Пре- І перинатальна патологія пренатальна патологіяпренатальний період

ПРЕНАТАЛЬНА ПАТОЛОГІЯ
Пренатальний період (лат. prae – перед
і natalis – те, що має відношення до народження) при фізіологічному протіканні вагітності. В середньому триває 280 днів (40 тижнів, 9 календарних місяців, 10 акушерських місяців).
Весь розвиток від зачаття до пологів називається кіматогенезом, якому передує прогенез – період дозрівання жіночої і чоловічої статевих клітин (гамет) до запліднення.
Пренатальна патологія включає в себе патологічні процеси людського зародка, починаючи з запліднення і закінчуючи народженням дитини.

Кіматогенез поділяється на:
·
бластогенез, триває від запліднення до 15-го дня вагітності, коли здійснюється ділення заплідненої яйцеклітини і завершується виділенням ембріо-
і трофобласта;
·
ембріогенез – від 16-го до 75-го дня вагітності, коли здійснюється основний тканино-органогенез і утворюються амніон і хоріон;
·
фетогенез – триває від 76-го до 280-го дня вагітності, коли йде диференціювання і дозрівання тканини плода, а також утворення плаценти і завершується пологами.
Патологія, яка виникає в період кіматогенезу, називається кіматопатією, і відповідно поділяється на
бластопатіі, ембріопатії, ранні і пізні фетопатії.

Основна патологія періоду кіматогенезу –
виродливості.
Причини кіматопатій за сучасними даними:

генні мутації – 20% виродивостей

хромосомні аберації – 10%

вплив екзогенних чинників – 10%

нез'ясована етіологія – 60%
До екзогенних чинників відносяться віруси краснухи, кору, вітряної віспи, мононуклеозу, паротиту, гепатиту, грипу, поліомієліту, бліда трепонема, токсоплазма, мікобактерія туберкульозу.
Крім інфекційних агентів, кіматопатії можуть бути зумовлені променевою енергією, деякими лікарськими препаратами (талідомід, цитостатики), гормонами, вітамінами, алкоголем, наркотиками, гіпоксією.

Бластопатії
Причини, їх частіше всього – хромосомні аберації в поєднанні з впливом зовнішнього середовища (ендокринні захворювання матері, гіпоксія, інтоксикації і інші).
До бластопатій відносяться:
·
порушення інплантації бластоцити (позаматк ова вагітність);
·
двійникові виродливості;
·
одиночні виродливості;
·
вади формування плаценти і пуповини.

Пренатальна діагностика
– галузь медицини, яка для дослідження використовує сучасні методи:
УЗД для вагітних;
інвазивну діагностику: біопсію хоріона та плаценти; забір і дослідження пуповинної крові
(кордоцентез); дослідження навколоплідних вод
(амніоцентез); біопсію тканини плоду; фетоскопію;
лабораторні аналізи: цитогенетичні, що дозволяють виявляти хромосомні аберації
(мутації); біохімічні; молекулярно-генетичні, які дають можливість вивчити ДНК і РНК.
Народитися приреченим?

Пренатальний скринінг рекомендується проводити на етапі I і II триместру гестації – в період, коли можна без наслідків для жінки перервати вагітність.
Пренатальна діагностика спадкових захворювань дозволяє з великою достовірністю встановити наявність всіх хромосомних синдромів і більше 100 генетично обумовлених патологій.
Біохімічний скринінг при вагітності показаний для визначення:
трисомії 13 синдром, або синдрому Патау;
трисомії 21, або синдрому Дауна;
трисомії 18, або синдрому Едвардса;
аномалії розвитку нервової трубки плода.

В період прогенезу можливе виникнення патології гамет – гаметопатії
метопатії
Вони виражаються патологією ядерної
субстанції і цитоплазми статевих клітин.
Зміни в ядрі характеризуються патологією спадкового апарату гамети.
Розрізняють генні, хромосомні
і геномні мутації, які є причиною природжених вад
(
виродливостей).
Виродливості які несумісні із життям завершуються спонтанним викиднем.
Патологія цитоплазми гамет, як правило, веде до стерильності (безпліддя).

Хромосомна аномалія, якій притаманна трисомія 21.
Англійський лікар
Джон
Ленгдон Даун
у 1862 році
першим описав та охарактеризував синдром, який згодом був названий його
ім'ям.
За статистикою ВООЗ, у світі з синдромом Дауна народжується кожне 700-е немовля. Це співвідношення однакове в різних країнах, кліматичних зонах і соціальних прошарках.
Синдром Дауна

Синдром
Дауна
Генетичний збій відбувається незалежно від способу життя батьків, їхнього здоров'я, звичок і освіти.
Відомо, що ризик народження дитини з синдромом Дауна залежить від віку матері. Для жінок у віці до 25 років імовірність народження хворої дитини дорівнює
1/1400, до 30 – 1/1000, в 35 років ризик зростає до 1/350, в 42 роки –
до 1/60, а в 49 років – до 1/12.
Проте, оскільки молоді жінки в цілому народжують значно більше дітей, більшість (80 %) всіх дітей з синдромом Дауна насправді
народили саме молоді жінки у віці
до 30 років.

Визначити синдром Дауна у новонародженого можна відразу ж після народження. Зайва хромосома дає про себе знати зовнішніми ознаками, такими як:
специфічна форма голови (пласка потилиця і великий лоб);
монголоїдний розріз очей;
третя повіка;
деформація і невеликий розмір вушних раковин;
широке перенісся;
недорозвиненість щелепи;
великий язик, через це діти з синдромом Дауна часто ходять з відкритим ротом;
коротка шия, а також кінцівки, як верхні, так і нижні. У дорослому віці – маленький зріст.

Досить характерні ознаки череп доліхоцефалічний, здавлений з боків, з низьким чолом і широкою виступаючою потилицею; іноді зустрічається мікроцефалія або гідроцефалія. Надочні валки згладжені, очні щілини вузькі, спостерігають епікант, птоз, виявляють також очну патологію, мікрофтальмію, колобому, катаракту. Перенісся втиснене, але спинка носа тонка, виступає, вушні раковини розташовані дуже низько, часто відсутні мочка і козелок, відбувається недорозвинення завитка і протизавитка. Характерна мікроретрогнатія. Рот маленький, трикутної форми з короткою верхньою губою; піднебіння високе,
іноді з щілиною, шия коротка, часто з крилоподібною складкою.

Синдром Патау
зобов'язаний своїй назві німецькому лікарю Клаусу
Патау, який в 1960 році вперше ідентифікував захворювання.
Синдром Патау - третя найбільш поширена форма трисомії (трисомія 13) після синдромів Дауна і Едвардса.
Частота зустрічальності:
5000-7000
Синдром Патау однаково вражає обидві статі та однаково поширена в усіх расових групах в світі.

Як правило, у дитини ряд типових зовнішніх і внутрішніх фізичних аномалій, які супроводжують хворобу, це: маленька голова, широкий ніс, низько посаджені вуха, крихітні очі, розщеплена губа і піднебіння, мієломенінгоцеле і голопроенцифалія
- стан при якому мозок не ділиться на дві півкулі, у хлопчиків - крипторхізм і мікропеніс, у дівчаток - гіпертрофія клітора. Може відзначатися аплазія
(відсутність шкіри в деяких ділянках голови) і полідактилія.

Двійникові виродливості
Дицефали (dicephalus): дві голови, один тулуб та дві, три, або чотири руки (дицефал дибрахітус, трибрахітус та тетрабрахітус відповідно).
Ішіопаги (ischiopagus): переднє з'єднання нижніх частин тіл і з хребцями, що зрослися на 180° один до одного. Такий тип зрощення трапляється у 6% сіамських близнюків. Як варіант — хребти не з'єднані, проте обидва тази формують одне велике кільце, що включає два хрестці та два лобкові симфізи.

Торакопагі (thoracopagus): зрощення тіл в області грудної клітини. В цьому випадку завжди порушено серце. У разі загального серця перспективи на довге життя як в разі хірургічного поділу, так і без нього дуже невеликі. Такий тип зрощення спостерігається в 35-40% випадків.
Ксифопаги (xiphopagous): зрощення хрящів грудної клітини.
Омфалопагі (omphalopagus): зрощення в нижній частині грудної клітини. Серце не порушено, але близнюки часто мають загальну печінку, травний тракт, діафрагму та інші органи. Такий тип зрощення у 34% сіамських близнюків.
Іліопагі (iliopagus): зрощення в клубових областях, спиною до спини, включаючи сідниці. Такий тип зрощення у
19% сіамських близнюків.

Краніопаги (craniopagus): зрощені черепами, але мають роздільні тулуба (2% випадків).
Цефалопаги (cephalopagus): мають зрощені голови, тулуба ж розділені. В цілому такі близнюки не здатні вижити, маючи деякі пошкодження мозку. Лише в рідкісних випадках вдається розділити близнюків без смертельного результату.
Цефалоторакопаги (cephalothoracopagus): зрощення головами і тулубами. Такі близнюки не здатні вижити за рідкісними винятками. Іноді використовуються терміни
ефолоторакопагі (epholothoracopagus) або
краніоторакопаги (craniothoracopagus).

Ішіо-омфалопаги (ischio-omphalopagus): Найвідоміший тип зрощення. Близнюки з'єднані хребтами у формі літери
Y.
Звичайно близнюки мають чотири руки та дві чи три ноги. Такий варіант зрощення не може бути розділений хірургічно, оскільки у близнюків частіше за все спільна репродуктивна та видільна система.
Парапаги (parapagus): зрощення боками, іноді серце також залучене. Такий тип зрощення у 5% сіамських близнюків
Дипрозоп: одна голова з двома обличчями, що розташовані з різних боків.
Пигопаги: близнюки, що зрослися в районі хрестця.
Трицеваги: найрідкісніший випадок зрощення близнюків, за якого відбувається не подвійне, а потрійне зрощення.
Звичайно три близнюки мають один торс і три голови.

Диплопагусів часто називають сіамськими
близнюками. Назва пов’язана з братами Чангом та Енгом Банкерами (1811—
1874), які народилися в Сіамі
(сучасний Таїланд). Багато років вони виступали в цирку під прізвиськом "сіамські близнюки", закріпивши цю назву за всіма подібними випадками. Чанг та Енг мали зрослі хрящі грудної клітки
(ксифопагуси), у наш час їх могли б легко розділити
.

Варіанти вроджених вад

відсутність якого-небудь органу або частини тіла – агенезія, аплазія;

недорозвиток органу – гіпоплазія;

надмірний розвиток – гіперплазія;

зміна форми: злиття органів, атрезія або стеноз отворів чи каналів,
незарощення ембріональних щілин
–
дизрафія
або
персистенція, виворіт – екстрофія;

зміна розташування органу – ектопія;

персистенція ембріональних (провізорних)
органів, частіше зябрових дуг або їх залишків.

Стан, що характеризується аномальним накопиченням рідини в порожнині черепа внаслідок порушення ліквороциркуляції.
періодичні
розвантажувальні
вентрикулярні пункції, а при їх неефективності —
зовнішнє вентрикулярне дренування
Гідроцефалія

Голопрозенцефалія
Це – вада розвитку, коли мозок не розділений на дві симетричні півкулі.
Великий мозок залишається єдиним утворенням і шлуночкова система представлена однією загальною порожниною.

Фокомелія – уроджена відсутність верхніх проксимальних) відділів кінцівок. У цьому випадку кисті рук або стопи ніг, а іноді й ті й
інші, з'єднуються з тулубом за допомогою коротких ластоподібних (тюленеподібних) залишків кінцівок. Цей дефект розвитку зустрічається вкрай рідко.
В 1959-1962 рр. на фоні прийому Талідаміду народилось близько 10 000 дітей с фокомілією.
Редукційні вади розвитку кінцівок

Амелія – це повна відсутність кінцівки (крім таза і плечового пояса).
Амелія буває верхньою і нижньою.
Амелія двох верхніх кінцівок називається абрахам, відсутність однієї з верхніх кінцівок називають монобрахією. Амелія двох нижніх кінцівок відома як апус, а одної – монопус.

Відоме з давнини спадкове захворювання людини, що виявляється в порушенні процесів енхондрального окостеніння на тлі нормальних епостального та периостального окостеніння, що веде до карликовості за рахунок недорозвинення довгих кісток.
Ахондроплазія характеризується наявністю вроджених аномалій, зокрема природженого стенозу хребетного каналу.
Успадковується за аутосомно- домінантним типом.
Зустрічається приблизно в одного з кожних 25 000 новонароджених.
Ахондроплазія (діафізарна аплазія, хвороба Парро-
Марі, вроджена хондродістрофія)

Полідактилія – це збільшення числа пальців на руках або ногах. Часто дана патологія заважає виконувати кінцівці її функцію, крім того створюються косметичні проблеми. У такому випадку зайві пальці підлягають хірургічному видаленню.
Синдактилія – вроджена патологія, при якій відбувається зрощення пальців між собою. Синдактилія розвивається в результаті зупинки ембріонального розвитку. Лікування синдактилії тільки хірургічне. На сьогоднішній день застосовуються методи пластичної хірургії.
Ектродактилія – зменшення числа пальців на руках або ногах. Порок зустрічається рідко, і діти до нього, як правило, пристосовуються.
Вроджені дефекти розвитку пальців

Це – вид вродженого дефекту передньої черевної стінки в області пупкового кільця, при якому петлі кишечника, печінку і, іноді, інші органи виходять за межі черевної порожнини в грижовому мішку
(амніоперітонеальна мембрана).
Омфалоцелє – грижа пупкового канатика

Це – аномалія розвитку, при якій в результаті
раннього порушення органогенезу органи черевної порожнини через вроджений дефект передньої черевної стінки в тій чи іншій мірі
розвиваються поза тулуба ембріона, що тягне за собою не тільки неправильний розвиток цих органів, а й дефекти формування як черевної
порожнини, так і грудної
клітини.
Гастрошизис

Вада розвитку сечового міхура з відсутністю передньої його стінки і, відповідно, передньої
черевної стінки, яка часто супроводжується епіспадією, паховою грижою, випадінням прямої кишки, аномаліями верхніх сечових шляхів. Частота патології від 1:10 000 до
1:50 000 новонароджених
(у хлопчиків в 3-6 разів частіше). Без хірургічного лікування половина дітей з даною патологією не доживають до 10-річного віку, а 75% гинуть до 15 років.
Екстрофія сечового міхура

Розщілина верхньої губи (хейлосхиз)
Це щілина в м'яких тканинах губи
(«заяча губа»). Може бути одно- і
двобічною, повною та частковою або підшкірно-підслизовою, яку супроводжує деформація кінчика
і крила носа. При двобічному незарощенні губи спостерігається випинання вперед піднебінного відростка, який розташований на великому лемеші і вкритий невеликим шаром шкіри і червоною каймою верхньої губи.
З першого дня життя у дитини відмічається порушення дихання, смоктання, ковтання тощо.

Розрізняють одно- і двобічне розщеплення піднебіння («вовча
паща»). При повному двобічному незарощенні видно хоани. Може бути недорозвинута верхня щелепа, коротке або недорозвинуте м'яке піднебіння.
Годування неможливе.
Молоко виливається через ніс, дитина поперхується.
Розщілина піднебіння (палатосхиз)

Дифузне збільшення тканин язика, яке може охоплювати увесь орган або якусь його частину: кінчик, спинку чи бічні поверхні. Язик виступає
ззовні, на ньому відзначаються відбитки зубів. Мовлення утруднене. В результаті
розвивається деформація зубощелепної системи.
Лікується хірургічним втручанням.
Макроглосія

Вроджені вади серця
Епідеміологія
Частота вроджених вад серця становить до 1% всіх захворювань серця.
Етіологія
Виникнення вад ембріонального розвитку може бути зумовлене генними мутаціями, різними інфекційними процесами та інтоксикаціями
(ендогенними і екзогенними) у період вагітності.
Із вродженими вадами серця пов̓язані певні хромосомні порушення, найбільш часто – трисомія 21 (синдром Дауна), а також трисомії 13, 14,
15
і 18. У більш ніж 50% пацієнтів із синдромом Дауна відзначають вроджені вади серця (найбільш часто атріовентрикулярні або шлуночкові септальні дефекти).
Мутації в декількох специфічних генах ідентифіковані в деяких випадках вроджених вад серця. Мутації в TBX5 виявляють у більшості пацієнтів з синдромом Хольта-Орама, аутосомним захворюванням із септальними дефектами. Мутації в гені еластину були ідентифіковані як причина надклапанного аортального стенозу, мутації в NKX2.5 пов̓язані з аутосомним домінантним фенотипом дефекту передсердної перегородки при тетраді Фалло.

Тетрада Фалло відноситься до найпоширенішої «синьої» вади серця, частота її становить у старшому віці 12–14% усіх уроджених вад серця, трохи частіше в чоловіків.
У 15% хворих з тетрадою Фалло виявляють делецію хромосоми 22q11.
Патологічна анатомія
Основу вади становить недорозвиненість вихідного відділу ПШ і зміщення конусної перегородки вперед та вліво, що зумовлює стеноз вихідного відділу
ПШ, як правило, з порушенням розвитку фіброзного кільця легеневого стовбура, клапанного апарата та дуже часто стовбура і гілок. Нерідко відзначають двостулковий клапан ЛА.
Характерний розвиток колатерального кровообігу в судинах малого кола кровообігу, зміни в судинах легень, які піддаються значній перебудові: деякі судини склерозуються, облітеруються, у просвіті іноді утворюються багатостовбурові судини.

Тетрада Фалло
В 1888 році лікар Фалло описав цю ваду як окрему хворобу.
Зустрічається Тетрада Фалло в
6,5-9,7%
випадках всіх вроджених вад серця.
Ця вада серця має 4 анатомічні компоненти: дефект міжшлуночкової перегородки, обструкцію вивідного тракту правого шлуночка, дестрапозицію аорти та гіпертрофію міокарда правого шлуночка.
Клінічні прояви вади до місячного віку є у 65% малюків, так як це одна з ”синіх” вад. Назва говорить сама за себе. При ”синіх” вадах діти або періодично синіють, або мають такий колір завжди.

Полікістоз нирок – генетично зумовлене захворювання, яке характеризується появою численних кіст в обох нирках. Ці кісти являють собою мішечки, вистелені епітелієм і містять рідину. При полікістозі вага і розмір органу збільшуються в три або чотири рази в порівнянні з нормою. Кісти нирок можуть мати різну величину: від декількох міліметрів до 4-5 сантиметрів. Вони проникають в області клубочкової фільтрації, це пояснює їх заповнення рідиною, зокрема, сечею.
Полікістоз буває двох форм: аутосомно-домінантної і аутосомно-рецесивної. Перша форма присутня з народження, але симптоматика захворювання починає
проявлятися з 30 - 40 років. При аутосомно-рецесивній формі дитина часто вмирає після пологів або на протязі
першого року життя. Кісти у малюка з'являються ще внутрішньоутробно.
-
Полікістоз нирок

Фетопатії (76-280 доба)
Характерними є два типи проявів:

порушення тканинного морфогенезу;

реактивні
зміни у
вигляді
розвитку розладів кровообігу, дистрофії і некрозів,
спотворених
імунних реакцій
і
компенсаторно-пристосувальних процесів.

класично включає такі ознаки:
- очні аномалії: катаракта, інфантильна глаукома, пігментна ретинопатія. У 80 % пацієнтів відбувається ураження обох очей. Ретинопатія є доброякісною, вона не прогресує і не порушує зір на відміну від катаракти.
- нейросенсорна втрата слуху є найбільш поширеним проявом уродженої краснухи - у 40 % пацієнтів з уродженою краснухою це може стати єдиним проявом хвороби. Порушення слуху може бути двостороннім або одностороннім.
- уроджені вади серця виявляють у 50 % інфікованих немовлят у перші 2 місяці життя.
- якщо у хворого є всі 3 такі основні ураження, то це патогномонічна тріада уродженої краснухи.
Уроджена краснуха

Інші ознаки уродженої краснухи можуть включати таке:
внутрішньоутробна затримка росту, недоношеність;
порушення центральної нервової системи (ЦНС), у тому числі розумова відсталість, розлади поведінки, e
нцефалопатія, внутрішньомозкова гіпотензія, менінгоенцефаліт і мікроцефалія;
гепатоспленомегалія (збільшення печінки та селезінки), жовтяниця, гепатит;
шкірні прояви, включаючи схожі на чорницю плями, які являють собою ділянки шкірного еритропоезу і дерматогліфічних аномалій;
кісткові ураження внаслідок остеопорозу;
ендокринні порушення, в тому числі пізні прояви синдрому уродженої краснухи, які зазвичай спостерігаються на другому або третьому десятилітті життя (патологія щитоподібної залози, цукровий діабет);
гематологічні порушення (анемія і тромбоцитопенічна пурпура).

Діабетична фетопатія
Діти, у яких виявляється діабетична фетопатія, часто зазнавали в утробі хронічну гіпоксію.
У момент розродження у них може спостерігатися асфіксія.
Відмінною особливістю таких дітей вважається надмірна маса тіла (вага більше 4 кг).
Протягом перших годин з моменту народження у дитини можуть спостерігатися такі порушення:
зниження тонусу м’язів;
пригнічення смоктального рефлексу;
чергування зниженої активності з періодами гипервозбудимости.

Також діти, народжені від матерів з діабетом, мають:
набряклість шкіри і м’яких тканин;
непропорційні розміри, що виражаються у випередженні обсягу живота розмірів голови (приблизно на 2 тижні), коротких ногах і руках;
наявність вад розвитку;
надмірне скупчення жиру;
високий ризик смертності плода (перинатальної);
відставання у розвитку, що проявляється ще в утробі матері;
розлади дихання;
зниження активності;
скорочення терміну розродження;
збільшення розмірів печінки, надниркових залоз і нирок; перевищення колу плечей над розміром голови, що часто стає причиною післяпологових травм;
жовтяниця — вона не пов’язана з фізіологічними особливостями немовлят і не проходить протягом першого тижня життя. Жовтяниця, що розвинулася на тлі фетопатії, сигналізує про що відбуваються в печінці патологічних процесах і вимагає обов’язкового проведення медикаментозної терапії.


мала вага

пушкове волосся на
тілі

низько
розташований
пупок

нігтьові платівки не
прикривають
нігтьові ложа

м'які хрящі носа

м'які
вушні
раковини
Ознаки недоношеності

Ознаки переношеності
загальна гіпотрофія
сухість,
лущення,
часткова
мацерація
шкіри
наявність
ядер
окостеніння
проксимального
епіфіза
великогомілкової
і
плечової кісток
пуповина і оболонки
посліду профарбовані
меконієм

Пологова травма
Це місцеве пошкодження тканин плоду протягом
родового акту, яке виникло внаслідок дії механічної
сили безпосередньо на плід, а не на плаценту або
пуповину.
Пологова
травма
проявляється
розривами,
переломами, вивихами, розтрощенням тканин.

Гемолітична хвороба
Виникає при несумісності крові матері і плоду в основному по резус-чиннику (мати “Rh –”, а плід “Rh +”), що призводить до гемолізу еритроцитів плоду антитілами матері.
Форми гемолітичної хвороби:

антенатальна загибель плоду

анемічна

жовтянична

набрякова