Додаток 4
до Стандартів медичної допомоги «COVID-19»
Направлення на лабораторне тестування матеріалу від особи,
яка відповідає визначенню випадку COVID-19
| Інформація про установу, що передає запит на лабораторне дослідження | ||||||||||
| Назва установи (лікарні, лабораторії або іншої установи), що направляє зразок | КНП «Черкаський обласний протитуберкульозний диспансер Черкаської обласної ради» | |||||||||
| Лікар | | | ||||||||
| Адреса | вул. Диспансерна 1, с. Геронимівка, Черкаський район, Черкаська обл., 19601 Е-mail cherk.obl.tub@ukr.net | |||||||||
| Номер телефону | | 33 90 40 | ||||||||
| Визначення випадку: | |__| Підозрілий |__| Ймовірний | |||||||||
| Інформація про пацієнта | ||||||||||
| Ім’я | | Прізвище | | |||||||
| Номер пацієнта | | Дата народження | | Вік: | ||||||
| Адреса | | Стать | |__| Ч |__| Ж |__| Невідомо | |||||||
| Номер телефону | | | | |||||||
| Інформація про зразок | ||||||||||
| Тип | |__| Назо- або орофарингеальний мазок |__| Бронхоальвеолярний лаваж |__| Ендотрахеальний аспірат |__| Назофарингельний аспірат |__| Назальний змив |__| Мокротиння |__| Легенева тканина |__| Сироватка крові |__| Цільна кров |__| Сеча |__| Калові маси | |||||||||
| До всіх відібраних зразків необхідно ставитись як до потенційно інфікованих, тому Ви повинні сконтактувати з лабораторією ДО надсилання зразку. Усі зразки повинні бути надісланими у відповідності до вимог категорії «В» настанов з транспортування зразків. | ||||||||||
| Будь ласка, зазначте, якщо зразок було забрано після смерті пацієнта |__| | ||||||||||
| Дата забору | | Час забору | | |||||||
| Пріоритетність | | |||||||||
| Клінічні дані | ||||||||||
| Дата початку захворювання: | | | | |||||||
| Чи перебував пацієнт у країнах з місцевою передачею вірусу SARS-CoV-2? | |__| Так |__| Ні | Країна | | |||||||
| Дата повернення | | |||||||||
| Чи контактував пацієнт з підтвердженим випадком? | |__| Так |__| Ні |__| Невідомо | |||||||||
| Назва установи, лабораторії, що проводила дослідження | | |||||||||
| Результат дослідження на COVID-19 | |__| Позитивний |__| Сумнівний |__| Негативний | |||||||||
| Дата отримання результату дослідження | | |||||||||
| Метод дослідження | |__| ПЛР |__| Швидкий тест (імунохроматографія) |__| ІФА | |||||||||
| Комерційна назва тест-системи для виявлення, виробник | | |||||||||
| Назва обладнання, на якому проводилось дослідження | | |||||||||
| Додаткові коментарі | | |||||||||