ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО
Кафедра пропедевтики педіатрії та медичної генетики
Завідувач кафедри: Личковська О.В.
Викладач: Живко Л.Я.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
дитини Мудрого Ярослава Володимировича
(прізвище, ім'я)
Вік______11 років______
Синдромальний діагноз: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кишковою кровотечею; дефіцитна анемія ІІ ступеня.
Куратор:
студент___9_____групи
ІІІ курсу медичного факультету
Котормус Степан Миколайович
2019- 2020_ навчальний рік
ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Прізвище, ім'я, Мудрий Ярослав Володимирович
Дата народження (вік) 11 років
Дата госпіталізації 10.04.2020
Дата початку курації 10.04.2020
Діагноз при поступленні в стаціонар: Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кишковою кровотечею
СКАРГИ
(на перший день курації)
Інтенсивний нападоподібний (кинджальний) біль в епігастрії та пілородуоденальній зоні з іррадіацією в спину. Кривава блювота їжею, вжитою напередодні, мелена. Слабкість, нудота, блідість, холодний липкий піт, запаморочення.
ANAMNESIS MORBI – АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
ANAMNESIS VITAE – АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Перші прояви захворювання спостерігаються за 6 днів до моменту поступлення, зі слів дитини. Першою скаргою був сильний ниючий біль у епігастрії зранку, натщесерце. Біль такого самого характеру був описаний дитиною через 2-3 години після прийлму їжі, а також вночі протягом наступних 5 днів. Після прийомів їжі спостерігалася нудота, відрижка кислим, печія. Інколи блювота. Дитина скаржилась на постійні головні болі, порушення сну, відсутність апетиту, сильну втому протягом всього дня. Для зняття болю батьки давали дитині препарат «Но-шпа».
В день госпіталізації в дитини спостерігалось сильне погіршення стану здоров`я, що супроводжувалось ранковою блювотою з домішками крові та меленою.
Індивідуальний анамнез
в/утробний розвиток
Дитина від_1_вагітності, стан здоров'я мами під час вагітності-задовільний гестозів не було.
лікування, яке застосовувалося під час вагітності- відсутнє
умови проживання та харчування мами під час вагітності-задовільні
шкідливі звички мами під час вагітності-відсутні
професійні шкідливості під час вагітності-відсутні
пологи і період новонародженості
за рахунком 1, фізіологічні (так, ні)Так
перший крик дитини гучний_, оцінка за шкалою Апгар 8
маса при народженні 3200, довжина тіла при народженні _51 см
фізіологічна втрата маси 7_%,
день, коли відпав пуповинний залишок 5 день, заживання пупкової ранки 12 день
фізіологічна жовтяниця: ні, так: початок 4 день, тривалість 1 тиждень
період грудного віку
фізичний розвиток протягом першого року життя гармонійний
прорізування зубів 7 міс.- нижні центральні різці, 8 міс.- верхні центральні різці, 10 міс.- верхньолатеральні різці, 12 міс.- 8 молочних зубів.
розвиток мови 12 міс-каже 11 слів
психомоторний розвиток: голову утримував(ла) у 3 міс, сидів(ла) без підтримки у 6 міс, стояв(ла) без підтримки у 11 міс, почав(ла) ходити в 12 міс,
інші навички:преверталась в 4 міс,усміхається з 2 міс.
вигодовування:
- грудне до 9 міс, штучне (вказати причину; суміші, які використовувалися)не використовувалося,змішане з 6 міс;
- введення овочевих страв, каш, м'яса, кисломолочних продуктів (вказати страви і вік, коли їх введено в раціон) овочве пюр з картоплі,морква – 6 міс. Гречана, рисова каші-7 міс., кисломолочні продукти- 8 міс, м`ясо-10 міс.
- введення соків (вказати яких) з 7 міс яблучного.
- введення фруктових пюре (вказати яких) з 6 місяця яблучного.
діти старші від 1 року
поведінка, контакт з родичами – комунікабельний, легко вступає в контакт з родичами та однолітками; хоббі спорт, активний відпочинок.
відпочинок, сон міцний
фізичний розвиток протягом дитинства достатній, збалансований
харчування: вдома – збалансоване, здорове харчування з достатньою кількістю овочів та фруктів, злакових та молочних продуктів. Солодощі та фаст-фуд практично відсутні.
в школі (для школярів) постійні перекуси солодощами, хлібобулочними виробами та солодкими напоями.
анамнез перенесених захворювань (в хронологічній послідовності):
перенесені соматичні захворювання у віці 6 років переніс пневмонію.
перенесені оперативні втручання відсутні
Сімейний анамнез
мама: вік_____36______, стан здоров'я: здорова. В дитинстві хворіла виразковою хворобою дванадцятипалої кишки із загостреннями у весняний та осінній період. Шкідливих звичок немає
батько: вік____38________, стан здоров'я здоровий. Шкідливі звички – куріння.
фрагмент родоводу:
Соціальний анамнез
Умови екологічного та соціального середовища, в якому проживає дитина. Дитина проживає в повноцінній сім`ї (батько, мати, молодший брат). Взаємовідносини між членами сім`ї базуються на підтримці, довірі та любові. Сім`я мешкає у приватному будинку з прилеглою територією з усіма необхідними умовами для комфортного проживання дитини.
За дитиною доглядають батьки вдома. Харчування повноцінне зранку та ввечері, протягом дня незбалансоване ( часті перекуси фаст-фудом, солодощами та високо вуглеводними напоями). Сон – 8-9 годин кожного дня, в загальному без порушень.
Навчається у середній школі (5 клас). Відставань у навчанні не має. Дитина має гарні стосунки з однолітками. Веде активний спосіб життя – відвідує спортивні секції та багато часу проводить на вулиці з друзями.
Алергологічний анамнез
алергічні реакції: ні. В дитини не спостерігалось алергічних реакцій на жодні з продуктів харчування, ліки, та інші речовини.
Епідеміологічний анамнез
профілактичні щеплення: проти дифтерії 6 місяців тому, кору 5 місяців тому; проба Манту – негативна.
перенесені інфекційні захворювання (з вказуванням віку) вітряна віспа 6 років, кір 9 років – перебіг обох хвороб був легкий.
контакт з інфекційними хворими за 21 день до госпіталізації: ні,
контакт з хворими на туберкульоз ні
ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний стан:
стан дитини: середньої важкості
свідомість: ясна
положення: aктивне,
2. Оцінка фізичного розвитку (в дужках вказати перцентилі)
маса ___40_____(_____75______), ріст ___150_____(_____90_______), індекс маси тіла______17.8_______
обвід голови ____56.5______(______75_______), обвід грудної клітки ___72____(______75______)
висновок фізичний розвиток дитини відповідає нормі.
3. Оцінка нервово-психічного і розумового розвитку
Поведінка – адекватна, мова - нормальна, добре володіє навичками читати, писати, рахувати, успішність в школі – успішна.
4. Нервова система
настрій, комунікабельність: дитина комунікабельна, врівноважена, є складнощі з концентрацією уваги та запам`ятовуванням
слабість - присутня_, втомлюваність - так, дратівливість - ні,
болі голови – періодично турбують, головокружіння - так;
рухова сфера: активні рухи – переважно в лежачому положенні,
мимовільні рухи повільні та нечасті, тести на визначення координації - часткове порушення координації та рівноваги.
рефлекси: сухожилкові_ - в нормі, черевні – в нормі, патологічні - відсутні,
безумовні рефлекси новонароджених (для дітей 1-го року життя)_______________________
______________________________________________________________________________;
чутливість: поверхнева – в нормі; глибока – в нормі
зір 100%, слух – в нормі
менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів,
симптом Кернінга ___негативний_____, симптоми Брудзінського ___негативний___;
стан вегетативної нервової системи
оцінка вихідного вегетативного тонусу дитини – в нормі
дермографізм
5. Шкіра і підшкірножирова клітковина
шкіра: колір - блідий, висипання - відсутні,
сухість / вологість - помірно суха, еластична
локальне зниження / підвищення температури: ні,
симптоми підвищеної ламкості судин: негативні, позитивні:
нігті: форма - нормальна, колір блідо-рожевий,
зміни відсутні_
волосся: вигляд –густе здорове, текстура міцне
слизові оболонки: колір – блідо-рожеві, вологі.
Висипання - відсутні
підшкірно-жирова клітковина: загальний розвиток,
товщина складки біля пупка 0.7 см набряки – відсутні.
6. Лімфатичні вузли
(вказати кількість, розміри, консистенцію, болючість, рухомість вузлів, які пальпуються)
Пальпуються лише піднижньощелепний, пахові,пахвинні лімфатичні вузли (що є нормою). Вони звичайної форми і величини, безболісні,нормальної консистенції.
7. Кістково-м'язева система
голова: форма черепа - нормальна,
для дітей грудного віку:
переднє тім'ячко: розміри _________, випинання /западіння / на рівні кісток черепа
заднє тім'ячко: розміри - ______________; краніотабес: ні, так
стан швів черепа:________________________________________________________
шия: коротка (ні, ), кривошия (ні, );
грудна клітка: форма - конічна, рахітична вервиця - ні, борозна Гарісона - ні;
деформації: ні.
хребет: фізіологічні вигини хребта – в нормі,
сколіоз: ні;
кінцівки: вади розвитку, деформації: ні,
суглоби: набряк, деформації: ні,
об'єм рухів – в нормі, гіпермобільність суглобів - відсутня;
м'язи: загальний розвиток – добре розвинені
сила - послаблені, тонус - в нормі
8. Дихальна система
дихання через ніс - вільне, голос – в нормі, дзвінкий,
горло чисте, мигдалики не збільшені;
характеристика дихання: частота 20/ хв, ритмічне ,
тип - змішаний, глибоке, задишка: ні
грудна клітка: участь допоміжних м'язів в акті дихання - ні
симетричність рухів грудної клітки - симетричні, болючість при пальпації:- ні резистентність - резистентна.
голосове тремтіння – в нормі, симетричне,
порівняльна перкусія – симетричний ясний легеневий звук
топографічна перкусія:
нижні межі легень
| Легеня | l. medio- clavicularis | l. axillaris medialis | l. scapularis | l. para-vertebralis | Екскурсія діафрагми |
| Права | 6 | 8 | 9-10 | 11 хребець | 5 см сумарна |
| Ліва | | 9 | 10 | 11 хребець | 5 см сумарна |
верхівки легень (висота, ширина полів Креніга)
правої легені на 3 см вище ключиці спереду,ззаду на рівні 7 шийного хребця, лівої легені на 3 см вище ключиці спереду,ззаду на рівні 7 шийного хребця ;
С-м Коран'ї: - негативний, С-м Аркавіна - негативний
С-м чаші Філософова - негативний
аускультація: дихання – везикулярне, хрипи відсутні
додаткові шуми - відсутні
С-м д'Еспіна - негативний
Проба Штанге – 30с, Проба Генча 15с
9. Серцево-судинна система
видима пульсація судин шиї: ні
серцевий горб: нісерцевий поштовх: ні,
с-м "котячого муркотіння": ні,
характеристика верхівкового поштовху в 5 міжребер`ї, на 0,5 см назовні від срдньоключичної лінії.пульс в нормі: синхронність на однойменних артеріях- так
частота 75/ хв (N - _______/хв), ритмічний, наповнення нормальне, напруження нормальне;
пульс на нижніх кінцівках не визначається
артеріальний тиск 120/80 мм.тр.ст.
перкусія:
| Межа | Відносна серцева тупість | ||||
| пацієнта | вікова норма | ||||
| Ліва | На 0,5 см до сер від сер-ключ лінії | | Ліва соскова лінія | | |
| Права | На 1 см назовні від правого краю грудини | | Посередині між правою парастернальною лінією і правим краєм грудини | | |
| Верхня | Верхній край 3 ребра | | 3 ребро | | |
аускультація:
тони серця: звучність гучні, ритмічність нормальна, особливості окремих тонів (акцент, розщеплення)все в нормі;
шуми: ні, так – точка найкращого вислуховування не виявлені,
Проба Руф'є: Р1 = 75, Р2 = 93, Р3 = 80; індекс Руф'є (ІР) 8_
Оцінка проби: добре
10. Травна система
ротова порожнина: запах: так (кислий) , язик вологий, не обкладений ,
живіт: роздутий - ні, видима перистальтика - ні. розширення вен передньої черевної стінки ні, симетричність - симетричний; стан пупка - згладжений,
пальпація:
поверхнева: При поверхневій пальпації живота визначається болісність в пілородуоденальній ділянці. Грижі відсутні.
глибока (описати розміри, форму, консистенцію, болючість, рухливість пропальпованих відділів кишківника):
сигмовидна кишка прощупується у вигляді гладкого ущільненого циліндра товщиною до 1см, безболісного при пальпації, не буркітливого, дуже рідко перестальтуючого.
сліпа кишка пальпується у вигляді гладкого, безболісного, злегка буркітливого, помірно рухливого циліндра помірно напруженого з невеликим грушоподібним розширенням донизу.
поперечна ободова кишка пальпується у вигляді безболісного, не буркітливого гладкого циліндра апендикс не пальпується.
висхідна ободова кишка прощупується у вигляді гладкого, рухливого, безболісного, не буркітливого циліндра
низхідна ободова кишка пальпується у вигляді гладкого, рухливого, безболісного циліндра, не буркітливого.
печінка (нижній край) при пальпації край печінки не пальпується, болісність печінки відсутня
селезінка не палькується.
наявність вільної рідини в черевній порожнині – відсутня.
перкусія: перкуторний звук над животом – тимпанічний.
селезінка: верхній полюс ___________________, нижній полюс _________________, розміри: довжина 7см поперечник 5,
розміри печінки: I___9см___ (N_______), II___8см___, (N_______), III___6 см__ (N_______);
больові точки і с-ми ураження органів травлення (вказати чи є болі в перелічених точках, чи названі с-ми позитивні / негативні):
точка Мейо-Робсона ___ні___, точка Кача ___ні__, точка Дежардена ___ні____, зона Шоффара _____так_____, с-м Менделя _____так______, точки Опенховського _____, точки Боаса __так______, с-м Кера ______ні_____, с-м Мерфі _____ні______, с-м Ортнера ______ні_____, с-м Мюссі __________ні____, точка МакБурнея ___ні__, с-м Ровзінга ___ні____, с-м Щоткіна-Блюмберга ____ні____;
аускультація (перистальтика) бурчання в кишечнику,
випорожнення – мелена (дьогтеподібний стілець), пронос.
11. Сечова система
сечовиділення (частота, больові відчуття, утруднене, нетримання сечі): 6 разів на добу, болі відсутні, нетримання відсутнє.
об'єм випитої рідини протягом останньої доби ___, добовий діурез _____(N_____),
пальпація нирок – не пальпуються.
болючість в точках проекції сечоводів: ні.
с-м Пастернацького: негативний.
12. Ендокринна система
щитовидна залоза - не збільшена,
вторинні статеві ознаки (A P V L Ma Me) – вікова норма,
менструація (для дівчат): з якого віку _____________, к-сть виділень ______________
періодичність_______________, тривалість_________________, болі ____________________
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОСТИЧНИЙ ВИСНОВОК
(вказати системи, при клінічному обстеженні яких виявлено патологічні зміни)
Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кишковою кровотечею; дефіцитна анемія ІІ ступеня. Патологічні зміни виявлено у травній системі
ПЛАН ДОДАТКОВИХ ОБСТЕЖЕНЬ
(перелічити лабораторні, інструментальні методи дослідження, консультації вузьких спеціалістів, які слід провести для встановлення синдромального діагнозу)
Загальний аналіз крові
Загальний аналіз сечі
УЗД органів черевної порожнини
Біохімічне дослідження крові
Аналіз калу на яйця гельмінтів
ФГДС
РН- метрія.
РЕЗУЛЬТАТИ ПАРАКЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
Лабораторні дослідження
Загальний аналіз крові (в нижньому рядку вказати вікову норму кожного показника)
| Hb | Er | ретик | КП | Le | еоз | баз | юні | пал | сегм | лімф | мон | тромб | ШОЕ |
| 90 | 3.8 | 6 | 0.6 | 7.7 | 1 | 0 | 0 | 6 | 46 | 35 | 6 | 320 | 9 |
| 110-145 | 4.2-4.7 | 3-12 | 0.8-1.1 | 4.5-10 | 0.5-7 | 0-1 | 0-0.5 | 0.5-5 | 35-65 | 24-54 | 2-10 | 160-380 | 4-12 |
Загальний аналіз сечі ( в нижньому рядку вказати норму показників для віку і статі)
| к-сть | колір, прозорість | ПВ | рН | білок | кетон. тіла | епіт. | Le | Er | циліндри | солі | слиз |
| | с/ж | 1.015 | 5.5 | - | - | 2 в п/з | 3 в п/з | 1 в п/з | - | - | - |
| | с/ж | 1.010-1.025 | 5-7 | До 0.033 | - | До 2-4 в п/з | 1-3 в п/з | 0-2 в п/з | - | - | - |
Біохімічний аналіз крові (в дужках вказати вікову норму): СРП ___---____(________), заг.білок 50 г\л(62-82г\л), білкові фракції: альб 40 г\л(37-55г\л), α1-глобул 3% (3-6%), α2-глобул 7 %(6-12%), β-глобул 12%(8-12%), γ-глобул16%(15-20%), холестерин 4 ммоль\л(3.7-6.5 ммоль\л), білірубін 13 мкмоль\л(3.4-20.7 мкмоль\л), тимолова проба 1 (0-4 од), АЛТ 30(до 40 од\л), АСТ 35 (до 40 од\л), амілаза 100 (до 120 од\л), цукор 4 ммоль\л(3.3-6.1 ммоль\л), сечовина 5 ммоль\л(4.3-7.3 ммоль\л), креатинін 50(25-200), АСЛ"О" 60(50-150 од.), К 4 ммоль\л(3.6-5.1ммоль\л), Na 135 ммоль\л(132-156 ммоль\л), Ca 2.5 ммоль\л(2.3-2.88ммоль\л), P 1 ммоль\л(1-1.8 ммоль\л), Mg 1 ммоль\л(0.7-1.2 ммоль\л), Cl 99 ммоль\л(96-107 ммоль\л)
Аналіз сечі за Нечипоренком (або за Аддісом) ( в дужках вказати норму показників для віку і статі: Er - 755, Le - 2222, циліндри 180
Посів сечі: відсутність бактерій чи ознак запалення.
Посів калу стороння мікрофлора не виявлена
Копрологія: темний кал з домішками крові (мелена).
Аналіз калу на яйця гельмінтів – не виявлено.
Інші лабораторні дослідження______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Інструментальні дослідження
УЗД Печінки:ехогенність- середня, структура дрібнозерниста. Розміри:права частк
90, ліва 60. Внутрішньопечінкові вени візуалізуються слабо. 2.Жовчний міхур: контури чіткі,форма грушовидна. 3. Підшлункова:ехогенність середня, структура дрібнозерниста, контури чіткі.
Ендоскопічне обстеження :гіперемована стінка дванадцятипалої кишки, наявна
виразка, яка кровоточить.
pH-метрія: кислотність у межах норми.
Рентгенологічні дослідження _______________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Інші інструментальні дослідження___________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Консультації вузьких спеціалістів:
Гастроентеролог виявив відхилення по результатах обстеження
Гематолог підтвердив дефіцитну анемію ІІ ступеня
ЩОДЕННИК
| Дата Тº, ЧД, ЧСС, АТ | Status objectivus | Лікування |
| 10.04.2020 T 37.0 АТ 120\80 ЧСС 80 р\ск ЧД 23 р\сек | Загальний стан:незадовільний Скарги на: «голодні болі», та болі 2-3 год після прийому їжі в епігастрії з іррадіацією в спину, сильна слабість Дихання везикулярне, ясне, без хрипів. Серце-тони ясні,ритмічні. Живіт:при пальпації помірне м,язове напруження в пілородуоденальній зоні,позитивний симптом Менделя та Шоффара. Стілець- з домішками крові Діурез-в нормі | Стіл номер 1 Палатний режим Rp.:Platyphilini hydrochloride 0.5 N30 DS 1т 3 р\день всередину Rp: Etamsilatis 0.125 N10 DS 1 амп 2 р/день |
| 11.04.2020 T 36.6 АТ 120\80 ЧСС 72 р\ск ЧД 20 р\сек | Загальний стан:задовільний Скарги на: ранкові болі та болі після їжі. Присутня слабість, блідість шкіри. Дихання везикулярне, ясне, без хрипів. Серце-тони ясні,ритмічні. Живіт:при пальпації помірне м,язове напруження в пілородуоденальній зоні. Стілець- в нормі Діурез-в нормі | Стіл номер 2 Палатний режим Rp.:Platyphilini hydrochloride 0.5 N30 DS 1т 3 р\день всередину Rp: Etamsilatis 0.125 N10 DS 1 амп 2 р/день |
| 12.04.2020 T 36.6 АТ 120\80 ЧСС 75 р\ск ЧД 18 р\сек | Загальний стан:задовільний Скарги на: ранкові болі та болі після їжі. Присутня слабість, блідість шкіри. Дихання везикулярне, ясне, без хрипів. Серце-тони ясні,ритмічні. Живіт:при пальпації помірне м,язове напруження в пілородуоденальній зоні. Стілець- в нормі Діурез-в нормі | Стіл номер 3 Палатний режим Rp.:Platyphilini hydrochloride 0.5 N30 DS 1т 3 р\день всередину Rp: Etamsilatis 0.125 N10 DS 1 амп 2 р/день |
| T 36.6 АТ 120\80 ЧСС 75 р\ск ЧД 18 р\сек | Загальний стан:задовільний Скарги на: ранкові болі та болі після їжі. Присутня слабість, блідість шкіри. Дихання везикулярне, ясне, без хрипів. Серце-тони ясні,ритмічні. Живіт:при пальпації помірне м,язове напруження в пілородуоденальній зоні. Стілець- в нормі Діурез-в нормі | Стіл номер 1 Палатний режим Rp.:Platyphilini hydrochloride 0.5 N30 DS 1т 3 р\день всередину Rp: Etamsilatis 0.125 N10 DS 1 амп 2 р/день |
| T 36.6 АТ 120\80 ЧСС 72 р\ск ЧД 20 р\сек | Загальний стан:задовільний Скарги на: ранкові болі та болі після їжі. Присутня слабість, блідість шкіри. Дихання везикулярне, ясне, без хрипів. Серце-тони ясні,ритмічні. Живіт:при пальпації помірне м,язове напруження в пілородуоденальній зоні. Стілець- в нормі Діурез-в нормі | Стіл номер 2 Палатний режим Rp.:Platyphilini hydrochloride 0.5 N30 DS 1т 3 р\день всередину Rp: Etamsilatis 0.125 N10 DS 1 амп 2 р/день |
ТЕМПЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК
| Дата | | | | |||||||||||||
| День госпіталізації | | | | |||||||||||||
| День курації | | | | |||||||||||||
| ранок | вечір | ранок | вечір | ранок | вечір | |||||||||||
| ЧСС | ЧД | АТ | T˚ | | | | | | | |||||||
| 170 | 60 | 160 | | | | | | | | |||||||
| 160 | 55 | 150 | | | | | | | | |||||||
| 150 | 50 | 140 | | | | | | | | |||||||
| 140 | 45 | 130 | | | | | | | | |||||||
| 130 | 40 | 120 | 41 | | | | | | | |||||||
| 120 | 35 | 110 | 40 | | | | | | | |||||||
| 110 | 30 | 100 | 39 | | | | | | | |||||||
| 100 | 25 | 90 | 38 | | | | | | | |||||||
| 90 | 20 | 80 | 37 | | | | | | | |||||||
| 80 | 18 | 70 | 36 | | | | | | | |||||||
| 70 | 16 | 60 | 35 | | | | | | | |||||||
| 60 | 15 | 50 | 34 | | | | | | | |||||||
| Маса | | | | |||||||||||||
| Випито рідини | | | | |||||||||||||
| Добовий діурез | | | | | ||||||||||||
| Випорожнення | | | | | ||||||||||||
ЛИСТОК ЛІКАРСЬКИХ ПРИЗНАЧЕНЬ
| Дата | 10.04.2000 | 11.04.2000 | 12.04.2000 | |
| День госпіталізації | 10.04.2000 | 11.04.2000 | 12.04.2000 | |
| День курації | 10.04.2000 | 11.04.2000 | 12.04.2000 | |
| Режим | палатний | палатний | палатний | |
| Дієта | 1-й сніданок: яйце в смятку, каша рисова молочна протерта, чай з молоком. 2-й сніданок: яблуко печене з цукром. Обід: суп вівсяний молочний протертий, фрикадельки м’ясні парові з морквяним пюре, мус фруктовий. Полудень: відвар шипшини, сухарики. Вечеря: риба відварна, запечена під молочним соусом, картопляне пюре, чай з молоком. На ніч: молоко. | 1-й сніданок: яйце в смятку, каша гречана розсипчаста, чай з молоком. 2-й сніданок: сир свіжий некислий, відвар шипшини. Обід: суп картопляний вегетаріанський, м’ясо відварене, запечене під соусом бешамель, морква відварна, компот з розварених сухофруктів. Полудень: відвар пшеничних висівок з цукром і сухарики. Вечеря: риба відварна, запечена під молочним соусом, рулет морквяно-яблучний, чай з молоком. На ніч: молоко. | 1-й сніданок: яйце в смятку, каша рисова молочна протерта, чай з молоком. 2-й сніданок: яблуко печене з цукром. Обід: суп вівсяний молочний протертий, фрикадельки м’ясні парові з морквяним пюре, мус фруктовий. Полудень: відвар шипшини, сухарики. Вечеря: риба відварна, запечена під молочним соусом, картопляне пюре, чай з молоком. На ніч: молоко. | |
| | Платифілін 1 т 3/день | + | + | + |
| | Етамзілат 1 амп 2/день | + | + | + |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
СИНДРОМАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
(перелічити клінічні синдроми, обґрунтувати ведучий клінічний синдром)
Враховуючи скарги хворого та результати параклінічних досліджень, поставлено синдромальний діагноз – виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, ускладнена кишковою кровотечею, а також дефіцитна анемія ІІ ступеня.
Синдроми:
Абдомінальний синдром (ведучий) – головним його проявом є болі в пілородуоденальній зоні та епігастрії, іррадіація болю в спину. Характер цих болей: «голодні болі», нічні, пов`язані з їжею (2-3 год після прийому їжі). Також, позитивний симптом Менделя - поява болючості при нанесенні уривчастих ударів по пілородуоденальній зоні.
Диспептичних розладів – характеризується проносом, бурчанням в животі, метеоризмом.
Анемічний - Проявляється зниженим рівнем гемоглобіну та еритроцитів. Характеризується блідістю шкірних покривів,слабістю, головокружінням.
Підпис студента, який курував хворого__________Котормус С. М.