Позаматкова вагітність почався мимовільний аборт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Оренбурзька державна медична академія

Кафедра акушерства і гінекології


Зав.каф.проф. Саприкін В.Б.

Викладач ас. Лузанова І.М.


Історія хвороби

XXX, 27 років.

Діагноз: Позаматкова вагітність, що почався мимовільний аборт.

Супутні захворювання: зоб 1а стадії.


Куратор студент XX групи

Ersallcer

Час курації XX

Оренбург - 2003


Скарги.
При надходженні пред'являє скарги на сильні болі внизу живота, иррадиирующие в пряму кишку. Болі виникли 5 годин тому (о 3 годині ночі).


Акушерсько-гінекологічний анамнез.

Менструальна функція:
Менструації з 16 років, встановилися відразу, по 3 дні, наступають через 27 днів, помірні, безболісні, регулярні.
Остання менструація: 10 - 13 січня
Гінекологічний анамнез.
Статеве життя з 17 років, полягає в першому шлюбі, шлюб зареєстрований, в даний час з чоловіком не живе, але періодично зустрічається, вік чоловіка 28 років, здоровий, за професією - будівельник. Контрацепція: не застосовує.
Перенесені гінекологічні захворювання: заперечує.
Акушерський анамнез.
В анамнезі 4 вагітності: 1 пологи, 3 викидня
1-а вагітність закінчилася пологами у 1992 році, токсикозу першої та другої (тобто набряки, білок у сечі, підвищення артеріального тиску) половини вагітності не було, дитина - резус-позитивний хлопчик, вага при народженні 3200.
Другий, 3-я, 4-а вагітності (точні дати пацієнтка не пам'ятає) закінчилися викиднями на ранньому терміні (2 - 3 місяці). Перший викидень - відчула сильний позив на дефекацію, стався викидень. До лікаря не зверталася. Другий і третій викидні - спочатку мажучі кров'янисті виділення зі статевих шляхів, потім більш сильна кровотеча (конкретніше хвора описати не може), сильних болів не було. Робилося вишкрібання порожнини матки. Причини викиднів встановлені не були хвора не обстежувалася
Алергологічний анамнез:
Алергічних реакцій на лікарські препарати і продукти харчування не зазначає. На шкіряний одяг з просоченням - кропив'янка

Анамнез хвороби.
Протягом тижня (приблизно з 12.02.2003) відзначала нудоту без блювоти, не пов'язану з прийомом їжі, яку пов'язувала з можливою вагітністю: живе статевим життям і не охороняється, затримка менструацій (остання менструація 10 - 13 січня) на 3 тижні. Днем 18.02 з'явилася сильна слабкість, мушки перед очима. Близько 3 години ночі 19.02 прокинулася від сильного болю в лівій здухвинній ділянці з іррадіацією в пряму кишку. Для зменшення болю брала вимушене положення: на правому боці з притиснутими до грудей колінами. Холод або тепло до тіла не ложіла, лікарські засоби для купірування больового синдрому не вживала. Зміряла температуру - 37,5 o. Вранці (після 7 годин) за наполяганням брата була викликана швидка допомога. Хвора доставлена ​​з діагнозом: позаматкова вагітність, гострий аднексит.
Об'єктивне дослідження.
Загальний огляд.
Загальний стан хворої задовільний.
Температура 36,8 о С.
Свідомість ясна.
Конституційний тип - нормостеніческій.
Статура правильне.
Зростання 165см, вага 61 кг.
Шкірні покриви бліді. Вираженого ціанозу і ділянок патологічної пігментації не спостерігається. Вологість і еластичність шкіри відповідають нормі. Висипань не виявлено.
Видимі слизові блідо-рожевого кольору, чисті, жовтяничного фарбування вуздечки мови і склер немає. Волосяний покрив - розвинений відповідно віку. Оволосіння за жіночим типом. Підвищеної ламкості нігтів не відзначено. Огляд проводився при природному освітленні.
Підшкірно-жировий шар розвинений помірно, розподілений рівномірно. Набряків не виявлено.
Потиличні, привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються.
Грудні залози симетричні, безболісні і однорідні при пальпації.
М'язи розвинені помірно, при пальпації безболісні, без ущільнень. Тонус м'язів збережений.
Суглоби не деформовані, при пальпації безболісні. Обмеження рухливості не спостерігається. При русі хрускіт і біль відсутні.
Статура правильне. Постава правильна. Деформацій грудної клітки немає. Кути лопаток спрямовані вниз. Фізіологічні вигини хребта виражені в достатній мірі, патологічних вигинів немає.
Система органів дихання.
Дихання вільне, через ніс, глибоке, ритмічне. Виділень з носа немає. Задишки немає.
Слизова зіву не гіперемована. Мигдалики не збільшені.
Грудна клітка конічної форми (нормостеніческая), симетрична.
Тип дихання грудний. Частота дихання 20 за хвилину.
Грудна клітка при пальпації безболісна, еластична.
При порівняльній перкусії в симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук над усією грудною кліткою, вогнищевих змін перкуторного звуку не відзначається.
Дихання везикулярне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври не вислуховуються.
Серцево-судинна система.
Пульс симетричний, ритмічний, звичайного напруження та наповнення. Форма (швидкість) пульсу не змінена. Частота 74 удари на хвилину. Дефіциту пульсу немає. Пульс на обох руках однаковий. Судини при зовнішньому огляді не змінені. Варикозного розширення вен немає. Пальпується пульсація променевих, скроневих, сонних, підключичних, стегнової, підколінних, пахвових, плечових артерій, артерій стопи. Патологічної пульсації на тілі не спостерігається.
Артеріальний тиск 115/70 мм Hg на обох руках.
Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Видимої пульсації в ділянці серця не спостерігається. При пальпації верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї на два сантиметри досередини від среднеключичнойлінії, локалізований (шириною 2 см). Діастолічний, систолічний тремтіння, симптом, котячого муркотіння "не визначаються. Надчеревній пульсації не виявлено.
Межі відносної тупості серця.
Права - на 1 см назовні від правого краю грудини в IV-му міжребер'ї;
Ліва - у V-му міжребер'ї на 1 см досередини від среднеключичной лінії;
Верхня - на III ребрі (по лінії, що проходить на 1 см назовні від лівого краю грудини).
Аускультація. Тони серця приглушені, ритмічні. Роздвоєння або розщеплення тонів серця не виявлено. Частота серцевих скорочень 74 удари на хвилину. Шумів немає.
Система органів шлунково-кишкового тракту.
Губи блідо-рожеві, вологі. Тріщини, виразки, висипання відсутні. Мова рожевого кольору, нормальної форми і величини, спинка мови обкладена білим нальотом, по краях - відбитки від зубів, сосочки добре виражені. Слизова мови волога. Десни рожеві, кровотеч і дефектів немає. Ротова порожнина санірувана. Запаху з рота не спостерігається.
Дослідження живота:
Огляд. Живіт нормальної форми, симетричний. Здуття живота не спостерігається. Перистальтичні руху не видно. Пупок втягнутий. У правій здухвинній області - шрам після операції з приводу гострого апендициту.
Поверхнева орієнтовна пальпація. Живіт м'який, болючий при пальпації над лоном, більше зліва. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Підшлункова залоза. Болючості при пальпації і напруга м'язів черевного преса в області проекції підшлункової залози (симптом Керта) відсутня.
Дослідження печінки і жовчного міхура:
Жовчний міхур не пальпується. Хворобливість при пальпації в точці жовчного міхура відсутній.
Пульсації печінки не спостерігається. Край печінки не пальпується.
Система органів сечовиділення.
Симптом Пастернацького негативний.
Система статевих органів.
Статеві органи розвинені правильно, оволосіння за жіночим типом. Розвиток первинних і вторинних статевих ознак відповідає віку.
Ендокринна система.
Дрібний тремор пальців витягнутих рук і екзофтальм відсутні.
Підвищеного блиску або тьмяності очних яблук не спостерігається. На передній поверхні шиї змін не відзначається. Пальпуються бічні частки і перешийок щитоподібної залози (збільшена до 1а стадії).
Нервова система і органи чуття.
Нюх і смак не змінені. Реакція зіниць на світло. Функція слухового апарату не порушена. Розладів мови немає. Вестибулярний апарат без відхилень.
Рухи мімічної мускулатури вільні. Тремор не спостерігається. При пальпації по ходу нервових стовбурів болючості немає. Менінгеальні симптоми відсутні.
Гінекологічне дослідження.
В дзеркалах:
Видима слизова оболонка шийки матки і піхви візуально не змінена. Виділення кров'янисті. Взято мазок на ступінь чистоти і гонокок.
PV
Матка трохи більше норми, рухома при русі за шийку матки, чутлива. Придатки з обох сторін без особливостей. Склепіння глибокі.
Для уточнення діагнозу необхідна пункція черевної порожнини через задній склепіння. Згода хворий отримано.
Попередній діагноз.

  • На підставі скарг на болі в лівій здухвинній ділянці, иррадиирующие в пряму кишку,

  • на підставі анамнезу життя, з якого відомо, що у хворої протягом 3 тижнів затримка менструацій (у хворої вони регулярні), що пацієнтка живе статевим життям і не використовує методи контрацепції, що в анамнезі у неї було три викидня на ранніх термінах,

  • на підставі анамнезу хвороби, з якого відомо, що за тиждень до появи болів в паховій області у хворої з'явилася нудота, не пов'язана з прийомом їжі, що за день до появи болів у неї з'явилася слабкість і мушки перед очима, що болі в паховій області з'явилися раптово, иррадиировали в пряму кишку, що у хворої піднялася невелика температура,

  • на підставі даних об'єктивного дослідження: шкірні покриви бліді, живіт м'який, болючий при пальпації над лоном, більше зліва, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний, в дзеркалах - кров'янисті виділення, PV матка трохи збільшена, чутлива, -
    можна поставити попередній діагноз основного захворювання:
    порушення менструального циклу: позаматкова вагітність? викидень, що почався?

План обстеження:
У першу чергу:

  • загальний аналіз крові

  • біохімічний аналіз крові: глюкоза крові

  • група крові і резус фактор

  • УЗД

  • пункція черевної порожнини через заднє склепіння

  • тест на вагітність

При підозрі на позаматкову вагітність - діагностична лапаротомія.
Далі:

  • загальний аналіз крові

  • загальний аналіз сечі

  • біохімічний аналіз крові: загальний білок, білірубін, АСТ, АЛТ,

  • кров на RW, ВІЛ

  • ЕКГ

  • мазок з піхви і уретри

  • Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
    Пункція черевної порожнини через задній склепіння від 19.02.2003::
    Отримано 2 мл сукровичної рідини.
    Діагноз: порушення менструального циклу; почався викидень? позаматкова вагітність?
    Загальний аналіз крові від 19.02.2003:
    еритроцити 4,56 • 10 12 / л
    Hb 152 г / л
    Ht 47%
    лейкоцити - 6,8 • 10 9 / л
    Висновок: відхилень від норми немає
    Тест на вагітність
    позитивний (+)

Операція: діагностична лапаротомія, вишкрібання слизової матки.
11.45 - 12.25
Поперечний розріз. У черевній порожнині виявлено 50 мл сукровичної рідини. Матка збільшена, придатки не змінені. Джерела кровотечі немає. Ймовірно, мав місце занедбаність крові з маткових труб в черевну порожнину, що викликало різку біль. Черевна порожнина осушена. чет серветок - все. Рана черевної стінки зашита повністю. Накладено внутрішньошкірний кісетний шов. Сеча світла.
Враховуючи збільшену матку, вирішено провести вишкрібання слизової матки.
Довжина матки 8 см, видалені залишки плодового яйця.
Діагноз: Неповний мимовільний аборт на малому терміні. Занедбаність крові в черевну порожнину з маткових труб.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
Загальний аналіз крові від 20.02.2003:
еритроцити 4,3 • 10 12 / л
Hb 146,6 г / л
кольоровий показник 1,0
лейкоцити 7,3 • 10 9 / л
еозинофіли 1%
паличкоядерних нейтрофілів 12%
сегментоядерние нейтрофіли 55%
лімфоцити 24%
моноцити 8%
ШОЕ 8 мм / год
Висновок: в загальному аналізі крові нейтрофільний зсув вліво (запалення?)
Загальний аналіз сечі від 20.02.2003:
білок 0,099 г / л
цукор +
лейкоцити 15 - 20 в полі зору
еритроцити світлі 8 - 12 в полі зору
епітелій плоский 10 - 14 в полі зору
слиз + +
Висновок: в сечі підвищений вміст білка, присутній цукор; провести повторне дослідження, провести якісні методи дослідження - Каковского - Аддиса (число формених елементів у добовій кількості сечі).
Біохімічний аналіз крові від 20.02.2003:
білок 78 г / л
білірубін загальний 16,6 ммоль / л
білірубін прямий 3,6 ммоль / л
білірубін непрямий 13,0 ммоль / л
АЛТ 0,1 ммоль / л
АСТ 0,3 ммоль / л
Висновок: без відхилень від норми.
Мазок з уретри від 20.02.2003:
Лейкоцити суцільно, грам + та грам-флора, гонокок не виявлений, трихомонада не виявлена.
ЕКГ від 20.02.2003:
P - 0,08''
PQ - 0,14''
QRS - 0,08''
QRST - 0,40''
ЧСС 72 за хв
кут альфа 90 o
Висновок - ритм синусовий, зміни міокарда.

Обгрунтування клінічного діагнозу.

На підставі даних попереднього діагнозу, на підставі даних лабораторних та інструментальних досліджень: тест на вагітність позитивний, при пункції черевної порожнини через заднє склепіння отримано 2 мл сукровичної рідини, можна поставити клінічний діагноз основного захворювання:
порушення менструального циклу: позаматкова вагітність (викидень).

План лікування
Стіл № 0 в першу добу, № 1 на другі, далі стіл № 15
Режим: у перший день напівпостільний, далі - вільний.
Після операції - холод на живіт, спостереження за АТ 2 рази на день, діурезом.
ЛФК.
Антисептичний розчин в / в кап 500 мл
Розчин глюкози 5% - 500 мл в / У кап
Вітамін С 3 мл в / м
Ампіцилін 1,0 - 4 рази на день в / м

Ампіциліну (Ampicillinum). Дрібнокристалічний порошок білого кольору, гіркий на смак; стійкий у кислому середовищі. Мало розчинний у воді, практично не розчиняється у спирті. Ампіцилін - напівсинтетичний антибіотик, який отримують шляхом ацилювання 6-амінопеніциланової кислоти залишком амінофенілуксусной кислоти. Препарат не руйнується в кислому середовищі шлунка, добре всмоктується при прийомі всередину. Активний щодо грампозитивних мікроорганізмів, на які діє бензилпеніцилін. Крім того, він діє на ряд грам-негативних мікроорганізмів [сальмонели, шигели, протей, кишкова паличка, клебсиелла пневмонії (паличка Фрідлендера), паличка Пфейффера (паличка інфлюенци)] і тому розглядається як антибіотик широкого спектру дії і застосовується при захворюваннях, викликаних змішаною інфекцією.



Промедол 2% - 1 мл 19.02 - 14.00, 22.00; 20.02. - 6.00, 14.00, 22.00

Промедол (Promedolum). Промедол є синтетичним похідним фенилпиперидина і за хімічною будовою може розглядатися як аналог феніл-N-метілпіперідіновой частини молекули морфіну. Промедол володіє сильною аналгезирующей активністю. Він швидко всмоктується і діє як при прийомі всередину, так і при парентеральному введенні. За впливом на ЦНС промедол близький до морфіну, він зменшує сприйняття ЦНС больових імпульсів, пригнічує умовні рефлекси. Подібно до інших аналгетиком знижує суммационной здатність ЦНС, посилює анестезуючу дію новокаїну та інших місцевих анестетиків. Надає снодійне вплив (переважно у зв'язку зі зняттям больового синдрому). У порівнянні з морфіном менше пригнічує дихальний центр, менше збуджує центр блукаючого нерва і блювотний центр. 0казивает помірну спазмолітичну дію на гладку мускулатуру внутрішніх органів і разом з тим підвищує тонус і посилює скорочення мускулатури матки.

Епікриз:

Хвора XXX, 27 років, надійшла 19.02.2003 зі скаргами на сильні болі внизу живота, иррадиирующие в пряму кишку. На підставі скарг хворої, даних об'єктивного дослідження, анамнезу життя, даних акушерсько-гінекологічного анамнезу був поставлений попередній діагноз: порушення менструального циклу: позаматкова вагітність, викидень, що почався. Була проведена пункція черевної порожнини через заднє склепіння, проведений аналіз крові і тест на вагітність, і був сформульований клінічний діагноз: позаматкова вагітність, викидень, що почався. Призначено і проведена термінова лікувально-діагностична лапаротомія з вишкрібанням слизової матки. Діагноз: Неповний мимовільний аборт на малому терміні. Занедбаність крові в черевну порожнину з маткових труб. Хворий рекомендоване лікування: стіл № 0 в першу добу, № 1 на другі, далі стіл № 15, режим: у перший день напівпостільний, далі - вільний; після операції - холод на живіт, спостереження за АТ 2 рази на день, діурезом;
ЛФК., Антисептичний розчин в / в кап, Розчин глюкози 5% в / в кап, Вітамін С, Ампіцилін, Промедол.




Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
34.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Позаматкова вагітність
Вагітність 15 тижнів загрозливий мимовільний викидень
Вагітність 10 тижнів Загрозливий мимовільний викидень
Аборт
Штучний аборт
Кримінальний незаконний аборт
Аборт і його наслідки
Правда про аборт
Аборт Постабортивний синдром
© Усі права захищені
написати до нас