Ім'я файлу: Бланк направлення на COVID-19.docx
Розширення: docx
Розмір: 21кб.
Дата: 19.05.2021

Додаток 4
до Стандартів медичної допомоги «COVID-19»
Направлення на лабораторне тестування матеріалу від особи,
яка відповідає визначенню випадку COVID-19



Інформація про установу, що передає запит на лабораторне дослідження

Назва установи (лікарні, лабораторії або іншої установи), що направляє зразок

КНП «Черкаський обласний протитуберкульозний диспансер Черкаської обласної ради»

Лікар







Адреса

вул. Диспансерна 1, с. Геронимівка, Черкаський район, Черкаська обл., 19601

Е-mail cherk.obl.tub@ukr.net

Номер телефону




33 90 40

Визначення випадку:

|__| Підозрілий              |__| Ймовірний

Інформація про пацієнта

Ім’я




Прізвище




Номер пацієнта




Дата народження




Вік:

Адреса




Стать

|__| Ч     |__| Ж     |__| Невідомо

Номер телефону










Інформація про зразок

Тип

|__| Назо- або орофарингеальний мазок |__| Бронхоальвеолярний лаваж |__| Ендотрахеальний аспірат 

|__| Назофарингельний аспірат |__| Назальний змив |__| Мокротиння 

|__| Легенева тканина |__| Сироватка крові |__| Цільна кров |__| Сеча |__| Калові маси

До всіх відібраних зразків необхідно ставитись як до потенційно інфікованих, тому Ви 

повинні сконтактувати з лабораторією ДО надсилання зразку.

Усі зразки повинні бути надісланими у відповідності до вимог категорії «В» настанов з транспортування зразків.

Будь ласка, зазначте, якщо зразок було забрано після смерті пацієнта |__|

Дата забору




Час забору




Пріоритетність




Клінічні дані

Дата початку
захворювання:











Чи перебував пацієнт
у країнах з місцевою
передачею вірусу
SARS-CoV-2?


|__| Так

|__| Ні

Країна




Дата
повернення





Чи контактував пацієнт
з підтвердженим випадком?


|__| Так      |__| Ні      |__| Невідомо

Назва установи, лабораторії,
що проводила дослідження





Результат дослідження на COVID-19

|__| Позитивний
|__| Сумнівний
|__| Негативний

Дата отримання результату дослідження




Метод дослідження

|__| ПЛР
|__| Швидкий тест (імунохроматографія)
|__| ІФА

Комерційна назва тест-системи
для виявлення, виробник





Назва обладнання, на якому проводилось дослідження




Додаткові коментарі




скачати

© Усі права захищені
написати до нас