Ім'я файлу: Тема-11 Курація хворого з написанням ІХ(1).doc
Розширення: doc
Розмір: 84кб.
Дата: 19.03.2023
скачати
Пов'язані файли:
Пухлини макропрепарати.pdf
Тема-1.doc
Розширення: doc
Розмір: 84кб.
Дата: 19.03.2023
скачати
Пов'язані файли:
Пухлини макропрепарати.pdf
Тема-1.doc
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця
«Затверджено»
на методичній нараді кафедри
пропедевтики внутрішньої медицини № 1
Завідувач кафедри
Професор В.З.Нетяженко
“31” серпня 2022 р., протокол № 2/22
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
до САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ СТУДЕНТІВ
з фізикального обстеження хворого та написання історії хвороби
| Навчальна дисципліна | Пропедевтика внутрішньої медицини |
| Модуль № 1 | Основні методи обстеження хворих в клініці внутрішніх хвороб |
| Модуль № 2 | Симптоми та синдроми при захворюваннях внутрішніх органів |
| Курс | ІІІ |
| Факультети | Медичні, ФПЛЗСУ, медико-психологічний |
Київ – 2022
1. Актуальність теми:
Історія хвороби — один із найважливіших медичних документів, який оформляється на кожного хворого, що знаходиться на стаціонарному лікуванні. Історія хвороби, крім суто медичного, є водночас юридичним, біографічним та соціально-історичним документом. Тому її значення не обмежуться лише медичним завданням, хоча така її роль є найосновнішою.
В історії хвороби віддзеркалюється різноманітна медична інформація про хворого, зокрема, паспортні дані, відомості про його захворювання, методи і результати медичного обстеження та лікування, рекомендації відносно реабілітаційного лікування і вторинної профілактики після залишення хворим стаціонару.
Не зважаючи на те. що історія хвороби — перш за все документ про хворого, в ній, наче в дзеркалі, відображується професійна та інтелектуально-духовна особистість лікаря, його фаховий та загальноосвітній рівень, а також масштаб його клінічного мислення.
Тому в процесі підготовки лікарських кадрів важливе значення надається оволодінню студентами методами і навичками написання історії хвороби. Опанування методикою складання та написання історії хвороби спрямоване насамперед на формування у студентів на різних етапах клінічного навчання у вищому навчальному медичному закладі усталеної і логічної системи та послідовності дослідження хворого безпосередньо біля його ліжка та оформлення отриманих даних у вигляді історії хвороби.
2. Конкретні цілі:
Методично правильно проводити розпитування хворих із патологією серцево-судинної системи, органів дихання, шлунково-кишкового тракту, нирок
Методично правильно проводити загальний огляд хворого, огляд голови та шиї, тулуба і кінцівок, грудної клітки, прекардіальної ділянки, живота
Демонструвати методику проведення пальпації грудної клітки, прекардіальної ділянки, живота
Визначати основні симптоми, виявлені при проведенні пальпації
Демонструвати методику перкуторного обстеження легень (порівняльну та топографічну перкусію), серця(визначення меж відносної та абсолютної серцевої тупості), живота (визначення меж шлунка, печінки, селезінки)
Трактувати дані, отримані під час перкуторного дослідження органів хворого
Методично правильно проводити аускультацію легень (визначати основні та додаткові дихальні шуми) та серця (вислуховувати серцеві тони та шуми)
Аналізувати результати аускультативного обстеження хворого
Демонструвати методику реєстрації ЕКГ та алгоритм її розшифровки
Виявляти ЕКГ-ознаки порушень функцій автоматизму, збудливості та провідності
Трактувати основні показники спірограми та пневмотахограми хворого
Демонструвати знання латинської термінології, що використовується для позначення найбільш розповсюджених симптомів захворювань внутрішніх органів
Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)
| Назви попередніх дисциплін | Отримані навики |
| Анатомія людини | Пояснювати будову, кровопостачання та іннервацію органів серцево-судинної, бронхо-легеневої, травної систем |
| Гістологія, цитологія та ембріологія | Демонструвати знання мікроскопічної структури тканин основних органів серцево-судинної, бронхо-легеневої, травної систем |
| Фізіологія | Пояснювати основні функції органів серцево-судинної, бронхо-легеневої, травної, ендокринної, кровотворної систем |
| Патологічна фізіологія | Пояснювати патогенетичні механізми розвитку змін органів в умовах розвитку патології |
| Біохімія | Пояснювати біохімічні зміни основних процесів обміну речовин у хворих із патологією серцево-судинної, бронхо-легеневої, травної, ендокринної, кровотворної систем |
| Латинська мова та медична термінологія | Застосовувати латинську медичну термінологію при позначенні основних скарг хворих із патологією органів дихання, топографічних орієнтирів на грудній клітці |
| Деонтологія в медицині | Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та вміння застосовувати їх при спілкування та фізикальному обстеження хворого із патологією органів дихання |
Рекомендації з самостійної роботи при обстежнні хворих та написання історії хвороби
Згідно з основними принципами формування історії хвороби, які опрацьовані корифеями вітчизняної медицини М.Я. Мудровйм, С.П. Боткіним, Г.А. Захар’їним, В.П. Образцовим, М.М. Губергрицом, вона складається з таких послідовних фрагментів. Спочатку збирають анамнез, потім проводять фізичне (фізикальне) обстеження хворого із застосуванням таких методів: огляд, пальпація. перкусія, аускультація.
Після попереднього висновку щодо вияснення сутності захворювання, тобто формування загального діагностичного висновку, визначають план діагностичних, лабораторних та інструментальних досліджень.
В подальшому в історію хвороби заносять нові відомості про хворого в динаміці від моменту вступу до клініки (лікарні) аж до мого вибуття з неї. Тобто, в історії ведеться щоденник стану хворого в динаміці його хвороби.
Такий порядок клінічного обстеження хворого та написання історії хвороби дозволяє уникнути недоліків і помилок у встановленні діагнозу недуги і лікуванні хворого. В деяких випадках (непритомний стан хворого, задуха, раптова інтенсивна кровотеча та інші екстремальні ситуації, які загрожують здоров'ю та життю хворого) план обстеження може бути змінений. Зокрема, у разі несвідомого стану хворого необхідно одразу ж приступити до його об’єктивного обстеження і термінового надання медичної допомоги; при задусі, кровотечах, блюванні, загальних судомах та інших екстремальних станах слід скоротити до мінімуму об’єм суб’єктивного дослідження, з’ясувати лише найсуттєвіші факти і лише після надання невідкладної допомоги і поліпшення стану хворого вияснити інші суб’єктивні та об’єктивні дані. Однак у всіх інших випадках, зокрема там, де це можливо, слід дотримуватись встановленої послідовності обстеження хворого та написання історії хвороби.
При складанні історії хвороби необхідно намагатися найповніше вияснити дані про хворого, дотримуючись водночас чіткості, ясності висловлювань з одночасним дотриманням стислості писемного викладу.
Загалом вірно визначені ще у 18 столітті і майже не змінені до сьогодні основні критерії формування історії хвороби (в тогочасній термінології — «скорботні листи») видатним представником вітчизняної терапевтичної школи М.Я. Мудровим, який вважав, що «...історія хвороби повинна мати достовірну правду викладу того, що сталось, тому повинна бути справедливою. Історію хвороби належить писати ретельно... подібно до митця, який відображує найнепомітніші риси або тіні на обличчі людини».
Важливо пам’ятати, що в процесі обстеження хворого не всі дані можуть бути отримані від нього в тій послідовності, якої необхідно дотримуватись при написанні історії хвороби. Це зумовлено насамперед тим, що не всі хворі можуть повно і в необхідній послідовності висловити свої скарги і інші відомості щодо свого захворювання. Тому студентові-медикові і навіть початківцю-лікарю доцільно записати отримані від хворого дані спочатку на окремому аркуші паперу, а потім оформити їх в необхідній послідовності у форматі історії хвороби.
При складанні історії хвороби слід дотримуватися деонтологічних принципів, вміти внести в атмосферу спілкування з хворим дух взаємної довіри та поваги. Варто знати, що формальне ставлення до процесу обстеження хворого, необережно сказане слово, порушення деонтологічних принципів у спілкуванні з недужою людиною, недотримання етичних норм, особливо в питаннях, які торкаються інтимних аспектів його життя, можуть зруйнувати довірливу атмосферу бесіди, негативно вплинути на весь процес обстеження хворого і навіть викликати у нього ятрогенні (тобто навіяні лікарем) захворювання.
Офіційна історія хвороби в стаціонарних лікарняних установах заповнюється на спеціальних бланках, форма яких затверджується Міністерством охорони здоров’я.
Студенти закладів вищої медичної освіти для написання історії хвороби можуть використовувати учнівські зошити, або окремі зброшуровані аркуші паперу. В процесі навчання на першій клінічній кафедрі — пропедевтики внутрішньої медицини студенти пишуть послідовно два фрагменти історії хвороби у таких об’ємах (фрагментах):
ПЕРШИЙ ФРАГМЕНТ (історія хвороби № 1): суб’єктивне обстеження хворого (анамнез) і оцінка анамнестичних даних;
ДРУГИЙ ФРАГМЕНТ (історія хвороби № 2):
а) суб’єктивне обстеження (анамнез);
б) об’єктивне фізикальне обстеження: огляд — загальний і місцевий (огляд окремих частин тулуба); огляд, пальпація, перкусія, аускультація грудної клітки; дослідження пульсу на периферійних артеріях, визначення артеріального тиску на плечовій та стегновій артеріях за Коротковим; огляд, пальпація прекардіальної ділянки, перкусія, аускультація серця, аускультація великих судин; огляд, пальпація, перкусія, аускультація живота; фізикальні методи дослідження сечової, ендокринної систем, опорно-рухового апарату; результати лабораторних та інструментально-діагностичних методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби, яка оформлена і ведеться лікуючим лікарем хворого).
Кожний фрагмент історії хвороби закінчується висновком, який заноситься до відповідного фрагменту історії хвороби.
Написання історії хвороби розпочинають із заповнення її початкової частини (титульної сторінки), яка оформляється на обкладинці зошита за таким зразком:
Титульна сторінка (титул) історії хвороби
Назва вищого навчального медичного закладу____________________________________________________________________________________________
Кафедра__________________________________________
Завідувач кафедри__________________________________
науковий ступінь, вчення звання, прізвище, ініціали
Викладач групи____________________________________
посада, науковий ступінь, прізвище, ініціали
Клініка (лікарня) — офіційна назва___________________
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №
Хворий ___________________________________________
прізвище, ім’я, по батькові (повністю)
Профільне відділення ______________________
Куратор-студент___________________________________
прізвище, ім’я, по батькові
___ курсу______ групи____________________факультету
Дата курації «______» 20___р.;
І. Загальні відомості про хворого
(паспортна частина — pars officialis)
Прізвище, ім’я, по батькові________________________________
Вік_______________
Домашня адреса і контактний телефон (дані надаються пацієнтом лише у разі його згоди) __________________________________________________________________________________________________________
Місце роботи______________________
Посада____________________________
(якщо хворий пенсіонер — зазначити причину виходу на пенсію: за віком, у зв’язку з хворобою; у разі інвалідності — вказати дату її встановлення, групу інвалідності, а також основну трудову діяльність перед виходом на пенсію)_______________________________________________
Дата і термін поступлення в клініку_________________________
особливості поступлення: за направленням поліклініки, каретою швидкої допомоги, переведення з іншого відділення або лікарні (клініки), за власним зверненням.
ІІ. Скарги хворого ( Molestiae aegroti)
Для з’ясування скарг хворого необхідно надати можливість пацієнту спочатку самостійно (без втручання лікаря) повністю викласти усно (варіант — письмово) інформацію. Для цього доцільно перше питання сформулювати у такій формі: що вас турбує або: на що ви скаржитесь стосовно власного здоров’я? В процесі відповіді пацієнта слід тактовно корегувати його розповідь додатковими запитаннями, уточненнями, водночас фіксувати відповіді у вигляді попередніх письмових заміток. Якщо хворий висловлює скарги непослідовно або поверхово, варто шляхом делікатного втручання в його інформацію більш наполегливо з’ясувати окремі деталі. Натомість, у випадку особливої балакучості хворих, особливо, коли виклад інформації рясніє повторами, а також фактами, які не мають відношення до предмету цього розділу анамнезу, слід у делікатній формі скорегувати таку інформацію і спрямовувати її у конкретне, лаконічне і цілеспрямоване мовне русло. При формуванні цього розділу історії хвороби слід отримані дані систематизувати в чіткій послідовності. У разі неможливості мовного спілкування з пацієнтом (втрата свідомості, тяжкий стан) таку інформацію про хворого (потерпілого) надають його родичі, свідки, довірені особи.
Розрізняють три групи скарг: основні, загальні, об’єктивні патологічні ознаки хвороби (синдрому). Спочатку необхідно вияснити основні скарги, тобто ті, які найвиразніше турбують хворого і з приводу яких вій насамперед звернувся за медичною допомогою. Найчастіше такими можуть бути скарги на біль у різні-к ділянках тіла, задишка, серцебиття, кашель, кровохаркання, диспептичні розлади, кровотечі, відчуття жару, раптове схуднення, спотворення форми окремих частин тулуба, тощо. При описанні кожної скарги необхідно детально висвітлити її конкретні особливості (виразність, періодичність, тривалість, іррадіація, причини появи та зникнення, зв’язок з іншими скаргами), інші характеристики.
Після цього необхідно перелічити і дати детальну характеристику додаткових скарг. Часто це загальні скарги, якими можуть бути фізична або розумова слабкість, пітливість, зниження працездатності, порушення сну, зміни настрою, неприємна реакція на нервові чи фізичні навантаження, швидка стомлюваність, тощо.
При описанні цього розділу виокремлюють також третю групу скарг — це скарги на виявлені безпосередньо хворим об’єктивні порушення у функціональній діяльності організму та окремих його систем. Такими можуть бути скарги на зміни у забарвленні шкіри (бліда, червона, жовта, бронзова, брунатна, плямиста, пігментована, депігментована), сечі (водяниста, кров’яниста, кольору пива), калу (глинисто-сірий, пінистий, горохового відвару), появу незвичних або зміненої кількості (збільшення, зменшення) фізіологічних виділень (харкотиння, сечі, калу, потовиділень), зміни їх запаху (гнилісного — харкотиння, калу; «фруктового» — сечі; «зіпрілого сіпа» — потовиділень). З’ясовують також скарги на одночасно суб’єктивні і об’єктивні ознаки хвороби, які виявляються хворим. Такими можуть бути скарги на незвичайні зміни маси тіла (схуднення, ожиріння), форми окремих частин тулуба — суглобів, кінцівок, обличчя та інших частин голови, а також шиї і живота. Зазначені прояви хвороби є водночас і об’єктивними, і суб’єктивними тому, що воли виявляються пацієнтом і лікарем (останнім — в процесі об’єктивного обстеження пацієнта).
Зразок запису
Перший варіант
Хворий скаржиться на періодичний ниючий біль в епігастральній ділянці, який з’являється через 1,5—2 години після вживання їжі, насамперед кислої, гострої, грубої. Біль виникає переважно натще або вночі; іррадіює у поперек, зменшується через декілька хвилин після приймання некислої і негрубої їжі, лужної мінеральної води, молока, харчової соди. Біль супроводжується печією, кислою відрижкою, нудотою, часто блюванням з кислим присмаком блювальних мас, які містять велику кількість слизу. Після блювання зазвичай больові відчуття в епігастрії зменшуються.
Хворий скаржиться також на нападоподібний стисний біль у ділянці серця, який супроводжується серцебиттям, задишкою при помірних фізичних навантаженнях; турбує також періодичний вологий кашель, переважно щоранку, з виділенням кількох плювків харкотиння сірого кольору. Хворий відмічає також загальну слабкість, зниження фізичної і розумової працездатності, надмірну дратівливість, нервовість, схуднення за останні 6 місяців на 2—3 кг.
Другий варіант
Хвора скаржиться на постійну задишку змішаного (інспіраторно-експіраторного) характеру в стані спокою, яка значно посилюється при помірному фізичному навантаженні; на появу (частіше в досвітній період) нападів задухи, яка супроводжується відчуттям серцебиття, перебоїв у роботі серця, стисним болем у загруднинній ділянці. Задуха часто супроводжується також кашлем з виділенням пінистого харкотиння сіро-білого, а іноді і рожевого кольору. Крім того, хвору турбують постійна набряклість ступнів і гомілок, розпираючого характеру біль і відчуття важкості в правому підребер'ї. Хвора відмічає також надмірну загальну слабкість, зниження апетиту, пригнічений настрій, іноді нудоту, переважно вранці, порушення сну, значне зниження розумової і фізичної працездатності.
1 2 3 4 5 6