Міністерство охорони здоров'я Російської Федерації
Державна освітня установа
вищої професійної освіти
Алтайський Державний Медичний Університет
МОЗ Росії
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
Пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: професор Л.М. Кліменов
Викладач: доцент
Куратор студент Сіденко М. Н.432 групи
Академічна історія хвороби
ДИТИНА:
ВІК: 2 роки 6 місяців Дата народження: 5 січня 2006
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, важке
протягом, стаж 4 місяці.
Супутні захворювання:
Термін курації: від 03.09. 2008р. до 11.09. 2008 ч. м рік.
Куратор ст. Сіденко Наталія Миколаївна, 432 гр. (Підпис)
Викладач (підпис) (оцінка)
м. Барнаул 2008
Дата і час виписки: 12.09 2008 рік.
Відділення терапевтичне Палата № 17
Проведено - днів: 9
Види транспортування у відділення: може йти
Група крові II Резус - приналежність позитивний
Побічна дія ліків (непереносимість) назву препарату, характер побічної дії немає
Прізвище, ім'я, по батькові:
Стать:
Вік:
Дата народження:
Постійне місце проживання:
Адреса родичів та номер телефону:
7. Назва дитячого закладу: не організований
8. Ким направлений хворий (назва лікувального закладу)
Лікарня № 7
9. Доставлений в стаціонар з екстреним показанням: немає
10. Діагноз направив установи: Цукровий діабет
11. Діагноз при поступленні: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг, стаж 4 місяці
12. Діагноз клінічний: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг, стаж 4 місяці
13. Діагноз заключний клінічний: Цукровий діабет 1 типу,
важкий перебіг, стаж 4 місяці.
14. Госпіталізований в даному році з приводу даного захворювання всього 1 раз.
15. Вихід захворювання: виписана з поліпшенням.
16. Особливі відмітки: дитина госпіталізована з мамою, на медичне втручання згодні.
17. Дата курації 3 вересня 2008.
Куратор Викладач
Основні: на зниження апетиту, свербіж шкіри, схуднення, постійну спрагу, часте сечовипускання з нерідким появою нічного нетримання сечі.
Другорядні: на відчуття слабкості, головний біль, нудоту, блювоту, біль у животі.
На день курації дитина скарг не пред'явив.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (Аnamnesis morbi)
Зі слів мами, захворювання почалося в квітні 2008 року, коли дівчинку стала турбувати постійна спрага. Мама помітила, що дитина різко схуд за 2 тижні на 3кг.20 квітня батьки дівчинки звернулися до дільничного педіатра, були призначені аналізи. В аналізі сечі від 22.04.08: цукор 28 ммоль / л, ацетон 15,5 ммоль / л. 24 квітня 2008 дівчинка була госпіталізована в Міську дитячу лікарню № 1, де був вперше виставлений діагноз: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг; вперше виставлено: Кетоацидоз II - III ступеня. Щодня проводились дослідження глікемічного профілю; дослідження сечі на кетонові тіла, ацетон; загальний аналіз крові. чим лікували!!
У стаціонарі дівчинка отримала лікування:
На тлі лікування стан дівчинки покращився. У задовільному стані дівчинка була виписана додому. Санаторно-курортне лікування не проводилося. Стан ремісії тривало 4 місяці. Протягом цього часу дівчинка дотримувалася дієти.
З 28 серпня виникла нудота, біль у животі, ріжучого характеру однократна блювота, часте сечовипускання з частим нетриманням сечі, головний біль, загальну слабкість, нездужання. Батьки доставили дівчинку до Міської дитячої лікарні № 1. Лікарі провели дослідження глікемічного профілю:
28 серпня 2008.
7.30 - 15,0 ммоль \ л
10.30 - 19,7 ммоль \ л
12.30 - 11,0 ммоль \ л
15.30 - 11,5 ммоль \ л
17.30 - 9,3 ммоль \ л
20.30 - 16,6 ммоль \ л
23.30 - 13,2 ммоль \ л
2.30 - 12,8 ммоль \ л
5.30 - 12,8 ммоль \ л
Дослідження сечі на ацетон: зміст ацетону 1,5 ммоль / л. Дівчинку з мамою відправили на стаціонарне лікування, де був виставлений попередній діагноз: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг, сатж 4 місяці. У стаціонарі дівчинка отримала медикаментозне лікування, була призначена адекватна інсулінотерапія (Актропід 40 МО, підшкірно; Протафан 2 од, підшкірно) На тлі проведеної терапії стан дівчинки покращився.
ВИСНОВОК:
Скарги на знижений апетит, постійну спрагу, часте сечовипускання з нерідким появою нічного нетримання сечі, шкірний свербіж, загальну слабкість, нездужання, дані анамнезу захворювання дозволяють припустити, що в патологічний процес залучені органи ендокринної системи.
Перебіг захворювання - хронічне. Характер процесу - спадковий.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae).
Дитина бажаний, з повноцінної сім'ї. Дівчинка від I вагітності I пологів. Вагітність протікала з наявністю токсикозів у першому триместрі (нудота, блювота). Дата пологів 5 січня 2006 в 7.40ч. Вагітність протікала на тлі фето - плацентарної недостатності. Харчування мами під час вагітності повноцінне, різноманітне, ергокальциферол брала з 30 тижня вагітності 10 днів по одній драже (500 МО) щодня. Пологи строкові, I зрілим плодом.
I період пологів 6 годин 10 хвилин;
II період пологів 30 хвилин;
Безводний період - 4 години 10 хвилин;
Навколоплідні води світлі
Оцінка стану дитини за шкалою Апгар - на першій хвилині 7,5 балів
- На п'ятій хвилині 8 балів
Стан дитини при народженні задовільний, закричав одразу.
Маса при народженні - 3630 гр.;
Зріст - 51 см.;
Окружність голови - 34 см.;
Окружність грудей - 34 см.;
Максимальна фізіологічна спад маси склав 205 грамів (максимально допустима втрата від початкової маси становить 6 - 8%, в даному випадку спад в масі дівчинки склала 5,7%, що відповідає нормі)
До грудей прикладена на 1 добу, груди взяла активно, смоктала груди активно.
Пуповину залишок відпав на 3 день, пупкова ранка заживала швидко, без нагноєнь. З пологового будинку виписані на 6 добу. При виписці з пологового будинку у дівчинки спостерігалася кефалогематома правої тім'яної області, фізіологічна жовтяниця, поставлена група ризику II - IV. Маса при виписці склала 3425 гр. .
ВИСНОВОК: виявлено пренатальні фактори ризику з боку мами наявність фето-плацентарної недостатності. з боку дитини - кефалогематома правої тім'яної області, фізіологічна жовтяниця, поставлена група ризику II - IV.
Нервово - ПСИХІЧНЕ РОЗВИТОК ДИТИНИ
Фізичний розвиток дитини на першому році життя
Фізичний розвиток, помісячні надбавки
Нервово - психічний розвиток дитини на першому році життя:
1 місяць: починає тримати голівку;
1,5 місяця: активна, намагається утримати голову, фіксує погляд, перша посмішка;
2 місяці: активна, добре утримує голову;
2,5 місяці: починає гуліть, стежить за іграшкою;
3,5 місяці: гуліт, перевертається на бік, інтерес до іграшок - захоплює їх;
4 місяці: активна, захоплює іграшки, добре грає з ними, опора на повну стопу;
5 місяців: пружно стоїть на ніжках, голосно сміється, подовгу гуліт;
6 місяців: перевертається з живота на спину, починає повторювати окремі склади;
7 місяців: добре сидить, встає на четвереньках, повторює склади;
8 місяців: повзає, встає біля опори, повторює склади, грає іграшками;
9 місяців: опора на повну стопу, ходить у опори, повзає, пересувається з підтримкою;
10 місяців: активно лепече, повторює склади, ходить за ручку, повзає, встає біля опори, говорить 3 - 4 слова;
11 місяців: самостійно ходить, грає іграшками;
12 місяців: говорить окремі слова, подовгу грає іграшками, самостійно ходить.
Дівчинка активна, товариська, допитлива.
Зуби:
- В 6 місяців - (2 зуба - нижні різці)
II
- В 1 рік - II II (7 зубів - 3 нижніх різці, 4 верхніх різця)
II I
ВИСНОВОК:
Фізичний розвиток дівчинки - загальне збільшення у зростанні за рік у дівчинки склало 25 см., що відповідає нормальним показникам фізичного розвитку дітей 1-го року життя (норма - 25 см. за 1 - ий рік. Загальна збільшення дівчинки в масі склала за рік 5510 грамів (I квартал - 2205 гр., II квартал - 1520 гр., III квартал - 560 гр), що на 1640 гр. Менше нормального показників фізичного розвитку дітей 1-го року життя (норма - 7150 грам за 1-й рік життя ). Можливою причиною в низькою загальною набирання маси за рік є те, що дівчинка перестала отримувати грудне молоко з 1,5 місяців (у мами не вистачало молока, вона перевела дівчинку на штучну суміш - Малятко 1). Нервово - психічний розвиток у дівчинки на першому році життя відповідає віку. Прорізування зубів проходило в термін: на першому році життя у дівчинки прорізалося 7 зубів (зубна формула в рік = n - 4, n - вік дитини у місяці, значить до року має бути 8 зубів (12-4 = 8).
ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ
Дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні 1,5 місяця (за словами мами, було мало молока, мама перевела дитини на штучну суміш - Малятко 1).
В 3,5 дівчинка починає отримувати додаткові фактори харчування: соки, фруктове пюре. Годування через 4 години.
У 6 місяців введено жовток.
У 7 місяців дівчинка отримує суміш, соки, пюре (овочеве, фруктове), каші.
У 8,5 місяців у раціон дівчинки вводиться м'ясне, рибне пюре.
Вітамін Д2 був призначений у віці 1 місяць по 1 краплі 1% розчину (400ЕД) щодня протягом 2-х місяців.
На даний момент дівчинка не відвідує дитячий сад, будинки регулярно харчується, дотримується лікувальну дієту. У стаціонарі отримує стіл № 9.
ВИСНОВОК: у пацієнтки відхилень від норм вигодовування до і після року не виявлено.
ВИХОВАННЯ ДИТИНИ
Дитячий заклад дівчинка не відвідує. Режим дня дотримується (сон нічний з 22.00 до 9.00, тиха година з 13.00 до 15.00). На свіжому повітрі буває щодня 2,5 - 4 години.
ВИСНОВОК: режим дня дитини в пройдені періоди життя не порушувався.
Перенесені ХВОРОБИ.
Проводилося адекватне лікування
Вихід: одужання
Операції, травм не було
Гемотрансфузії не проводилися
ВИСНОВОК: Дівчинка в анамнезі має часті простудні захворювання - до 3-4 разів на рік, захворювання могли виникнути на тлі зниженого імунітету, що виник в результаті раннього перекладу дівчинки на штучне вигодовування.
ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ
Календар профілактичних щеплень
(Наказ № 375 від 18 грудня 1997 року).
Реакція Манту з 2 ТО.
Вакцинація проти вірусного гепатиту В
ВИСНОВОК:
Щеплення проведені за календарем. Проби на туберкульоз негативні.
ПРОЯВИ АЛЕРГІЇ
Алергологічний анамнез не обтяжений
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ УМОВИ ТА ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКІВ І БЛИЗЬКИХ.
Мама - Гуртяка Юлія Володимирівна, 27 років. Місце роботи - не працює.
Хронічних захворювань і шкідливих звичок не має.
Батько - Гуртяка Олександр Андрійович, 24 роки. Місце роботи - ОАОРНД - машиніст. Хронічних захворювань і шкідливих звичок не має. Сім'я благополучна, матеріально забезпечена.
У Олександра Андрійовича мама страждає підвищеним вмістом цукру в крові, рідна сестра мами так само страждає на цукровий діабет.
Батько Олександра Андрійовича страждає хребетної грижею, зловживає спиртними напоями, 10 років тому лікував туберкульоз легенів.
Дівчинка проживає в 4-х кімнатній квартирі зі своїми батьками та батьками дружини, має окреме ліжко, місце для ігор.
Генеалогічне дерево
(РОДОВІД)
Умовні позначення;
- Чоловіки - шлюб
- Жінки СД - цукровий діабет
- Пробанд
Сімейна родовід
Легенда: IV 1 - пробанд страждає цукровим діабетом 1 типу; II 2 - її рідна бабуся по батьківській лінії 2 типу; II 3 - її двоюрідна бабуся по батьківській лінії також страждає цукровим діабетом 2 типу.
Висновок: спадковість обтяжена.
ЕПІДЕМІЧНИЙ АНАМНЕЗ.
Контактів з інфекційними хворими не було. Воду пропускають через фільтр, молоко кип'ятять, перебоїв з водопостачанням не було. За межі міста не виїжджали. У стоматолога не лікувалися. Ін'єкцій, переливання крові, плазми не проводилося. Домашніх тварин немає. Сире м'ясо. Рибу в їжу не вживали.
ЗАГАЛЬНЕ ВИСНОВОК: матеріально-побутові умови сім'ї задовільні, епідемічний, алергологічний анамнез не обтяжені. Спадковість обтяжена.
СЬОГОДЕННЯ СТАН
(STATUS PRESENS COMMUNIS).
Загальний огляд (inspection)
Загальний стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття не страждає, положення тіла хворого активну (вільне), свідомість ясна.
Нервова система.
Температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобовий почуття не страждають (збережені); сухожильні рефлекси, рефлекси шкірні та черевні збережені і симетричні; менінгіальні симптоми Креніга і Брудзинського - негативні
Вегетативна нервова система: глоткові і корнеальна рефлекси - збережені; реакція зіниць на світло - збережена і содружественной; дермографізм: біла смуга з'являється на 10-ій секунді, червона - на 20 секунді і зберігається до 40 секунд.
Локомоторним реакції збережені і симетричні.
Психічна сфера діяльності: реакція на оточуючих, на огляд - адекватна; мова - збережена, нормальна; стан аналізаторів: слух, зір - збережені і симетричні; смак, нюх - збережені.
Фізичний розвиток
Зростання 95 см.
Маса 15 кг.
Окружність голови 47 см
Окружність грудей 57см.
1. За емпіричними формулами І.М. Воронцова:
Фактичний ріст дитини 95 см., за формулою - 110 см. зростання дитини в 5 років, на кожний відсутній рік забираємо 8 см. (110 - 8 * 3 = 86см). Різниця між фактичним і долженствует зростанням дорівнює 9 см., (9: 8 = 1.12) що не входить в межі 1 вікового інтервалу (8 см) для даного віку, значить, показник зростання вище середнього.
Фактична маса дитини 15 кг., За формулою - 19 кг маса дитини в 5 років, на кожний відсутній рік віднімаємо 2 кг (19 - 2 * 3 = 13кг). Різниця між фактичною і що повинна масою дорівнює 4 кг., (4: 2 = 4), (тобто 2 вікових інтервалу), що не входить в межі 1 вікового інтервалу (2кг) для даного віку, значить, показник маси вище середнього.
Державна освітня установа
вищої професійної освіти
Алтайський Державний Медичний Університет
МОЗ Росії
Педіатричний факультет
Кафедра педіатрії № 2
Пропедевтика дитячих хвороб
Завідувач кафедрою: професор Л.М. Кліменов
Викладач: доцент
Куратор студент Сіденко М. Н.432 групи
Академічна історія хвороби
ДИТИНА:
ВІК: 2 роки 6 місяців Дата народження: 5 січня 2006
Клінічний діагноз:
Основне захворювання: Цукровий діабет 1 типу, важке
протягом, стаж 4 місяці.
Супутні захворювання:
Термін курації: від 03.09. 2008р. до 11.09. 2008 ч. м рік.
Куратор ст. Сіденко Наталія Миколаївна, 432 гр. (Підпис)
Викладач (підпис) (оцінка)
м. Барнаул 2008
Паспортна частина
Дата і час надходження: 28 серпня 2008 г.705 - 715Дата і час виписки: 12.09 2008 рік.
Відділення терапевтичне Палата № 17
Проведено - днів: 9
Види транспортування у відділення: може йти
Група крові II Резус - приналежність позитивний
Побічна дія ліків (непереносимість) назву препарату, характер побічної дії немає
Прізвище, ім'я, по батькові:
Стать:
Вік:
Дата народження:
Постійне місце проживання:
Адреса родичів та номер телефону:
| Родич | Прізвище, ім'я, по батькові | Вік | Місце роботи |
| Мати | Гуртяка Юлія Володимирівна | 27 | Не працює |
| Батько | Гуртяка Олександр Андрійович | 24 | ОАОРНД-машиніст |
8. Ким направлений хворий (назва лікувального закладу)
Лікарня № 7
9. Доставлений в стаціонар з екстреним показанням: немає
10. Діагноз направив установи: Цукровий діабет
11. Діагноз при поступленні: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг, стаж 4 місяці
12. Діагноз клінічний: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг, стаж 4 місяці
13. Діагноз заключний клінічний: Цукровий діабет 1 типу,
важкий перебіг, стаж 4 місяці.
14. Госпіталізований в даному році з приводу даного захворювання всього 1 раз.
15. Вихід захворювання: виписана з поліпшенням.
16. Особливі відмітки: дитина госпіталізована з мамою, на медичне втручання згодні.
17. Дата курації 3 вересня 2008.
Куратор Викладач
Скарги (interrogatio)
При надходженні:Основні: на зниження апетиту, свербіж шкіри, схуднення, постійну спрагу, часте сечовипускання з нерідким появою нічного нетримання сечі.
Другорядні: на відчуття слабкості, головний біль, нудоту, блювоту, біль у животі.
На день курації дитина скарг не пред'явив.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (Аnamnesis morbi)
Зі слів мами, захворювання почалося в квітні 2008 року, коли дівчинку стала турбувати постійна спрага. Мама помітила, що дитина різко схуд за 2 тижні на 3кг.20 квітня батьки дівчинки звернулися до дільничного педіатра, були призначені аналізи. В аналізі сечі від 22.04.08: цукор 28 ммоль / л, ацетон 15,5 ммоль / л. 24 квітня 2008 дівчинка була госпіталізована в Міську дитячу лікарню № 1, де був вперше виставлений діагноз: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг; вперше виставлено: Кетоацидоз II - III ступеня. Щодня проводились дослідження глікемічного профілю; дослідження сечі на кетонові тіла, ацетон; загальний аналіз крові. чим лікували!!
У стаціонарі дівчинка отримала лікування:
На тлі лікування стан дівчинки покращився. У задовільному стані дівчинка була виписана додому. Санаторно-курортне лікування не проводилося. Стан ремісії тривало 4 місяці. Протягом цього часу дівчинка дотримувалася дієти.
З 28 серпня виникла нудота, біль у животі, ріжучого характеру однократна блювота, часте сечовипускання з частим нетриманням сечі, головний біль, загальну слабкість, нездужання. Батьки доставили дівчинку до Міської дитячої лікарні № 1. Лікарі провели дослідження глікемічного профілю:
28 серпня 2008.
7.30 - 15,0 ммоль \ л
10.30 - 19,7 ммоль \ л
12.30 - 11,0 ммоль \ л
15.30 - 11,5 ммоль \ л
17.30 - 9,3 ммоль \ л
20.30 - 16,6 ммоль \ л
23.30 - 13,2 ммоль \ л
2.30 - 12,8 ммоль \ л
5.30 - 12,8 ммоль \ л
Дослідження сечі на ацетон: зміст ацетону 1,5 ммоль / л. Дівчинку з мамою відправили на стаціонарне лікування, де був виставлений попередній діагноз: Цукровий діабет 1 типу, важкий перебіг, сатж 4 місяці. У стаціонарі дівчинка отримала медикаментозне лікування, була призначена адекватна інсулінотерапія (Актропід 40 МО, підшкірно; Протафан 2 од, підшкірно) На тлі проведеної терапії стан дівчинки покращився.
ВИСНОВОК:
Скарги на знижений апетит, постійну спрагу, часте сечовипускання з нерідким появою нічного нетримання сечі, шкірний свербіж, загальну слабкість, нездужання, дані анамнезу захворювання дозволяють припустити, що в патологічний процес залучені органи ендокринної системи.
Перебіг захворювання - хронічне. Характер процесу - спадковий.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (Anamnesis vitae).
Дитина бажаний, з повноцінної сім'ї. Дівчинка від I вагітності I пологів. Вагітність протікала з наявністю токсикозів у першому триместрі (нудота, блювота). Дата пологів 5 січня 2006 в 7.40ч. Вагітність протікала на тлі фето - плацентарної недостатності. Харчування мами під час вагітності повноцінне, різноманітне, ергокальциферол брала з 30 тижня вагітності 10 днів по одній драже (500 МО) щодня. Пологи строкові, I зрілим плодом.
I період пологів 6 годин 10 хвилин;
II період пологів 30 хвилин;
Безводний період - 4 години 10 хвилин;
Навколоплідні води світлі
Оцінка стану дитини за шкалою Апгар - на першій хвилині 7,5 балів
- На п'ятій хвилині 8 балів
Стан дитини при народженні задовільний, закричав одразу.
Маса при народженні - 3630 гр.;
Зріст - 51 см.;
Окружність голови - 34 см.;
Окружність грудей - 34 см.;
Максимальна фізіологічна спад маси склав 205 грамів (максимально допустима втрата від початкової маси становить 6 - 8%, в даному випадку спад в масі дівчинки склала 5,7%, що відповідає нормі)
До грудей прикладена на 1 добу, груди взяла активно, смоктала груди активно.
Пуповину залишок відпав на 3 день, пупкова ранка заживала швидко, без нагноєнь. З пологового будинку виписані на 6 добу. При виписці з пологового будинку у дівчинки спостерігалася кефалогематома правої тім'яної області, фізіологічна жовтяниця, поставлена група ризику II - IV. Маса при виписці склала 3425 гр. .
ВИСНОВОК: виявлено пренатальні фактори ризику з боку мами наявність фето-плацентарної недостатності. з боку дитини - кефалогематома правої тім'яної області, фізіологічна жовтяниця, поставлена група ризику II - IV.
Нервово - ПСИХІЧНЕ РОЗВИТОК ДИТИНИ
Фізичний розвиток дитини на першому році життя
Фізичний розвиток, помісячні надбавки
| Показник | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| Маса, гр. | 4550 (+675) | 5227 (+673) | 5990 (+765) | 6755 (+825) | 7580 (+420) | 8000 (+748) | 8748 (+352) | 9100 (+400) | 9500 (+100) | 9600 (+200) | 9800 (+260) | 10060 (+300) |
| Зріст (довжина в см) | 54 (+4) | 58 (+3) | 61 (+4) | 65 (+3) | 67 (+2) | 69 (+2) | 71 (+1) | 72 (+1) | 73 (+2) | 75 (+1) | 76 (+2) | 79 (+3) |
| Окружність голови, див. | 34 (+3) | 37,7 | 41 | 45 | 46 | |||||||
| Окружність грудей, див. | 34 (+4) | 38,5 | 42 | 44 | 45,5 |
1 місяць: починає тримати голівку;
1,5 місяця: активна, намагається утримати голову, фіксує погляд, перша посмішка;
2 місяці: активна, добре утримує голову;
2,5 місяці: починає гуліть, стежить за іграшкою;
3,5 місяці: гуліт, перевертається на бік, інтерес до іграшок - захоплює їх;
4 місяці: активна, захоплює іграшки, добре грає з ними, опора на повну стопу;
5 місяців: пружно стоїть на ніжках, голосно сміється, подовгу гуліт;
6 місяців: перевертається з живота на спину, починає повторювати окремі склади;
7 місяців: добре сидить, встає на четвереньках, повторює склади;
8 місяців: повзає, встає біля опори, повторює склади, грає іграшками;
9 місяців: опора на повну стопу, ходить у опори, повзає, пересувається з підтримкою;
10 місяців: активно лепече, повторює склади, ходить за ручку, повзає, встає біля опори, говорить 3 - 4 слова;
11 місяців: самостійно ходить, грає іграшками;
12 місяців: говорить окремі слова, подовгу грає іграшками, самостійно ходить.
Дівчинка активна, товариська, допитлива.
Зуби:
- В 6 місяців - (2 зуба - нижні різці)
II
- В 1 рік - II II (7 зубів - 3 нижніх різці, 4 верхніх різця)
II I
ВИСНОВОК:
Фізичний розвиток дівчинки - загальне збільшення у зростанні за рік у дівчинки склало 25 см., що відповідає нормальним показникам фізичного розвитку дітей 1-го року життя (норма - 25 см. за 1 - ий рік. Загальна збільшення дівчинки в масі склала за рік 5510 грамів (I квартал - 2205 гр., II квартал - 1520 гр., III квартал - 560 гр), що на 1640 гр. Менше нормального показників фізичного розвитку дітей 1-го року життя (норма - 7150 грам за 1-й рік життя ). Можливою причиною в низькою загальною набирання маси за рік є те, що дівчинка перестала отримувати грудне молоко з 1,5 місяців (у мами не вистачало молока, вона перевела дівчинку на штучну суміш - Малятко 1). Нервово - психічний розвиток у дівчинки на першому році життя відповідає віку. Прорізування зубів проходило в термін: на першому році життя у дівчинки прорізалося 7 зубів (зубна формула в рік = n - 4, n - вік дитини у місяці, значить до року має бути 8 зубів (12-4 = 8).
ХАРЧУВАННЯ ДИТИНИ
Дівчинка перебувала на грудному вигодовуванні 1,5 місяця (за словами мами, було мало молока, мама перевела дитини на штучну суміш - Малятко 1).
В 3,5 дівчинка починає отримувати додаткові фактори харчування: соки, фруктове пюре. Годування через 4 години.
У 6 місяців введено жовток.
У 7 місяців дівчинка отримує суміш, соки, пюре (овочеве, фруктове), каші.
У 8,5 місяців у раціон дівчинки вводиться м'ясне, рибне пюре.
Вітамін Д2 був призначений у віці 1 місяць по 1 краплі 1% розчину (400ЕД) щодня протягом 2-х місяців.
На даний момент дівчинка не відвідує дитячий сад, будинки регулярно харчується, дотримується лікувальну дієту. У стаціонарі отримує стіл № 9.
ВИСНОВОК: у пацієнтки відхилень від норм вигодовування до і після року не виявлено.
ВИХОВАННЯ ДИТИНИ
Дитячий заклад дівчинка не відвідує. Режим дня дотримується (сон нічний з 22.00 до 9.00, тиха година з 13.00 до 15.00). На свіжому повітрі буває щодня 2,5 - 4 години.
ВИСНОВОК: режим дня дитини в пройдені періоди життя не порушувався.
Перенесені ХВОРОБИ.
| Захворювання | Вік |
| Кір | - |
| Коклюш | - |
| Вітряна віспа | 08/VII/2008 |
| Скарлатина | - |
| Краснуха | - |
| Хвороба Боткіна | - |
| Паротит (свинка) | - |
| Дизентерія | - |
| Дифтерія | - |
| Пневмонія | - |
| ГРВІ | 24/X/2006; 04/IV/2007; 29/III/2007; 17/IX/2007; 01/XI/2007; 10/V/2008; |
| Дисфункція кишечнику з явищем блювоти | 07/IV/2007 |
| Алергічний дерматит | 5/II/2007 |
Вихід: одужання
Операції, травм не було
Гемотрансфузії не проводилися
ВИСНОВОК: Дівчинка в анамнезі має часті простудні захворювання - до 3-4 разів на рік, захворювання могли виникнути на тлі зниженого імунітету, що виник в результаті раннього перекладу дівчинки на штучне вигодовування.
ПРОФІЛАКТИЧНІ ЩЕПЛЕННЯ
Календар профілактичних щеплень
(Наказ № 375 від 18 грудня 1997 року).
| Профілактичні щеплення | Терміни | У дитини |
| БЦЖ чи БЦЖ-М | 4 - 7 день життя | 11/01/2006 |
| АКДП, ОПВ | 3 місяці | 02/05/2006 |
| АКДП, ОПВ | 4 місяці | 06/06/2006 |
| АКДП, ОПВ | 5 місяці | 25/07/2006 |
| Вакцина проти кору, епідемічного паротиту, краснухи. | 12 - 15 місяців 18 місяців | 12/01/2007 20/04/2007 |
| АКДП, ОПВ одноразово | 24 місяці | 23/03/2007 |
| АКДС - М, ОПВ | 6 років | - |
| Дата | Результати |
| 08/01/2007 | 7 мм. |
| 25/01/2008 | 10 мм. |
| Вакцинація | Терміни | У дитини |
| Перша | перші 24 години | 05/01/2006 |
| Друга | 1 - й місяць | 14/02/2006 |
| Третя | 5 - 6 й місяць | 25/07/2006 |
Щеплення проведені за календарем. Проби на туберкульоз негативні.
ПРОЯВИ АЛЕРГІЇ
Алергологічний анамнез не обтяжений
МАТЕРІАЛЬНО-ПОБУТОВІ УМОВИ ТА ВІДОМОСТІ ПРО БАТЬКІВ І БЛИЗЬКИХ.
Мама - Гуртяка Юлія Володимирівна, 27 років. Місце роботи - не працює.
Хронічних захворювань і шкідливих звичок не має.
Батько - Гуртяка Олександр Андрійович, 24 роки. Місце роботи - ОАОРНД - машиніст. Хронічних захворювань і шкідливих звичок не має. Сім'я благополучна, матеріально забезпечена.
У Олександра Андрійовича мама страждає підвищеним вмістом цукру в крові, рідна сестра мами так само страждає на цукровий діабет.
Батько Олександра Андрійовича страждає хребетної грижею, зловживає спиртними напоями, 10 років тому лікував туберкульоз легенів.
Дівчинка проживає в 4-х кімнатній квартирі зі своїми батьками та батьками дружини, має окреме ліжко, місце для ігор.
Генеалогічне дерево
(РОДОВІД)
Умовні позначення;
- Чоловіки - шлюб
- Жінки СД - цукровий діабет
- Пробанд
Сімейна родовід
Легенда: IV 1 - пробанд страждає цукровим діабетом 1 типу; II 2 - її рідна бабуся по батьківській лінії 2 типу; II 3 - її двоюрідна бабуся по батьківській лінії також страждає цукровим діабетом 2 типу.
Висновок: спадковість обтяжена.
ЕПІДЕМІЧНИЙ АНАМНЕЗ.
Контактів з інфекційними хворими не було. Воду пропускають через фільтр, молоко кип'ятять, перебоїв з водопостачанням не було. За межі міста не виїжджали. У стоматолога не лікувалися. Ін'єкцій, переливання крові, плазми не проводилося. Домашніх тварин немає. Сире м'ясо. Рибу в їжу не вживали.
ЗАГАЛЬНЕ ВИСНОВОК: матеріально-побутові умови сім'ї задовільні, епідемічний, алергологічний анамнез не обтяжені. Спадковість обтяжена.
СЬОГОДЕННЯ СТАН
(STATUS PRESENS COMMUNIS).
Загальний огляд (inspection)
Загальний стан середнього ступеня тяжкості, самопочуття не страждає, положення тіла хворого активну (вільне), свідомість ясна.
Нервова система.
Температурна, больова, тактильна чутливість і м'язово-суглобовий почуття не страждають (збережені); сухожильні рефлекси, рефлекси шкірні та черевні збережені і симетричні; менінгіальні симптоми Креніга і Брудзинського - негативні
Вегетативна нервова система: глоткові і корнеальна рефлекси - збережені; реакція зіниць на світло - збережена і содружественной; дермографізм: біла смуга з'являється на 10-ій секунді, червона - на 20 секунді і зберігається до 40 секунд.
Локомоторним реакції збережені і симетричні.
Психічна сфера діяльності: реакція на оточуючих, на огляд - адекватна; мова - збережена, нормальна; стан аналізаторів: слух, зір - збережені і симетричні; смак, нюх - збережені.
Фізичний розвиток
Зростання 95 см.
Маса 15 кг.
Окружність голови 47 см
Окружність грудей 57см.
1. За емпіричними формулами І.М. Воронцова:
Фактичний ріст дитини 95 см., за формулою - 110 см. зростання дитини в 5 років, на кожний відсутній рік забираємо 8 см. (110 - 8 * 3 = 86см). Різниця між фактичним і долженствует зростанням дорівнює 9 см., (9: 8 = 1.12) що не входить в межі 1 вікового інтервалу (8 см) для даного віку, значить, показник зростання вище середнього.
Фактична маса дитини 15 кг., За формулою - 19 кг маса дитини в 5 років, на кожний відсутній рік віднімаємо 2 кг (19 - 2 * 3 = 13кг). Різниця між фактичною і що повинна масою дорівнює 4 кг., (4: 2 = 4), (тобто 2 вікових інтервалу), що не входить в межі 1 вікового інтервалу (2кг) для даного віку, значить, показник маси вище середнього.
Межі вікових інтервалів для росту і маси збігаються, отже фізичний розвиток дівчинки гармонійне.
Фактична окружність грудей 57 см., за формулою - 63 см. окружність грудей у дитини 10 років, на кожний відсутній рік віднімаємо 1,5 см. (63 - 1,5 * 8 = 51см). Різниця між фактичною і що повинна окружністю грудей дорівнює 6 см., (6: 1,5 = 4), що не входить до 1 віковий інтервал (1,5 см) для даного віку, значить, показник високий.
Фактична окружність голови 47 см., за формулою - 50см окружність голови у дитини в 5 років, на кожний відсутній рік забираємо 0.6 см (50 - 0.6 * 3 = 48,2). Різниця між фактичною і що повинна окружністю голови дорівнює - 1,2 см. (тобто більше - 2 вікових інтервалу), що не входить в межі 1 вікового інтервалу (0,6 см), значить, показник нижче середнього.
Індекс Тура А.Ф. = Окружність грудей - окружність голови (57 - 47 = 10), норма для даного віку від 2 до 4, що фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
Висновок: за емпіричними формулами І.В. Воронцова фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
2. За методом сигмальних відхилень
Фактичне зростання 95 см., середнє зростання дівчинки 2 років за таблицею сигмальних відхилень 85,90. Одна сигма для даного віку становить 3, 84. Різниця між фактичним і долженствует зростанням дорівнює 95 - 85,9 = +9,1, (11,1 / 3,84 = +2,89), що складає більше однієї сигми, значить показник зростання - вище середнього
Фактична маса 15,5 кг. середня маса дівчинки на 2 роки за таблицею сигмальних відхилень 12,48. Одна сигма для даного віку складає
1,27. Різниця між фактичною і що повинна масою дорівнює 15,5-12,48 = 3,02; 3,02: 1,27 = 2,37, що становить понад 1 сигми, значить, показник маси вище середнього.
Показники росту і маси збігаються за сигмальних кордонів, отже розвиток гармонійне.
Фактична окружність грудей 57 см., середній показник окружності грудей за таблицею сигмальних відхилень для 2 років дорівнює 50,39. Одна сигма для даного віку складає 2,23. Різниця між фактичною і що повинна окружністю грудей становить 57 - 50,39 = 6,61; 6,61: 2,23 = 2,96, що становить понад 1 сигми, значить, показник маси вище середнього.
Фактична окружність голови 47 см., середнє зростання дівчинки 2 років за таблицею сигмальних відхилень складає 48,50. Одна сигма для даного віку 1,88. Різниця між фактичною і що повинна окружністю голови становить 47 - 48,5 = - 1,5 (- 1,5: 1,88 = - 0,79), що становить менше - 1 сигми, значить, показник окружності голови середній.
Висота голови дитини 13см; зростання 95см.; 95: 13 = 7,3 - (1: 7) це не відповідає нормальному значенню (1 / 5), отже дівчинка розвинена диспропорційно.
Індекс Тура А.Ф. = Окружність грудей - окружність голови (57 - 47 = 10), норма для даного віку від 2 до 4, що фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
Індекс пропорційності І.М. Воронцова. Довжина ноги - 51 см; зростання - 95см.49: 95 * 100 = 51,5, показник знаходиться більше 75 центілей, диспропорциональное розвиток диспропорциональное.
ВИСНОВОК: за методом сигмальних відхилень фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
3. Центильні метод
Фактичне зростання 95 см., показник знаходиться в зонах більше 97 центілей, значить, зростання високий.
Фактична маса 15,5 кг, показник знаходиться в зонах більше 97 центілей, значить, зростання високий.
Показники росту і маси збігаються по межах центильні зон, отже розвиток гармонійне.
Фактична окружність грудей 57 см., показник знаходиться в зонах більше 97 центілей, значить окружність грудей високий.
Фактична окружність голови 47 см., показник знаходиться в зонах між 25 - 50 центілей, значить окружність голови середня.
Індекс Тура А.Ф. = Окружність грудей - окружність голови (57 - 47 = 10), норма для даного віку від 2 до 4, що фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
ВИСНОВОК: за методом сигмальних відхилень фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
4. За шкалами регресії для дітей Алтайського краю.
Зростання 95 см. - високе значення
Маса 15,5 кг. - Високе значення
Окружність голови 47 см - значення нижче середнього
Окружність грудей 57см. - Високе значення
Індекс А.Ф. Туру = 10 (вище норми)
ВИСНОВОК: за шкалами регресії фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
5. За центильні нормограми
Довжина тіла 95 см. (коридор 3) - область «середніх» величин
Маса тіла 15,5 кг. (Коридор 2) - область «середніх» величин
ВИСНОВОК: за центильні нормограми фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
Розмір плеча: 16 см.
Окружність стегна: 27 см.
Окружність гомілки: 22см.
Довжина тулуба: 80 см.
Висота голови: 13 см.
Довжина руки: 39 см.
Довжина плеча: 28 см.
Довжина ноги: 49 см.
Довжина стегна: 27 см.
Довжина передпліччя: 21см.
Довжина гомілки: 22 см.
1. Індекс Чулітской
Три кола плеча + окружність стегна + окружність гомілки - зростання, див.
16 * 3 +27 +22 - 95 = 2
Висновок: Розвиток вгодованості у дитини в межах норми.
Індекс Ерісмана:
Окружність грудей - Ѕ зростання (см): 57 - 48,5 = 8, 5 (відповідає нормі), норма для дітей 2-3 років від + 9,0 до +6,0
Висновок: розвиток грудної клітки нормальна, вгодованість в нормі.
Кетле 2:
(Індекс маси тіла)
Маса тіла (кг): квадрат росту тіла (м);
15,5: 0,952 = 17,17
Даний показник розташований між 75 і 90 центильні зонами, що свідчить про те, що фізичний розвиток вище середнього.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки гармонійне.
Індекс А.Ф. Тура
Індекс Тура А.Ф. = Окружність грудей - окружність голови (57 - 47 = 10), норма для даного віку від 2 до 4
Висновок: фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
Індекс пропорційності І.М. Воронцова
Довжина ноги (см): довжину тіла (см) * 100 = 49: 95 * 100 = 51,49%,
Даний показник розташований більше 75 центілей, що відповідає високому рівню фізичного розвитку.
Висновок: фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
ВИСНОВОК: фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
ОГЛЯД ПО СИСТЕМ
Шкірні покриви:
Шкіра блідо - рожевого кольору, еластичність збережена, вологість помірна, температура тіла 36,6 ° С; ендотеліальні проби - симптоми джгута, «щипка» в межах норми (кількість петехій 3-4); патологічного стоншування, ущільнення шкіри, висипань не спостерігається, температурна , больова, тактильна чутливість і м'язово - суставное почуття не страждають (збережені); дермографізм: біла смуга з'являється на 10 секунді, червона - на 20 й і зберігається до 40 секунд (більш виражена діяльність парасимпатичної нервової системи); придатки шкіри - волосяний покрив і нігті без змін; кон'юнктива: блідо - рожева, волога, крововиливів і висипань не виявлено; склера: біла; слизова рота - рожева, без патологічних висипань, помірної вологості.
Покожная клітковина:
Розвинена недостатньо (товщина шкірної складки в підключичної області, на животі, на грудях менше 1 см., і становить 7 - 8 мм.; Набряки, ущільнення не виявлені; тургор збережений.
Лімфатичні вузли:
Пальпуються 2 підщелепних лімфатичних вузлів праворуч - овальної форми, розміром 0,6 см, при пальпації рухливі, неспаянние з прилеглими тканинами і один одним, м'яко - еластичної консистенції, безболісні, температура, зовнішній вигляд шкіри над лімфатичних вузлами не змінені. Інші групи периферичних лімфатичних вузлів (потиличні, привушні, задні, передні шийні, підборіддя, надключичні, підключичні, пахвові, кубітальние, грудні, пахові) не пальпуються.
М'язова система:
Нормально розвинена, тонус м'язів збережений (динамометрія не вимірювалася через маленького віку пацієнта)
Кістково-суглобова система:
Кістково-суглобова система розвинена пропорційно, постава пряма; голова округлої форми, окружність голови 47 см..
Зубна формула:
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
Кількість зубів у дитини в 2 роки має становити 20 молочних зубів. У даному випадку дівчинці 2 роки 6 місяців і кількість молочних зубів у неї - 20, що відповідає зубного віком.
Грудна клітка має форму усіченого конуса, рахітіческіе реберні чотки і Гаррісонова борозна не виявлені.
Верхні і нижні кінцівки без змін: викривлення, вкорочення, «браслети», «нитки перлів», барабанні палички відсутні; суглоби безболісні, їх конфігурація не змінена, температура, і колір шкіри над суглобами не змінені, обсяг активних і пасивних рухів у всіх площинах збережений у повному обсязі.
ІССЛЕДОАНІЕ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд (inspectio).
Колір шкіри: блідо - рожевого; симптом Франка - негативний. Слизова ротоглотка рожевого кольору, без патологічних змін; носове дихання вільне; ЧДД 25 на хвилину, дихання ритмічне; голос - без змін.
Грудна клітка має форму усіченого конуса; симетрична, приймає участь в акті дихання, тип змішане.
Пальпація грудної клітки
Еластичність збережена в переднє - задньому напрямках, болючість по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер не виявлено; голосове тремтіння: не змінено на симетричних ділянках; екскурсія грудної клітки = 3 см. (на вдиху - 60 см, на видиху - 57см)
Порівняльна перкусія легень
При порівняльній перкусії легень на всіх симетричних ділянках проводиться ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень
Нижні межі легень
Активна рухливість нижнього легеневого краю
Симптоми Корані, Аркавіна, «чаші Философова» - негативні.
Аускультація легень.
Везикулярне дихання; побічні дихальні шуми не вислуховуються;
Бронхофонія на всіх симетричних ділянках не змінена.
Симптом Д, Спина - негативний.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
Огляд області серця (inspection)
Шкірні покриви блідо рожеві; Деформації грудної клітини в ділянці серця не виявлено. Серцевий поштовх не виявлено. Пульсації великих судин в області серця не визначається, пульсації в внесердечной області не виявлено.
Пальпація області серця і судин (palpatio)
Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії зліва, розміром 1 на 1 см., помірної сили і висоти; систолічний і діастолічний тремтіння не визначається; пульс 112 ударів на хвилину, симетричний, ритмічний, помірного наповнення і напруження, нормальної величини, набряки не виявлено.
Перкусія (percussio)
Межі відносної й абсолютної тупості серця.
Довжині і поперечник по Курлову: довжині - 9см, попречнік - 7 см.
Перкусія судинного пучка в II міжребер'ї - 4 см.
Аускультація серця і судин.
Тони і їх характеристика:
Тони помірної сили, ясні; акцент II - го тону на аорті; тони м'які, середньої звучності; частота 112 ударів на хвилину (нармокардія); ритм правильний; роздвоєння, розщеплення тонів, додаткові тони не вислуховуються.
АД: ліва рука 110/70 мм. рт. ст.
права рука 110/70 мм. рт. ст
ліва нога 120 \ 80 мм. рт. ст
права нога 120 \ 80 мм. рт. ст
Проба Шалкова № 4
МОК (в мл) = ПД * ЧСС Після навантаження значення пельса зросла на 9% (при нормі не більше 25%), АТ збільшилася на 35 мм. рт. ст., але до 3-ій хвилині значення АТ відновлюється до вихідного.
Висновок: Реакція ССС на дозоване фізичне навантаження при проведенні проби Шалкова адекватна.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ:
Огляд:
Шкірні покриви чисті, без патологічних висипань; Слизова рота рожева, помірно волога, без патологічних висипань; неприємного запаху з рота немає, афтозного, пігментації, крововиливів на слизовій твердого піднебіння порожнини рота немає; слизова твердого піднебіння блідо рожевого кольору;
Огляд живота
Живіт округлий, окружність 54 см.; симетричний, черевна стінка в акті дихання не бере участь, видимих перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів не виявлено. венозний малюнок не виявлено.
Пальпація живота
Поверхнева: болючість місцева або розлита не виявлені, напруження черевної стінки не виявлено; грижового отворів немає, Симптом Щоткіна - Блюмберга не виявлено. Підшкірні опухолевовідние освіти не виявлені;
Глибока пальпація по В.П. Образцову
Сигмовидна кишка д = 2 см., безболісна, не урчать, гладка, щільно - еластичної консистенції, рухома. Висхідний і спадний відділи кишечника не пальпуються; поперечно - ободова кишка не пальпується; велика кривизна шлунка розташовується на 5 см вище, пупка по серединній лінії; тіло шлунка - гладке, еластичне, безболісне; підшлункова залоза не пальпується.
Пальпація печінки; печінка пальпується по правому краю реберної дуги, безболісна, край закруглений, рівний.
Пальпація селезінки: селезінка в двох положеннях - на спині і по Салі
- Не пальпується.
Патологічні симптоми: ураження жовчного міхура і підшлункової залози не виявлено.
Перкусія живота: розміри печінки по листових: розміри печінки не збільшені:
по правій среднеключичной лінії - 8см
по серединній лінії тіла - 6 см
Межі печінки по Курлову: розміри печінки не збільшені.
по правій среднеключичнойлінії перший розмір - 8см
по серединній лінії тіла другий розмір - 6 см
по лівому краю реберної дуги - третій розмір 5 см
Розміри селезінки по Курлову: поперечник - перший розмір - 5,5 см довжині - другий розмір 7,5 см
Аускультація живота: перистальтика помірна, шуму тертя очеревини не виявлено; судинні шуми не виявлено.
Стілець: частота 1 раз на 1 - 2 дні, оформлений, коричневого кольору, акт дефекації безболісний.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ сечовиділення
Огляд: область попереку без змін (пастозність, асиметрії, згладжування, пухлиноподібних утворень не виявлено). Змін в надлобковій області і з боку зовнішніх статевих органів не виявлено.
Пальпація: нирки, проекція ходів сечоводу не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується.
Сечовипускання: безболісне, раз 11 - 12 на добу, сеча світло - жовтого кольору.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЕНДОКРИННОЇ І СТАТЕВОЇ СИСТЕМ.
Фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.; Шкірні покриви блідо рожеві, помірної вологості, без патологічних висипань, статура фемінні, волосся на голові м'які, рідкісні; підшкірно - жирової шар розвинений не достпточно., На тілі розподілений рівномірно, статеві органи сформовані за жіночим типом.
Оцінка статевого розвитку за Тенере
Статевий розвиток дівчинки відповідає її віку. (2 роки 6 місяців)
Щитовидна залоза: пальпується, підковоподібної форми, розмір кожної частки не перевищує дистальної фаланги великого пальця; пальпується перешийок шириною близько 1,0 см.; заліза м'яко - еластичної консистенції, однорідної структури, безболісна.
Симптомитиреотоксикозу - Грефе, Мебіуса, тремор вік, екзофтальм - негативні.
Фактична окружність грудей 57 см., за формулою - 63 см. окружність грудей у дитини 10 років, на кожний відсутній рік віднімаємо 1,5 см. (63 - 1,5 * 8 = 51см). Різниця між фактичною і що повинна окружністю грудей дорівнює 6 см., (6: 1,5 = 4), що не входить до 1 віковий інтервал (1,5 см) для даного віку, значить, показник високий.
Фактична окружність голови 47 см., за формулою - 50см окружність голови у дитини в 5 років, на кожний відсутній рік забираємо 0.6 см (50 - 0.6 * 3 = 48,2). Різниця між фактичною і що повинна окружністю голови дорівнює - 1,2 см. (тобто більше - 2 вікових інтервалу), що не входить в межі 1 вікового інтервалу (0,6 см), значить, показник нижче середнього.
Індекс Тура А.Ф. = Окружність грудей - окружність голови (57 - 47 = 10), норма для даного віку від 2 до 4, що фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
Висновок: за емпіричними формулами І.В. Воронцова фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
2. За методом сигмальних відхилень
Фактичне зростання 95 см., середнє зростання дівчинки 2 років за таблицею сигмальних відхилень 85,90. Одна сигма для даного віку становить 3, 84. Різниця між фактичним і долженствует зростанням дорівнює 95 - 85,9 = +9,1, (11,1 / 3,84 = +2,89), що складає більше однієї сигми, значить показник зростання - вище середнього
Фактична маса 15,5 кг. середня маса дівчинки на 2 роки за таблицею сигмальних відхилень 12,48. Одна сигма для даного віку складає
1,27. Різниця між фактичною і що повинна масою дорівнює 15,5-12,48 = 3,02; 3,02: 1,27 = 2,37, що становить понад 1 сигми, значить, показник маси вище середнього.
Показники росту і маси збігаються за сигмальних кордонів, отже розвиток гармонійне.
Фактична окружність грудей 57 см., середній показник окружності грудей за таблицею сигмальних відхилень для 2 років дорівнює 50,39. Одна сигма для даного віку складає 2,23. Різниця між фактичною і що повинна окружністю грудей становить 57 - 50,39 = 6,61; 6,61: 2,23 = 2,96, що становить понад 1 сигми, значить, показник маси вище середнього.
Фактична окружність голови 47 см., середнє зростання дівчинки 2 років за таблицею сигмальних відхилень складає 48,50. Одна сигма для даного віку 1,88. Різниця між фактичною і що повинна окружністю голови становить 47 - 48,5 = - 1,5 (- 1,5: 1,88 = - 0,79), що становить менше - 1 сигми, значить, показник окружності голови середній.
Висота голови дитини 13см; зростання 95см.; 95: 13 = 7,3 - (1: 7) це не відповідає нормальному значенню (1 / 5), отже дівчинка розвинена диспропорційно.
Індекс Тура А.Ф. = Окружність грудей - окружність голови (57 - 47 = 10), норма для даного віку від 2 до 4, що фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
Індекс пропорційності І.М. Воронцова. Довжина ноги - 51 см; зростання - 95см.49: 95 * 100 = 51,5, показник знаходиться більше 75 центілей, диспропорциональное розвиток диспропорциональное.
ВИСНОВОК: за методом сигмальних відхилень фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
3. Центильні метод
Фактичне зростання 95 см., показник знаходиться в зонах більше 97 центілей, значить, зростання високий.
Фактична маса 15,5 кг, показник знаходиться в зонах більше 97 центілей, значить, зростання високий.
Показники росту і маси збігаються по межах центильні зон, отже розвиток гармонійне.
Фактична окружність грудей 57 см., показник знаходиться в зонах більше 97 центілей, значить окружність грудей високий.
Фактична окружність голови 47 см., показник знаходиться в зонах між 25 - 50 центілей, значить окружність голови середня.
Індекс Тура А.Ф. = Окружність грудей - окружність голови (57 - 47 = 10), норма для даного віку від 2 до 4, що фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
ВИСНОВОК: за методом сигмальних відхилень фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
4. За шкалами регресії для дітей Алтайського краю.
Зростання 95 см. - високе значення
Маса 15,5 кг. - Високе значення
Окружність голови 47 см - значення нижче середнього
Окружність грудей 57см. - Високе значення
Індекс А.Ф. Туру = 10 (вище норми)
ВИСНОВОК: за шкалами регресії фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
5. За центильні нормограми
Довжина тіла 95 см. (коридор 3) - область «середніх» величин
Маса тіла 15,5 кг. (Коридор 2) - область «середніх» величин
ВИСНОВОК: за центильні нормограми фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
Розмір плеча: 16 см.
Окружність стегна: 27 см.
Окружність гомілки: 22см.
Довжина тулуба: 80 см.
Висота голови: 13 см.
Довжина руки: 39 см.
Довжина плеча: 28 см.
Довжина ноги: 49 см.
Довжина стегна: 27 см.
Довжина передпліччя: 21см.
Довжина гомілки: 22 см.
1. Індекс Чулітской
Три кола плеча + окружність стегна + окружність гомілки - зростання, див.
16 * 3 +27 +22 - 95 = 2
Висновок: Розвиток вгодованості у дитини в межах норми.
Індекс Ерісмана:
Окружність грудей - Ѕ зростання (см): 57 - 48,5 = 8, 5 (відповідає нормі), норма для дітей 2-3 років від + 9,0 до +6,0
Висновок: розвиток грудної клітки нормальна, вгодованість в нормі.
Кетле 2:
(Індекс маси тіла)
Маса тіла (кг): квадрат росту тіла (м);
15,5: 0,952 = 17,17
Даний показник розташований між 75 і 90 центильні зонами, що свідчить про те, що фізичний розвиток вище середнього.
Висновок: Фізичний розвиток дівчинки гармонійне.
Індекс А.Ф. Тура
Індекс Тура А.Ф. = Окружність грудей - окружність голови (57 - 47 = 10), норма для даного віку від 2 до 4
Висновок: фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
Індекс пропорційності І.М. Воронцова
Довжина ноги (см): довжину тіла (см) * 100 = 49: 95 * 100 = 51,49%,
Даний показник розташований більше 75 центілей, що відповідає високому рівню фізичного розвитку.
Висновок: фізичний розвиток дівчинки диспропорциональное.
ВИСНОВОК: фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.
ОГЛЯД ПО СИСТЕМ
Шкірні покриви:
Шкіра блідо - рожевого кольору, еластичність збережена, вологість помірна, температура тіла 36,6 ° С; ендотеліальні проби - симптоми джгута, «щипка» в межах норми (кількість петехій 3-4); патологічного стоншування, ущільнення шкіри, висипань не спостерігається, температурна , больова, тактильна чутливість і м'язово - суставное почуття не страждають (збережені); дермографізм: біла смуга з'являється на 10 секунді, червона - на 20 й і зберігається до 40 секунд (більш виражена діяльність парасимпатичної нервової системи); придатки шкіри - волосяний покрив і нігті без змін; кон'юнктива: блідо - рожева, волога, крововиливів і висипань не виявлено; склера: біла; слизова рота - рожева, без патологічних висипань, помірної вологості.
Покожная клітковина:
Розвинена недостатньо (товщина шкірної складки в підключичної області, на животі, на грудях менше 1 см., і становить 7 - 8 мм.; Набряки, ущільнення не виявлені; тургор збережений.
Лімфатичні вузли:
Пальпуються 2 підщелепних лімфатичних вузлів праворуч - овальної форми, розміром 0,6 см, при пальпації рухливі, неспаянние з прилеглими тканинами і один одним, м'яко - еластичної консистенції, безболісні, температура, зовнішній вигляд шкіри над лімфатичних вузлами не змінені. Інші групи периферичних лімфатичних вузлів (потиличні, привушні, задні, передні шийні, підборіддя, надключичні, підключичні, пахвові, кубітальние, грудні, пахові) не пальпуються.
М'язова система:
Нормально розвинена, тонус м'язів збережений (динамометрія не вимірювалася через маленького віку пацієнта)
Кістково-суглобова система:
Кістково-суглобова система розвинена пропорційно, постава пряма; голова округлої форми, окружність голови 47 см..
Зубна формула:
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
5 4 3 2 1 1 2 3 4 5
Кількість зубів у дитини в 2 роки має становити 20 молочних зубів. У даному випадку дівчинці 2 роки 6 місяців і кількість молочних зубів у неї - 20, що відповідає зубного віком.
Грудна клітка має форму усіченого конуса, рахітіческіе реберні чотки і Гаррісонова борозна не виявлені.
Верхні і нижні кінцівки без змін: викривлення, вкорочення, «браслети», «нитки перлів», барабанні палички відсутні; суглоби безболісні, їх конфігурація не змінена, температура, і колір шкіри над суглобами не змінені, обсяг активних і пасивних рухів у всіх площинах збережений у повному обсязі.
ІССЛЕДОАНІЕ ОРГАНІВ ДИХАННЯ
Огляд (inspectio).
Колір шкіри: блідо - рожевого; симптом Франка - негативний. Слизова ротоглотка рожевого кольору, без патологічних змін; носове дихання вільне; ЧДД 25 на хвилину, дихання ритмічне; голос - без змін.
Грудна клітка має форму усіченого конуса; симетрична, приймає участь в акті дихання, тип змішане.
Пальпація грудної клітки
Еластичність збережена в переднє - задньому напрямках, болючість по ходу міжреберних нервів, м'язів і ребер не виявлено; голосове тремтіння: не змінено на симетричних ділянках; екскурсія грудної клітки = 3 см. (на вдиху - 60 см, на видиху - 57см)
Порівняльна перкусія легень
При порівняльній перкусії легень на всіх симетричних ділянках проводиться ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія легень
Нижні межі легень
| Пізнавальні лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Среднеключичной | VI ребро | Нижня межа лівої легені утворює виїмку для серця і відходить від грудини на висоті ребра IV і круто спускається вниз |
| Среднеаксілярная | VIII ребро | IX ребро |
| МПРБФПЮОБС | IX - X ребро | X ребро |
| Паравертебрально | На рівні остистого відростка XI грудного хребця | |
| Пізнавальні лінії | Права легеня, див. | Ліва легеня, див. |
| Среднеаксілярная | 2 | 2 |
Аускультація легень.
Везикулярне дихання; побічні дихальні шуми не вислуховуються;
Бронхофонія на всіх симетричних ділянках не змінена.
Симптом Д, Спина - негативний.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ КРОВООБІГУ
Огляд області серця (inspection)
Шкірні покриви блідо рожеві; Деформації грудної клітини в ділянці серця не виявлено. Серцевий поштовх не виявлено. Пульсації великих судин в області серця не визначається, пульсації в внесердечной області не виявлено.
Пальпація області серця і судин (palpatio)
Верхівковий поштовх пальпаторно визначається в 5-му міжребер'ї на 1,5 см досередини від среднеключичной лінії зліва, розміром 1 на 1 см., помірної сили і висоти; систолічний і діастолічний тремтіння не визначається; пульс 112 ударів на хвилину, симетричний, ритмічний, помірного наповнення і напруження, нормальної величини, набряки не виявлено.
Перкусія (percussio)
Межі відносної й абсолютної тупості серця.
| Межі | Відносна | Абсолютаня |
| Права | На 1 см назовні від правої парастернальних лінії | Лівий край грудини |
| Верхня | II міжребер'ї зліва | Третій міжребер'ї зліва |
| Ліва | По лівій среднеключичнойлінії в 5-му міжребер'ї | Збігається з межею відносної тупості зліва |
| Поперечник області притуплення | 8 - 12 | 4 |
Перкусія судинного пучка в II міжребер'ї - 4 см.
Аускультація серця і судин.
Тони і їх характеристика:
Тони помірної сили, ясні; акцент II - го тону на аорті; тони м'які, середньої звучності; частота 112 ударів на хвилину (нармокардія); ритм правильний; роздвоєння, розщеплення тонів, додаткові тони не вислуховуються.
АД: ліва рука 110/70 мм. рт. ст.
права рука 110/70 мм. рт. ст
ліва нога 120 \ 80 мм. рт. ст
права нога 120 \ 80 мм. рт. ст
Проба Шалкова № 4
| Показник | ЧСС | АТ | ПД | МОК |
| У спокої | 87 | 100 \ 70 | 30 | 2610 |
| Відразу після навантаження | 95 | 135 \ 75 | 60 | 5700 |
| Через 3 хвилини | 90 | 110 \ 70 | 40 | 3600 |
| Через 5 хвилин | 85 | 110 \ 75 | 35 | 2975 |
| Через 10 хвилин | 83 | 100 \ 75 | 30 | 2490 |
Висновок: Реакція ССС на дозоване фізичне навантаження при проведенні проби Шалкова адекватна.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЧЕРЕВНОЇ ПОРОЖНИНИ:
Огляд:
Шкірні покриви чисті, без патологічних висипань; Слизова рота рожева, помірно волога, без патологічних висипань; неприємного запаху з рота немає, афтозного, пігментації, крововиливів на слизовій твердого піднебіння порожнини рота немає; слизова твердого піднебіння блідо рожевого кольору;
Огляд живота
Живіт округлий, окружність 54 см.; симетричний, черевна стінка в акті дихання не бере участь, видимих перистальтичних і антіперістальтіческіе рухів не виявлено. венозний малюнок не виявлено.
Пальпація живота
Поверхнева: болючість місцева або розлита не виявлені, напруження черевної стінки не виявлено; грижового отворів немає, Симптом Щоткіна - Блюмберга не виявлено. Підшкірні опухолевовідние освіти не виявлені;
Глибока пальпація по В.П. Образцову
Сигмовидна кишка д = 2 см., безболісна, не урчать, гладка, щільно - еластичної консистенції, рухома. Висхідний і спадний відділи кишечника не пальпуються; поперечно - ободова кишка не пальпується; велика кривизна шлунка розташовується на 5 см вище, пупка по серединній лінії; тіло шлунка - гладке, еластичне, безболісне; підшлункова залоза не пальпується.
Пальпація печінки; печінка пальпується по правому краю реберної дуги, безболісна, край закруглений, рівний.
Пальпація селезінки: селезінка в двох положеннях - на спині і по Салі
- Не пальпується.
Патологічні симптоми: ураження жовчного міхура і підшлункової залози не виявлено.
Перкусія живота: розміри печінки по листових: розміри печінки не збільшені:
по правій среднеключичной лінії - 8см
по серединній лінії тіла - 6 см
Межі печінки по Курлову: розміри печінки не збільшені.
по правій среднеключичнойлінії перший розмір - 8см
по серединній лінії тіла другий розмір - 6 см
по лівому краю реберної дуги - третій розмір 5 см
Розміри селезінки по Курлову: поперечник - перший розмір - 5,5 см довжині - другий розмір 7,5 см
Аускультація живота: перистальтика помірна, шуму тертя очеревини не виявлено; судинні шуми не виявлено.
Стілець: частота 1 раз на 1 - 2 дні, оформлений, коричневого кольору, акт дефекації безболісний.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ сечовиділення
Огляд: область попереку без змін (пастозність, асиметрії, згладжування, пухлиноподібних утворень не виявлено). Змін в надлобковій області і з боку зовнішніх статевих органів не виявлено.
Пальпація: нирки, проекція ходів сечоводу не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується.
Сечовипускання: безболісне, раз 11 - 12 на добу, сеча світло - жовтого кольору.
ДОСЛІДЖЕННЯ ОРГАНІВ ЕНДОКРИННОЇ І СТАТЕВОЇ СИСТЕМ.
Фізичний розвиток дівчинки вище середнього, гармонійне, диспропорциональное.; Шкірні покриви блідо рожеві, помірної вологості, без патологічних висипань, статура фемінні, волосся на голові м'які, рідкісні; підшкірно - жирової шар розвинений не достпточно., На тілі розподілений рівномірно, статеві органи сформовані за жіночим типом.
Оцінка статевого розвитку за Тенере
| Формула | Бали |
| Розвиток молочної залози МА - 1 | 0 |
| Оволосіння лобка Р - 0 | 0 |
| Оволосіння пахвової западини Ах - 0 | 0 |
| Становлення менструальної функції Ме - 0 | 0 |
| Всього: 0 |
Щитовидна залоза: пальпується, підковоподібної форми, розмір кожної частки не перевищує дистальної фаланги великого пальця; пальпується перешийок шириною близько 1,0 см.; заліза м'яко - еластичної консистенції, однорідної структури, безболісна.
Симптомитиреотоксикозу - Грефе, Мебіуса, тремор вік, екзофтальм - негативні.