Ім'я файлу: c309acb5c7bdbe0a3e8691120e230e3a.doc
Розширення: doc
Розмір: 68кб.
Дата: 26.01.2023
скачати
Пов'язані файли:
Стом_4к_СРС тема 6 укр..doc
Розширення: doc
Розмір: 68кб.
Дата: 26.01.2023
скачати
Пов'язані файли:
Стом_4к_СРС тема 6 укр..doc
План
Шлунково-кишкові кровотечі
Причини шлунково-кишкової кровотечі
Класифікація шлунково-кишкових кровотеч
Симптоми шлунково-кишкової кровотечі
Діагностика шлунково-кишкової кровотечі
Лікування шлунково-кишкових кровотеч
Догляд за хворими з шлунково-кишковою кровотечею
Література
Шлунково-кишкові кровотечі
ШКК — це не самостійна нозологічна форма, а синдром, який може супроводжувати різні захворювання ШКТ, і саме тому в МКХ-10 його включено до складу цих захворювань як одне із ускладнень. Але у разі невстановленої причини кровотечі в розділі К.92,2 (578,9) «Шлунково-кишкова кровотеча нез’ясованої етіології» її вважають самостійним захворюванням. Відповідним чином у розділі К.62,5 (569,3) прямокишкова кровотеча теж представлена як самостійне захворювання.
Оцінка ШКК та вибір методу лікування ґрунтуються на класифікації шлунково-кишкових кровотеч (Н.Н. Крылов, 2001):
1. За локалізацією:
а) з верхніх відділів ШКТ (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка);
б) з тонкої кишки;
в) з нижніх відділів ШКТ (товста кишка).
2. За клінічними проявами:
а) активна (що продовжується);
б) зупинена.
3. За об’ємом:
а) масивна (профузна);
б) мала (мінімальна).
4. За характером:
а) гостра;
б) хронічна (прихована).
5. За етіологією:
а) виразкова;
б) невиразкова.
6. За ступенем тяжкості (величиною кровотечі):
а) легка;
б) помірна;
в) тяжка.
7. За частотою:
а) первинна;
б) рецидивуюча (повторна).
Шлунково-кишкова кровотеча служить найбільш частим ускладнення широкого кола гострих або хронічних захворювань органів травлення, що становлять потенційну небезпеку для життя пацієнта. Джерелом кровотечі може бути будь-який відділ шлунково-кишкового тракту – стравохід, шлунок, тонкий і товстий кишечник. За частотою в гастроентерології шлунково-кишкова кровотеча стоїть на п'ятому місці після гострого апендициту, холециститу, панкреатиту та защемленої грижі.
Причини шлунково-кишкової кровотечі
На сьогоднішній день описано понад сто захворювань, які можуть супроводжуватися шлунково-кишковою кровотечею. Всі геморагії умовно можна розділити на 4 групи: кровотечі при ураженні ШКТ, портальної гіпертензії, пошкодженнях судин і захворюваннях крові.
Кровотечі, що виникають при ураженнях ШКТ, можуть бути обумовлені виразковою хворобою шлунка або 12-палої кишки, езофагітом, новоутворення, дивертикулами, грижею стравохідного отвору діафрагми, хворобою Крона, неспецифічний виразковий коліт, гемороєм, анальної тріщиною, гельмінтозами, травмами, інородними тілами і т. д.
Шлунково-кишкові кровотечі на тлі портальної гіпертензії, як правило, виникають при хронічних гепатитах та цирозі печінки, тромбоз печінкових вен або системи ворітної вени, і гемодинамічні, здавлюванням ворітної вени пухлинами або рубців.
Шлунково-кишкові кровотечі, що розвиваються в результаті пошкодження судин, етіологічно і патогенетично можуть бути пов'язані з варикозним розширенням вен стравоходу і шлунку, вузликовий періартеріїт, системний червоний вовчак, склеродермією, ревматизмом, септичним ендокардитом, авітаміноз С, атеросклерозом, хворобою рандом Ослера, тромбозом мезентеріальних судин та ін
Шлунково-кишкові кровотечі нерідко виникають при захворюваннях системи крові: гемофілією, гострих і хронічних лейкозах, геморагічних діатезах, авітамінози К, гіпопротромбінемія та ін
Факторами, безпосередньо провоцірующіми шлунково-кишкова кровотеча, можуть бути прийом аспірину, нестероїдних протизапальних засобів, кортикостероїдів, алкогольна інтоксикація, блювота, контакт з хімікатами, фізична напруга, стрес та ін
Механізм виникнення шлунково-кишкової кровотечі може бути обумовлений порушенням цілісності судин (при їх ерозії, розриву стінок, склеротичного змінах, емболії, тромбозу, розриву аневризм або варикозних вузлів, підвищеної проникності і крихкості капілярів) або змінами в системі гемостазу (при тромбоцитопатії та тромбоцитопенії, порушеннях системи згортання крові). Нерідко в механізм розвитку шлунково-кишкової кровотечі залучається як судинний, так і гемостазіологічних компонент.
Класифікація шлунково-кишкових кровотеч
Залежно від відділу травного тракту, що є джерелом геморагії, розрізняють кровотечі з верхніх відділів (стравохідний, Шлункові, дуоденальні) і нижніх відділів ЖКТ (тонкокишечні, товстокишковій, гемороїдальні). Шлунково-кишкові кровотечі з верхніх відділів травного тракту складають 80-90%, з нижніх – 10-20% випадків.
Відповідно до етіопатогенетичний механізмом виділяють виразкові і невиразкової шлунково-кишкові кровотечі. По тривалості геморагії розрізняють гострі і хронічні кровотечі; по виразності клінічних ознак – Явні та приховані; за кількістю епізодів – одноразові і рецидивуючі.
По тяжкості крововтрати виділяють три ступені кровотеч. Легкий ступінь шлунково-кишкової кровотечі характеризується ЧСС – 80 в хв., Систолічний АТ – не нижче 110 мм рт. ст., задовільним станом, збереженням свідомості, легким запаморочення, нормальним діурезом. Показники крові: Er – вище 3,5 х1012 / л, Hb – вище 100 г / л, Ht – більше 30% дефіцит ОЦК – не більше 20%.
При шлунково-кишковій кровотечі середньої тяжкості ЧСС становить 100 уд на хв., Систолічний тиск – ось 110 до 100 мм рт. ст., свідомість збережена, шкірні покриви бліді, покриті холодним потом, діурез помірно знижений. У крові визначається зниження кількості Er до 2,5 х1012 / л, Hb – до 100-80 г / л, Ht – до 30-25%. Дефіцит ОЦК дорівнює 20-30%.
Про важкого ступеня шлунково-кишкової кровотечі слід думати при ЧСС більше 100 уд. в хв. слабкого наповнення і напруження, систолічного АТ менше 100 мм рт. ст., загальмованості пацієнта, адинамії, різкою блідість, олігурії або анурії. Кількість еритроцитів у крові менше 2,5 х1012 / л, рівень Hb – нижче 80 г / л, Ht – менше 25% при дефіциті ОЦК від 30% і вище. Кровотеча з масивною крововтратою називають профузним.
Симптоми шлунково-кишкової кровотечі
Клініка шлунково-кишкової кровотечі маніфестує з симптомів крововтрати, залежних від інтенсивності геморагії. Кровотеча з ШКТ супроводжується слабкістю, запаморочення, бідністю шкіри, пітливістю, шумом у вухах, тахікардією, артеріальною гіпотонією, сплутаністю свідомості, іноді – непритомність.
При кровотечах з верхніх відділів ШКТ з'являється кривава блювота (гематомезіс), що має вигляд «кавової гущі», що пояснюється контактом крові з соляною кислотою. При профузном шлунково-кишковому кровотечі блювотні маси Мають яскраво-червоний або темно-червоний колір. Другим характерною ознакою гострих геморагій з ШКТ служить баріться стілець (мелена). Наявність в испражнению згустків або прожилок червоної крові свідчить про кровотечу з ободової, прямої кишки або анального каналу.
Симптоми шлунково-кишкової кровотечі супроводжуються ознаками основного захворювання, що призвів до ускладненнями. При цьому можуть спостерігатися болі в різних відділах ШКТ, асцит, симптоми інтоксикації, нудота, дисфагія, відрижка і т. д. прихованої шлунково-кишкова кровотеча може бути виявлено тільки на підставі лабораторних ознак – анемії і позитивної реакції калу на приховану кров.
Діагностика шлунково-кишкової кровотечі
Обстеження пацієнта з шлунково-кишковою кровотечею починають з ретельного з'ясування анамнезу, оцінки характеру блювотних мас і випорожнень, проведення пальцевого ректального дослідження. Звертають увагу на забарвлення шкірних покривів: наявність на шкірі телеангіоектазій, петехій і гематом може свідчити про геморагічний діатез; жовтушність шкіри – в неблагополуччя в гепатобіліарної системі або варикозному розширенні вен стравоходу. Пальпація живота проводиться обережно, щоб уникнути посилення шлунково-кишкової кровотечі.
З лабораторних показників проводиться підрахунок еритроцитів, гемоглобіну, гематокритного числа, тромбоцитів; дослідження коагулограми, визначення рівня креатиніну, сечовини, печінкових проб.
В залежності від підозрюваного джерела геморагії в діагностиці шлунково-кишкових кровотеч можуть застосовуватися різні рентгенологічні методи: рентгенографії стравоходу, рентгенографії шлунка, іригоскопія, ангіографія мезентеріальних судин, целіакографія.
Найбільш Швидкими і точним методом обстеження ШКТ є ендоскопія (Езофагоскопія, гастроскопія, ФГДС, колоноскопія), що дозволяє виявити навіть поверхневі дефекти слизової і Безпосередній джерело шлунково-кишкової кровотечі.
Для підтвердження шлунково-кишкової кровотечі і виявлення його точної локалізації використовуються радіоізотопні дослідження (сцинтиграфія ШКТ з меченими еритроцитами, динамічна сцинтиграфія стравоходу і шлунку, статична сцинтиграфія кишечника та ін), МСКТ органів черевної порожнини.
Шлунково-кишкові кровотечі необхідно диференціювати від легеневих і носоглоткових кровотеч, для чого використовують Рентгенологічне й Ендоскопічне обстеження бронхів і носоглотки.
Лікування шлунково-кишкових кровотеч
Пацієнти з підозрою на шлунково-кишкову кровотечу підлягають негайній госпіталізації в хірургічне відділення. Після уточнення локалізації, причин та інтенсивності кровотечі визначається лікувальна тактика.
При масивної крововтрати проводиться гемотрансфузійних, інфузійна і гемостатична терапія. Консервативна тактика при шлунково-кишковій кровотечі є обгрунтованою у разі геморагії, що розвинулася на грунті порушення гемостазу; наявності важких інтеркурентних захворювань (серцевої недостатності, вад серця та ін), неоперабельних ракових процесів, важкого лейкозу.
При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу може проводиться його ендоскопічна зупинка шляхом лігування або склерозирования змінених судин. За свідченнями вдаються до ендоскопічної зупинки гастродуоденальної кровотечі, колоноскопії з електрокоагуляції або обколювання кровоточить судин.
У ряді випадків потрібна хірургічна зупинка шлунково-кишкової кровотечі. Так, при виразці шлунка проводиться прошивання кровоточить дефекту або економна резекція шлунка. При виразці 12-палої кишки, ускладненою кровотечею, прошивання виразки доповнюють стовбурової ваготомії і пилоропластика або антрумектоміей. Якщо кровотеча викликаний неспецифічний виразковий коліт, виробляють субтотальную резекція товстої кишки з накладення ілео-й сігмостоми.
Прогноз при шлунково-кишкових кровотечах залежить від причин, ступеня крововтрати і загальносоматичної фону (віку пацієнта, супутніх захворювань). Ризик несприятливого результату завжди вкрай високий.
Догляд за хворими з шлунково-кишковою кровотечею
Хворі з шлунково-кишковими кровотечами потребують невідкладної допомоги і повинні бути госпіталізовані у хірургічне відділення, незалежно від ступеня кровотечі і причини, що її викликала. Транспортувати хворого необхідно в лежачому положенні, на живіт треба покласти холод (міхур з льодом або холодною водою, попередньо обгорнувши його рушником чи пеленкою). Поряд із цим, необхідно ввести внутрішньовенно 10 мл 10% розчину хлориду кальцію, а внутрішньом'язово - 2 мл розчину вікасолу, адроксону та ін. При наявності геморагічного шоку проводять реанімаційні заходи (див. розділ "Тактика медичної сестри при кровотечах").
Якщо кровотеча виникла у стаціонарі, медична сестра зобов'язана терміново сповістити лікаря. При цьому вона повинна постійно знаходитися біля хворого, уважно спостерігати за його станом, показниками пульсу, артеріального тиску; викликати лаборанта для проведення аналізу крові (еритроцити, гемоглобін, гематокрит); налагодити систему для внутрішньовенного вливання. За призначенням лікаря вона проводить інфузійну терапію і виконує необхідні маніпуляції.
Якщо стан хворого покращився і немає ознак продовження кровотечі, хворому здійснюють консервативне лікування і спостереження. При наявності ознак кровотечі, що триває, і погіршенні стану хворого проводять екстрене хірургічне втручання. Після операції на шлунку у хворих можуть виникати скарги на біль в епігастрії, відрижку, гикавку і ін. внаслідок атонії (парезу) або непрохідності анастомозів шлунка. При перших ознаках застою необхідно за участю лікаря ввести зонд у шлунок і відсмоктати його вміст шприцом Жане або залишити зонд для постійного пасивного виділення шлункового вмісту. Медсестра повинна слідкувати за станом зонда, виділеннями з нього. Одночасно за призначенням слід ввести засоби, що тонізують мускулатуру шлунка (60-70 мл 10% розчину хлориду натрію; Імл 0,05% розчину прозерину; 10-20 ОД пітуїтрину). Моторно-евакуаторна функція оперованого шлунка, як правило, відновлюється на 3-4 добу. Особливою небезпекою є недостатність швів, накладених на шлунок, або створеного анастомозу, що може спричинити розвиток перитоніту. Медична сестра повинна слідкувати за станом дренажів черевної порожнини, контролювати виділення із них. Поява в дренажних трубках крові або шлункового вмісту є ознакою кровотечі або недостатності швів шлунково-кишкового анастомозу. При нормальному перебізі післяопераційного періоду дренажні трубки видаляють, на 3-4 добу. Годування розпочинають тільки з дозволу хірурга, який оперував хворого.
Поряд із цим, у хворих проводять заходи для корекції гомеостазу. Ге-мотрансфузійну терапію проводять за показаннями. Цільну донорську кров переливають лише у тих випадках, коли неможливо отримати її компоненти (еритроцитарну масу, плазму та ін.). Переливати еритроцитарну масу слід із свіжозамороженою плазмою у співвідношенні 1:3.
Після виписування хворих із стаціонару для подальшої реабілітації їх направляють на санаторно-курортне лікування (Моршин, Поляна Квасова, Миргород і ін.) і ставлять на диспансерний облік.
Схема ведення післяопераційного періоду у хворих після операцій на шлунку:
1. Положення хворого: а) 1-2 год після операції - горизонтальне; б) через 3-4 год. після операції - напівсидяче.
2. Вставання хворого: а) з першого дня активна гімнастика, в тому числі дихальна; б) з третього дня - сидіти і вставати з ліжка; в) 4-5 день -ходити.
3. Знімання швів: а) 7-й день - знімання швів "через один"; б) 8-й день - знімання решти швів.
4. Догляд за шлунково-кишковим трактом: туалет порожнини рота, масаж підщелепних та біля вушних слинних залоз, введення назо-гастрального зонда, декомпресія кукси шлунка, промивання шлунка 1% розчином бікарбонату натрію або 1:10000 розчином марганцевокислого калію, введення 200 см3 кисню.
5. Дієта: 1-й день: полоскання порожнини рота кип'яченою або мінеральною водою; 2-й день: ковтками через 15-20 хв. - несолодкий чай, відвар тмину, шипшини; 3-й день: при появі перистальтики - лужні мінеральні води, суміш Спасокукоцького, солодкий чай; 4-й день: сирі яйця, шоколад, лужні мінеральні води, чай; 5-й день: сирі яйця, лужні мінеральні води, кефір, нежирний бульйон, солодкий чай; 6-7 день: сирі яйця, фруктові соки, компот, перетертий суп, манна каша, кефір, сметана, білі сухарі; 8-9 день: сирі яйця, фруктові соки, перетертий суп, йогурт, кефір, компот, сметана, манна каша, парові котлети, картопляне пюре, білі сухарі; 10-й день: стіл 1а; 11-й день: стіл 16; 12-й день: стіл 1; 13-14 день: стіл 15.
Література
Бобков О.В. Вплив діагностики на лікувальну тактику при кровоточивих гострих виразках і ерозіях верхніх відділів шлунково-кишкового тракту //Експериментальна і клінічна медицина.-2004.- №3 - С. 110-112
Жидков С.А. и др. Профилактика эрозивно-язвенных осложнений гастродуоденальной зоны в раннем послеоперационном периоде // Мед. Новости, 1998, № 8, С. 47 – 48.
Затевахин И.И. и др. Применение октреотида в гастроэнтерологии (пособие для врачей), Москва, 2001.
Крылов Н.Н. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Гастроэнтерология, гепатология, колопроктология. 2001. №2. С. 76 – 87.
Хараберюш В.А и др. Комплексное лечение больных с острыми кровоточивыми эрозиями и язвами желудка и двенадцатиперстной кишки// Клин. Хирургия, 1987, № 8, С 27 – 29.
Циммерман Я.С., Ведерников В.Е. Гастродуоденальные эрозии: этиология, патогенез, диагностика, клиника, классификация, лечение. // Клин. мед. – 1999. - №3. – С. 9 –15.