Ім'я файлу: Травма.docx
Розширення: docx
Розмір: 35кб.
Дата: 27.01.2021
скачати
Пов'язані файли:
особливості розвитку колоректального раку.pptx
Розширення: docx
Розмір: 35кб.
Дата: 27.01.2021
скачати
Пов'язані файли:
особливості розвитку колоректального раку.pptx
ДВНЗ «Тернопільський національний медичний університет імені І.Я.Горбачевського»
Завідувач кафедри: Цвях А.І.
Викладач: Лимар Є.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Сеньків Марія Юліанівна
Діагноз: Закритий внутрішньосуглобовий, багато уламковий перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки із зміщенням фрагментів (Клас А0 41 С3). Закритий багатоуламковий перелом проксимального метаепіфізу п’ятої плюснової кістки із зміщенням кісткових фрагментів. Консолідований перелом латерального щиколотка правої малогомілкової кістки.
Куратор: студент 5 курсу 51 групи
спеціальності «Лікувальна справа»
Калмазан Сергій Вячеславович
Тернопіль – 2020
Загальні відомості про хворого
П.І.П. Сеньків Марія Юліанівна
Дата народження: 12.08.46
Вік: 73р
Професія: пенісоенер
Адреса: Підгаєцький район, с. Тогчоча
Ким направлена: Бережанська ЦРЛ
Діагноз лікувального закладу, що направив хворого: Закритий внутрішньо суглобовий осколковий перелом проксимальних епіфізів обох кісток правої гомілки.
Дата госпіталізації: 24.02.2020р.
Діагноз при госпіталізації: Закритий внутрішньо суглобовий багатоуламковий перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки
Діагноз клінічний: Закритий внутрішньосуглобовий, багато уламковий перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки із зміщенням фрагментів (Клас А0 41 С3). Закритий багато уламковий перелом проксимального мета епіфізу п’ятої плюснової кістки із зміщенням кісткових фрагментів. Консолідований перелом латерального щиколотка правої малогомілкової кістки.
Скарги: на біль в правому колінному суглобі в середній третині гомілки, що турбує в спокої та посилюється при спробі рухати кінцівкою, незначний набряк правого колінного суглобу правої гомілки, неможливість активних рухів правою нижньою кінцівкою, набряк та обмеження рухів в ураженій кінцівці.
Анамнез хвороби: Зі слів пацієнтки вважає себе хворою з моменту отримання травми 21.02.2020р. близько 16:00 год в побуті (падіння з висоти 0.5 метрів на праву сторону), головою не вдарялася, свідомість не втрачала, після падіння не змогла самостійно піднятися. Першу медичну допомогу отримала в Бережанській ЦРЛ, проведено рентгенографія правого колінного суглобу, накладений скелетний витяг на нижню третину правої великогомілкової кістки. Для вирішення подальшої тактики лікування праву нижню кінцівку іммобілізовано гіпсовою лонгетою від кінчиків пальців до середньої третини правого стегна. 24.02.2020р. хвору направлено в ортопедичне відділення ТУЛ для до обстеження та проведення лікування.
Анамнез життя: Туберкульоз, хворобу Боткіна, венеричні захворювання в себе і родичів заперечує. Алергологічний та спадковий анамнез не обтяжені.
Об'єктивний стан хворої: загальний стан середнього ступеня важкості, що обумовлено больовим синдромом. Хвора притомна, контактна. Шкірні покриви та видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору, теплі, сухі, тургор збережений, без висипань. Периферичні лімфатичні вузли і щитоподібна залоза не збільшені, шкіра над ними не змінена. Температура 36.8°С. Дихання звичайне, аускультативно на всьому протязі легень везикулярне дихання, без хрипів чи патологічних шумів, межі легень збережні. ЧД 20/хв. Пульс 76 уд/хв., задовільних властивостей, двобічно симетричний. Межі відносної та абсолютної тупості серця збережені, аускультативно діяльність серця задовільна, тони звучні, без патологічних шумів. АТ130/80мм.рт.ст. Живіт звичайної форми, м’який, не болючий при пальпації. Симптомів подразнення очеревини не виявлено, селезінка та нирки не пальпуються, печінка не виступає з під краю реберної дуги. Симптом Пастернацького двобічного негативний. Сечопуск не болючий, вільний, випорожнення до 2р/д.
Status localis: хвора знаходиться на лікарняному ліжку в палаті ортопедичного відділення, положення вимушене, щадить праву нижню кінцівку. При огляді: права нижня кінцівка іммобілізована гіпсовою лонгетою від кінчиків пальців до середньої третини правого стегна. Контури правого колінного суглобу деформовані за рахунок набряку, проксимальний відділ правої гомілки деформований та набряклий. При пальпації відмічається різкий біль по ходу суглобової щілини колінного суглоба. Рухи в правому колінному суглобі різко обмежені через виражену болючість. Осьові навантаження викликають різкий біль, відмічаються виражені ознаки нестабільності правого колінного суглобу. Судинних та чутливих порушень не відмічається.
Додаткові дані: Ro-правого колінного суглобу від 21.02.2020р.(доставлені рентгенограми з Бережанської ЦРЛ) визначається внутрішньосуглобовний багатоуламковий перелом проксимального метаепіфізу правої гомілки із зміщенням фрагментів.
На основі:
скарг: на біль в правому колінному суглобі в середній третині гомілки, що турбує в спокої та посилюється при спробі рухати кінцівкою, незначний набряк правого колінного суглобу правої гомілки, неможливість активних рухів правою нижньою кінцівкою, набряк та обмеження рухів в ураженій кінцівці.
анамнезу захворювання: зі слів пацієнтки вважає себе хворою з моменту отримання травми 21.02.2020р. близько 16:00 год в побуті (падіння з висоти 0.5 метрів на праву сторону), головою не вдарялася, свідомість не втрачала, після падіння не змогла самостійно піднятися. Першу медичну допомогу отримала в Бережанській ЦРЛ, проведено рентгенографія правого колінного суглобу, накладений скелетний витяг на нижню третину правої великогомілкової кістки. Для вирішення подальшої тактики лікування праву нижню кінцівку іммобілізовано гіпсовою лонгетою від кінчиків пальців до середньої третини правого стегна. 24.02.2020р. хвору направлено в ортопедичне відділення ТУЛ для до обстеження та проведення лікування.
об’єктивних даних і status localis: хвора знаходиться на лікарняному ліжку в палаті ортопедичного відділення, положення вимушене, щадить праву нижню кінцівку. При огляді: права нижня кінцівка іммобілізована гіпсовою лонгетою від кінчиків пальців до середньої третини правого стегна. Контури правого колінного суглобу деформовані за рахунок набряку, проксимальний відділ правої гомілки деформований та набряклий. При пальпації відмічається різкий біль по ходу суглобової щілини колінного суглоба. Рухи в правому колінному суглобі різко обмежені через виражену болючість. Осьові навантаження викликають різкий біль, відмічаються виражені ознаки нестабільності правого колінного суглобу. Судинних та чутливих порушень не відмічається.
даних рентгенограм, що були доставлені із Бережанської ЦРЛ від 21.02.2020р.: визначається внутрішньосуглобовний багатоуламковий перелом проксимального метаепіфізу правої гомілки із зміщенням фрагментів.
Можна встановити попередній діагноз: Закритий внутрішньосуглобовий, багато уламковий перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки із зміщенням фрагментів (Клас А0 41 С3).
План обстеження
1.Загальний аналіз крові.
2. Загальний аналіз сечі.
3. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, білірубін загальний, АсАТ, АлАТ, холін естераза, сечовина, креатинін, загальний білок, K, Ca, Na, Cl).
4. Група крові та Rh.
5. Кров на RW.
6. Аналіз калу на я/г.
7. ЕКГ.
8. Коагулограма.
9.КТ правого колінного суглобу.
Інтерпритація результатів обстеження
1.Загальний аналіз крові
Гемоглобін – 126г/л
Еритроцити – 4,28 ×1012
КП-0,9
Лейкоцити – 3,8 ×109
ШОЕ – 12 мм/год
Паличкоядерні – 4%
Сегментоядерні – 53%
Лімфоцити – 40%
Моноцити – 2%
Висновок: відхилень від фізіологічної норми не спостерігається.
2. Загальний аналіз сечі
Колір – жовтий
Прозорість – прозора
pH – 5.5
Густина – 1023
Лейкоцити – 1-2 в п/з
Еритроцити – 0-1 в п/з
Білок – (-)
Глюкоза – (-)
Висновок: відхилень від фізіологічної норми не спостерігається.
3. Біохімічний аналіз крові
АлАТ – 15.3 ОД/л
АсАТ – 21.2 ОД/л
Білірубін загальний – 7.1 мкмоль/л
Білірубін прямий – 2.1 мкмоль/л
Глюкоза крові – 4.51 ммоль/л
Загальний білок – 70.2 г/л
Калій – 4.67 ммоль/л
Натрій – 139 ммоль/л
Сечовина – 3,8 ммоль/л
Креатинін – 6.99 ммоль/л
Висновок: відхилень від фізіологічної норми не спостерігається.
4. Кров на RW-від’ємний.
5. Група крові на Rh – A(II), Rh (+).
6. Коагулограма
% відношення по Квіку -99.54%
Міжнародний нормалізований індекс – 0.93
Протромбіновий час-11.36 сек.
Тромбіновий час – 9.2 сек.
Фібриноген – 3.94 г/л.
Висновок: відхилень від фізіологічної норми не спостерігається.
7. Аналіз калу на я/г – негативний
8. КТ правого колінного суглобу: прослідковується внутрішньосуглобовий, уламковий, перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки з поширенням лінії перелому косо в горизонтальній площині на рівні проксимального метафазу, в сагітальній площині на рівні між виросткових горбкуватостей. Перелом проксимального метаепіфізу малогомілкової кістки зі зміщенням кісткових фрагментів. Висота між суглобової щілини кісткового суглобу не змінена. Рідинної щільності вміст верхнього завороту колінного суглобу. Конгруентність суглобових поверхонь проксимального між гомілкового синдесмозу, колінного суглобу не порушена.
Ед= 4,0 мзв.
На основі попереднього діагнозу, а також заключень додаткових методів обстеження:
КТ правого колінного суглобу: прослідковується внутрішньосуглобовий, уламковий, перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки з поширенням лінії перелому косо в горизонтальній площині на рівні проксимального метафазу, в сагітальній площині на рівні між виросткових горбкуватостей. Перелом проксимального метаепіфізу малогомілкової кістки зі зміщенням кісткових фрагментів. Висота між суглобової щілини кісткового суглобу не змінена. Рідинної щільності вміст верхнього завороту колінного суглобу. Конгруентність суглобових поверхонь проксимального між гомілкового синдесмозу, колінного суглобу не порушена.
Ед= 4,0 мзв.
Можна встановити наступний діагноз: Закритий внутрішньосуглобовий, багато уламковий перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки із зміщенням фрагментів (Клас А0 41 С3). Закритий багатоуламковий перелом проксимального метаепіфізу п’ятої плюснової кістки із зміщенням кісткових фрагментів. Консолідований перелом латерального щиколотка правої малогомілкової кістки.
План лікування
Режим – ліжковий
Дієта – нормо трофічна
Підготовка до планового оперативного втручання – накладання модульного стержневого апарату зовнішньої фіксації на правий колінний суглоб.
Знеболення – субарахноїдальна анестезія.
Розчин Дексаром 1.0 в/м при сильних болях.
Таб. Сератта 10 мг, по 1 таб 3 р/д.
Протокол операції
24.02.20р.
Операція: накладання модульного стержневого апарату зовнішньої фіксації на правий колінний суглоб.
Хвору укладено на операційний стіл. Операційне поле тричі оброблене розчином АХД 2000. Обкладено стерильною білизною. Через 1 см. прокол шкіри у середню третину правої стегнової кістки введено стержень Шанца, дистальніше через 1 см, прокол шкіри, проведено ще один стержень Шанца, проксимальніше через 1 см, прокол шкіри, проведено ще один стержень Шанца. Проведено дистракцію, змонтовано АЗФ. Проведено гемостаз, ЕОП контроль: репозиція фрагментів задовільна. Асептична пов’язка з розчином бета дину на п/о рани.
Післяопераційний діагноз: Закритий внутрішньосуглобовий, багато уламковий перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки із зміщенням фрагментів (Клас А0 41 С3). Закритий багатоуламковий перелом проксимального метаепіфізу п’ятої плюснової кістки із зміщенням кісткових фрагментів. Консолідований перелом латерального щиколотка правої малогомілкової кістки.
Лікування: згідно листка призначень, щоденні перев’язки з бетадином.
Щоденник 24.02.2020р.
Скарги на помірний біль в ділянці введення стержнів.
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Дихання звичайне, перкуторно ясний легеневий звук, аускультативно – везикулярне дихання, без патологічних шумів, ЧД 18/хв. Пульс 78 уд/хв., задовільних властивостей, АТ 130/80 мм.рт.ст., серцеві тонни чисті, звучні, ритм задовільний, без патологічних шумів. Живіт звичайної форми, не болючий пальпаторно, симптомів подразнення очеревини не виявлено, печінка не виступає з під краю реберної дуги, селезінка, нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний двобічно, сечопуск не порушений, випорожнення до 2р/д.
Локально: апарат зовнішньої фіксації стабільний, фіксований. Пов’язки навколо стержнів помірно просочені серозно-геморагічним вмістом. Виконано асептичні пов’язки з розчином бета дину. Продовжити лікування згідно листка призначень, проведення контрольної рентгенограми.
Щоденник 26.02.2020р.
Скарги на незначний біль в ділянці введення стержнів.
Загальний стан хворої середнього ступеня важкості. Шкірні покриви і видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору. Дихання звичайне, перкуторно ясний легеневий звук, аускультативно – везикулярне дихання, без патологічних шумів, ЧД 19/хв. Пульс 75 уд/хв., задовільних властивостей, АТ 125/85 мм.рт.ст., серцеві тонни чисті, звучні, ритм задовільний, без патологічних шумів. Живіт звичайної форми, не болючий пальпаторно, симптомів подразнення очеревини не виявлено, печінка не виступає з під краю реберної дуги, селезінка, нирки не пальпуються, симптом Пастернацького негативний двобічно, сечопуск не порушений, випорожнення до 2р/д.
Локально: пов’язки навколо стержнів сухі, фіксовані. АЗФ на правій нижній кінцівці стабільний, функціонуючий. Незначний набряк правої нижньої кінцівки. проведено перев’язку з розчином Бетадину. Рекомендовано продовжити лікування згідно листка призначень.
Контрольна рентгенограма(від 25.02.2020р.) – стан після перенесеного оперативного втручання, репозиція та фіксація задовільна.
Епікриз
Сеньків Марія Юліанівна, 73 роки, поступила 24.02.2020р,і скаргами на біль в правому колінному суглобі в середній третині гомілки, що турбує в спокої та посилюється при спробі рухати кінцівкою, незначний набряк правого колінного суглобу правої гомілки, неможливість активних рухів правою нижньою кінцівкою, набряк та обмеження рухів в ураженій кінцівці. З анамнезу хвороби: зі слів пацієнтки вважає себе хворою з моменту отримання травми 21.02.2020р. близько 16:00 год в побуті (падіння з висоти 0.5 метрів на праву сторону), головою не вдарялася, свідомість не втрачала, після падіння не змогла самостійно піднятися. Першу медичну допомогу отримала в Бережанській ЦРЛ, проведено рентгенографія правого колінного суглобу, накладений скелетний витяг на нижню третину правої великогомілкової кістки. Для вирішення подальшої тактики лікування праву нижню кінцівку іммобілізовано гіпсовою лонгетою від кінчиків пальців до середньої третини правого стегна. 24.02.2020р. хвору направлено в ортопедичне відділення ТУЛ для до обстеження та проведення лікування.
Status localis: хвора знаходиться на лікарняному ліжку в палаті ортопедичного відділення, положення вимушене, щадить праву нижню кінцівку. При огляді: права нижня кінцівка іммобілізована гіпсовою лонгетою від кінчиків пальців до середньої третини правого стегна. Контури правого колінного суглобу деформовані за рахунок набряку, проксимальний відділ правої гомілки деформований та набряклий. При пальпації відмічається різкий біль по ходу суглобової щілини колінного суглоба. Рухи в правому колінному суглобі різко обмежені через виражену болючість. Осьові навантаження викликають різкий біль, відмічаються виражені ознаки нестабільності правого колінного суглобу. Судинних та чутливих порушень не відмічається.
Проведені лабораторні та інструментальні методи дослідження, було виявлено на КТ правого колінного суглобу: внутрішньосуглобовий, уламковий, перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки з поширенням лінії перелому косо в горизонтальній площині на рівні проксимального метафазу, в сагітальній площині на рівні між виросткових горбкуватостей. Перелом проксимального метаепіфізу малогомілкової кістки зі зміщенням кісткових фрагментів. Висота між суглобової щілини кісткового суглобу не змінена. Рідинної щільності вміст верхнього завороту колінного суглобу. Конгруентність суглобових поверхонь проксимального між гомілкового синдесмозу, колінного суглобу не порушена. На доставленій з Бережанської ЦРЛ рентгенограмі колінного суглобу від 21.02.2020р. визначається внутрішньосуглобовний багатоуламковий перелом проксимального метаепіфізу правої гомілки із зміщенням фрагментів. На контрольній рентгенограмі (від 25.02.2020р.) – стан після перенесеного оперативного втручання, репозиція та фіксація задовільна.
Клінічний діагноз: Закритий внутрішньосуглобовий, багато уламковий перелом проксимального метаепіфізу правої великогомілкової кістки із зміщенням фрагментів (Клас А0 41 С3). Закритий багатоуламковий перелом проксимального метаепіфізу п’ятої плюснової кістки із зміщенням кісткових фрагментів. Консолідований перелом латерального щиколотка правої малогомілкової кістки.
Проведене лікування:
Режим – ліжковий
Дієта – нормо трофічна
Підготовка до планового оперативного втручання – накладання модульного стержневого апарату зовнішньої фіксації на правий колінний суглоб.
Знеболення – субарахноїдальна анестезія.
Розчин Дексаром 1.0 в/м при сильних болях.
Таб. Сератта 10 мг, по 1 таб 3 р/д.
Щоденні перев’язки з розчином Бетадину.
Прогноз:
Для повного одужання – не сприятливий.
Для життя – сприятливий.
Для працездатності обмежений.
Рекомендації: після отриманого лікування хвору з покращенням виписано на амбулаторне лікування з наданими рекомендаціями під нагляд ортопеда-травматолога за місцем проживання. Рекомендована ходьба на милицях не наступаючи оперовану праву нижню кінцівку - 1 місяць, щоденні перев’язки з розчином Бетадину, зняти шви на 14 день п/о періоду, Ro- контроль через 1 місяць в КНП «ТУЛ».