1. Взаємодія лікарських засобів: Визначення, види та механізми. Клінічне значення фармакінетіческого та фармакодинамічної взаємодії лікарських засобів
Взаємодія ліків може реалізуватися як інтракорпорально, тобто у внутрішніх середовищах організму, так і екстракорпоральне - в лікарських формах. Крім того, за своїм характером взаємодія ліків може бути фізичним, хімічним, фармакокінетичним і фармакодинамічним [2, с.104].Безпосереднє фізична і хімічна взаємодія ліків відбувається найчастіше екстракорпоральне - в лікарських формах, причому не в офіційних, фабрично виготовлених і багаторазово перевірених на сумісність інгредієнтів, а в магістральних, виготовлених в аптеці вручну, з лікарської прописи. Про це слід пам'ятати. Результат фізичної або хімічної взаємодії сполучуваних ліків може істотно спотворити очікуваний лікувальний ефект.
Фізичне та хімічну взаємодію ліків можливо і у внутрішніх середовищах організму. Однак для інтракорпорального взаємодії набагато більш значимі фармакокінетичні та фармакодинамічні реакції.
Будь-який вид взаємодії ліків змінює кінцевий фармакологічний ефект їх комбінації [1, с.60].
У результаті взаємодії можливе посилення дії одного або обох компонентів комбінації, аж до появи токсичного ефекту; можливе послаблення ефекту комбінації, аж до повного терапевтичного знецінення її, але також можливо і зростання лікувального ефекту. Цей останній варіант і є істинною метою комбінованого застосування ліків. Якщо терапевтична цінність комбінації сумнівна, її розцінюють як нераціональне поєднання. У тих же непоодинокі випадки, коли поєднання ліків приносить шкоду, говорять про несумісність лікарських речовин.
Ознайомлення з результатами взаємодії ліків має більше значення.
З одного боку, воно дозволяє уникнути негативних наслідків комбінованої фармакотерапії. З іншого боку, безліч лікарських комбінацій дає можливість істотно поліпшити результативність фармакотерапії.
При одночасному призначенні кількох лікарських речовин можлива їх взаємодія один з одним, що приводить до зміни вираженості та характеру основного ефекту, його тривалості, а також до посилення або ослаблення побічних і токсичних впливів. Взаємодія лікарських засобів зазвичай підрозділяють на фармакологічну і фармацевтичне.
Фармакологічна взаємодія грунтується на зміні фармакокінетики та фармакодинаміки лікарських засобів, хімічному та фізико-хімічній взаємодії лікарських засобів у середовищах організму [1, с.61].
Фармацевтичне взаємодія пов'язана з комбінаціями різних лікарських засобів, нерідко використовуються для підсилення або поєднання ефектів, корисних в медичній практиці [2, с.105].
Разом з тим при поєднанні речовин може виникати і несприятливий взаємодія, яке позначається як несумісність лікарських засобів. Виявляється несумісність ослабленням, повною втратою або зміною характеру фармакотерапевтічеського ефекту або посиленням побічної або токсичної дії. Це відбувається при одночасному призначенні двох або більше лікарських засобів (фармакологічна несумісність). Несумісність можлива також при виготовленні та зберіганні комбінованих препаратів (фармацевтична несумісність).
Фармакокінетичний тип взаємодії може виявлятися вже на етапі всмоктування речовини, що може змінюватися з різних причин [2, с.105].
Так, у травному тракті можливі зв'язування речовин адсорбентами (активованим вугіллям, білою глиною) або аніонообмінних смолами (холестирамін), освіта неактивних хелатних сполук або комплексонів (за таким принципом взаємодіють антибіотики групи тетрацикліну з іонами заліза, кальцію і магнію). Всі ці варіанти взаємодії перешкоджають всмоктуванню лікарських засобів і зменшують їх фармакотерапевтичні ефекти. Для всмоктування ряду речовин з травного тракту важливе значення має величина рН середовища. Так, змінюючи реакцію травних соків, можна істотно впливати на швидкість і повноту абсорбції слабокислих і слаболужних сполук.
Зміна перистальтики травного тракту також позначається на всмоктуванні речовин. Наприклад, підвищення холіноміметікамі перистальтики кишечника знижує всмоктування дигоксину. Крім того, відомі приклади взаємодії речовин на рівні їх транспорту через слизову оболонку кишечника (барбітурати зменшують всмоктування гризеофульвіну.
Пригнічення активності ферментів також може впливати на всмоктування. Так, дифенін інгібує фолатдекон'югазу і порушує всмоктування фолієвої кислоти з харчових продуктів. У результаті розвивається недостатність фолієвої кислоти. Деякі речовини (Алмагель, вазелінове масло) утворюють шари на поверхні слизової оболонки травного тракту, що може дещо ускладнювати всмоктування лікарських засобів.
Взаємодія речовин можливо на етапі їх транспорту з білками крові. У цьому випадку одна речовина може витісняти інше з комплексу з білками плазми крові. Так, індометацин та бутадіон вивільняють з комплексу з білками плазми антикоагулянти непрямої дії, що підвищує концентрацію вільних антикоагулянтів і може призвести до кровотечі.
Деякі лікарські речовини здатні взаємодіяти на рівні біотрансформації речовин. Є препарати, які підвищують (індукують) активність мікросомальних ферментів печінки (фенобарбітал, дифенін та ін.) На тлі їх дії біотрансформація багатьох речовин протікає більш інтенсивно.
Це знижує вираженість і тривалість їх ефекту. Можливо також взаємодія лікарських засобів, пов'язане з інгібуючим впливом на мікросомальні і немікросомальние ферменти. Так, протиподагричних препарат алопуринол підвищує токсичність протипухлинного препарату меркаптопурину.
Виведення лікарських речовин також може істотно змінюватися при комбінованому застосуванні речовин. Реабсорбція в ниркових канальцях слабокислих і слаболужних сполук залежить від значення рН первинної сечі. Змінюючи її реакцію, можна підвищити або знизити ступінь іонізації речовини. Чим менше ступінь іонізації речовини, тим вище його ліпофільність і тим інтенсивніше протікає реабсорбція в ниркових канальцях. Більш іонізовані речовини погано реабсорбуються і більшою мірою виділяються з сечею. Для подщелачивания сечі використовується натрію гідрокарбонат, а для підкислення - амонію хлорид.
Слід мати на увазі, що при взаємодії речовин їх фармакокінетика може змінюватися на декількох етапах одночасно.
Якщо взаємодія здійснюється на рівні рецепторів, то воно в основному стосується агоністів та антагоністів різних типів рецепторів. У разі синергізму взаємодія речовин супроводжується посиленням кінцевого ефекту. Синергізм лікарських речовин може проявлятися простим підсумовуванням або потенціювання кінцевого ефекту. Підсумований (адитивний) ефект спостерігається при простому додаванні ефектів кожного з компонентів. Якщо при введенні двох речовин загальний ефект перевищує суму ефектів обох речовин, то це свідчить про потенціювання.
Синергізм може бути прямий (якщо обидві сполуки діють на один субстрат) або непрямий (при різній локалізації їх дії).
Здатність одного речовини в тім чи іншому ступені зменшувати ефект іншого називають антагонізмом. За аналогією з синергізмом він може бути прямим і непрямим.
Крім того, виділяють сінергоантагонізм, при якому одні ефекти комбінованих речовин посилюються, а інші послаблюються.
Хімічна або фізико-хімічна взаємодія речовин у середовищах організму найчастіше використовується при передозуванні або гострому отруєнні лікарськими засобами. При передозуванні антикоагулянту гепарину призначають його антидот - протаміну сульфат, який інактивує гепарин за рахунок електростатичної взаємодії з ним (фізико-хімічна взаємодія). Прикладом хімічної взаємодії є утворення комплексонів. Так, іони міді, ртуті, свинцю, заліза і кальцію пов'язують пеніциламін.
2. Визначення та класифікація порушень ритму серця. Основні групи лікарських засобів та клініко-фармакологічні підходи до їх вибору для лікування шлуночкових порушень ритму (пароксімальной шлуночкової тахікардії, фібриляції шлуночків, шлуночкової екстрасистолії)
Порушення ритму серця обумовлені різними захворюваннями, але можуть мати і самостійне значення.Згідно з даними ВООЗ, клінічні форми серцевих аритмій за своєю поширеністю поступаються тільки ІХС, яка і сама часто буває їх причиною. Вивчення механізмів аритмій і блокад, більш глибоке проникнення в сутність патологічних процесів сприяє ефективному усуненню та запобіганню цих небезпечних порушень серцевої діяльності.
Аритмії серця (порушення серцевого ритму) - група патологічних станів, які проявляються наступними відхиленнями у роботі серця:
Зміною частоти ритму серцевих скорочень (тахікардія, брадикардія).
Появою несінусового ритму або будь-якого неправильного ритму.
Порушеннями провідності імпульсу.
Аритмії вкрай неоднорідні за своїм причин, механізмів розвитку, клінічних проявів і прогностичної значимості.
Єдиної загальноприйнятої класифікації аритмій не існує.
1. Клініко-електрокардіографічна класифікація аритмій
Для практичного використання зручна клініко-електрокардіографічна класифікація аритмій серця (За М. С. Кушаковський і Н. Б. Журавльової в модифікації Г. Є. Ройтберга і А. В. Струтинского):
1. Порушення утворення імпульсу.
2. Порушення автоматизму СА-вузла (номотопние аритмії):
Синусова тахікардія.
Синусова брадикардія.
Синусова аритмія.
Синусовим тахікардії, брадикардії та аритмії.
Синдром слабкості синусового вузла.
3. Ектопічні (гетеротопних) ритми, зумовлені переважанням автоматизму ектопічних центрів.
4. Повільні (заміщають) вислизають комплекси і ритми:
Передсердні комплекси та ритми.
Комплекси та ритми з АВ-з'єднання.
Шлуночкові комплекси та ритми.
5. Прискорені ектопічні ритми (непароксізмальние тахікардії):
Передсердні ектопічні ритми.
Ектопічні ритми з АВ-з'єднання.
Шлуночкові ектопічні ритми.
Міграція суправентрикулярного водія ритму.
6. Ектопічні (гетеротопних) ритми переважно зумовлені механізмом повторного входу хвилі збудження.
7. Екстрасистолії:
Передсердно екстрасистолія.
Екстрасистолії з АВ-з'єднання.
Шлуночкова екстрасистолія.
8. Пароксизмальна тахікардія:
Передсердно пароксизмальна тахікардія.
Пароксизмальна тахікардія з АВ-з'єднання.
Шлуночкова пароксизмальна тахікардія.
Тріпотіння передсердь.
Мерехтіння (фібриляція) передсердь.
Тріпотіння і мерехтіння (фібриляція) шлуночків.
Порушення серцевої провідності.
Синоатріальна блокада.
2. Класифікація аритмій по локалізації виникнення анормального ритму:
За локалізацією аритмії ділять на:
Надшлуночкові (суправентрикулярні) аритмії.
Шлуночкові аритмії.
3. Класифікація аритмій з прогностичної точки зору
У повсякденній клінічній практиці доцільно класифікувати аритмії з точки зору їх клінічного прогнозу. Дана класифікація визначає і вимоги до лікування аритмій:
Жізнеопасной аритмії - викликають набряк легенів, гіпотонію, ішемію мозку та / або міокарда.
Прогностично несприятливі аритмії:
Безсимптомні або клінічно виражені шлуночкові аритмії з підвищеним ризиком раптової смерті (при ІХС, гіпертрофії лівого шлуночка, хронічній серцевій недостатності, подовженому інтервалі QT, синдромі WPW та ін.)
Порушення ритму з підвищеним ризиком тромбоемболічних ускладнень (миготлива аритмія).
Прогностично незначущі аритмії - без структурних змін міокарда.
Можливі ізольовані поодинокі або часті шлуночкові екстрасистоли, парні, Аллоритмия (бігемінія, тригемінія, квадрігемінія), політопні (з різних місць міокарда), інтерпольовані або вставні екстрасистоли.
Найбільш небезпечні ранні шлуночкові екстрасистоли і особливо шлуночкова тахікардія.
Періоди останньої можуть бути короткими і тривалими, нестійкими і стійкими, мати особливий характер - пароксизми двобічної веретеноподібної шлуночкової тахікардії. До смерті часто призводить шлуночкова фібриляція.
Кожен 4-й хворий при природному перебігу шлуночкової тахікардії або фібриляції шлуночків без спеціального профілактичного лікування помирає протягом 2 років.
Стійкі шлуночкові тахікардії і фібриляції шлуночків - основна причина раптової смерті, яка спостерігається у 80% випадків у хворих з ІХС і рідше (13-20% випадків) у людей без її явних ознак. Особливо часто шлуночкові аритмії виникають у пацієнтів з гострим інфарктом міокарда.
Жізнеопасной аритмії бувають переважно у хворих з грубими морфологічними змінами в серці; так звані ідіопатичні аритмії, що виникають без ураження серця, дуже рідкісні.
Шлуночкові екстрасистоли зазвичай обумовлені грубими морфологічними змінами в серці або запальним процесом. Рідше їх поява пов'язана з прийомом серцевих глікозидів, похідних фенотіазину, трициклічних антидепресантів та антиаритмічних засобів (проаритмогенних ефект).
Рідкісна екстрасистолія, особливо зникаюча при фізичному навантаженні. Антиаритмічні препарати зазвичай не використовують. Застосовують седативні засоби, транквілізатори.
Часта, політопна і особливо ранная шлуночкова екстрасистолія при гострому інфаркті міокарда. Застосовують в / в, іноді в / м лідокаїн, рідше - в / в або в / м бета-адреноблокатори (пропранолол), при резистентних формах - аміодарон.
Аритмія, викликана передозуванням дигіталісу (немає гіпокаліємії). Скасовують препарати калію. У разі гіпокаліємії препарати калію (в / в або всередину) нерідко усувають шлуночкові екстрасистолії, викликані дигіталісом. В / в введення лідокаїну знімає екстрасистоли (однак цей препарат неефективний при дигіталісної тахікардіях з АВ з'єднання). Застосовують в / в фенітоїн.
Шлуночкова тахікардія частіше за все в її основі лежать різні форми ІХС (гострий інфаркт міокарда, перенесений інфаркт міокарда, ускладнений аневризмою лівого шлуночка, стенокардія, гіпертонічна серце; а також міокардити і кардіоміопатії, ревматичні клапанні вади серця, синдром WPW, синдром подовженого інтервалу QT, тяжкі метаболічні порушення).
Подібна аритмія може виникнути при гіпертироїдизмі, з розвитком або без тіреотоксіческого серця, при гіпоксемії, порушення кислотно-лужного балансу, гіперкаліємії.
Ідіопатична стійка мономорфная шлуночкова тахікардія, що спричинюється фізичним навантаженням або адренергічної стимуляцією. Вводять в / в аденозин і верапаміл, іноді - бета-адреноблокатори + верапаміл. Пароксизм тривалої шлуночкової тахікардії і висока частота серцевих скорочень можуть призвести до тяжкої серцевої недостатності, можливі синкопальні стани. Холтерівське моніторування ЕКГ показало, що короткі пароксизми шлуночкової тахікардії у хворих з ІХС можуть протікати безсимптомно.
Стійкий пароксизм шлуночкової тахікардії, що триває більше 30 секунд. Небезпечний раптовою зупинкою серця.
Часто застосовують новокаїнамід і дизопірамід. Однак у випадку гострого інфаркту міокарда більш ефективний і безпечний лідокаїн, так як він не викликає гіпотензії і збільшення скоротливої функції серця. Можливе застосування пропафенону і мексилетину.
Тривала шлуночкова тахікардія. Ефективний етацизін, а при рефракторной тахікардії - аміодарон і соталол. Пропранолол, введений в / в, має ефект в 70-80% випадків. Найбільш дієві препарати 1 З підкласу, а також аміодарон і соталол.
Стійка шлуночкова тахікардія і відсутність ефекту медикаментозного лікування. Показана електроімпульсна терапія.
Попередження пароксизмів шлуночкової тахікардії у перенесли інфаркт міокарда (відповідно зменшення ризику раптової смерті).
3. Клінічна фармакологія калійзберігаючих діуретиків. Особливості фармакодинаміки та фармакокінетики різних препаратів. Показання та протипоказання до застосування. Несприятливі побічні реакції. Взаємодії ЛЗ при комбінованому призначенні з препаратами інших груп. Методи оцінки ефективності та безпеки
Триамтерен, амілорид і спіронолактон традиційно поєднують у групу калійзберігаючих діуретиків, тому що вони здатні знижувати екскрецію калію нирками [1, с.256]. Іншою загальною для них характеристикою є здатність діяти в кінцевій частині дистальних канальців і системі збірних трубочок і викликати слабкий діуретичний ефект.
Всі вони за своєю структурою належать до різних хімічних сполук [3, с.362].
По механізму дії калійзберігаючі діуретики можна розділити на 2 підгрупи:
засоби, що блокують натрієві канали епітеліальних клітин нирок, і антагоністи альдостерону (блокатори альдостеронової рецепторів);
блокатори натрієвих каналів.
Тріамтерен і амілорид блокують мембранні натрієві канали епітелію, що вистилає кінцеву частину дистальних канальців і збірні трубочки. Вони знижують трансмембранний потенціал, який є важливою електрорушійної силою в перенесенні іонів калію, водню, кальцію і магнію через мембрани клітин у просвіт канальця. Таким чином, тріамтерен і амілорид підвищують концентрацію натрію в просвіті канальців і знижують втрати калію.
Однак діуретичний ефект лікарських засобів виражений досить слабко, тому що реабсорбційну здатність збірних трубочок обмежена і складає приблизно 2% всього профільтрованого обсягу солей [2, с.362].
Тривалий прийом лікарських засобів може призвести до зниження екскреції сечової кислоти.
Тріамтерен і амілорид не роблять клінічно значущої дії на гемодинаміку нирок.
Фармакокінетичні характеристики калійзберігаючих діуретиків значною мірою різняться. Всмоктуваність тріамтерену варіабельна. Він на 56% зв'язується з білками плазми, відносно швидко метаболізується ферментами печінки, утворюючи активний метаболіт 4-гідроксітріамтерен сульфат, який за допомогою механізму активного транспорту секретується в просвіт проксимального відділу ниркового канальця. Як печінкова, так і ниркова недостатність знижують кліренс тріамтерену або його активного метаболіту і можуть підвищувати їх токсичність.
На відміну від тріамтерену, амілорид слабо зв'язується з білками плазми, не метаболізується в організмі і виводиться в проксимальному відділі канальців нирок у незмінному вигляді.
Через слабкий діуретичної дії тріамтерен і амілорид практично не застосовують як самостійні засоби для лікування набрякового синдрому та АГ.
Основною метою їх застосування є посилення діуретичної дії інших салуретиків і компенсація гіпокаліємії, яку ті викликають.
Тріамтерен і амілорид дають хороший ефект при псевдогиперальдостеронизме (синдром Ліддля), що проявляється гіпокаліємічний алкалозом і АГ на тлі низького рівня альдостерону в крові.
Найбільш небезпечним побічним ефектом блокаторів натрієвих каналів є гіперкаліємія, тому ЛЗ протипоказані за наявності цього стану, а також в ситуаціях підвищеного ризику її розвитку (ниркова недостатність, прийом інших калійзберігаючих, зокрема інгібіторів АПФ, або ЛС, що містять калій).
В основу класифікації антацидів покладена їх здатність до всмоктування. Всмоктуються антациди можуть надавати системні ефекти, невсасивающіеся - діють переважно в ШКТ. Слід зазначити, що такий підрозділ антацидів щодо умовно і грунтується на ступені всмоктування, тому деякі препарати (наприклад, кальцію карбонат і магнію оксид) різні автори включають в різні групи.
Добре всмоктуються в шлунково-кишкового тракту антацидами безумовно є натрію гідрокарбонат (натрію бікарбонат, питна сода). Зазвичай до групи всмоктуються антацидів відносять і кальцію карбонат осаджений, який абсорбується приблизно на 10%, у зв'язку з чим при його застосуванні існує досить великий ризик розвитку системних ефектів [4, с.73].
Найбільш привабливим властивістю натрію гідрокарбонату є швидке настання ефекту, але тривалість дії препарату дуже коротка. Протягом 15-20 хвилин він призводить до збільшення внутрішньошлункового рН до 7 і вище, що викликає розвиток синдрому віддачі з вторинним підвищенням секреції соляної кислоти. Посиленню секреції кислоти сприяє і виділення в процесі реакції нейтралізації вуглекислого газу, розтягуючого стінки шлунка і викликає больовий синдром. У хворих з глибоким виразковим дефектом розтягнення стінок шлунку загрожує перфорацією. Вуглекислий газ викликає також відрижку і метеоризм - побічні ефекти, особливо небажані для хворих на ГЕРХ.
Системна дія натрію гідрокарбонату може проявлятися розвитком алкалозу, клінічними ознаками якого є слабість, головний біль, погіршення апетиту, нудота, блювота, біль у животі, спазми м'язів і судоми. Ризик алкалозу особливо високий у пацієнтів з порушенням функції нирок. На тлі алкалозу може розвиватися гіпокаліємія. Крім того, гідрокарбонат натрію призводить до ощелачиванию сечі і сприяє утворенню фосфатних каменів. Він також негативно впливає на водно-електролітний обмін: 2 г гідрокарбонату затримують в організмі стільки ж рідини, скільки і 1,5 г хлориду натрію, у зв'язку з чим у пацієнтів похилого віку з серцево-судинною патологією при його застосуванні можливе підвищення артеріального тиску, посилення набряків і наростання ознак серцевої недостатності [4, с.48].
Кальцію гідрокарбонат взаємодіє з соляною кислотою повільніше, ніж натрію гідрокарбонат. У результаті взаємодії виділяється також вуглекислий газ. Крім того, іони кальцію роблять пряму стимулюючу дію на секрецію гастрину клітинами слизової оболонки шлунку і в результаті стимулюють вторинну секрецію соляної кислоти ще більшою мірою, ніж натрію гідрокарбонат. При тривалому прийомі всмоктуванню підлягає приблизно 10% прийнятого кальцію гідрокарбонату, що може призвести до розвитку гіперкальціємії, особливо у хворих з порушеною функцією нирок. При тривалому застосуванні кальцію гідрокарбонату можливий розвиток запорів і утворення каменів у нирках. Гіперкальціємія також пригнічує продукцію паратгормону, викликаючи затримку виведення фосфору і накопичення фосфату кальцію, що веде в свою чергу до кальцифікації тканин і розвитку нефрокальциноза. При застосуванні кальцію гідрокарбонату може розвиватися алкалоз. Сумісний прийом кальційвмісних антацидів з молоком сприяє розвитку "молочно-лужного" синдрому, ознаками якого є гіперкальціємія, транзиторна азотемія, нудота, блювання, поліурія та психічні порушення.
Поряд з монокомпонентні препаратами до всмоктуються антацидами відносять:
cмесь Бурже (сірчанокислий натрій, фосфорнокислий натрій, натрію бікарбонат);
суміш Ренні (кальцію карбонат + магнію карбонат);
суміш Тамса (кальцію карбонат + магнію карбонат).
З-за великої кількості побічних ефектів всмоктуються антациди практично втратили своє клінічне значення і застосовуються населенням переважно для самолікування.
Група невсасивающіеся антацидів включає перш за все препарати алюмінію і магнію. Основний механізм дії невсасивающіеся антацидів пов'язаний з адсорбцією соляної кислоти, тому їх ефект розвивається повільніше, ніж у всмоктуються препаратів, але триває довше - 2,5-3 години. Вони перевершують всмоктуються антацидні засоби і по буферної (нейтралізуючу) ємності. Невсасивающіеся антациди мають додаткові сприятливими властивостями:
вони можуть адсорбувати пепсин, сприяючи зменшенню протеолітичної активності шлункового соку;
пов'язують лізолецітін і жовчні кислоти, що надають шкідливу дію на слизову шлунка;
мають обволакивающим дією.
Результати численних досліджень свідчать про те, що невсасивающіеся антациди мають цитопротекторної дією, пов'язаних з підвищенням вмісту простагландинів у слизовій оболонці шлунка, стимуляцією секреції бікарбонатів, збільшенням вироблення глікопротеїнів шлункового слизу. Вони здатні оберігати ендотелій капілярів підслизового шару від ушкоджувальної дії ульцерогенних речовин, покращувати процеси регенерації епітеліальних клітин і стимулювати розвиток мікроциркуляторного русла слизової оболонки шлунка.
При застосуванні алюміній вмісних препаратів слід пам'ятати про потенційну небезпеку серйозних побічних ефектів. У тонкій кишці вони можуть утворювати нерозчинні солі фосфату алюмінію, приводячи до порушення всмоктування фосфатів та розвитку гипофосфатемии, що виявляється нездужанням і м'язовою слабкістю. Виражений дефіцит фосфатів викликає остеомаляцію і остеопороз. Гіпофосфатемія сприяє посиленню всмоктування кальцію, розвитку гіперкальціємії, гіперкальціурії і утворення кальцієвих каменів.
Тривале застосування алюминийсодержащих антацидів та / або їх використання у високих дозах можуть викликати інтоксикацію, що супроводжується ураженням кісткової тканини, головного мозку і розвитком нефропатії. Припускають, що алюміній порушує безпосередньо мінералізацію кісткової тканини, надає токсичну дію на остеобласти, впливає на функцію паращитовидних залоз і пригнічує синтез активного метаболіту вітаміну D3 - 1,25-дигидрооксихолекальциферола. Накопичення алюмінію в мембранах клубочків нирок може викликати розвиток ниркової недостатності або її посилення.
Найбільш важким ускладненням алюміній вмісних препаратів є енцефалопатія за типом Альцгеймера. Важкі побічні ефекти можуть носити незворотній характер, особливо у дітей, передусім новонароджених, та осіб похилого віку. Ризик виникнення важких побічних ефектів виникає при концентрації алюмінію в крові більше 100 мкг / мл.
При застосуванні у рекомендованих дозах найбільш частим побічним ефектом алюмінію гідроксиду та карбальдрата є запор, пов'язаний з пригніченням моторики кишечника.
Вираженими антацидними властивостями володіє ряд сполук магнію. Найбільш висока КНА характерна для магнію оксиду та магнію гідроксиду. Магнийсодержащем антациди не викликають вторинної гіперсекреції шлункового соку і не порушують кислотно-лужної рівноваги. Іони магнію посилюють секрецію холецистокініну, стимулюючого перистальтику кишечника, і підвищують осмотичний тиск в його просвіті, тому всі магнийсодержащем антациди надають послаблювальну дію. У хворих з нирковою недостатністю при їх застосуванні можливий розвиток нефрологічних та серцево-судинних порушень.
Слабкими антацидними властивостями володіють також препарати вісмуту (вісмуту субцитрат колоїдний, вісмуту субнитрата тощо) і алюмінієва сіль октасульфата сахарози (сукральфат). Вісмуту субцитрат колоїдний і сукралфат застосовуються як обволікаючий коштів, а вісмуту субнитрата входить до складу змішаних препаратів антацидів.
Випишіть рецепти:
1) Амброксол
Rp.: Тabulettae Ambroxolum № 25
D. S По 1 таблетці 3 рази на день.
2) Дипіридамол
Rp.: Тabulettae Dipyridamole № 15
D. S По 1 таблетці 3 рази на день.
3) Індапамід
Rp.: Тabulettae Indapamide № 5
D. S: По 1 таблетці 1 раз на день.
4) Кларитроміцин
Rp.: Тabulettae Clarithromycin 0
D. S: По 1 таблетці 3 разів на день.
5) Периндоприл
Rp.: Тabulettae Perindopril № 10
D. S: По 1 таблетці 1 раз на день.
Хвора М., 70 років тривалий час приймала гіпотензивний препарат з приводу гіпертонічної хвороби. Артеріальний тиск стабільно підтримувалося на рівні 130/80 - 140/90 мм рт. ст., однак у пацієнтки з'явилися біль у верхній частині області, нудота, печія. При фіброгастроскопії виявлено наявність виявів у слизовій оболонці шлунка.
Який гіпотензивний препарат міг викликати це ускладнення?
Рішення:
Норматенс.
До найбільш явним побічних ефектів препарату відносяться: істотним побічним діям відносяться:
з боку серцево-судинної системи: брадикардія. ортостатична гіпотонія. Так як до складу препарату входить дігідроергокрістін (похідне алкалоїдів ріжків), слід пам'ятати про можливість вазоконстрикторного дії, яке, проте, виявляється дуже рідко, при дозах, що багаторазово перевищують рекомендовані при терапії артеріальної гіпертензії;
з боку центральної нервової системи: відчуття сонливості, слабкості, появи запаморочення і головного болю. Так як одним з компонентів препарату є резерпін, слід пам'ятати про можливість появи депресивних реакцій (у тому числі, тенденцій до самогубства) і депресивного синдрому; такі симптоми з'являються рідко і лише у випадках застосування великих доз резерпіну (> 1 мг / добу - що відповідає змістом резерпіну більш ніж у 10 драже Норматенса);
з боку шлунково-кишкового тракту: сухість у роті, діарея, болі в животі, нудота, блювання, загострення симптомів виразкової хвороби. Описувалися випадки освіти виявів слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також шлунково-кишкові кровотечі при застосуванні резерпіну в дозі понад I мг на добу (кількість, що міститься у 10 драже Норматенса);
з боку дихальної системи: гіперемія і набряк слизової оболонки носа. Резерпін може викликати симптоми бронхоспазму, однак така дія з'являється рідко і, як правило, у хворих з бронхіальною астмою або бронхообструктивним синдромом;
з боку системи кровотворення: порушення функції тромбоцитів, тромбоцігоненія з симптомами геморагічного діатезу;
з боку водно-електролітного балансу: вони є результатом передусім, наявності Клопамід в препараті - гіпокаліємія - рекомендується періодичний контроль рівня електролітів; додатково може з'явитися гіномагнемія і гіпокальцісмія; іноді може розвинутися метаболічний алкалоз, проте, зазвичай незначної інтенсивності;
інші метаболічні порушення, пов'язані з побічною дією Клопамід: гіперурикемія з іноді з'являються симптомами гострого нападу подагри, порушення толерантності до глюкози або декомпенсація цукрового діабету;
порушення лінідного обміну у вигляді незначного збільшення вмісту тригліцеридів і холестерину. Рідше зустрічаються такі побічні дії, як внепірамідзльние симптоми (тремор, ступор, полносімптомний
синдром Паркінсопа), безсоння, галакторея, гінекомастія, симптоми гіпотермії, гіперемія кон'юнктиви, шкірні реакції (висип, свербіж), міоз, птоз.
Завдання 2.
У хворого С., 49 років вночі вперше в житті виникли інтенсивні ломить загрудінні болю, иррадирует в обидві руки. Біль хвилеподібно посилювалася, супроводжувалася пітливістю, страхом смерті. Прийом нітрогліцерину не приніс полегшення. Викликана бригада швидкої допомоги. При ЕКГ - зареєстровані ознаки ушкодження міокарда по передній стінці правого шлуночка. Після введення наркотичних анальгетиків (промедол - 1% - 2,0), біль поступово зменшилася. Хворий госпіталізований в стаціонар з діагнозом ІХС. Гострий передній великовогнищевий інфаркт міокарда. Killip I.
Призначено лікування тромболізис стрептокіназою 1500000 ОД - в / в крапельно протягом 60 хвилин, аспірин 250 мг всередину - 1 раз на добу, пропанол 20 мг всередину - 3 рази на добу, гепарин 5000 ОД - 4 рази на добу (ін'єкції під шкіру живота) . На другий день лікування хворого виник пароксизм шлуночкової тахікардії. Після внутрішньовенного струминного введення 80 мг лідокаїну синусовий ритм не відновився.
Оцініть раціональність проведеної терапії.
Виберіть антиаритмічну лікарський засіб, який можна було призначити в даній ситуації.
А. Новокаинамид.
Б. Анаприлін.
В. Кордарон.
Г. Ізоптін.
Д. Пропафенон.
Рішення:
Шлуночкова тахікардія частіше за все в її основі лежать різні форми ІХС (гострий інфаркт міокарда, перенесений інфаркт міокарда, ускладнений аневризмою лівого шлуночка, стенокардія, гіпертонічна серце; а також міокардити і кардіоміопатії, ревматичні клапанні вади серця, синдром WPW, синдром подовженого інтервалу QT, тяжкі метаболічні порушення).
Подібна аритмія може виникнути при гіпертироїдизмі, з розвитком або без тіреотоксіческого серця, при гіпоксемії, порушення кислотно-лужного балансу, гіперкаліємії.
Стійкий пароксизм шлуночкової тахікардії, що триває більше 30 секунд. Небезпечний раптовою зупинкою серця. (Нестійкий проходить самостійно протягом 30 секунд і менше)
Часто застосовують новокаїнамід і дизопірамід.
Однак у випадку гострого інфаркту міокарда більш ефективний і безпечний лідокаїн, так як він не викликає гіпотензії і збільшення скоротливої функції серця.
Можливе застосування пропафенону і мексилетину.
Завдання 3.
Хворий Д., 50 років тривалий час страждає на гіпертонічну хворобу із постійно високими цифрами АТ. У результаті обстеження виключена симптоматична гіпертензія. Із супутніх захворювань зазначаються: облетірующій атеросклероз судин нижніх кінцівок; цукровий діабет II типу середньої тяжкості.
АТ при повторних вимірах 200 - 230/110-120 рт. ст. ЧСС - 90 в хв
Виберіть поєднання препаратів, найбільш показане даному хворому:
А. Пропранолол + амплодипіну.
Б. Еналаприл + хлораталідон
В. Клофелін + гіпотіазид
Г. Гипотиазид + атенолол
Д. Еналаприл + верапаміл.
Даний відповідь був обраний в силу наступних причин. Дана комбінація лікарських засобів застосовна для лікування гіпертонічної хвороби, з урахуванням супутніх захворювань хворого.
А. Фізико-хімічних властивостей препарату;
B. Кровотоку в органах і тканинах;
С. Періоду напіввиведення.
2. Вкажіть препарат для вибору хворого з гіпертонічною хворобою та супутньої вазоспатіческой стенокардією:
A. Амплодипіну.
B. Атенолол.
С. Клофелін.
D. Доксазозин
3. Для дігісталістой інтоксикації характерні всі перераховані вище симптоми, крім:
A. Порушення ритму.
B. Нудоти, блювоти.
С. Розлади зору.
D. Гіпотонії.
4. Вкажіть групу антиаритмічних засобів, що збільшують тривалість потенціалу дії:
A. Антагоністи кальцію.
B. Бета-адреноблокатори.
С. мембраностабілізатори 1-b підкласу.
D. Антіарітмікі III класу.
5. Терапевтичний ефект кромоглікату натрію при бронхіальній астмі обумовлений:
A. Бронходілатірующим дією.
B. Стабілізацією мембран тучних клітин.
С. антигістамінну дію.
D. Стероїдоподібні дією.
6. З перерахованих антибіотиків для лікування туберкульозу використовується:
A. Амоксицилін.
B. Стрептоміцин.
С. Цефріаксон.
D. Азітромоцін.
7. Який препарат при тривалому застосуванні може бути негативно впливати на ліпідний і вуглеводний обмін?
A. Нітросорбід.
B. Пропранолол
С. Ніфедипін.
D. Молсидомін.
8. Найбільш тривале антисекреторні дію має:
A. Гастроцепін.
B. Циметидин.
С. Омепразол.
D. Фамотидин.
9. Які побічні ефекти При застосуванні гепарину?
A. Кровотечі.
B. Рікошедние тромбози.
С. Остеопороз
E. Локальне або генералізоване випадання волосся.
A. Все перераховане вище.
10. Вкажіть лікарський засіб, пов'язані з тромболітика:
А. Тенектеплаза.
В. Фраксипарин.
С. Амінокапронова кислота.
D. Варфарин.
2. Клінічна фармакологія: Підручник / За ред. В.Г. Кукеса. - 3-е вид. перераб. і доп. - М.: ГЕОТАР - Медіа, 2006. - 944с.
3. Клінічна фармакологія: Підручник для вузів / Під ред. В.Д. Соколова. - М.: "Колос", 2002. - 464с.
4. Кузнєцова Н.В., Клінічна фармакологія: Підручник / Н.В. Кузнєцова. - 2-е вид. перераб. і доп. - М.: ГЕОТАР - Медіа, 2009. - 271с.
5. Мєшковських А.П. Належна клінічна практика / А.П. Мєшковських / / Фармаптека. - 2008. - № 12. - С.13-17.
6. Сидоренково Н.Б., Манукян, А.В., Проніна, Н.В. Основи клінічної фармакології / Під ред. Н.Б. Сидоренковому. - Барнаул: Видавництво АГМУ, 2003. - 337с.
7. Харкевич Д.А., Фармакологія: підручник для медвузів / Д.А. Харкевич. - 8-е изд. перераб. і доп. - М.: ГЕОТАР - медіа, 2005. - 735с.
Всі вони за своєю структурою належать до різних хімічних сполук [3, с.362].
По механізму дії калійзберігаючі діуретики можна розділити на 2 підгрупи:
засоби, що блокують натрієві канали епітеліальних клітин нирок, і антагоністи альдостерону (блокатори альдостеронової рецепторів);
блокатори натрієвих каналів.
Тріамтерен і амілорид блокують мембранні натрієві канали епітелію, що вистилає кінцеву частину дистальних канальців і збірні трубочки. Вони знижують трансмембранний потенціал, який є важливою електрорушійної силою в перенесенні іонів калію, водню, кальцію і магнію через мембрани клітин у просвіт канальця. Таким чином, тріамтерен і амілорид підвищують концентрацію натрію в просвіті канальців і знижують втрати калію.
Однак діуретичний ефект лікарських засобів виражений досить слабко, тому що реабсорбційну здатність збірних трубочок обмежена і складає приблизно 2% всього профільтрованого обсягу солей [2, с.362].
Тривалий прийом лікарських засобів може призвести до зниження екскреції сечової кислоти.
Тріамтерен і амілорид не роблять клінічно значущої дії на гемодинаміку нирок.
Фармакокінетичні характеристики калійзберігаючих діуретиків значною мірою різняться. Всмоктуваність тріамтерену варіабельна. Він на 56% зв'язується з білками плазми, відносно швидко метаболізується ферментами печінки, утворюючи активний метаболіт 4-гідроксітріамтерен сульфат, який за допомогою механізму активного транспорту секретується в просвіт проксимального відділу ниркового канальця. Як печінкова, так і ниркова недостатність знижують кліренс тріамтерену або його активного метаболіту і можуть підвищувати їх токсичність.
На відміну від тріамтерену, амілорид слабо зв'язується з білками плазми, не метаболізується в організмі і виводиться в проксимальному відділі канальців нирок у незмінному вигляді.
Через слабкий діуретичної дії тріамтерен і амілорид практично не застосовують як самостійні засоби для лікування набрякового синдрому та АГ.
Основною метою їх застосування є посилення діуретичної дії інших салуретиків і компенсація гіпокаліємії, яку ті викликають.
Тріамтерен і амілорид дають хороший ефект при псевдогиперальдостеронизме (синдром Ліддля), що проявляється гіпокаліємічний алкалозом і АГ на тлі низького рівня альдостерону в крові.
Найбільш небезпечним побічним ефектом блокаторів натрієвих каналів є гіперкаліємія, тому ЛЗ протипоказані за наявності цього стану, а також в ситуаціях підвищеного ризику її розвитку (ниркова недостатність, прийом інших калійзберігаючих, зокрема інгібіторів АПФ, або ЛС, що містять калій).
4. Клінічна фармакологія антацидних засобів. Класифікація. Особливості фармакокінетики і фармакодинаміки різних препаратів. Показання та протипоказання до застосування. Несприятливі побічні реакції. Взаємодії ЛЗ при комбінованому призначенні з препаратами інших груп. Методи оцінки ефективності та безпеки
Кислотозависимих захворювання займають провідне місце в структурі захворюваності. Зокрема, виразковою хворобою (ЯБ) шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК) у країнах Західної Європи страждають в середньому 8,2% населення, у США - від 7 до 10%, в Японії - 11%, в Індії - 25% [1 , с.72].В основу класифікації антацидів покладена їх здатність до всмоктування. Всмоктуються антациди можуть надавати системні ефекти, невсасивающіеся - діють переважно в ШКТ. Слід зазначити, що такий підрозділ антацидів щодо умовно і грунтується на ступені всмоктування, тому деякі препарати (наприклад, кальцію карбонат і магнію оксид) різні автори включають в різні групи.
Добре всмоктуються в шлунково-кишкового тракту антацидами безумовно є натрію гідрокарбонат (натрію бікарбонат, питна сода). Зазвичай до групи всмоктуються антацидів відносять і кальцію карбонат осаджений, який абсорбується приблизно на 10%, у зв'язку з чим при його застосуванні існує досить великий ризик розвитку системних ефектів [4, с.73].
Найбільш привабливим властивістю натрію гідрокарбонату є швидке настання ефекту, але тривалість дії препарату дуже коротка. Протягом 15-20 хвилин він призводить до збільшення внутрішньошлункового рН до 7 і вище, що викликає розвиток синдрому віддачі з вторинним підвищенням секреції соляної кислоти. Посиленню секреції кислоти сприяє і виділення в процесі реакції нейтралізації вуглекислого газу, розтягуючого стінки шлунка і викликає больовий синдром. У хворих з глибоким виразковим дефектом розтягнення стінок шлунку загрожує перфорацією. Вуглекислий газ викликає також відрижку і метеоризм - побічні ефекти, особливо небажані для хворих на ГЕРХ.
Системна дія натрію гідрокарбонату може проявлятися розвитком алкалозу, клінічними ознаками якого є слабість, головний біль, погіршення апетиту, нудота, блювота, біль у животі, спазми м'язів і судоми. Ризик алкалозу особливо високий у пацієнтів з порушенням функції нирок. На тлі алкалозу може розвиватися гіпокаліємія. Крім того, гідрокарбонат натрію призводить до ощелачиванию сечі і сприяє утворенню фосфатних каменів. Він також негативно впливає на водно-електролітний обмін: 2 г гідрокарбонату затримують в організмі стільки ж рідини, скільки і 1,5 г хлориду натрію, у зв'язку з чим у пацієнтів похилого віку з серцево-судинною патологією при його застосуванні можливе підвищення артеріального тиску, посилення набряків і наростання ознак серцевої недостатності [4, с.48].
Кальцію гідрокарбонат взаємодіє з соляною кислотою повільніше, ніж натрію гідрокарбонат. У результаті взаємодії виділяється також вуглекислий газ. Крім того, іони кальцію роблять пряму стимулюючу дію на секрецію гастрину клітинами слизової оболонки шлунку і в результаті стимулюють вторинну секрецію соляної кислоти ще більшою мірою, ніж натрію гідрокарбонат. При тривалому прийомі всмоктуванню підлягає приблизно 10% прийнятого кальцію гідрокарбонату, що може призвести до розвитку гіперкальціємії, особливо у хворих з порушеною функцією нирок. При тривалому застосуванні кальцію гідрокарбонату можливий розвиток запорів і утворення каменів у нирках. Гіперкальціємія також пригнічує продукцію паратгормону, викликаючи затримку виведення фосфору і накопичення фосфату кальцію, що веде в свою чергу до кальцифікації тканин і розвитку нефрокальциноза. При застосуванні кальцію гідрокарбонату може розвиватися алкалоз. Сумісний прийом кальційвмісних антацидів з молоком сприяє розвитку "молочно-лужного" синдрому, ознаками якого є гіперкальціємія, транзиторна азотемія, нудота, блювання, поліурія та психічні порушення.
Поряд з монокомпонентні препаратами до всмоктуються антацидами відносять:
cмесь Бурже (сірчанокислий натрій, фосфорнокислий натрій, натрію бікарбонат);
суміш Ренні (кальцію карбонат + магнію карбонат);
суміш Тамса (кальцію карбонат + магнію карбонат).
З-за великої кількості побічних ефектів всмоктуються антациди практично втратили своє клінічне значення і застосовуються населенням переважно для самолікування.
Група невсасивающіеся антацидів включає перш за все препарати алюмінію і магнію. Основний механізм дії невсасивающіеся антацидів пов'язаний з адсорбцією соляної кислоти, тому їх ефект розвивається повільніше, ніж у всмоктуються препаратів, але триває довше - 2,5-3 години. Вони перевершують всмоктуються антацидні засоби і по буферної (нейтралізуючу) ємності. Невсасивающіеся антациди мають додаткові сприятливими властивостями:
вони можуть адсорбувати пепсин, сприяючи зменшенню протеолітичної активності шлункового соку;
пов'язують лізолецітін і жовчні кислоти, що надають шкідливу дію на слизову шлунка;
мають обволакивающим дією.
Результати численних досліджень свідчать про те, що невсасивающіеся антациди мають цитопротекторної дією, пов'язаних з підвищенням вмісту простагландинів у слизовій оболонці шлунка, стимуляцією секреції бікарбонатів, збільшенням вироблення глікопротеїнів шлункового слизу. Вони здатні оберігати ендотелій капілярів підслизового шару від ушкоджувальної дії ульцерогенних речовин, покращувати процеси регенерації епітеліальних клітин і стимулювати розвиток мікроциркуляторного русла слизової оболонки шлунка.
При застосуванні алюміній вмісних препаратів слід пам'ятати про потенційну небезпеку серйозних побічних ефектів. У тонкій кишці вони можуть утворювати нерозчинні солі фосфату алюмінію, приводячи до порушення всмоктування фосфатів та розвитку гипофосфатемии, що виявляється нездужанням і м'язовою слабкістю. Виражений дефіцит фосфатів викликає остеомаляцію і остеопороз. Гіпофосфатемія сприяє посиленню всмоктування кальцію, розвитку гіперкальціємії, гіперкальціурії і утворення кальцієвих каменів.
Тривале застосування алюминийсодержащих антацидів та / або їх використання у високих дозах можуть викликати інтоксикацію, що супроводжується ураженням кісткової тканини, головного мозку і розвитком нефропатії. Припускають, що алюміній порушує безпосередньо мінералізацію кісткової тканини, надає токсичну дію на остеобласти, впливає на функцію паращитовидних залоз і пригнічує синтез активного метаболіту вітаміну D3 - 1,25-дигидрооксихолекальциферола. Накопичення алюмінію в мембранах клубочків нирок може викликати розвиток ниркової недостатності або її посилення.
Найбільш важким ускладненням алюміній вмісних препаратів є енцефалопатія за типом Альцгеймера. Важкі побічні ефекти можуть носити незворотній характер, особливо у дітей, передусім новонароджених, та осіб похилого віку. Ризик виникнення важких побічних ефектів виникає при концентрації алюмінію в крові більше 100 мкг / мл.
При застосуванні у рекомендованих дозах найбільш частим побічним ефектом алюмінію гідроксиду та карбальдрата є запор, пов'язаний з пригніченням моторики кишечника.
Вираженими антацидними властивостями володіє ряд сполук магнію. Найбільш висока КНА характерна для магнію оксиду та магнію гідроксиду. Магнийсодержащем антациди не викликають вторинної гіперсекреції шлункового соку і не порушують кислотно-лужної рівноваги. Іони магнію посилюють секрецію холецистокініну, стимулюючого перистальтику кишечника, і підвищують осмотичний тиск в його просвіті, тому всі магнийсодержащем антациди надають послаблювальну дію. У хворих з нирковою недостатністю при їх застосуванні можливий розвиток нефрологічних та серцево-судинних порушень.
Слабкими антацидними властивостями володіють також препарати вісмуту (вісмуту субцитрат колоїдний, вісмуту субнитрата тощо) і алюмінієва сіль октасульфата сахарози (сукральфат). Вісмуту субцитрат колоїдний і сукралфат застосовуються як обволікаючий коштів, а вісмуту субнитрата входить до складу змішаних препаратів антацидів.
Випишіть рецепти:
1) Амброксол
Rp.: Тabulettae Ambroxolum № 25
D. S По 1 таблетці 3 рази на день.
2) Дипіридамол
Rp.: Тabulettae Dipyridamole № 15
D. S По 1 таблетці 3 рази на день.
3) Індапамід
Rp.: Тabulettae Indapamide № 5
D. S: По 1 таблетці 1 раз на день.
4) Кларитроміцин
Rp.: Тabulettae Clarithromycin 0
D. S: По 1 таблетці 3 разів на день.
5) Периндоприл
Rp.: Тabulettae Perindopril № 10
D. S: По 1 таблетці 1 раз на день.
5. Ситуаційні завдання
Завдання 1Хвора М., 70 років тривалий час приймала гіпотензивний препарат з приводу гіпертонічної хвороби. Артеріальний тиск стабільно підтримувалося на рівні 130/80 - 140/90 мм рт. ст., однак у пацієнтки з'явилися біль у верхній частині області, нудота, печія. При фіброгастроскопії виявлено наявність виявів у слизовій оболонці шлунка.
Який гіпотензивний препарат міг викликати це ускладнення?
Рішення:
Норматенс.
До найбільш явним побічних ефектів препарату відносяться: істотним побічним діям відносяться:
з боку серцево-судинної системи: брадикардія. ортостатична гіпотонія. Так як до складу препарату входить дігідроергокрістін (похідне алкалоїдів ріжків), слід пам'ятати про можливість вазоконстрикторного дії, яке, проте, виявляється дуже рідко, при дозах, що багаторазово перевищують рекомендовані при терапії артеріальної гіпертензії;
з боку центральної нервової системи: відчуття сонливості, слабкості, появи запаморочення і головного болю. Так як одним з компонентів препарату є резерпін, слід пам'ятати про можливість появи депресивних реакцій (у тому числі, тенденцій до самогубства) і депресивного синдрому; такі симптоми з'являються рідко і лише у випадках застосування великих доз резерпіну (> 1 мг / добу - що відповідає змістом резерпіну більш ніж у 10 драже Норматенса);
з боку шлунково-кишкового тракту: сухість у роті, діарея, болі в животі, нудота, блювання, загострення симптомів виразкової хвороби. Описувалися випадки освіти виявів слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, а також шлунково-кишкові кровотечі при застосуванні резерпіну в дозі понад I мг на добу (кількість, що міститься у 10 драже Норматенса);
з боку дихальної системи: гіперемія і набряк слизової оболонки носа. Резерпін може викликати симптоми бронхоспазму, однак така дія з'являється рідко і, як правило, у хворих з бронхіальною астмою або бронхообструктивним синдромом;
з боку системи кровотворення: порушення функції тромбоцитів, тромбоцігоненія з симптомами геморагічного діатезу;
з боку водно-електролітного балансу: вони є результатом передусім, наявності Клопамід в препараті - гіпокаліємія - рекомендується періодичний контроль рівня електролітів; додатково може з'явитися гіномагнемія і гіпокальцісмія; іноді може розвинутися метаболічний алкалоз, проте, зазвичай незначної інтенсивності;
інші метаболічні порушення, пов'язані з побічною дією Клопамід: гіперурикемія з іноді з'являються симптомами гострого нападу подагри, порушення толерантності до глюкози або декомпенсація цукрового діабету;
порушення лінідного обміну у вигляді незначного збільшення вмісту тригліцеридів і холестерину. Рідше зустрічаються такі побічні дії, як внепірамідзльние симптоми (тремор, ступор, полносімптомний
синдром Паркінсопа), безсоння, галакторея, гінекомастія, симптоми гіпотермії, гіперемія кон'юнктиви, шкірні реакції (висип, свербіж), міоз, птоз.
Завдання 2.
У хворого С., 49 років вночі вперше в житті виникли інтенсивні ломить загрудінні болю, иррадирует в обидві руки. Біль хвилеподібно посилювалася, супроводжувалася пітливістю, страхом смерті. Прийом нітрогліцерину не приніс полегшення. Викликана бригада швидкої допомоги. При ЕКГ - зареєстровані ознаки ушкодження міокарда по передній стінці правого шлуночка. Після введення наркотичних анальгетиків (промедол - 1% - 2,0), біль поступово зменшилася. Хворий госпіталізований в стаціонар з діагнозом ІХС. Гострий передній великовогнищевий інфаркт міокарда. Killip I.
Призначено лікування тромболізис стрептокіназою 1500000 ОД - в / в крапельно протягом 60 хвилин, аспірин 250 мг всередину - 1 раз на добу, пропанол 20 мг всередину - 3 рази на добу, гепарин 5000 ОД - 4 рази на добу (ін'єкції під шкіру живота) . На другий день лікування хворого виник пароксизм шлуночкової тахікардії. Після внутрішньовенного струминного введення 80 мг лідокаїну синусовий ритм не відновився.
Оцініть раціональність проведеної терапії.
Виберіть антиаритмічну лікарський засіб, який можна було призначити в даній ситуації.
А. Новокаинамид.
Б. Анаприлін.
В. Кордарон.
Г. Ізоптін.
Д. Пропафенон.
Рішення:
Шлуночкова тахікардія частіше за все в її основі лежать різні форми ІХС (гострий інфаркт міокарда, перенесений інфаркт міокарда, ускладнений аневризмою лівого шлуночка, стенокардія, гіпертонічна серце; а також міокардити і кардіоміопатії, ревматичні клапанні вади серця, синдром WPW, синдром подовженого інтервалу QT, тяжкі метаболічні порушення).
Подібна аритмія може виникнути при гіпертироїдизмі, з розвитком або без тіреотоксіческого серця, при гіпоксемії, порушення кислотно-лужного балансу, гіперкаліємії.
Стійкий пароксизм шлуночкової тахікардії, що триває більше 30 секунд. Небезпечний раптовою зупинкою серця. (Нестійкий проходить самостійно протягом 30 секунд і менше)
Часто застосовують новокаїнамід і дизопірамід.
Однак у випадку гострого інфаркту міокарда більш ефективний і безпечний лідокаїн, так як він не викликає гіпотензії і збільшення скоротливої функції серця.
Можливе застосування пропафенону і мексилетину.
Завдання 3.
Хворий Д., 50 років тривалий час страждає на гіпертонічну хворобу із постійно високими цифрами АТ. У результаті обстеження виключена симптоматична гіпертензія. Із супутніх захворювань зазначаються: облетірующій атеросклероз судин нижніх кінцівок; цукровий діабет II типу середньої тяжкості.
АТ при повторних вимірах 200 - 230/110-120 рт. ст. ЧСС - 90 в хв
Виберіть поєднання препаратів, найбільш показане даному хворому:
А. Пропранолол + амплодипіну.
Б. Еналаприл + хлораталідон
В. Клофелін + гіпотіазид
Г. Гипотиазид + атенолол
Д. Еналаприл + верапаміл.
Даний відповідь був обраний в силу наступних причин. Дана комбінація лікарських засобів застосовна для лікування гіпертонічної хвороби, з урахуванням супутніх захворювань хворого.
6. Тестові завдання
1. Обсяг розподілу залежить від:А. Фізико-хімічних властивостей препарату;
B. Кровотоку в органах і тканинах;
С. Періоду напіввиведення.
2. Вкажіть препарат для вибору хворого з гіпертонічною хворобою та супутньої вазоспатіческой стенокардією:
A. Амплодипіну.
B. Атенолол.
С. Клофелін.
D. Доксазозин
3. Для дігісталістой інтоксикації характерні всі перераховані вище симптоми, крім:
A. Порушення ритму.
B. Нудоти, блювоти.
С. Розлади зору.
D. Гіпотонії.
4. Вкажіть групу антиаритмічних засобів, що збільшують тривалість потенціалу дії:
A. Антагоністи кальцію.
B. Бета-адреноблокатори.
С. мембраностабілізатори 1-b підкласу.
D. Антіарітмікі III класу.
5. Терапевтичний ефект кромоглікату натрію при бронхіальній астмі обумовлений:
A. Бронходілатірующим дією.
B. Стабілізацією мембран тучних клітин.
С. антигістамінну дію.
D. Стероїдоподібні дією.
6. З перерахованих антибіотиків для лікування туберкульозу використовується:
A. Амоксицилін.
B. Стрептоміцин.
С. Цефріаксон.
D. Азітромоцін.
7. Який препарат при тривалому застосуванні може бути негативно впливати на ліпідний і вуглеводний обмін?
A. Нітросорбід.
B. Пропранолол
С. Ніфедипін.
D. Молсидомін.
8. Найбільш тривале антисекреторні дію має:
A. Гастроцепін.
B. Циметидин.
С. Омепразол.
D. Фамотидин.
9. Які побічні ефекти При застосуванні гепарину?
A. Кровотечі.
B. Рікошедние тромбози.
С. Остеопороз
E. Локальне або генералізоване випадання волосся.
A. Все перераховане вище.
10. Вкажіть лікарський засіб, пов'язані з тромболітика:
А. Тенектеплаза.
В. Фраксипарин.
С. Амінокапронова кислота.
D. Варфарин.
Список використаної літератури
1. Вєрткін А.Л., Клінічна фармакологія: Навчальний посібник / А.Л. Вєрткін, С.М. Козлов. - М.: ГЕОТАР - Медіа, 2007. - 461с.2. Клінічна фармакологія: Підручник / За ред. В.Г. Кукеса. - 3-е вид. перераб. і доп. - М.: ГЕОТАР - Медіа, 2006. - 944с.
3. Клінічна фармакологія: Підручник для вузів / Під ред. В.Д. Соколова. - М.: "Колос", 2002. - 464с.
4. Кузнєцова Н.В., Клінічна фармакологія: Підручник / Н.В. Кузнєцова. - 2-е вид. перераб. і доп. - М.: ГЕОТАР - Медіа, 2009. - 271с.
5. Мєшковських А.П. Належна клінічна практика / А.П. Мєшковських / / Фармаптека. - 2008. - № 12. - С.13-17.
6. Сидоренково Н.Б., Манукян, А.В., Проніна, Н.В. Основи клінічної фармакології / Під ред. Н.Б. Сидоренковому. - Барнаул: Видавництво АГМУ, 2003. - 337с.
7. Харкевич Д.А., Фармакологія: підручник для медвузів / Д.А. Харкевич. - 8-е изд. перераб. і доп. - М.: ГЕОТАР - медіа, 2005. - 735с.