Учбова історія гінекологічної хворої по заданому діагнозу
Початок курації _______
Дата захисту історії хвороби _______
Студент 4 курсу 7 групи
Мельник Арсеній Ігорович
Оцінка за написання історії хвороби _______________________________
Оцінка за захист історії хвороби _______________________________
Підпис викладача ________________
Скарги: На ниючий біль внизу живота,що не зникає, часте сечопускання, важкість внизу живота, також на щільне утворення внизу живота з правого боку.
Біль: ниючий внизу живота, поширюється на поперек
Піхвові виділення — слизові, помірні
Кровянисті виділення зі статевих шляхів: відсутні.
Порушення функції суміжних органів сечового міхура чи кишечника: є часте сечовипускання.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворою 2 місяці відколи почали турбувати вищевказані симптоми, проте ще близько пів року тому виявила ущільнення в правій паховій ділянці, звернулася за допомогою до гінеколога, була госпіталізована для уточнення діагнозу і проведення лікування(оперативного).
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Хвора працювала прибиральницею, зараз безробітня, умови життя задовільні, харчування насичене, нормальне. Хворіє хронічним бронхітом, на даний час стадія ремісії. Перенесені венеричні захворювання заперечує. В анамнезі позамтакова вагітність. Інвалід дитинства 3 групи в зв'язку з неврологічною патологією.
Шкідливі звички жінки заперечує .спадкові захворювання у родичів заперечує
Онкологічних патологій не було. Алергій немає.
СПЕЦІАЛЬНИЙ гінекологічний АНАМНЕЗ
Менструальна функція.
Менструація з 14 років , триває 4 дні, тривалість циклу 25-26 днів,
помірні, регулярні, не болючі. На момент поступлення в жінки пременопауза, яка триває 2 роки.
Статева функція.
Початок статевого життя з _19_ років.
Шлюб зареєстрований. Заміжжя – перше
Кількість статевих партнерів - 1
Больові відчуття при статевому акті, кров’янисті виділення відсутні
Протизаплідними не користувались
3. Дітородна функція.
Перша вагітність в 20 років. Тривалість вагітності 9 місяців, Пологи були важкими через анатомічну будову тазу хворої(8 розривів матки) . Через 2 роки діагностовано позаматкову вагітність, яку перервали.
4. Секреторна функція.
Характер виділень із статевих шляхів: слизисті, помірні
Гінекологічний анамнез.
В 22 роки діагностована позаматкова вагітність трубна, виконана операція правобічна тубектомія, операція пройшла успішно, без ускладнень під час самої операції і в періоді ремісії.
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальне.
Загальний стан жінки: відносно задовільний.
Положення в ліжку активне.
Конституція: нормостенічна, ожиріння немає.
Зріст 168, Вага 69, ІМТ 24,4
Тип тілобудови: жіночий,.
Шкіра і слизові оболонки звичайного кольору, чисті
АТ __130/84_ , t _36,7___ , Ps __78______
Язик – рожевого кольору, без налету, вологий.
Молочні залози – симетричні, візуально без деформацій, впинань, втягнень, виділень немає.
Серце: тони ясні, ритмічні.
Легені: дихання везикулярне хрипів немає
Живіт: овальної форми. симетричний, болючий в низу, більше справа, симптоми подразнення очеревини негативні, при пальпації відчувається ущільнення в правій пахвинній ділянці. При перкусії тимпанічний звук. Характер рубців і їх локалізація
Живіт бере участі в акті дихання , м`який, не піддутий, , болючий. Симптоми подразнення очеревини (Щоткіна-Блюмберга) негативні
Печінка, селезінка не збільшені,
Перистальтика кишечника в нормі
Симптом Пастернацького негативний. Варикозне розширення вен відсутнє.
Випорожнення: регулярні, оформлені.
Сечовипускання: часте, не болюче, вільне.
2. Спеціальне гінекологічне обстеження
_
Зовнішні статеві органи розвинені нормально, оволосіння за жіночим типом виразки, пухлини, деформації відсутні. Стан задньої спайки в нормі. Зовнішнє вічко уретри без особливостей ніяких новоутворень немає, протоки бартолінових залоз в нормі, без змін
Ректальне обстеження: слизова складчаста, рухома, неболюча, ампула вільна
Спеціальне гінекологічне обстеження даної пацієнтки
Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосіння за жіночим типом.
Огляд в дзеркалах: слизова піхви рожевого кольору, без рубців, звиразкування відсутні. ____________________________________________________________________
Шийка матки: довжина 3 см ; форма: циліндрична, сформована, форма зовнішнього вічка: точкове, присутні ерозії
Симптом зрачка: негативний. Симптом натяжіння слизу: не виражений.
Виділення : слизисті помірні.
Вагінальний огляд____________________________________________________________
Піхва : родившої. Стінки піхви еластичні, вагінізм, перегородки, рубцеві деформації.
Шийка матки щільна, ; цервікальний канал закритий.__________
Рухи шийкою не болючі, болючі
Тіло матки в anteflexio збільшене до 20 тижня вагітності,
З горбистою поверхнею, неболюче, обмежене в рухах _
Консистенція ущільнена ______________________
Придатки зліва не пальпуються, рухомі, не болючі.___
Придатки справа не пальпуються, рухомі, , не болючі
Склепіння високі
Параметрії вільні, неболюче__________________________________
Крижово-маткові зв’язки: неболючі, розтягнені._____________________
Ректальне обстеження: слизова складчаста, рухома, неболюча, ампула вільна.
Попередній діагноз_____
На основі скарг( ущільнення, біль внизу живота, почащений сечопуск) і даних гінекологічного обастеження( огляд в дзеркалах, бімануальне дослідження)
Можна запідозрити доброякісне новоутворення з виразкуваням шийки матки
План обстеження Загальний аналіз крові, Біохімічний анаіз крові, Загальний аналіз сечі, УЗД органів малого тазу, Коаулограама , ЕКГ, визначення групи крові і резус фактора, лабораторне дослідження виділень з піхви, біопсія матки, можна також призначити МРТ.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Множинна вузлова фіброміома матки великих розмірів з ускладненням: ерозія шийки.
На основі даних обстеження
•УЗД: Maтка anteflexio, сідловидної форми
Розміри тіла матки 77 x 74 х 79 мм V 225,0 см куб, збільшена за рахунок ФМ купанн Міометрій дифузно неоднорідний, вогнища ендометріозу, над маткою візуалізується ФМ вузол розміром 9,6 x 92 x 10,1 см, об’ємом 446,0 см куб., кровопостачання змішане - по пердній стінці інтрамурально-субсерозний вузол розміром 4,5 х 4,7 х 4,3 см. об’ємом 45,5 см куб., з ділянкою кистозної дегенерації в структурі, кровопостачання попериферії
- по передній стінці субсерозний вузол розміром 4,6 х 4,0 х 4,0 см об’ємом 36,8 см куб., кровопостачання по периферії
- по задній стінці інтрамуральний вузол дещо зниженої ехогенності розміром 1,4 x 13 x 1,4 см, об’ємом 1,3 см куб., кровопостачания по периферії поруч вузол розміром 0,9 х 1,1 х 1,1 см, об’ємом 0,5 см куб., кровопостачання периферичне
•Гістологічний висновок: Вузловатий міометрій з дистрофічними і та дегенаративними вузлами, ендометрій перехідного типу з простою, нетиповою гіперплазією, паракератоз маткової труби, склеротичні зміни.
Онкомаркери(PEA, CEA) 3,72
Клінічний діагноз Множинна вузлова фіброміома матки великих розмірів з ускладненням: ерозія шийки.
ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
Рак шийки матки - це захворювання, яке починається в шийці матки. Симптоми можуть включати кровотечу після статевого акту, незвичайний вагінальний відділень, біль у нижній частині живота і втрата ваги.
Рак матки: це злоякісна пухлина, яка росте в матковій порожнині. Рак матки також може спричиняти біль та важкість в матці, а також кровотечу зі статевих шляхів.
Хоріонепітеліома – злоякісна пухлина, яка утворюється з епітеліальних клітин хоріона після або під час вагітності в матці, зрідка в маткових трубах, шийці матки або яєчнику.Спазмуючі ,гострі або ниючі болі внизу живота.
Саркома матки – злоякісне новоутворення, що походить з клітин м’язової, сполучної тканин або недиференційованих клітин.Може спричиняти біль та важкість внизу живота.
Ендометріоз: це захворювання, при якому тканина, яка зазвичай росте всередині матки, росте за її межами. Це може спричиняти схожі симптоми з фіброміомою, такі як біль у нижній частині живота та кровотечу зі статевих шляхів.
Пухлини яєчників: це може включати яєчникову кисту, яка є доброякісною пухлиною, або рак яєчників, який є злоякісною пухлиною. Ці захворювання можуть спричиняти біль та важкість в нижній частині живота, а також зміни в менструальному циклі.
Поліпи в матці - це вузлики, що ростуть на стінках матки. Симптоми можуть включати важкі або подовжені менструації, кровотечу поза часом менструації і біль у нижній частині живота
ЛІКУВАННЯ
Хворій показана операція екстирпація матки з додатками
План операції
Тотальна гістеректомія , катетеризація сечового міхуря, обробка шкіри спиртовим розчином йоду, первинний розтин нижньосерединний.
Матка збільшена на 10-11 см за рахунок фіброматозу , сечовий міхур відшарований від стінки матки гострим шляхом, оваіроектомія
Права труба і зв’язка перетиснені двічі пертиснути і пересічені, вікрилом
Права сальпідектомія, права оваріоектомія все підшито вікрилом
Матка: тотальна гістероетомія, ушивання вікрилом , дренування, інструменти і серветки підраховано
Підшкірна жирова клітковина ушита, шкіра ушита косметичним швом
2 год п\о доба
Свідомість збережена
Загальний стан середньої важкості
Скарги: на болі в животі і загальну слабкість
Шкіра: слизові блідо-рожеві Язик: вологий, чистий.
Серце: тони ритмічні,звучні Живіт м'який, болючий.
Перистальтика: відсутня.
Виділення з ПХВ-трубки: кров'янисті. Кількість 10 мл, трубку залишено
Повязка: суха
Сечопуск катетером
Виділення з піхви: кров'янисті, скудні.
З метою знеболення введено Sol. Omnoponi
2 п\о доба
Загальний стан задовільний
Скарги: на болі по ходу операційної рани
Об'єктивно: AT (120\85 мм рт.ст. Ps 72 T 37,5)
Шкіра, слизові: блідо-рожеві, Язик: вологий
В легенях дихання: везикулярне
Серце: тони ритмічні,звучні Живіт м'який.
Перестальтика в’яла
Виділення з ПХВ-трубки: серозні, трубку залишено.
Пов’язка суха
Сечопуск катетером
Стілець відсутній
Виділення з піхви слизові помірні
3 п\о доба
Загальний стан задовільний
Скарги: на біль післяопераційної рани
Об'єктивно: AT (120\85 мм рт.ст. Ps 72 T 37,0
Шкіра, слизові: блідо-рожеві, Язик: вологий
В легенях дихання: везикулярне
Серце: тони ритмічні,звучні Живіт м'який.
Перестальтика в’яла
Виділення з ПХВ-трубки: серозні, трубку залишено.
Пов’язка суха
Сечопуск вільний
Стілець відсутній
Виділення з піхви слизові помірні
Лікарські рекомндації: рпити багато рідини, активно в ліжку.
1.Rp.: Sol. Omnoponi 1 % 1 ml
D. t. d. N. 5 in ampull.
S.: при болях післяоперійної рани.
2.Rp.: Supp. "Dicloberl" 100 mg
D.t.d. №10
S.: при сильних болях ректально
3.Rp: Sol. Levofloxacini 0.5% - 100 ml
D.t.d.N. 1 in flac.
S. в\в крапельно протягом 1 год
4.Rp: Sol. Ondansetroni 2 % - 2 ml.
D. t. d. N 10 in ampull.
S. в\в при нудоті, блюванні
5.Rp: Sol. Flenox NEO 0,2 ml
D.t.d. N. 3 pro inject.
S. підшкірно
6.Rp.: Sol. "Proserin" 0,05 % - 1 ml
D. t. d. № 6 in ampull.
S. По 1 мл 1-2 рази в день п/к
Висновок викладача:
Оцінка за написання історії хвороби: ________________________________________________________
Оцінка за захист історії хвороби: _____________________________________________________________________
Підписвикладача ______________________________ _______________________________________________
(Прізвище, ініціали)
