л, зниження сулемової проби-1, 5 і підвищення тимолової проби-11, 6, зниження протромбінового індексу до 520%, наявність у сечі уробіліну і жовчних пігментів, HBsAg при серологічному дослідженні, що дозволило підтвердити й уточнити діагноз вірусного гепатиту В, важкий перебіг. Хворому було призначено лікування: дієтотерапія, лужне питво, аскорутин, внутрішньовенне крапельне введення глюкози з вітамінами. На тлі лікування самопочуття хворого покращився: зменшилися симптоми інтоксикації. Хворий буде виписаний зі стаціонару при нормалізації біохімічних показників. Хворому рекомендовано спостереження у лікаря-інфекціоніста в поліклініки мінімум 6 місяців і дотримання дієти з виключенням алкоголю, гострого, жирного, смаженого.
ДОДАТКОВА ЛІТЕРАТУРА:
1. «Вірусні гепатити». Навчальний посібник під редакцією В.М. Гранитовая. - Барнаул 2001 рік.
2. «Стандарти (протоколи) діагностики та лікування хворих із захворюваннями органів травлення». Видання 2002 року.
3. Заслужений діяч науки РФ, академік МАН, керівник федерального гастроентерологічного центру, головний гастроентеролог МОЗ РФ, професор П.Я. Григор'єв.
4. Зав. кафедрою гастроентерології ФУЛ РГМУ, доктор медичних наук, професор Е.П. Яковенко.
5. Доктор медичних наук, професор А.І. Щукін.
6. Кандидати медичних наук: Н.А. Агафонова, А.С. Прянішніков, Б.А. Шлевков, Л.А. Гусейнова, А.В. Яковенко.
7. Рецензенти - професора: А.С. Мелентьєв, П.Х. Джанашия, Ю.В. Васильєв, А.А. Ільченко, А.І. Парфьонов.
8. «Основи клінічної гастроентерології» Личев В.Г. Видавництво НГМА 2000. Н. Новгород.
9. «Рекомендації по диспансеризації хворих із захворюваннями органів травлення в амбулаторно-поліклінічних закладах (підрозділах) РФ у лікаря терапевта або лікаря гастроентеролога» Головний гастроентеролог МОЗ РФ професор Григор'єв П.Я., зав. Кафедрою гастроентерології ФУЛ РГМУ професор Яковенко Е.П.
10. «Лекції з інфекційних хвороб» 2-ий том. Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я. Москва ВУНМЦ 1999.