Ім'я файлу: Історія хвороби ендокринологія.docx
Розширення: docx
Розмір: 1027кб.
Дата: 11.12.2023
скачати
Розширення: docx
Розмір: 1027кб.
Дата: 11.12.2023
скачати
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра ендокринології
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з написання навчальної історії хвороби з ендокринології
для студентів ІVкурсу медичного факультету
Івано-Франківськ - 2021
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра ендокринології
Зав. Кафедрою : Скрипник Надія Василівна
Викладач : Чернявська Ірина Василівна
Навчальна історія хвороби
Куратор: студент 82 групи ІV курсу медичного факультету
П.І.П Цвеліхоський Дмитро Петрович
Початок курації :
Кінець курації :
Дата подачі історії хвороби :
Дата захисту : 13.11.2023 р.
Оцінка :
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
П. І. Б. : Литвин Юрій Анатолійович
Вік : 28.03.1976 Професія _________________
Місце роботи _______________________________________________________________
Національність : Українець
Дата поступлення 01.11.2023 Дата виписки : 13.11.2023 р
Кількість проведених у стаціонарі днів : 13 днів
Основне захворювання: Е11.71 – Цукровий діабет типу 2
Ускладнення : Множинні мікросудинні та інші уточнені несудинні ускладнення
Супутні захворювання : Відсутні
II. СКАРГИ ХВОРОГО
(на день поступлення в стаціонар)
Виділення головних і другорядних скарг.
Деталізація кожної скарги.
При деталізіції кожної скарги необхідно відповісти на наступні питання: Час появи, кількість j якість, характер змін, причини виникнення або припинення.
III. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
| 1. Початок захворювання | Поступовий |
| 2. Зв'язок захворювання | Цукровий діабет типу 2 |
| 3. Перші симптоми і обставини, при яких вони з'явилися | Відчуття спраги, сухість в роті, підвищення рівня АТ, загальна слабкість |
| 4. Дальший перебіг хвороби | Протікала стабільно, терапія була ефективна |
| 5. Причини поступлення в стаціонар | Ургентна |
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
| Розвиток в дитячому і шкільному віці | Розвиток відповідав нормам |
| Гінекологічний анамнез (у жінок) | - |
| Перенесені захворювання, операції, травми | Перенесений COVID-19 в 2020 році, пересена операція ( гемороїдектомія, варикозна хвороба). |
| Здоров'я батьків і близьких родичів (спадковість, якими захворюваннями хворіють батьки) | Хворів батько на цукровий діабет |
| Умови побуту, харчування | Харчування нормальне, споживання їжі стабільне. Умови сприятливі. |
| Шкідливі звички | - |
| Алергологічний анамнез | - |
V. ОБ'ЄКТИВНИЙ СТАН
І. Загальний огляд
| Стан хворого | Середньої тяжкості |
| Свідомість хворого | Ясна |
| Положення в ліжку | Пасивне |
У ХОДЯЧИХ ХВОРИХ ЗАМІСТЬ ПОЛОЖЕННЯ В ЛІЖКУ ОПИСУЄТЬСЯ:
| Постава | Зігнена |
| Хода | Спастична |
| Вираз обличчя | Спокійний |
| Лице | Червоне, набрякле |
| Ріст (в см) | Середній |
| Маса тіла (в кг) | 105 кг |
| Будова тіла | Правильна |
| Конституція | Астенічна |
| Шкіра: колір | Блідо-рожева, пігментована |
| Еластичність | Зморщена, дрябла |
| Вологість | Волога |
| Чистота | Чиста, розширення варикозних вен |
| Видимі слизові: Колір | Червоні |
| Вологість | Сухі |
| Підшкірно-жирова клітковина: Розвиток | Надмірний |
| Місце найбільшого відкладення жиру | Живіт |
| Наявність набряків | В ділянці нижніх кінцівок |
| Лімфатичні вузли | Не пальпуються |
| Величина | - |
| Консистенція | - |
| Болючість | - |
| Спаяність | - |
| Якою шкірою вкриті | Вкриті незміненою |
| М'язи: розвиток | Задовільний |
| Болючість | Немає |
| Тонус | Задовільний |
| М'язева сила | Збережена |
| Голова | Пропорційна |
| Волосся | Густе |
| Очі: розташування | Правильно розташовані в орбітах |
| Ністагм Екзофтальм | - |
| Брови | Густі |
| Повіки: набряклість | Не набрякли |
| Ксантелазми | - |
| Птоз | - |
| Склери: колір | Білі |
| Крововиливи наявність катаракти | - |
| Зіниці: форма | Округлі, однакові |
| Величина | Відповідають нормі |
| Реакція на світло і конвергенція | Швидка |
| Ніс | Правильної форми |
| Шия: пропорційність | Пропорційна |
| Величина | Довга |
| Кінцівки | Рівні, симетричні, довгі |
| Зап'ястя | Правильні, великі |
| Пальці | Відповідають нормі |
| Гомілки | Прямі |
| Стопи | Пропорційні |
| Суглоби: форма | Правильної форми, температура в нормі |
| Рухливість | Рухливі в повному об'ємі, |
| Температура тіла під час обстеження | Нормальна |
2. Обстеження по системах органів
ОРГАНИ ДИХАННЯ
| Скарги | Відсутні |
| Огляд: | |
| Дихання через ніс | Вільне |
| Частота дихання за 1 хв. | |
| Ритмічність | Ритмічне |
| Глибина | Середньої амплітуди |
| Тип дихання | Черевний |
| Грудна клітка: | |
| Форма | Правильна (астенічна) |
| Симетричність | Симетрична |
| Участь в акті дихання | Рівномірно |
| Над-і підключичні ямки | Згладжені |
| Міжреберні проміжки | Широкі |
| Епігастральний кут | Тупий |
| Хребет у грудному відділі | Кіфоз |
| Лопатки | Прилягають до грудної клітки |
| Пальпація визначення больових точок на грудній клітці | - |
| Визначення еластичності і резистентності грудної клітки | Грудна клітка еластична, резистентність в нормі |
| Визначення голосового тремтіння | Середньої інтенсивності,однакове з обох боків |
| Перкусія грудної клітки: Порівняння проводиться | Перкусія грудньої клітки без патологічних змін |
| Перкуторний звук | Ясний легеневий |
Топографічна перкусія: оформити у вигляді таблиці
| Межі легенів | Справа | Зліва |
| Верхні: спереду Заду | | |
| Поля Креніга | 3 см вище ключиці | 3 см вище ключиці |
| Нижні по топографічних лініях | | |
| по середньоключичній | VI ребро | VI ребро |
| по середньопахвинній | VIII ребро | VIII ребро |
| по лопатковій | X ребро | X ребро |
| Рухливість нижнього краю по лопатковій лінії в см | | |
| Аускультація: | Везикулярне | Везикулярне |
| Дихання | Везикулярне | |
| Дихальні шуми: хрипи - наявність сухі вологі крепітація бронхофонія шум тертя плеври | Не вислуховуються Не вислуховується Не визначається В нормі - | |
ОРГАНИ КРОВООБІГУ
| Скарги: | |
| при наявності перерахувати | Вискоий рівень АТ |
| Огляд: | |
| Лице | Без змін |
| Губи | Без змін |
| Шийні судини | Без змін |
| Ділянка серця | Без змін |
| Пальпація: | Верхівковий поштовх пальпується в V міжребі’ї зліва |
| Властивості верхівкового поштовху | 2,5 см сильний |
| Пульс на променевих артеріях, a.a. dorsalis pedis, tibialis posterior | 78 уд/хв |
| Синхронність | Синхронні |
| Частота за 1 хв. | |
| Ритм | Правильний |
| Напруження | Середнє |
| Наповнення | Добре |
| Величина | Великий |
| Характер | Швидкий |
| Форма пульсу | Нормальний |
| дефіцит пульсу за 1 хв. | - |
| відсутність пульсу | - |
| Артеріальний тиск: | на верхніх кінцівках ( 130/80 в мм рт. ст.) |
| Систолічний | 130 |
| Діастолічний | 80 |
| Пульсовий | |
Перкусія визначення межі відносної і абсолютної серцевої тупості
(оформити у вигляді таблиці)
| Межі серця | Серцева тупість | |
| | Відносна | Абсолютна |
Вказати топографічну лінію, міжреберя
| Права | IV 1.5-2.0 см назовні |
| Ліва | V на 1-2 см досередини |
| Верхня | III пригрудинній лінії |
| Конфігурація серця | Звичайна |
| Судинний пучок | Не виступає |
| Аускультація: | характеристика тонів в 5-ти точках аускультації серця |
| I точка- мітральний клапан | Ліве міжребір’я біля середньоключичної лінії |
| II точка - аортальний клапан | У ІІ правому міжребір’ї біля грудини |
| III точка - Клапан легеневої артерії | У ІІ лівому міжребір’ї біля грудини |
| IV точка - тристулковий клапан | У IV-V правому міжребір’ї біля грудини |
| V точка - Боткіна Ерба | Зліва від мечоподібного відростка |
| Ритм | Правильний |
| Частота скорочень за 1 хв. | 78 скорочень |
| Сила і ясність | Сильне і ясне |
| Наявність шумів | - |
| Аускультація артерій | Шуми не вислуховуються |
СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ
| Скарги: | При наявності перерахувати |
| Огляд порожнини рота: | |
| акт ковтання | Не порушений |
| відкривання рота | Вільне |
| наявність запаху | - |
| Язик: | |
| величина | Не збільшений |
| вологість | Вологий |
| чистота | Чистий |
| колір | Блідо-рожевий |
| тремор, відхилення вбік | - |
| Ясна: | |
| колір | Блідо-рожеві |
| чистота | Гладкі |
| зуби | Збережені |
| Слизова рота: | |
| колір | Рожева |
| Зів: | |
| колір | |
| чистота | чистий |
| Мигдалики: | |
| величина | Не збільшені |
| чистота | - |
| колір | Нормальний |
| Огляд живота: | |
| величина | Не збільшений |
| форма | Правильної форми |
| участь в акті дихання | Рівномірно |
| перистальтика | Помітна |
| пупок | Втягнутий |
| пігментація | - |
| розширення вен | - |
| рубці | - |
| грижі | Не виявляються |
| Перкусія живота: | |
| перкуторний звук | Тимпанічний |
| симптом флюктуації | Не визначається |
| Пальпація живота (за Образцову-Стражеско): Поверхнева: болючі точки | |
| наявність патологічних симптомів | - |
| Глибока пальпація: | |
| кишечника | Еластичний, щільний, нормального розміру |
| сигмовидної, сліпої, | Не болючі, в нормі |
| висхідного, вихідного, поперечного відділів, товстого кишківника | В нормі |
| шлунка | Положення правильне, не болючий |
| підшлункової залози | Не пальпується |
| Аускультація живота: | |
| перистальтичні шуми | Не вислуховуються |
| шум тертя очеревини | - |
| Печінка: огляд ділянки печінки | |
| Перкусія | межі печінки |
| Топографічні лінії | Верхня | Нижняя |
| Ліва грудинна Серединна Права кологрудинна Права пахвинна (аксілярна) | |
| Розміри печінки по Курлову: по правій середньоключичній лінії по середній лінії | 10 см 9 см |
| по лівій реберній дузі | 8 см |
| Пальпація: | |
| положення нижнього краю | Не виступає з підреберної дуги |
| стан нижнього краю | Рівний, не болючий |
| жовчний міхур | Не пальпується |
| наявність симптомів | - |
| Селезінка: | |
| Пальпація | Не пальпується |
| Перкусія | розміри, по довжині, по ширині |
| Пальцеве дослідження прямої кишки Фізіологічні відправлення: стілець: | |
| регулярність | регулярний І раз на добу |
| колір | Світлокоричневий |
| консистенція | Оформлений |
| домішки | - |
СЕЧОВИДІЛЬНА І СТАТЕВА СИСТЕМИ
| Скарги: | при наявності - перечислити |
| Огляд ділянки нирок і сечового міхура: | |
| набряклість | - |
| гіперемія | - |
| Пальпація: | |
| нирок | Не пальпуються |
| Щільність | |
| Еластичність | |
| Болючість | |
| Рухливість | |
| Сечовий міхур: | |
| Величина | |
| Ущільнення | |
| Болючість | |
| Симптом Пастернацького | Від'ємний |
| Добовий діурез: | |
| частота | 6-8 разів |
| болючість | Неболюче |
| кількість сечі | |
| колір сечі | Солом’яно-жовтий |
НЕРВОВО-ПСИХІЧНА СИСТЕМА
| Скарги: | при наявності - перерахувати |
| поведінка хворого | Адекватна |
| орієнтація в просторі і часі | Правильна |
| настрій | Спокійний |
| очні щілини | Однакові |
| лице | Симетричне |
| язик | Висовується прямо |
| мова | Вільна |
| координація рухів | Збережена |
| поза Ромберга | Стійка |
| зіниці | Одинакові, реакція на світло швидка |
| сухожильні рефлекси досліджуються при І неврологічній симптоматиці | |
| Зір | Добрий |
| слух, нюх | Добрі |
| ригідність потилиці | Відсутня |
| Дермографізм | - |
| Гіпергідроз | Не відзначається |
| тремор пальців рук | Не відзначається |
| Сон | Добрий |
ОРГАНИ ВНУТРІШНЬОЇ СЕКРЕЦІЇ
Гіпофіз. Гіпоталамус. (описувати при наявності патології)
Патологія відсутня
Щитовидна залоза.
Ступінь збільшення щитовидної залози :
Поверхня: рівна.
Щитовидна залоза рухома.
Лімфатичні залози шиї: не збільшені, рухливі.
Шкіра над щитовидною залозою: не змінена.
Екзофтальм : відсутній.
Набряки відсутні.
Рухомість очних яблук збережена.
Симптоми Грефе, Мебіуса, Елінека, Кохера, Дерімпля: відсутні
Косоокість : - Трофічні ушкодження очей : уражені.
Зіниці в нормі.
Тремор : відсутній
Тремор пальців : відсутній
Прищитовидні залози (описувати при наявності патології)
Патологія відсутня
Наднирникові залози (описувати при наявності патології)
Патологія відсутня
Статеві залози. (описувати при наявності патології)
Патологія відсутня
VI. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ДЛЯ ВСТАНОВЛЕННЯ ЗАКЛЮЧНОГО ДІАГНОЗУ
Формується, виходячи з попереднього діагнозу із врахуванням відомостей, необхідних для диференціальної діагностики.
Загальні лабораторні дослідження : ЗАК, ЗАС, глікемічний профіль, глікований Hb, аналіз крові на вміст гормонів, медіаторів і альфафетопротеїну
Інструментальні дослідження : УЗД черевної порожнини.
VII. ДАНІ ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ
(виписується з історії хвороби в наступній послідовності):
Загальні лабораторні дослідження :
Загальний аналіз крові :
Загальний аналіз сечі :
Лейкоцитарна формула :
Біохімічні дослідження :
Аналіз крові по згортальній системі :
Аналіз крові на вміст гормонів та медіаторів :
Аналіз крові глікований Hb :
Визначення рівня простатичного специфічного антигену :
Інструментальні дослідження :
УЗД черевної порожнини :
VIIІ. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНИЙ ДІАГНОЗ
Диференціальний діагноз проводиться шляхом виключення ряду захворювань з подібними симптомами або синдромами. Найбільш імовірним буде те захворювання, на користь якого буде найбільша кількість головних і другорядних ознак хвороби. Необхідно скласти таблицю диференціальної діагностики захворювання хворого, котрий лікується.
ІX. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ
Заключний діагноз встановлюється на протязі подальшого спостереження за хворим, одержання нових даних (об'єктивних, лабораторних, інструментальних, рентгенологічних та ін.), котрі підтверджують або в окремих випадках ставлять під сумнів клінічний діагноз.
Заключний діагноз: основний, ускладнення основного, супутній.
Обгрунтування заключного діагнозу.
На основі попереднього діагнозу, додаткових методів дослідження, проведеного диференційного діагнозу можна поставити заключний діагноз.
X. ЩОДЕННИК
В щоденниках обов'язково відобразити зміну самопочуття, основних симптомів захворювання, реакцію хворого на проведене лікування, зміни в призначеннях лікувальних засобів. Оформити листок спостереження за хворим (температура, пульс, AT, частота дихання, кількість випитої рідини, добовий діурез, вага хворого).
Приклад запису щоденника: 02.11.2015 р. Стан хворого задовільний. Сон, апетит добрі. Дихання носом вільне, 22 за 1 хв., ритмічне, голосове тремтіння справа в підлопатковій ділянці підсилене, там же вкорочення перкуторного звуку і бронхіальне дихання. Вологі хрипи не вислуховуються.
Пульс - 84 уд./хв., ритмічний, доброго наповнення і напруження. AT -120/80 мм рт. ст. Тони серця чисті, ритмічні. Язик чистий, живіт м'який, неболючий, печінка біля краю реберної дуги, неболюча. Стілець був, сечовиділення неболюче 4 рази в добу. Вказати динаміку глікемічного профіля, зміни дози інсулінів, таблеток та інше (при цукровому діабеті).
ХІ. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО
Лікування хворого комплексне. Під комплексним лікуванням слід розуміти проведення логічно обгрунтованих заходів, направлених на ліквідацію патологічного процесу, попередження ускладнень і повне відновлення здоров'я.
| 1. Режим | Строгий Ліжковий розширений Палатний напівліжковий Вільний тренувальний |
| 2. Дієта | |
| 3.Медикаментозна терапія: | Лікування конкретного пацієнта, групи препаратів, виписати рецепти на основне патогенетичне лікування |
| 4.Фізіотерапевтичне лікування: | |
| 5. ЛФК | |
| 6. Реабілітація: | |
| Медична | вказати якому виду реабілітації |
| Трудова | підлягає хворий |
| Соціальна | |
ЕПІКРИЗ
Вказуються паспортні дані, коротко анамнез захворювання, проведені основні лабораторні та інструментальні дослідження, встановлений заключний діагноз, проведене лікування, рекомендації (конкретно з препаратами та дозами).