Безоара ШЛУНКА І ДВЕННАДЦАТІПЕРСТНОЙ КИШКИ
План.
1. Визначення. Класифікація.
2. Фітобезоари
3. Тріхобезоари.
4. Рідкісні види безоара.
5. Клініка.
6. Додаткові методи обстеження.
7. Ускладнення.
8. Лікування.
9. Штучні безоара в медицині.
10. Література.
1. ВИЗНАЧЕННЯ. КЛАСИФІКАЦІЯ
Безоара (від франц. - Bezoard) називаються чужорідні тіла, які утворюються в самому шлунку внаслідок попадання в нього, перш за все з їжею, таких її компонентів, які не перетравлюються, а накопичуються і формують чужорідне тіло.
Існує декілька варіантів походження слова «безоара». Більшість вважає, що безоарние камені названі так по імені гірських козлів безоара, в шлунку яких їх нерідко знаходять. Ряд авторів пов'язують назву з арабським словом badzar - "протиотруту"; так називали округлі, по-різному забарвлені відкладення, різні за хімічним складом, що утворюються в кишковому каналі жуйних тварин, особливо у деяких диких кіз, газелей, у гуанако, вігоні і т. п . Древні приписували безоара чудові цілющі властивості.
Безоара бувають переважно у жуйних тварин. У людини безоара зустрічаються відносно рідко. У світовій літературі до 1991 р. було описано близько 400 випадків.
Безоара бувають різного складу і розміру, вони поступово збільшуються, аж до утворення повного зліпка шлунка. Вони можуть досягати до 20 см в діаметрі і важити до 1 кг. Безоара, як правило, утворюються в шлунку, однак вони можуть сформуватися і в дивертикулі дванадцятипалої кишки, у стравоході.
Поява безоара може бути наслідком шкідливих звичок. Крім того, безоара можуть утворюватися внаслідок розмноження в шлунку грибів типу Candida.
Відомо багато різних безоара: фіто-, трихом-, щеллако-, пікс-, себо-, гемато-(з згустків крові), лактобезоари (складаються з лактози та казеїну - у недоношених дітей при штучному вигодовуванні), псевдо-, полібезоари та ін .
2. ФІТОБЕЗОАРИ
Частіше за інших зустрічаються фітобезоари, які, становлять 70-75% всіх безоара. Фетобезоар представляє собою тверде округле або циліндричне тіло, центр якого складається із залишків рослинного походження. Формуються фетобезоари з рослинної клітковини, яка при скупченні в шлунку в значному обсязі спресовується і перетворюється на інородне тіло круглої форми. Найбільш часто фітобезоари утворюються з шкурок насіння і кісточок плодів і фруктів: дикої хурми, диких слив, винограду, інжиру, фініків черемхи, насіння соняшнику тощо
Фітобезоар виникає переважно в тих місцевостях, де овочі і фрукти є одним з головних видів харчування (Південна Америка, Японія, Індонезія).
Для пояснення розвитку фітобезоаров існує кілька теорій. Харт бачить причину в клейковині, виділюваної зернами. Однак цього пояснення недостатньо, тому що фітобезоари утворюються у небагатьох людей, а не у всіх тих, хто проковтнув зерна. Чонт бачить причину в порушенні освіти шлункових кислот, Ізумі з співавторами знайшли в зернах деяких фруктів флоботанін, продукт флорглюціна і жовчних кислот травного каналу. Ця субстанція в поєднанні з протеїнами і крохмалем утворює нерозчинні з'єднання.
Швидкість утворення фітобезоаров залежить від їх органічної природи і коливається від 1-5 днів до 16 років. Дуже швидко вони формуються з незрілої хурми, що містить у великій кількості смолисті і в'яжучі речовини, які склеюють залишки рослинної їжі в компактну масу.
У залежності від термінів формування фітобезоари можуть мати консистенцію від м'яких до щільності природного каменю. Вони бувають едіннчнимі і множинними, темно-коричневого або зеленого кольору, видають смердючий запах.
Сприяючими причинами утворення фітобезоаров вважають погане пережовування їжі, спайкової хвороба черевної порожнини. Безоара можуть зустрічатися в осіб, які перенесли операцію з приводу хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки - резекцію шлунка або ваготомії c пилоропластикой. При цьому встановлено, що фітобезоари після ваготомії у поєднанні з резекцією шлунка виявляються анітрохи не рідше, ніж після ваготомії з дренірующіе втручаннями. Розташовуються вони зазвичай у верхній частині кукси шлунка, в тонкій кишці. Вважається, що після ваготомії і пілоропластика або антрумектоміей в тонку кишку надходять великі шматки щодо неперетравлених харчових продуктів, які в подальшому і можуть викликати кишкову непрохідність.
Факторами, що сприяють утворенню фітобезоаров, є зниження секреторної функції шлунка і порушення евакуації вмісту з нього, погане пережовування їжі, наявність в'язкого слизу в шлунку внаслідок розвитку післяопераційного гастриту. У формуванні фітобезоаров значна роль відводиться дріжджоподібних грибів, які є як би "затравкою". У той же час існує думка, що гриби ростуть на безоара, як на живильному середовищі. У ряді випадків великі скупчення грибкових колоній стають безоара.
Фітобезоари в 85% знайдені в шлунку, у 15% - у тонкому кишечнику. Вони рідко множинні. Виключно рідко вони розвиваються в дивертикулах стравоходу або кишечника.
3. ТРІХОБЕЗОАРИ
Тріхобезоари (пілобезоари) були описані раніше за інших. У вітчизняній літературі вперше про тріхобезоаре шлунка повідомив В. М. Миш (1912); він описав "волосяну пухлина" вагою 2800 Тріхобезоар представляє собою щільно звалятися войлокообразний грудку волосся, іноді вовни, з домішкою слизу та їжі. Тріхобезоари утворюються при попаданні в шлунок волосся і зустрічаються найчастіше у людей з неврівноваженою психікою, часто у жінок, які страждають непереборним бажанням кусати волосся, а також в осіб, що працюють з волоссям. Цим захворюванням нерідко страждають діти, хворі на шизофренію, у яких спостерігається нав'язливе висмикування волосся на голові, брів і вій - тріхотілломанію. Аналогічний механізм утворення тріхобезоаров в шлунку тварин (корови, собаки, кішки), злизував шерсть з дитинчат або власну.
Фітобезоаром частіше уражаються люди у віці від 30 до 60 років (67%), після 60 - 19,6%. На противагу цьому тріхобезоари, по де-Бекі і Окснера, у 80% утворюються в більш молодому віці, до 30 років. Фітобезоар частіше виникає у чоловіків (74,4%), тріхобезоари в 91% - у жінок.
Зустрічаються також безоара з поєднання волосся і продуктів харчування - тріхофітобезоари.
4. РІДКІСНІ ВИДИ безоара
Шеллакобезоари (бітумні або гудроновие камені) частіше зустрічаються в ряді районів Середньої Азії, де деякі люди мають звичку жувати і ковтати смолу, бітум. Щеллакобезоари також утворюються з шеллачной смоли при вживанні алкоголіками політури та нітролаків.
Піксобезоари - щільні освіти з смолистих речовин, які виявляють в осіб, що вживають сурогати алкоголю, клей БФ, політуру і т.п.
Себо (стибію-, стеатит-) безоара - жирові камені, що формуються в шлунку з проковтнутого тваринного жиру.
Антракобезоари - камені з вугілля, медикаментозні (або магнезіальні) безоара.
5. КЛІНІКА
Безоара може тривалий час перебувати в шлунку, не викликаючи особливих порушень, супроводжуючись лише зниженням ваги тіла.
Клінічна картина безоара шлунка різноманітна, залежить від природи, розміру, маси, локалізації і давності їх утворення, а також від нервово-психічного стану хворих та ускладнень, пов'язаних з безоара. Специфічних клінічних ознак немає. Зазвичай в перший час симптомів мало. У міру зростання безоара періодично з'являються болі і відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, почуття швидкого переповнення шлунка, розпирання в епігастрії, нудота, блювання, відрижка тухлим. Болі частіше тупі, але можуть бути переймоподібними, поширюючись на низ живота, що буває обумовлено часткової або повної закупоркою тонкої кишки. Іноді хворі відчувають перекочування "м'яча" у шлунку. Багато хворих скаржаться на загальну слабкість, швидке насичення, поганий апетит, схуднення.
При великих розмірах безоара можуть пальпувати через черевну стінку у вигляді щільного рухомого освіти в епігастральній ділянці. Вільне переміщення безоара при пальпації шлунка спостерігається не завжди. Нерухомість безоара може бути обумовлена його нерівною поверхнею і великими розмірами.
Клінічні симптоми безоара і особливо пальпируемое щільне малорухливе освіту в епігастральній ділянці нерідко призводять до помилкової діагностики злоякісної пухлини шлунка.
У діагностиці мають значення анамнестичні дані про шкідливі звички пацієнта.
6. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
При дослідженні крові виявляється анемія.
Основним методом діагностики є рентгенографія шлунка і фіброгастроскопія.
Рентгенологічно може виявлятися дефект наповнення округлої або овальної форми з рівними, чіткими контурами, також симулює пухлину шлунка, якщо безоара фіксований до слизової оболонки і не зміщується. У рідкісних випадках рентгенографія дає тінь округлого тіла в просвіті шлунка або кишечнику і сприяє встановленню точного діагнозу.
Складки слизової оболонки зазвичай не змінені. Повністю зберігається еластичність і скорочувальна здатність стінки шлунка, що має вирішальне значення в диференціальній діагностиці зі злоякісними пухлинами. При диференційній діагностиці безоара з поліпами на ніжці виходять з того, що смещаемость поліпа обмежена розмірами ніжки, а безоара - стінками шлунка.
При гастроскопії формуються безоара представляються великими пухкими грудками з елементами волосся, харчових мас, покритими густою слизом. Сформовані фітобезоари виглядають як великі овальної або неправильної форми щільні камені темно-зеленого кольору, досить легко зміщується в просвіті шлунка.
Ультразвукове дослідження є скринінг методом у діагностиці цього страждання. При цьому в порожнині шлунка виявляється об'ємно освіту, нерідко з нерівними контурами, високої ехогенності з наявністю, як правило, акустичної тіні. Стінки шлунка можуть бути потовщені, але рівномірно і незначно. Слід провести диференційну діагностику з раком шлунка, коли в проекції шлунка виявляється об'ємно захворювання. Але воно, на відміну від безоара, пов'язано зі значним потовщенням стінки. Внутрішній контур стінки нерівний, з наявністю повітря в порожнині і симптомами ревебераціі. Ехографія може претендувати на роль не тільки допоміжного, а й нарівні з рентгенологічним основного методу діагностики даного патологічного стану.
7. УСКЛАДНЕННЯ
Зростаючий безоара поступово заповнює просвіт вихідної частини шлуночка або кишки і викликає явища непрохідності. Одне з найчастіших ускладнень безоара - виразка шлунка внаслідок пролежня стінки, яке зазвичай буває поверхневим; гастрит, гастроптоз. Виразки зазвичай розташовуються в пілоричному відділі. Причиною утворення виразок є порушення кровообігу в слизовій оболонці і некроз стінки. Іноді зустрічається і кровотеча з виразки і множинних ерозій. Великі і щільні безоара можуть викликати перфорацію стінки шлунка з розвитком перитоніту. Описано випадки потрапляння безоарного каменю з шлунку в тонку кишку, її обтурації і розвитку гострої непрохідності з наступною перфорацією кишкової стінки. Нарешті, безоара можуть призвести до алергічних проявів (алергічний дерматит, набряк Квінке, еозинофілія).
8. ЛІКУВАННЯ
При відсутності ускладнень лікування слід починати з консервативних заходів. Хворим призначають всередину теплий 10% розчин соди або боржомі, целюлоза, папаїн в поєднанні з легким масажем області шлунка. У значної частини хворих ці заходи викликають руйнування фітобезоаров.
Як будь-яке стороннє тіло, безоара невеликих розмірів може вийти самостійно. Якщо він пройде зону пілоричного жому та дванадцятипалої кишки, то практично завжди може вийти без оперативного втручання. У дітей чужорідні тіла просуваються швидше, ніж у дорослих.
При неуспіху консервативних заходів показане оперативне лікування, особливо хворим трихом-, себо-і шелак-безоара, тому що консервативне лікування при них неефективно. Менш щільні (фіто-, пікс-, себобезоари) видаляють ендоскопічно: виробляється витяг з допомогою гастроскопа після попереднього дроблення. Невдалі спроби є показанням до оперативного лікування. Лікування щільних і ускладнених безоара тільки хірургічне. Операція полягає у видаленні безоара шляхом гастротоміі.
Прогноз сприятливий.
9. ШТУЧНІ безоара У МЕДИЦИНІ
Існування безоара в шлунку тривалий час супроводжується значним зниженням ваги тіла. Грунтуючись на спостереженні за такими хворими, датські лікарі Ole Nieben і Henrik Harboe запропонували новий метод зниження ваги - за допомогою вводиться в шлунок гумового балона, заповненого рідиною.
Балон, введений в шлунок, діє за двома напрямками: по-перше, він знижує місткість шлунку, так що пацієнт зможе з'їсти менший об'єм їжі, по-друге, він впливає на рефлекторні зони шлунку, тим самим викликаючи почуття ситості.
З 1982 року було створено і досліджено кілька моделей таких балонів. Міжнародна група з 75 експертів, зібралася у Флориді в 1987 році, сформулювала вимоги до "ідеального" балону. Ці вимоги були наступними:
1. Балон повинен заповнюватися рідиною, а не повітрям. Заповнення рідиною підсилює відчуття насичення.
2. Можливість заповнювати балон різними обсягами рідини.
3. Гладка поверхня.
4. Наявність рентгеноконтрастной мітки, щоб можна було відстежити положення балона в шлунково-кишковому тракті.
5. Балон повинен бути виготовлений з міцного матеріалу і не допускати підтікання.
В даний час (жовтень 2003 року) в світі випускається єдиний балон - BIB (Bioenterics Intragastric Balloon). У принципі, BIB задовольняє всім вимогам ідеального балона. Він являє собою гладкий куля, зроблений з високоякісної силіконової гуми. Куля заповнюється водою. Ємність його може варіювати від 400 до 700 мл. Балон має рентгеноконтрастний клапан, через який він заповнюється. При обсязі 500 мл діаметр балона становить 13 см.
Протипоказання:
1. Ставити балон тільки з косметичних міркувань не можна.
2. Установка балона протипоказана пацієнтам з індексом маси тіла менше 30 (за винятком випадків, коли у пацієнтів є супутні захворювання, перебіг яких може покращитися на тлі зниження ваги тіла).
3. Використання системи BIB протипоказано пацієнтам, які раніше перенесли операції на черевній порожнині і гінекологічні операції.
4. Постановка балона протипоказана при наявності запальних захворювань шлунково-кишкового тракту, включаючи езофагіт, виразки шлунка і 12-палої кишки, хвороби Крона, злоякісних пухлин шлунка.
5. Постановка балона протипоказана при наявності потенційних джерел кровотечі в шлунково-кишковий тракт, таких як варикозне розширення вен стравоходу і шлунку, вроджених і набутих телеангіектазії, інших вроджених аномаліях шлунково-кишкового тракту, наприклад атрезія і стенозах.
6. Постановка балона протипоказана при наявності великих гриж стравохідного отвору діафрагми.
7. Постановка балона протипоказана при наявності стриктур і дивертикулів глотки і стравоходу.
8. Постановка балона протипоказана при наявності інших медичних проблем, які можуть утруднити виконання гастроскопії.
9. Також протипоказанням до постановки балона є наявність психічних розладів.
10. Постановка балона протипоказана при наявності алкоголізму та наркоманії.
11. Постановка балона протипоказана людям з низькою дисципліною, які не можуть дотримувати призначений дієтичний режим харчування, і не можуть приходити на лікарський контроль 2 рази на місяць.
12. Протипоказанням є постійний прийом аспірину, інших протизапальних ліків, стероїдів, препаратів, що дратують шлунок, а також антикоагулянтів (ліків, що знижують згортання крові).
13. Протипоказанням до постановки балона є наявність вагітності або годування дитини грудьми.
Перед установкою балона виконується гастроскопія - огляд стравоходу і шлунку на предмет наявності захворювань, які можуть бути протипоказанням для установки BIB. Потім через рот вводиться балон. До катетеру підключається шприц, і під контролем зору балон починає роздуватися. При цьому чохол, в якому знаходиться балон, розривається, і балон звільняється. Коли балон заповнюється на необхідний обсяг (500 мл), катетер витягується з балона, клапан при цьому закривається. Балон стає вільною кулею в просвіті шлунка. Через кілька годин після установки балона пацієнт може виїхати додому, рекомендується залишитися в клініці до ранку: перша ніч після установки балона може бути дуже неприємною, можуть бути сильна нудота, багаторазова блювота.
Щодня, протягом усього часу перебування балона в шлунку (тобто 6 місяців), пацієнт повинен отримувати омепразол по 20 мг на добу (по 1 таблетці на ніч).
Харчування при встановленому балоні в принципі може бути звичайним, проте найкращі результати були отримані, якщо пацієнт споживав 1000-1500 ккал на добу.
Після закінчення 6 місяців балон потрібно видаляти. Якщо пацієнт погано переносить балон, видалення доводиться робити й раніше наміченого терміну. Видалення проводиться натщесерце. У шлунок вводиться гастроскоп для огляду. За час перебування в шлунку балон змінює свій колір - замість білого і прозорого, він стає коричневим. Це пов'язано з тим, відбувається фарбування стінки балона жовчними пігментами. Балон проколюють голкою, і з нього відсмоктується рідина. Після відсмоктування рідини, балон спадается. На складку стінки балона накидають спеціальну петлю, після чого балон витягується разом з гастроскопії. Через 2-3 години після видалення балона пацієнт може виїхати додому.
Можливі ускладнення: непереносимість балона, самостійне сдутіє, розвиток ерозій і виразок шлунка (частіше вони виникають, якщо пацієнт не приймає омепразол для придушення вироблення соляної кислоти в шлунку), відчуття переповнення шлунка, печія.
Метод є досить ефективним у лікуванні ожиріння.
10. ЛІТЕРАТУРА
1. Велика Медична Енциклопедія. - Безоара.
2. Брокгауз' і Ефрон'. - Енциклопедичний словник у 86 томах з ілюстраціями. - Безоара.
3. Бурков С. Г., Арутюнов А. Г., Атабекова Л. А., Виноградова Н. М., Грудій М. В., Конопльов В. Б., Кутепова С. Ю. - Ультразвукова
діагностика фітобезоаров шлунка, клінічне спостереження. - SonoAce-International. - № 10. - 2002.
4. Популярна медична енциклопедія. - Видавництво "Радянська енциклопедія". - 1979.
5. Схуднення - ендоскопічне лікування: внутрішньошлунковий балон для зниження ваги. - Тюмень. - 2004.
6. Сидоров П. І., Міхеєва В. В. - Тріхобезоар шлунково-кишкового тракту в клініці дитячого неврозу. - Архангельська державна
медична академія, Дитячий гастроентерологічний центр. - 2003.
7. Хірургічні хвороби. - Під ред. М. І. Кузіна. - М.: Медицина, 1986.
8. Шубін В. Н. - Рідкісні хірургічні хвороби. - Видавництво Казанського університету. - 1969.
9. Щербініна М. Б. - До питання про чужорідних тілах шлунка у людини. - Сучасна гастроентерологія. - № 4 (14). - 2003.
План.
1. Визначення. Класифікація.
2. Фітобезоари
3. Тріхобезоари.
4. Рідкісні види безоара.
5. Клініка.
6. Додаткові методи обстеження.
7. Ускладнення.
8. Лікування.
9. Штучні безоара в медицині.
10. Література.
1. ВИЗНАЧЕННЯ. КЛАСИФІКАЦІЯ
Безоара (від франц. - Bezoard) називаються чужорідні тіла, які утворюються в самому шлунку внаслідок попадання в нього, перш за все з їжею, таких її компонентів, які не перетравлюються, а накопичуються і формують чужорідне тіло.
Існує декілька варіантів походження слова «безоара». Більшість вважає, що безоарние камені названі так по імені гірських козлів безоара, в шлунку яких їх нерідко знаходять. Ряд авторів пов'язують назву з арабським словом badzar - "протиотруту"; так називали округлі, по-різному забарвлені відкладення, різні за хімічним складом, що утворюються в кишковому каналі жуйних тварин, особливо у деяких диких кіз, газелей, у гуанако, вігоні і т. п . Древні приписували безоара чудові цілющі властивості.
Безоара бувають переважно у жуйних тварин. У людини безоара зустрічаються відносно рідко. У світовій літературі до 1991 р. було описано близько 400 випадків.
Безоара бувають різного складу і розміру, вони поступово збільшуються, аж до утворення повного зліпка шлунка. Вони можуть досягати до 20 см в діаметрі і важити до 1 кг. Безоара, як правило, утворюються в шлунку, однак вони можуть сформуватися і в дивертикулі дванадцятипалої кишки, у стравоході.
Поява безоара може бути наслідком шкідливих звичок. Крім того, безоара можуть утворюватися внаслідок розмноження в шлунку грибів типу Candida.
Відомо багато різних безоара: фіто-, трихом-, щеллако-, пікс-, себо-, гемато-(з згустків крові), лактобезоари (складаються з лактози та казеїну - у недоношених дітей при штучному вигодовуванні), псевдо-, полібезоари та ін .
2. ФІТОБЕЗОАРИ
Частіше за інших зустрічаються фітобезоари, які, становлять 70-75% всіх безоара. Фетобезоар представляє собою тверде округле або циліндричне тіло, центр якого складається із залишків рослинного походження. Формуються фетобезоари з рослинної клітковини, яка при скупченні в шлунку в значному обсязі спресовується і перетворюється на інородне тіло круглої форми. Найбільш часто фітобезоари утворюються з шкурок насіння і кісточок плодів і фруктів: дикої хурми, диких слив, винограду, інжиру, фініків черемхи, насіння соняшнику тощо
Фітобезоар виникає переважно в тих місцевостях, де овочі і фрукти є одним з головних видів харчування (Південна Америка, Японія, Індонезія).
Для пояснення розвитку фітобезоаров існує кілька теорій. Харт бачить причину в клейковині, виділюваної зернами. Однак цього пояснення недостатньо, тому що фітобезоари утворюються у небагатьох людей, а не у всіх тих, хто проковтнув зерна. Чонт бачить причину в порушенні освіти шлункових кислот, Ізумі з співавторами знайшли в зернах деяких фруктів флоботанін, продукт флорглюціна і жовчних кислот травного каналу. Ця субстанція в поєднанні з протеїнами і крохмалем утворює нерозчинні з'єднання.
Швидкість утворення фітобезоаров залежить від їх органічної природи і коливається від 1-5 днів до 16 років. Дуже швидко вони формуються з незрілої хурми, що містить у великій кількості смолисті і в'яжучі речовини, які склеюють залишки рослинної їжі в компактну масу.
У залежності від термінів формування фітобезоари можуть мати консистенцію від м'яких до щільності природного каменю. Вони бувають едіннчнимі і множинними, темно-коричневого або зеленого кольору, видають смердючий запах.
Сприяючими причинами утворення фітобезоаров вважають погане пережовування їжі, спайкової хвороба черевної порожнини. Безоара можуть зустрічатися в осіб, які перенесли операцію з приводу хронічної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки - резекцію шлунка або ваготомії c пилоропластикой. При цьому встановлено, що фітобезоари після ваготомії у поєднанні з резекцією шлунка виявляються анітрохи не рідше, ніж після ваготомії з дренірующіе втручаннями. Розташовуються вони зазвичай у верхній частині кукси шлунка, в тонкій кишці. Вважається, що після ваготомії і пілоропластика або антрумектоміей в тонку кишку надходять великі шматки щодо неперетравлених харчових продуктів, які в подальшому і можуть викликати кишкову непрохідність.
Факторами, що сприяють утворенню фітобезоаров, є зниження секреторної функції шлунка і порушення евакуації вмісту з нього, погане пережовування їжі, наявність в'язкого слизу в шлунку внаслідок розвитку післяопераційного гастриту. У формуванні фітобезоаров значна роль відводиться дріжджоподібних грибів, які є як би "затравкою". У той же час існує думка, що гриби ростуть на безоара, як на живильному середовищі. У ряді випадків великі скупчення грибкових колоній стають безоара.
Фітобезоари в 85% знайдені в шлунку, у 15% - у тонкому кишечнику. Вони рідко множинні. Виключно рідко вони розвиваються в дивертикулах стравоходу або кишечника.
3. ТРІХОБЕЗОАРИ
Тріхобезоари (пілобезоари) були описані раніше за інших. У вітчизняній літературі вперше про тріхобезоаре шлунка повідомив В. М. Миш (1912); він описав "волосяну пухлина" вагою 2800 Тріхобезоар представляє собою щільно звалятися войлокообразний грудку волосся, іноді вовни, з домішкою слизу та їжі. Тріхобезоари утворюються при попаданні в шлунок волосся і зустрічаються найчастіше у людей з неврівноваженою психікою, часто у жінок, які страждають непереборним бажанням кусати волосся, а також в осіб, що працюють з волоссям. Цим захворюванням нерідко страждають діти, хворі на шизофренію, у яких спостерігається нав'язливе висмикування волосся на голові, брів і вій - тріхотілломанію. Аналогічний механізм утворення тріхобезоаров в шлунку тварин (корови, собаки, кішки), злизував шерсть з дитинчат або власну.
Фітобезоаром частіше уражаються люди у віці від 30 до 60 років (67%), після 60 - 19,6%. На противагу цьому тріхобезоари, по де-Бекі і Окснера, у 80% утворюються в більш молодому віці, до 30 років. Фітобезоар частіше виникає у чоловіків (74,4%), тріхобезоари в 91% - у жінок.
Зустрічаються також безоара з поєднання волосся і продуктів харчування - тріхофітобезоари.
4. РІДКІСНІ ВИДИ безоара
Шеллакобезоари (бітумні або гудроновие камені) частіше зустрічаються в ряді районів Середньої Азії, де деякі люди мають звичку жувати і ковтати смолу, бітум. Щеллакобезоари також утворюються з шеллачной смоли при вживанні алкоголіками політури та нітролаків.
Піксобезоари - щільні освіти з смолистих речовин, які виявляють в осіб, що вживають сурогати алкоголю, клей БФ, політуру і т.п.
Себо (стибію-, стеатит-) безоара - жирові камені, що формуються в шлунку з проковтнутого тваринного жиру.
Антракобезоари - камені з вугілля, медикаментозні (або магнезіальні) безоара.
5. КЛІНІКА
Безоара може тривалий час перебувати в шлунку, не викликаючи особливих порушень, супроводжуючись лише зниженням ваги тіла.
Клінічна картина безоара шлунка різноманітна, залежить від природи, розміру, маси, локалізації і давності їх утворення, а також від нервово-психічного стану хворих та ускладнень, пов'язаних з безоара. Специфічних клінічних ознак немає. Зазвичай в перший час симптомів мало. У міру зростання безоара періодично з'являються болі і відчуття тяжкості в надчеревній ділянці, почуття швидкого переповнення шлунка, розпирання в епігастрії, нудота, блювання, відрижка тухлим. Болі частіше тупі, але можуть бути переймоподібними, поширюючись на низ живота, що буває обумовлено часткової або повної закупоркою тонкої кишки. Іноді хворі відчувають перекочування "м'яча" у шлунку. Багато хворих скаржаться на загальну слабкість, швидке насичення, поганий апетит, схуднення.
При великих розмірах безоара можуть пальпувати через черевну стінку у вигляді щільного рухомого освіти в епігастральній ділянці. Вільне переміщення безоара при пальпації шлунка спостерігається не завжди. Нерухомість безоара може бути обумовлена його нерівною поверхнею і великими розмірами.
Клінічні симптоми безоара і особливо пальпируемое щільне малорухливе освіту в епігастральній ділянці нерідко призводять до помилкової діагностики злоякісної пухлини шлунка.
У діагностиці мають значення анамнестичні дані про шкідливі звички пацієнта.
6. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
При дослідженні крові виявляється анемія.
Основним методом діагностики є рентгенографія шлунка і фіброгастроскопія.
Рентгенологічно може виявлятися дефект наповнення округлої або овальної форми з рівними, чіткими контурами, також симулює пухлину шлунка, якщо безоара фіксований до слизової оболонки і не зміщується. У рідкісних випадках рентгенографія дає тінь округлого тіла в просвіті шлунка або кишечнику і сприяє встановленню точного діагнозу.
Складки слизової оболонки зазвичай не змінені. Повністю зберігається еластичність і скорочувальна здатність стінки шлунка, що має вирішальне значення в диференціальній діагностиці зі злоякісними пухлинами. При диференційній діагностиці безоара з поліпами на ніжці виходять з того, що смещаемость поліпа обмежена розмірами ніжки, а безоара - стінками шлунка.
При гастроскопії формуються безоара представляються великими пухкими грудками з елементами волосся, харчових мас, покритими густою слизом. Сформовані фітобезоари виглядають як великі овальної або неправильної форми щільні камені темно-зеленого кольору, досить легко зміщується в просвіті шлунка.
Ультразвукове дослідження є скринінг методом у діагностиці цього страждання. При цьому в порожнині шлунка виявляється об'ємно освіту, нерідко з нерівними контурами, високої ехогенності з наявністю, як правило, акустичної тіні. Стінки шлунка можуть бути потовщені, але рівномірно і незначно. Слід провести диференційну діагностику з раком шлунка, коли в проекції шлунка виявляється об'ємно захворювання. Але воно, на відміну від безоара, пов'язано зі значним потовщенням стінки. Внутрішній контур стінки нерівний, з наявністю повітря в порожнині і симптомами ревебераціі. Ехографія може претендувати на роль не тільки допоміжного, а й нарівні з рентгенологічним основного методу діагностики даного патологічного стану.
7. УСКЛАДНЕННЯ
Зростаючий безоара поступово заповнює просвіт вихідної частини шлуночка або кишки і викликає явища непрохідності. Одне з найчастіших ускладнень безоара - виразка шлунка внаслідок пролежня стінки, яке зазвичай буває поверхневим; гастрит, гастроптоз. Виразки зазвичай розташовуються в пілоричному відділі. Причиною утворення виразок є порушення кровообігу в слизовій оболонці і некроз стінки. Іноді зустрічається і кровотеча з виразки і множинних ерозій. Великі і щільні безоара можуть викликати перфорацію стінки шлунка з розвитком перитоніту. Описано випадки потрапляння безоарного каменю з шлунку в тонку кишку, її обтурації і розвитку гострої непрохідності з наступною перфорацією кишкової стінки. Нарешті, безоара можуть призвести до алергічних проявів (алергічний дерматит, набряк Квінке, еозинофілія).
8. ЛІКУВАННЯ
При відсутності ускладнень лікування слід починати з консервативних заходів. Хворим призначають всередину теплий 10% розчин соди або боржомі, целюлоза, папаїн в поєднанні з легким масажем області шлунка. У значної частини хворих ці заходи викликають руйнування фітобезоаров.
Як будь-яке стороннє тіло, безоара невеликих розмірів може вийти самостійно. Якщо він пройде зону пілоричного жому та дванадцятипалої кишки, то практично завжди може вийти без оперативного втручання. У дітей чужорідні тіла просуваються швидше, ніж у дорослих.
При неуспіху консервативних заходів показане оперативне лікування, особливо хворим трихом-, себо-і шелак-безоара, тому що консервативне лікування при них неефективно. Менш щільні (фіто-, пікс-, себобезоари) видаляють ендоскопічно: виробляється витяг з допомогою гастроскопа після попереднього дроблення. Невдалі спроби є показанням до оперативного лікування. Лікування щільних і ускладнених безоара тільки хірургічне. Операція полягає у видаленні безоара шляхом гастротоміі.
Прогноз сприятливий.
9. ШТУЧНІ безоара У МЕДИЦИНІ
Існування безоара в шлунку тривалий час супроводжується значним зниженням ваги тіла. Грунтуючись на спостереженні за такими хворими, датські лікарі Ole Nieben і Henrik Harboe запропонували новий метод зниження ваги - за допомогою вводиться в шлунок гумового балона, заповненого рідиною.
Балон, введений в шлунок, діє за двома напрямками: по-перше, він знижує місткість шлунку, так що пацієнт зможе з'їсти менший об'єм їжі, по-друге, він впливає на рефлекторні зони шлунку, тим самим викликаючи почуття ситості.
З 1982 року було створено і досліджено кілька моделей таких балонів. Міжнародна група з 75 експертів, зібралася у Флориді в 1987 році, сформулювала вимоги до "ідеального" балону. Ці вимоги були наступними:
1. Балон повинен заповнюватися рідиною, а не повітрям. Заповнення рідиною підсилює відчуття насичення.
2. Можливість заповнювати балон різними обсягами рідини.
3. Гладка поверхня.
4. Наявність рентгеноконтрастной мітки, щоб можна було відстежити положення балона в шлунково-кишковому тракті.
5. Балон повинен бути виготовлений з міцного матеріалу і не допускати підтікання.
В даний час (жовтень 2003 року) в світі випускається єдиний балон - BIB (Bioenterics Intragastric Balloon). У принципі, BIB задовольняє всім вимогам ідеального балона. Він являє собою гладкий куля, зроблений з високоякісної силіконової гуми. Куля заповнюється водою. Ємність його може варіювати від 400 до 700 мл. Балон має рентгеноконтрастний клапан, через який він заповнюється. При обсязі 500 мл діаметр балона становить 13 см.
Протипоказання:
1. Ставити балон тільки з косметичних міркувань не можна.
2. Установка балона протипоказана пацієнтам з індексом маси тіла менше 30 (за винятком випадків, коли у пацієнтів є супутні захворювання, перебіг яких може покращитися на тлі зниження ваги тіла).
3. Використання системи BIB протипоказано пацієнтам, які раніше перенесли операції на черевній порожнині і гінекологічні операції.
4. Постановка балона протипоказана при наявності запальних захворювань шлунково-кишкового тракту, включаючи езофагіт, виразки шлунка і 12-палої кишки, хвороби Крона, злоякісних пухлин шлунка.
5. Постановка балона протипоказана при наявності потенційних джерел кровотечі в шлунково-кишковий тракт, таких як варикозне розширення вен стравоходу і шлунку, вроджених і набутих телеангіектазії, інших вроджених аномаліях шлунково-кишкового тракту, наприклад атрезія і стенозах.
6. Постановка балона протипоказана при наявності великих гриж стравохідного отвору діафрагми.
7. Постановка балона протипоказана при наявності стриктур і дивертикулів глотки і стравоходу.
8. Постановка балона протипоказана при наявності інших медичних проблем, які можуть утруднити виконання гастроскопії.
9. Також протипоказанням до постановки балона є наявність психічних розладів.
10. Постановка балона протипоказана при наявності алкоголізму та наркоманії.
11. Постановка балона протипоказана людям з низькою дисципліною, які не можуть дотримувати призначений дієтичний режим харчування, і не можуть приходити на лікарський контроль 2 рази на місяць.
12. Протипоказанням є постійний прийом аспірину, інших протизапальних ліків, стероїдів, препаратів, що дратують шлунок, а також антикоагулянтів (ліків, що знижують згортання крові).
13. Протипоказанням до постановки балона є наявність вагітності або годування дитини грудьми.
Перед установкою балона виконується гастроскопія - огляд стравоходу і шлунку на предмет наявності захворювань, які можуть бути протипоказанням для установки BIB. Потім через рот вводиться балон. До катетеру підключається шприц, і під контролем зору балон починає роздуватися. При цьому чохол, в якому знаходиться балон, розривається, і балон звільняється. Коли балон заповнюється на необхідний обсяг (500 мл), катетер витягується з балона, клапан при цьому закривається. Балон стає вільною кулею в просвіті шлунка. Через кілька годин після установки балона пацієнт може виїхати додому, рекомендується залишитися в клініці до ранку: перша ніч після установки балона може бути дуже неприємною, можуть бути сильна нудота, багаторазова блювота.
Щодня, протягом усього часу перебування балона в шлунку (тобто 6 місяців), пацієнт повинен отримувати омепразол по 20 мг на добу (по 1 таблетці на ніч).
Харчування при встановленому балоні в принципі може бути звичайним, проте найкращі результати були отримані, якщо пацієнт споживав 1000-1500 ккал на добу.
Після закінчення 6 місяців балон потрібно видаляти. Якщо пацієнт погано переносить балон, видалення доводиться робити й раніше наміченого терміну. Видалення проводиться натщесерце. У шлунок вводиться гастроскоп для огляду. За час перебування в шлунку балон змінює свій колір - замість білого і прозорого, він стає коричневим. Це пов'язано з тим, відбувається фарбування стінки балона жовчними пігментами. Балон проколюють голкою, і з нього відсмоктується рідина. Після відсмоктування рідини, балон спадается. На складку стінки балона накидають спеціальну петлю, після чого балон витягується разом з гастроскопії. Через 2-3 години після видалення балона пацієнт може виїхати додому.
Можливі ускладнення: непереносимість балона, самостійне сдутіє, розвиток ерозій і виразок шлунка (частіше вони виникають, якщо пацієнт не приймає омепразол для придушення вироблення соляної кислоти в шлунку), відчуття переповнення шлунка, печія.
Метод є досить ефективним у лікуванні ожиріння.
10. ЛІТЕРАТУРА
1. Велика Медична Енциклопедія. - Безоара.
2. Брокгауз' і Ефрон'. - Енциклопедичний словник у 86 томах з ілюстраціями. - Безоара.
3. Бурков С. Г., Арутюнов А. Г., Атабекова Л. А., Виноградова Н. М., Грудій М. В., Конопльов В. Б., Кутепова С. Ю. - Ультразвукова
діагностика фітобезоаров шлунка, клінічне спостереження. - SonoAce-International. - № 10. - 2002.
4. Популярна медична енциклопедія. - Видавництво "Радянська енциклопедія". - 1979.
5. Схуднення - ендоскопічне лікування: внутрішньошлунковий балон для зниження ваги. - Тюмень. - 2004.
6. Сидоров П. І., Міхеєва В. В. - Тріхобезоар шлунково-кишкового тракту в клініці дитячого неврозу. - Архангельська державна
медична академія, Дитячий гастроентерологічний центр. - 2003.
7. Хірургічні хвороби. - Під ред. М. І. Кузіна. - М.: Медицина, 1986.
8. Шубін В. Н. - Рідкісні хірургічні хвороби. - Видавництво Казанського університету. - 1969.
9. Щербініна М. Б. - До питання про чужорідних тілах шлунка у людини. - Сучасна гастроентерологія. - № 4 (14). - 2003.