Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра фтизіатрії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХХХХХХХХХХ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+)
Ускладнення - немає
Супутні захворювання - хронічний бронхіт, виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, сечокам'яна хвороба
Куратор - студентка 4 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові хххххххх
Стать чоловіча
Вік 35 років
Сімейний стан розлучений
Освіта середнє
Місце роботи не працює
Місце проживання м. ххххххх
Час надходження в клініку 15 жовтня 2007
Скарги
На момент надходження в клініку хворий скаржився на кашель з трудноотделяемой мокротою, що виникає по ранках, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, інспіраторную задишку, що виникає при ходьбі
Історія цього захворювання
(Anamnesis morbi)
Вважає себе хворим з серпня 2004 року, коли був вперше виявлений туберкульоз лівої легені
2005 рік - лікувався амбулаторно з позитивною динамікою
2006 рік - госпіталізація в ПТД № 12, лікування з позитивною динамікою
2007 рік - поступив в стаціонар для подальшого лікування за направленням з поліклініки
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народився в Москві, 2 дитиною за рахунком, ріс і розвивався відповідно до віку, освіта середня
Відомості про сім'ю - в даний час розлучений, дітей немає, у родичів туберкульозу не було
Трудовий анамнез - працює з 20 років, останнім часом працював водієм, в даний час не працює
Професійні шкідливості - ні
Побутовий анамнез - соціально-побутові умовах незадовільного
Харчування - регулярне
Шкідливі звички - палить з 15 років по 2 пачки, зловживає алкоголем
Перенесені захворювання - з 1995 року хронічний бронхіт, в 1997 році струс головного мозку, з 2000 року виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, з 2003 року сечокам'яна хвороба
Алергічний анамнез - алергічних реакцій на лікарські препарати та харчові продукти немає
Страховий анамнез - група інвалідності II
Спадковість - спадкових захворювань немає
Контакту із хворим на туберкульоз не було
Справжній стан
(Status praesens)
Загальний стан хворого задовільний
Положення активне
Статура правильне
Конституція нормостеніческая
Постава пряма
Хода швидка
Зростання 179 см, вага 78 кг, температура тіла 36,3 ° С
Загальний огляд
Шкірні покриви і видимі слизові - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає, нігті правильної форми, патологічних змін немає
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова, хворобливості і ущільнення при обмацуванні не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток при обмацуванні і поколачивания не спостерігається, кінцеві фаланги пальців рук без патологічних змін
Суглоби - конфігурація не змінена, припухлості і видимих деформацій немає, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд
Ніс - дихання через ніс вільне, патологічних змін слизової носа немає
Гортань - голос гучний, чистий, захриплості і афонії немає
Грудна клітина - форма нормостеніческая, симетрична, викривлення хребта і асиметрія грудної клітки не виявлено
Дихання - тип дихання черевний, дихання середньої глибини, ритмічне, ЧД 17 в хвилину, спостерігається інспіраторна задишка, допоміжна мускулатура в диханні не бере участь, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок і набряклості шкіри не виявлено. Ширина міжреберних проміжків вузька. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння не змінено, однакове на симетричних ділянках грудної клітини
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичних ямках, ключиці, на рівні I, II межреберий на симетричних ділянках відзначається коробковий звук. На інших ділянках відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми
Аускультація
При аускультації вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах. Бронхофонія не змінена, однакова на симетричних ділянках грудної клітини
Система органів кровообігу
Огляд області серця
При огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено
Пальпація
Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, помірної сили, високий. Серцевий поштовх і тремтіння в області серця не визначається
Перкусія
Межі відносної тупості серця - в межах норми
Поперечник відносної тупості серця 11 см, довжина серця 12 см
Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 5 см
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця - в межах норми
Аускультація
Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 76 за хвилину, шумів немає
Дослідження судин
Огляд і пальпація артерій
При пальпації сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс синхронний, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 76 уд / хв, задовільного наповнення і напруги. Капілярний пульс негативний. Артеріальний тиск на обох руках 110/70 мм рт ст
Огляд і пальпація вен
Патологічних змін, ущільнення і болючості при пальпації немає
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - мова рожевий, помірно вологий, сосочковий шар помірно виражений, нальоту, тріщин і виразок немає, ясна, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок немає, мигдалики не збільшені
Живіт - правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, видима перистальтика шлунка і розширення вен черевної стінки відсутні
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини і симптом флюктуації від'ємні, грижі і розходження прямих м'язів живота немає
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, бурчить при пальпації. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки, велика кривизна і пілоричний відділ шлунку не пальпуються
Перкусія живота
При перкусії над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук, вільної рідини в черевній порожнині немає
Аускультація живота
Вислуховується помірно виражена перистальтика кишечника, шум тертя очеревини відсутня
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає
Пальпація
Нижній край печінки м'який, закруглений, безболісний, поверхня горбиста. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Ортнера негативні
Перкусія
Верхня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - V ребро
Нижня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - на 5 см нижче реберної дуги
По передній серединній лінії - на відстані 1 / 3 між пупком і мечовидним відростком
По лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії
Розміри печінки по Курлову
По правій серединно-ключичній лінії - 12 см
По передній серединній лінії - 9 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Селезінка
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація
Селезінка не пальпується
Перкусія
Поздовжній розмір - 7 см
Поперечний розмір - 5 см
Система органів сечовиділення
Огляд
Гіперемії, припухлості і набряклості шкіри в поперекової області не спостерігається
Пальпація
Хворобливість в області нирок і по ходу сечоводів не визначається
Перкусія
Симптомпоколачивания негативний
Аускультація
Шумов з боку ниркових артерій немає
Нервова система і органи чуття
Стан психіки - свідомість ясна, орієнтується в місці, часу і ситуації
Інтелект відповідає рівню розвитку
Дослідження черепно-мозкових нервів - гострота зору знижена, реакція зіниць на світло збережена, носогубні складки симетричні
Менінгеальні симптоми негативні
Рухова сфера - хода звичайна
Чутлива сфера - хворобливості по ходу нервових стовбурів немає
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Визначення групи крові і Rh-фактора
3) Аналіз крові на RW, HBS
4) Загальний аналіз сечі
5) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, глюкоза)
6) Загальний аналіз мокротиння
7) Аналіз мокроти на МБТ
8) Аналіз мокротиння на чутливість до антибіотиків
9) Рентгенографія органів грудної клітки
10) Бронхоскопія
11) Дослідження функції зовнішнього дихання
12) УЗД органів черевної порожнини
13) ЕКГ
Дані лабораторних та спеціальних методів досліджень
1) Загальний аналіз крові - лейкоцитоз 12 тис / л, збільшення ШОЕ 25 мм / год
2) Загальний аналіз сечі - без змін
3) Біохімічний аналіз крові - без змін
4) Аналіз мокроти на МБТ
18.10.07 МБТ (+ +)
27.10.07 МБТ (+ +)
19.11.07 МБТ (-)
5) Аналіз мокротиння на чутливість до антибіотиків
Посів від 18.10.04, відзначений ріст культури МБТ (++), яка
До стрептоміцину - стійка
До канаміцину - стійка
До рифампіцину - чутлива
До етамбутолу - чутлива
До циклосерин - стійка
До піразинамід - чутлива
До ізоніазиду - чутлива
До офлоксацину - стійка
6) Рентгенографія органів грудної клітки
Оглядова рентгенограма органів грудної клітки від 20.11.07
Артефакти відсутні, синуси зрізані
Знімок нормальної жорсткості
Межі легень збігаються з межами грудної клітини
Опис патологічних змін - фокус затемнення, розташований у верхній частці лівої легені, розміром 2 см, неправильної форми, негомогенний, з нечіткими контурами, середньої інтенсивності, коріння легень не змінені
Діагноз і його обгрунтування
Клінічний діагноз
Основне захворювання - інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+)
Ускладнення - немає
Супутні захворювання - хронічний бронхіт, виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, сечокам'яна хвороба
Діагноз ставиться на підставі
- Скарг - на кашель з трудноотделяемой мокротою, що виникає по ранках, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, інспіраторную задишку, що виникає при ходьбі
- Анамнезу - перебуває на обліку в ПТД з 2004 року
- Лабораторних даних - аналіз мокротиння МБТ (+ +)
- Рентгенологічних даних - фокус затемнення у верхній частці лівої легені
План лікування
1) Режим - палатний
2) Дієта - високобілкова
3) Ізоніазид 0,6 в / м
4) Рифампіцин 0,45 в / м
5) Піразинамід 2 таб х 2 рази на день
6) Етамбутол 1 таб х 2 рази на день
7) Глюкоза 5% 400 мл в / в крапельно
8) Карсил 1 таб х 3 рази на день
9) Аевіт 1 таб х 3 рази на день
10) Вітаміни В1, В6 в / м через день
Прогноз
Інвалідність постійна, II група
Епікриз
Хворий Новожилов Г. О. вступив до ПТД № 12 15.10.07 з діагнозом інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+) При надходженні скаржився на кашель з трудноотделяемой мокротою, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, інспіраторную задишку. Перебуває на обліку в ПТД з 2004 року з приводу вперше виявленого туберкульозу лівої легені. При об'єктивному обстеженні виявлено інспіраторна задишка, перкуторно коробковий звук у верхніх відділах легень, збільшення печінки При виконанні рентгенографії органів грудної клітки виявлений фокус затемнення у верхній частці лівої легені У загальному аналізі крові - лейкоцити 12 тис / л, ШОЕ 25 мм / ч. Загальний аналіз сечі і біохімічний аналіз крові без змін Аналіз мокроти - МБТ (+ +) Посів мокротиння на чутливість до антибіотиків - МБТ чутливі до рифампіцину, етамбутолу, піразинаміду, ізоніазиду. У стаціонарі проводилося лікування - режим палатний, дієта високобілкова, ізоніазид 0,6 в / м, рифампіцин 0,45 в / м, піразинамід 2 таб х 2 рази на день, етамбутол 1 таб х 2 рази на день, глюкоза 5% 400 мл в / в крапельно, карсил 1 таб х 3 рази на день, аевіт 1 таб х 3 рази на день, вітаміни В1, В6 в / м через день. На тлі лікування в стаціонарі відзначається позитивна динаміка - стан покращився, зменшилися скарги, нормалізувалися дані обстеження. Рекомендації - дотримувати раціональний режим дня і харчування, продовжувати лікування
Університет
Кафедра фтизіатрії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХХХХХХХХХХ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+)
Ускладнення - немає
Супутні захворювання - хронічний бронхіт, виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, сечокам'яна хвороба
Куратор - студентка 4 курсу
22 групи лікувального факультету
Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові хххххххх
Стать чоловіча
Вік 35 років
Сімейний стан розлучений
Освіта середнє
Місце роботи не працює
Місце проживання м. ххххххх
Час надходження в клініку 15 жовтня 2007
Скарги
На момент надходження в клініку хворий скаржився на кашель з трудноотделяемой мокротою, що виникає по ранках, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, інспіраторную задишку, що виникає при ходьбі
Історія цього захворювання
(Anamnesis morbi)
Вважає себе хворим з серпня 2004 року, коли був вперше виявлений туберкульоз лівої легені
2005 рік - лікувався амбулаторно з позитивною динамікою
2006 рік - госпіталізація в ПТД № 12, лікування з позитивною динамікою
2007 рік - поступив в стаціонар для подальшого лікування за направленням з поліклініки
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народився в Москві, 2 дитиною за рахунком, ріс і розвивався відповідно до віку, освіта середня
Відомості про сім'ю - в даний час розлучений, дітей немає, у родичів туберкульозу не було
Трудовий анамнез - працює з 20 років, останнім часом працював водієм, в даний час не працює
Професійні шкідливості - ні
Побутовий анамнез - соціально-побутові умовах незадовільного
Харчування - регулярне
Шкідливі звички - палить з 15 років по 2 пачки, зловживає алкоголем
Перенесені захворювання - з 1995 року хронічний бронхіт, в 1997 році струс головного мозку, з 2000 року виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, з 2003 року сечокам'яна хвороба
Алергічний анамнез - алергічних реакцій на лікарські препарати та харчові продукти немає
Страховий анамнез - група інвалідності II
Спадковість - спадкових захворювань немає
Контакту із хворим на туберкульоз не було
Справжній стан
(Status praesens)
Загальний стан хворого задовільний
Положення активне
Статура правильне
Конституція нормостеніческая
Постава пряма
Хода швидка
Зростання 179 см, вага 78 кг, температура тіла 36,3 ° С
Загальний огляд
Шкірні покриви і видимі слизові - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає, нігті правильної форми, патологічних змін немає
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові, пахові, підколінні лімфатичні вузли не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова, хворобливості і ущільнення при обмацуванні не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток при обмацуванні і поколачивания не спостерігається, кінцеві фаланги пальців рук без патологічних змін
Суглоби - конфігурація не змінена, припухлості і видимих деформацій немає, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд
Ніс - дихання через ніс вільне, патологічних змін слизової носа немає
Гортань - голос гучний, чистий, захриплості і афонії немає
Грудна клітина - форма нормостеніческая, симетрична, викривлення хребта і асиметрія грудної клітки не виявлено
Дихання - тип дихання черевний, дихання середньої глибини, ритмічне, ЧД 17 в хвилину, спостерігається інспіраторна задишка, допоміжна мускулатура в диханні не бере участь, обидві половини рівномірно беруть участь в акті дихання
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок і набряклості шкіри не виявлено. Ширина міжреберних проміжків вузька. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння не змінено, однакове на симетричних ділянках грудної клітини
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - по лівій і правій серединно-ключичних лініях у над-і підключичних ямках, ключиці, на рівні I, II межреберий на симетричних ділянках відзначається коробковий звук. На інших ділянках відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія - межі легень в межах норми
Аускультація
При аускультації вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах. Бронхофонія не змінена, однакова на симетричних ділянках грудної клітини
Система органів кровообігу
Огляд області серця
При огляді області серця випинань і патологічної пульсації не виявлено
Пальпація
Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, помірної сили, високий. Серцевий поштовх і тремтіння в області серця не визначається
Перкусія
Межі відносної тупості серця - в межах норми
Поперечник відносної тупості серця 11 см, довжина серця 12 см
Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 5 см
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця - в межах норми
Аускультація
Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 76 за хвилину, шумів немає
Дослідження судин
Огляд і пальпація артерій
При пальпації сонних, скроневих, плечових, ліктьових, променевих, стегнових і підколінних артерій локального розширення, звуження та ущільнення не спостерігається. Стінка променевої артерії еластична, однорідна. Пульс синхронний, однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 76 уд / хв, задовільного наповнення і напруги. Капілярний пульс негативний. Артеріальний тиск на обох руках 110/70 мм рт ст
Огляд і пальпація вен
Патологічних змін, ущільнення і болючості при пальпації немає
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - мова рожевий, помірно вологий, сосочковий шар помірно виражений, нальоту, тріщин і виразок немає, ясна, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок немає, мигдалики не збільшені
Живіт - правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, видима перистальтика шлунка і розширення вен черевної стінки відсутні
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний, симптоми подразнення очеревини і симптом флюктуації від'ємні, грижі і розходження прямих м'язів живота немає
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, бурчить при пальпації. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки, велика кривизна і пілоричний відділ шлунку не пальпуються
Перкусія живота
При перкусії над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук, вільної рідини в черевній порожнині немає
Аускультація живота
Вислуховується помірно виражена перистальтика кишечника, шум тертя очеревини відсутня
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає
Пальпація
Нижній край печінки м'який, закруглений, безболісний, поверхня горбиста. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Ортнера негативні
Перкусія
Верхня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - V ребро
Нижня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - на 5 см нижче реберної дуги
По передній серединній лінії - на відстані 1 / 3 між пупком і мечовидним відростком
По лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії
Розміри печінки по Курлову
По правій серединно-ключичній лінії - 12 см
По передній серединній лінії - 9 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Селезінка
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація
Селезінка не пальпується
Перкусія
Поздовжній розмір - 7 см
Поперечний розмір - 5 см
Система органів сечовиділення
Огляд
Гіперемії, припухлості і набряклості шкіри в поперекової області не спостерігається
Пальпація
Хворобливість в області нирок і по ходу сечоводів не визначається
Перкусія
Симптомпоколачивания негативний
Аускультація
Шумов з боку ниркових артерій немає
Нервова система і органи чуття
Стан психіки - свідомість ясна, орієнтується в місці, часу і ситуації
Інтелект відповідає рівню розвитку
Дослідження черепно-мозкових нервів - гострота зору знижена, реакція зіниць на світло збережена, носогубні складки симетричні
Менінгеальні симптоми негативні
Рухова сфера - хода звичайна
Чутлива сфера - хворобливості по ходу нервових стовбурів немає
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Визначення групи крові і Rh-фактора
3) Аналіз крові на RW, HBS
4) Загальний аналіз сечі
5) Біохімічний аналіз крові (загальний білок, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, сечовина, глюкоза)
6) Загальний аналіз мокротиння
7) Аналіз мокроти на МБТ
8) Аналіз мокротиння на чутливість до антибіотиків
9) Рентгенографія органів грудної клітки
10) Бронхоскопія
11) Дослідження функції зовнішнього дихання
12) УЗД органів черевної порожнини
13) ЕКГ
Дані лабораторних та спеціальних методів досліджень
1) Загальний аналіз крові - лейкоцитоз 12 тис / л, збільшення ШОЕ 25 мм / год
2) Загальний аналіз сечі - без змін
3) Біохімічний аналіз крові - без змін
4) Аналіз мокроти на МБТ
18.10.07 МБТ (+ +)
27.10.07 МБТ (+ +)
19.11.07 МБТ (-)
5) Аналіз мокротиння на чутливість до антибіотиків
Посів від 18.10.04, відзначений ріст культури МБТ (++), яка
До стрептоміцину - стійка
До канаміцину - стійка
До рифампіцину - чутлива
До етамбутолу - чутлива
До циклосерин - стійка
До піразинамід - чутлива
До ізоніазиду - чутлива
До офлоксацину - стійка
6) Рентгенографія органів грудної клітки
Оглядова рентгенограма органів грудної клітки від 20.11.07
Артефакти відсутні, синуси зрізані
Знімок нормальної жорсткості
Межі легень збігаються з межами грудної клітини
Опис патологічних змін - фокус затемнення, розташований у верхній частці лівої легені, розміром 2 см, неправильної форми, негомогенний, з нечіткими контурами, середньої інтенсивності, коріння легень не змінені
Діагноз і його обгрунтування
Клінічний діагноз
Основне захворювання - інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+)
Ускладнення - немає
Супутні захворювання - хронічний бронхіт, виразкова хвороба шлунка, хронічний панкреатит, сечокам'яна хвороба
Діагноз ставиться на підставі
- Скарг - на кашель з трудноотделяемой мокротою, що виникає по ранках, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, інспіраторную задишку, що виникає при ходьбі
- Анамнезу - перебуває на обліку в ПТД з 2004 року
- Лабораторних даних - аналіз мокротиння МБТ (+ +)
- Рентгенологічних даних - фокус затемнення у верхній частці лівої легені
План лікування
1) Режим - палатний
2) Дієта - високобілкова
3) Ізоніазид 0,6 в / м
4) Рифампіцин 0,45 в / м
5) Піразинамід 2 таб х 2 рази на день
6) Етамбутол 1 таб х 2 рази на день
7) Глюкоза 5% 400 мл в / в крапельно
8) Карсил 1 таб х 3 рази на день
9) Аевіт 1 таб х 3 рази на день
10) Вітаміни В1, В6 в / м через день
Прогноз
Інвалідність постійна, II група
Епікриз
Хворий Новожилов Г. О. вступив до ПТД № 12 15.10.07 з діагнозом інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені, МБТ (+) При надходженні скаржився на кашель з трудноотделяемой мокротою, загальну слабкість, підвищену пітливість ночами, інспіраторную задишку. Перебуває на обліку в ПТД з 2004 року з приводу вперше виявленого туберкульозу лівої легені. При об'єктивному обстеженні виявлено інспіраторна задишка, перкуторно коробковий звук у верхніх відділах легень, збільшення печінки При виконанні рентгенографії органів грудної клітки виявлений фокус затемнення у верхній частці лівої легені У загальному аналізі крові - лейкоцити 12 тис / л, ШОЕ 25 мм / ч. Загальний аналіз сечі і біохімічний аналіз крові без змін Аналіз мокроти - МБТ (+ +) Посів мокротиння на чутливість до антибіотиків - МБТ чутливі до рифампіцину, етамбутолу, піразинаміду, ізоніазиду. У стаціонарі проводилося лікування - режим палатний, дієта високобілкова, ізоніазид 0,6 в / м, рифампіцин 0,45 в / м, піразинамід 2 таб х 2 рази на день, етамбутол 1 таб х 2 рази на день, глюкоза 5% 400 мл в / в крапельно, карсил 1 таб х 3 рази на день, аевіт 1 таб х 3 рази на день, вітаміни В1, В6 в / м через день. На тлі лікування в стаціонарі відзначається позитивна динаміка - стан покращився, зменшилися скарги, нормалізувалися дані обстеження. Рекомендації - дотримувати раціональний режим дня і харчування, продовжувати лікування