Інфільтративний туберкульоз S1 S2 правої легені

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Паспортна частина
Прізвище, ім'я, по батькові :________________
Стать: чоловіча
Вік: 59 років
Професія: не працює, інвалід 2 групи
Місце проживання: Колишлейскій район, с. Крубец.

Дата надходження: 15 січня 2008

Дата курації: 16.02.2008 по 25.02.2008 р.
Скарги
Хворий пред'являв скарги на слабкість, погіршення апетиту, підвищення температури тіла, періодичне покашлювання. Дані симптоми хворий пов'язував з простудним захворюванням.

Історія цього захворювання

(Anamnesis morbid)
Хворий вважає себе хворим з 10 січня, коли після переохолодження погіршився його загальний стан, температура тіла підвищилася до 38 0 С і трималася 2 дні. У цей час він проходив лікування на денному стаціонарі Колишлейской ЦРЛ з приводу серцевої недостатності. Лікар направив на проходження флюорографії. За даними дослідження поставили діагноз пневмонія і направили на консультацію в протитуберкульозний диспансер, куди хворий надійшло 15 січня 2008 року.
Останній раз проходив рентгенологічне обстеження в жовтні 2007 р , Патології легенів на знімках не виявлено.

Історія життя хворого

(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані.
Народився в Пензенської області, Колишлейском районі в 1949 році в сім'ї робітників. З раннього дитинства ріс і розвивався нормально. За розумовому і фізичному розвитку від своїх однолітків не відставав. Освіта середня спеціальна.
В армії не служив, тому що у хворого глухота на ліво вухо. У місцях позбавлення волі не бував.
На даний момент перебуває у шлюбі, має двох дорослих дітей. Проживає в приватному будинку. Житлові умови та гігієнічний режим задовільні.
Шкідливі звички: пацієнт курить з 19 років по 20 сигарет в день, алкоголем зловживає.
Перенесені захворювання: у дитинстві хворів ГРВІ. У дитинстві під час гри проткнув барабанну перетинку лівого вуха. З того часу вухо не чує, а при простудних захворюваннях з лівої вушної раковини відокремлюване слизисто-гнійного характеру. У 80-х роках потрапив в автомобільну аварію, під час якої отримав закритий перелом ребер, перелом гомілковостопного суглоба праворуч, черепно-мозкову травму. Зазначає відмороження пальців лівої руки, ножове поранення живота з пошкодженням печінки кілька років тому. Операції з видалення ліпоми лівої лопатки. У 2005 році у пацієнта виявлено рак стравоходу. У 2007 році пацієнтові проводився курс променевої терапії та хіміотерапії. При знаходженні в онкологічному диспансері втратив 11кг маси тіла. Перебуває на диспансерному обліку в онкологічному диспансері.
Епідеміологічний анамнез. У контакті з хворими на туберкульоз не був. Аналізи на вірусний гепатит, венеричні захворювання, ВІЛ-інфекція негативні. Алергологічний анамнез не обтяжений. Спадковість не обтяжена.
Інвалідність II групи з 2005 року у зв'язку з раком стравоходу.

Справжній стан

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення хворого активне.
Статура: нормостеніческій тип. Зростання 168 см ., Маса тіла 55 кг, ІМТ = 19,5 - дефіцит маси тіла. Плечі опущені, хода повільна.
Температура тіла не підвищена (36,5 0 С). Вираз обличчя спокійний.
Шкіра і видимі слизові оболонки чисті, блідо-рожевого забарвлення, ціаноз слизової оболонки губ, вологість помірна. Шкіра не еластична, тургор знижений. Є післяопераційний рубець в лобовій області ліворуч 5см безболісний, рубець після серединної лапаротомії в мезогастріі 10 см безболісний, рубці на правому гомілковостопному суглобі безболісні, рубець на лівій лопатці після видалення ліпоми білуватого кольору, 3 см безболісний. Герпетичні висипання на тілі справа. Оволосіння за чоловічим типом.
Підшкірна клітковина розвинена слабо, товщина шкірної складки у реберної дуги по парастернальних лінії становить 1 см , У пупка - 1 см . Набряки відсутні. Підшкірна жирова клітковина при пальпації безболісна. Лімфатичні вузли не пальпуються.
Слизова зіву рожевого забарвлення, не набрякла, без нальоту. Мигдалики не змінені.
М'язи розвинені задовільно, тонус збережений. При пальпації м'язи болючі.
Деформація і флексіонная контрактура дистальних фаланг пальців лівої руки, деформація нігтів після відмороження.
Інші суглоби не змінені, не набряклі, болючі при пальпації, гіперемії та підвищення місцевої температури над суглобами немає. Рухи в суглобах безболісні, вільні, активні і пасивні рухи в повному обсязі, однакові з обох сторін.
Система органів дихання
Огляд. Форма носа, шиї, гортані не змінена. Дихання через ніс вільне. Відокремлюваного і кровотечі з носа немає. Помірна гучність голосу.
Грудна клітина нормостеніческая. Додаткова дихальна мускулатура в акті дихання не бере участь. Частота дихальних рухів 18 разів на хвилину. Дихальні руху з обох сторін грудної клітини рівномірні і симетричні. Тип дихання змішаний. Надключичні і підключичні ямки виражені добре.
Грудна клітка симетрична на вдиху і видиху.
Викривлення хребта не виявлено. Екскурсія грудної клітки на вдиху і видиху однакова і становить 3 см .
Пальпація. Еластичність грудної клітки збережена. Грудна клітка при пальпації ребер і міжреберних проміжків, бічних відділів грудної клітини, над-, меж-і підлопаткові областей чутлива. Болючості остистих відростків і паравертебральних областей також не відзначається. Голосове тремтіння симетричне, не змінено.
Перкусія. При порівняльній перкусії легень ясний легеневий перкуторний звук на симетричних ділянках грудної клітини. Дані топографічної перкусії: висота стояння верхівок - на 4 см . вище ключиці, ширина верхівкових полів по Креніга спереду - 6 см ., Ззаду остистого відростка VII шийного хребця на 1 см .

Нижня межа легень: справа зліва
по окологрудинной лінії 6 ребро не визначається
по среднеключичнойлінії 6ребро не визначається
по передній пахвовій лінії 7ребро 7 ребро
по середній пахвовій лінії 8 ребро 8 ребро
по задній пахвовій лінії 9 ребро 9 ребро
на лопатки лінії 10 ребро 10 ребро
по околопозвоночной лінії 11 хребець 11 хребець
Дихальна екскурсія нижнього краю легень:
по среднеключичнойлінії 7ребро не визначається
по задній пахвовій лінії 10 ребро 10 ребро
на лопатки лінії 11 ребро 11 ребро
Активна рухливість нижнього краю легень - 8 см .
Аускультація. У легенях прослуховується везикулярне дихання. Хрипів, крепітації, шуму тертя плеври не прослуховується. Бронхофонія однакова з обох сторін.
Аускультація. В обох легень прослуховується везикулярне дихання. Побічних дихальних шумів, хрипів, крепітації, шуму тертя плеври не прослуховується. Бронхофонія однакова на симетричних ділянках легень.
Система органів кровообігу
Огляд. Патологічних змін з боку зовнішніх яремних вен і сонних артерій не виявлено. Серцевий горб не виявлений, видимої пульсації в ділянці серця, яремної ямки та в епігастральній області не спостерігається.

Пальпація. Верхівковий поштовх пальпаторно локалізується в 5 міжребер'ї на 2 см . досередини від лівої среднеключичнойлінії, послаблений. Серцевий поштовх і епігастральній пульсація не пальпуються. Тремтіння в області серця відсутня.
Перкусія. Межі відносної тупості серця: права розташована в 4 міжребер'ї по правому краю грудини, ліва знаходиться в 5 міжребер'ї на 2 см . досередини від лівої среднеключичнойлінії, верхня на рівні 3 ребра назовні від парастернальних лінії. Розмір поперечника 12 см . Ширина судинного пучка 5 см . Межі абсолютної тупості серця: права розташована по лівому краю грудини в 4 міжребер'ї, ліва - на 2 см . досередини від лівої межі відносної тупості серця в 5 міжребер'ї, верхня - на рівні 3 межреберья по парастернальних лінії.
Аускультація. Тони серця приглушені, ритмічні. Пульсація сонних артерій збігається з систолой шлуночків. ЧСС 74 в хвилину.
Дослідження судин. При пальпації скроневої, сонної, ліктьової, променевої, пахвовій, підключичної артерій відзначається пульсація.
PS = ЧСС = 74 удари на хвилину, рівномірний на обох руках (pulsus aequalis), ритмічний (pulsus regularis), синхронний, задовільного наповнення, помірного напруження, променева артерія поза пульсової хвилі не відчувається.
Артеріальний тиск на плечових артеріях справа та зліва - 160/90 мм. рт. ст. АТ на стегнової артерії дещо завищена в порівнянні з тиском на плечовій артерії, тому що використовувалася манжета від тонометра, призначеного для вимірювання тиску на плечі.
Набухання і пульсації зовнішніх яремних вен не спостерігається. Відня грудної та черевної стінки не розширені. Ущільнення і хворобливості вен не виявлено.

Система органів травлення
Апетит знижений, вживає тільки рідку їжу, тому що утруднено проходження їжі по стравоходу через наявність пухлини. Болі в животі, диспепсичних явищ немає. Стілець регулярний 1 раз на добу.
Порожнина рота не санірувана, ясна здорові, мова блідо рожевого забарвлення з сіруватим нальотом, стан сосочкового шару в нормі, мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок, слизова оболонка рожевого кольору. Конфігурації живота немає, симетричний, відзначаються синхронні рухи черевної стінки при диханні. Перистальтики шлунку і кишечника, венозних колатералей не спостерігається. Грижового утворень немає.
Перкусія. Визначається тимпанічний перкуторний звук. Вільної або осумкований рідини в порожнині живота не виявлено.
Пальпація. Поверхнева орієнтовна пальпація: живіт м'який, безболісний, резистентності, напруження м'язів черевної стінки, розходження прямих м'язів живота, грижі білої лінії і пупкового кільця не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Глибока ковзна пальпація живота за Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного гладкого циліндра. Товщина відповідає поперечнику великого пальця хворого. Сигмовидна кишка володіє пасивної рухливістю, безболісна при пальпації, бурчання немає. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка. Вона промацується у вигляді циліндра м'якої консистенції, діаметром у два пальці, безболісна, має помірну рухливістю, виявляється бурчання. Клубова кика пальпується у вигляді гладкого щільного циліндра товщиною з мізинець. Апендикс не пальпується. Висхідна, спадна і поперечна ободова кишка пальпується з працею. Велика кривизна шлунку пальпується у вигляді м'якого, гладкого, еластичного валика, безболісно. Воротар не пальпується.

Печінка і жовчний міхур
Огляд. Випини і деформації в області печінки не спостерігається.
Аускультація. Шум тертя очеревини у правому підребер'ї не вислуховується.
Перкусія. Межі печінки за М. Г. Курлову: верхня межа абсолютної тупості печінки по правій среднеключичнойлінії знаходиться на рівні 7 межреберья. Нижня межа по правійсреднеключичной лінії знаходиться біля краю реберної дуги, по передній серединній лінії - на межі верхньої та середньої третини відстані від пупка до мечоподібного відростка, по лівій реберної дузі - на рівні лівої парастернальних лінії.
Пальпація. Край печінки м'який, безболісний, гладкий.
Розміри печінки за М. Г. Курлову: по правій среднеключичнойлінії 10см., По передній серединній лінії 8 см ., По лівій реберної дузі 7см. Нижній край печінки знаходиться біля краю реберної дуги, гладкий, м'якої консистенції, безболісний при пальпації.
Жовчний міхур не пальпується, безболісний.
Селезінка
Випинання і деформації в області селезінки не спостерігається.
Розташована в області лівого підребер'я, на рівні від 9 до 11 ребра, має подовжену овальну форму, її довга вісь збігається з ходом 10 ребра. Розміри: довжині 8 см ., Поперечник 6 см .
Селезінку пропальпувати не вдалося.
Шум тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній.
Підшлункова залоза
При пальпації безболісна. Ущільнення і збільшення немає.
Система органів сечовиділення
Сечовипускання вільне безболісне, добовий діурез в нормі. Сеча солом'яно-жовтого кольору, прозора.
Огляд. При огляді поперекової області і надлобковій області змін не виявлено. Набряків немає.
Перкусія. Постукування в поперековій області безболісно з обох сторін. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовий міхур не виступає над лонним зчленуванням. При перкусії випорожнення сечового міхура визначається тимпанічний перкуторний звук.
Пальпація. У положенні стоячи і лежачи нирки не пальпуються. Сечовий міхур не пальпується. Пальпація по ходу сечоводів безболісна. Пальпація у верхній, середній сечовідних точках, реберно-хребетної, реберно-поперекової точках також безболісна.
Ендокринна система
Щитовидна залоза при огляді не видно, але доступна для обмацування. Бічні частки її не визначаються, а перешийок промацується у вигляді поперечно лежачого, гладкого, безболісного валика плотноеластіческой однорідної консистенції. Заліза не спаяна з шкірою навколишніми тканинами, легко зміщується при ковтанні.
Нервова система
Свідомість не порушено, контактний, підтримує розмову.
Розумовий розвиток відповідає його віку й освіти. Пам'ять не порушена. Емоційний фон без особливостей. Манера викладу послідовна. Реакція на бесіду позитивна. Спонтанна мова не порушена, розуміння обращаемой мови збережено. Орієнтування в просторі і гнозія збережені.
Зіниці округлі, однакової величини 3 мм . Пряма і співдружня реакція зіниць на світло жива. Акомодація, конвергенція не порушена. Очні щілини однакової ширини, руху верхньої повіки і очних яблук у повному обсязі. При русі очних яблук вгору, вниз, середини, в сторони диплопії не відзначається. Особа симетрично. Мова по серединній лінії. Гострота слуху не порушена. Активні рухи кінцівок у повному обсязі. М'язова сила збережена. Патологічні рефлекси відсутні. Чутливість в нормі. Координація рухів збережена. Менінгеальні симптоми негативні.
План обстеження хворого
1. Лабораторні методи
· Загальний аналіз крові.
· Загальний аналіз сечі.
· Біохімічний аналіз крові (загальний білок, білірубін, глюкоза, АСТ, АЛТ, сечовина, креатинін, залишковий азот).
· Аналіз крові на RW, гепатити В і С.
· Кров на визначення групової приналежності, резус-фактор.
2. Туберкулінодіагностика: проба Манту.
3. Бактеріоскопічний метод за Цілла-Нільсон
4. Люмінесцентна бактеріоскопія
5. Бактеріологічний метод: посів мокротиння на середу Левенштейна-Йєнсена.
6. Цитологічне дослідження мокротиння трикратне.
7. Рентгенографія грудної клітки в передній прямій проекції.
8. Електрокардіографія.
9. Діагностична бронхоскопія (огляд, лаваж).
10. Дослідження функції зовнішнього дихання за допомогою спірографії (ЖЄЛ, ФЖЄЛ, ОФВ 1).
11. Комп'ютерна томографія легень.
12. Консультація окуліста, оториноларинголога, уролога, невролога, онколога.
Рентгенограма органів грудної порожнини від 17.01.2008 Ромашкіна В.А. 1949 р . Р.
Установка симетрична, охоплення не повний за рахунок відсутності нижніх плевральних синусів, чітка, не контрастна, нормальної жорсткості, наявність артефактів.
Локалізація S1-S2 ділянка затемнення неправильної форми середньої інтенсивності краю чіткі структура гомогенна вогнищ відсіву немає, легеневий фон не змінений, є зв'язок з коренем за рахунок лімфососудістой доріжки. Середостіння не зміщені.
Клінічний діагноз
Інфільтративний туберкульоз S1-S2 правої легені, МБТ +, група обліку 1А.
ПЛАН ЛІКУВАННЯ
1. Щадний режим
2. висока білкова дієта № 1
3. Етіотропна терапія - режим I - H (1 таб.), R (4 капсули), Z (3 таб.), S інтенсивна фаза
4. патогенетична неспецифічна терапія
· Гепатопротектори (корсо)
· Вітамін В 6
· Антиоксиданти (вітамін Е)
· Дезінтоксикаційна терапія
· Імунокоректори (полиоксидоний)
· Анаболічні стероїди (ретаболіл)
5. фізіотерапія (ендолімфатичне введення препаратів, КВЧ на вилочкової залози).
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
37кб. | скачати


Схожі роботи:
Інфільтративний туберкульоз верхньої частки лівої легені
Вогнищевий туберкульоз Інфільтративний туберкульоз Казеозна пневмонія Клініка і патогенез
Історія хвороби - Інфільтративний туберкульоз
Вогнищева пневмонія нижньої долі правої легені позалікарняна неускладнена протягом гостре
Вогнищева пневмонія нижньої долі правої легені позалікарняна неосложн нна гострий перебіг
Абсцес легені
Гангрена легені
Рак легені
Рак легені 2
© Усі права захищені
написати до нас