Практичне заняття № 4
Тема заняття Перкусія , аускультація серця у дітей. Методика дослідження. Семіотика основних захворювань серця у дітей.
Актуальність теми:
Вміння дослідити стан серцево -судинної системи дитини, з урахуванням анатомо - фізіологічних особливостей дитячого віку, дозволяє виявити ознаки її ураження, що буде сприяти ранньому виявленню захворювання, адекватному і своєчасному лікуванню і профілактиці ускладнень.
Конкретні цілі:
Знати:
Правила перкусії серця у дітей.
Алгоритм перкусії серця.
Межі серця в нормі.
4.Основні причини зміщення меж серця.
5.Правила вимірювання артеріального тиску.
6.Диференціальна діагностика шуму тертя перикарду та серцевого шуму.
7.Основні ознаки міокардиту, перикардиту, ендокардиту, ДМШП, ДМПП, тетради Фалло, ВАП.
8.Правила аускультації серця у дітей. Місця проекції серцевих клапанів на грудну клітку та місця їх вислуховування.
9. Алгоритм аускультації серця.
10. Тони серця, їх характеристика в нормі.
11. Серцеві шуми, їх види.
12. Диференціальна діагностика функціонального та органічного серцевого шуму.
13. Диференціальна діагностика шуму тертя перикарду та серцевого шуму.
14. Особливості ЕКГ і ФКГ у здорових дітей різного віку.
15. Ехокардіографія, можливості метода, показання.
Уміти:
1. Збирати анамнез у хворого з патологією серцево-судинної системи.
2. Проводити обстеження серцево-судинної системи методом перкусії ,аускультації з урахуванням вікових особливостей у дітей.
3. Проводити обстеження серцево-судинної системи методом аускультації, з урахуванням вікових особливостей у дітей.
4. Аналізувати та інтерпретувати отримані дані з урахуванням анатомофізіологічних особливостей організму дитини.
5. Фіксувати отримані результати в медичній карті стаціонарного хворого, історії розвитку дитини (ф. №003/о і №112/о).
Зміст
Аускультація
В педіатрії аускультація серця проводиться стетоскопом з діаметром розтруба не більше 2 см.
Послідовність аускультації серця
| Порядок вислуховування точок | Місце вислуховування | Ділянка серця від якої проводяться звукові явища в дане місце вислуховування |
| Перша | Ділянка верхівки | Мітральний клапан |
| Друга | Друге міжребер’я праворуч від груднини | Клапани аорти |
| Третя | Друге міжребер’я ліворуч від груднини | Клапани легеневої артерії |
| Четверта | Місце прикріплення мечоподібного відростку до груднини, трохи праворуч | Тристулковий клапан |
| П'ята (точжа Боткіна-Ерба) | Місце прикріплення III- IV лівих ребер до краю груднини | Клапани мітральний і аорти1 |
Правила і методика аускультації:
лікар розташовується праворуч від дитини;
доцільно проводити аускультацію в різних положеннях хворого: лежачи на спині, на лівому боці, стоячи;
необхідно порівняти аускультативні дані в моменти вдиху, видиху, а також при затримці дихання (в останньому випадку дитину не можна перевтомлювати);
за показами у дітей старше 9 років серце вислуховується після спеціального фізичного навантаження;
аускультація місць вислуховування серця проводиться в певній послідовності;
після вислуховування серця в зазначених місцях вислуховування, аускультація продовжується по всій ділянці проекції серця, а також в пахвовій, підключичній, надчеревній ділянках, на спині.Згадайте анатомічні особливості локалізацій вказаних клапанів, що вислуховуються, щодо структури грудної клітки. Так. вони не співпадають з місцем вислуховування.
Це обумовлене тим, що звукові явища з клапанів краще проводяться або м’язом шлуночка (від мітрального клапана до верхівки серця), або потоком крові (від клапанів аорти, легеневої артерії). І вони вислуховуються саме в тих точках, де максимально і найбільш об’єктивно звучать.
До речі, частота ураження серця - в сторону зменшення - співпадає зі вказаним порядком аускультації (найчастіше мітральний клапан, рідше всього - тристулковий клапан).
В нормі у всіх п’ятьох місцях вислуховуються І і II топи.
Перший топ - це сума звукових явищ, обумовлена слідуючими компонентами:
клапанний - коливання при закритті дво- і тристулкового клапанів, а також невелике значення має відкриття клапанів аорти і легеневої артерії;
м'язовий - скорочення м’язів шлуночків;
судинний - коливання стінок аорти і легеневої артерії;
передсердшій - напруга м’язів передсердь.
В основі другого тону лежить клапанний компонент - закриття і напруга півмісяцевнх клапанів аорти і легеневої артерії. Менше значення має відкриття передсердно-шлуночкових клапанів, вібрація стінок аорти і коливання потоків крові.
Таким чином, перший топ виникає на початку скорочення шлуночків - систоли, і він називається систолічний, другий - па початку заповнення шлуночків кров’ю - діастоли, і називається ліастолічнвй.
Більш, ніж у половини дітей після II тону, тобто на початку діастоли, вислуховується тихий, короткий III тон. Причиною його виникнення є розтягнення м'язової стінки шлуночків при надходженні в них крові. III тон найкраще вислуховується у підлітків у горизонтальному положенні в V місці вислуховування, В вертикальному положенні він зникає.У дітей, частіше спортсменів, іноді вислуховується слабкий IV тон, передсердний, зв’язаний зі скороченням передсердь.
Звучання тонів у дітей залежить від віку.
Протягом перших 2-3 днів життя дитини в І місці вислуховування II тон дещо переважає (тобто сильніший) над І, потім ці тони вирівнюються (тобто стають однаковими по силі звуку). З 2-3 місяця грудного періоду і протягом всього життя І тон стає сильніше II.
Як можна відрізнити ці тони між собою? По декількох ознаках:
з 2-3 місяця життя вагомим показником є тільки що вказана ознака -1 тон сильніше II;
важливе значення має пауза між тонами: тривалість систоли між І і II тонами коротша, ніж тривалість діастоли між II тоном і наступним І тоном,
при ослаблених тонах серця, тахікардії вищевказані ознаки є непридатними. В такому випадку можна одночасно з аускультацією провести пальпацію верхівки серця - верхівковий поштовх співпадає з І тоном, або (при невисокій частоті пульсу) можна одночасно пропальпувати пульсовий удар на сонній артерії - він теж збігається з І тоном.
В II і III місцях вислуховування, тобто на основі серця, протягом 1- го року життя І тон сильніше П. Потім ці тон по гучності зрівнюються. На 3-му році життя звучання тонів змінюється - II тон переважає над І протягом всього життя.
Перевага звучання І тону над II в грудному періоді обумовлена низьким кров’яним тиском і відносно більшим просвітом судин.
На основі серця, крім порівняння І і II тонів, необхідно звернути особливу увагу на різницю в силі звучання II тону над аортою і II тону над легеневою артерією. В нормі з 2 року життя до 12 років II тон над легеневою артерією (ліворуч) сильніше II тону над аортою (праворуч). Це називається посилення П тону над легеневою артерією. Таке посилення обумовлене більш ближчим розташуванням легеневої артерії до грудної клітки, а також гіпертензією малого кола кровообігу в ранньому віці щодо дорослих людей. В 12 років звучання цих тонів вирівнюються.
У дитини до другого місяця життя, особливо недоношеної, тони серця можуть бути аналогічні тонам у плода: І і II тон однакові по гучності, пауза між 1 і II тоном дорівнює паузі між II і І тоном. Це пов’язано з незрілістю міокарда.
В цілому тільки протягом одного-двох тижнів після народження тони серця дещо ослаблені. Надалі вони поступово стають більш звучними і ясними, а з 2 року життя вони гучніші, ніж у дорослої людини, що обумовлене більш тонкою грудною кліткою у малюка.
Іноді у дітей замість одного тону (першого або другого) можуть вислуховуватися два короткі тони. В такому випадку йде мова про роздвоєння або розщеплення тону.
Роздвоєнням називається такий поділ тону, коли між цими короткими тонами є нетривала, але чітка пауза, яка вислуховується.
Розщепленням називається такий варіант поділу тону, коли він вислуховується нечистим, начебто б з двох частин, але пауза між ними не прослуховується.
Причинами роздвоєння тонів серця є неодноразове скорочення правого і лівого шлуночків або несинхронне закриття клапанів.
Отже, при аускультації серця необхідно з’ясувати наявність, характеристику І і П тонів (в 5 точках), відрізнити один від одного, встановити інтенсивність їхнього звучання, при наявності - розщеплення і розд- воєння. а також можливі шуми.
Семіотика порушень, які виявляються аускультативно
Зміни тонів серця
Ослаблення (приглушеність) тонів серця у здорової дитини може бути при надмірному натискуванні розтрубом стетоскопу на грудну клітку. До приглушеності позасерцевого походження призводять виснаження й ожиріння дитини, набряк грудної стінки, емфізема легень.
При вроджених і набутих вадах серця, ексудативному перикардиті, міокардиті тони будуть приглушені через порушення серцевої діяльності.
Велике діагностичне значення має ослаблення І тону на верхівці, шо є однією з головних ознак недостатності мітрального клапана (при вказаній ваді як мітрального, так і інших клапанів, стулки не здатні повністю зімкнутись - звук при аускультації буде більш тихим). Аналогічно приглушеність II тону над аортою вислуховується при недостатності клапанів аорти.
Ослаблення II тону над аортою виникає при стенозі клапанів аорти,при значному кальцинозі і зменшенні рухомості стулок аортального клапана. При вказаній ваді за рахунок аортального компоненту іноді вислуховується ослаблення І тону на верхівці.
Може бути ослаблення І тону на верхівці при стенозі мітрального клапана також при зменшенні рухомості стулок.
Посилення (акцент) тонів серия - теж нерідкі аускультативні дані. Акцент обох тонів - це посилена робота здорового серця при емоційному збудженні, фізичному навантаженні, нахиленні тулуба вперед.
Акцент виникає при більш високому розміщенні діафрагми, коли легеневі краї відходять від серця, а також при топкій грудній стінці. Іноді вислуховується при наявності близької до серця повітряної порожнини, коли тони посилюються за рахунок резонансу в ній (легенева каверна, велика кількість повітря в шлунку).
Акцент І тону на верхівці (гучний, плещучий) може вислуховуватись при мітральному стенозі і II тону над аортою при стенозі клапанів аорти (посилене звучання склерозованих клапанів, якщо - увага! - рухомість стулок збережена). Будьте уважні і не забудьте, що менша рухомість стулок при значному стенозі клапанів може призвести до приглушення тонів.
Акцент II тону над аортою розвивається при артеріальній гіпертензії (активне закриття стулок клапанів аорти).
Акцепт II тону над легеневою артерією - це ознака активного замикання стулок її клапанів, що часто виникає на фоні застою крові в малому колі кровообігу і підвищеному тиску в ньому. Буває при стенозі мітрального клапана (утруднення руху крові з лівого передсердя в лівий шлуночок), а також при недостатності мітрального клапана (в результаті повернення частини крові зі шлуночка в передсердя), відкритій Боталловій протоці (більше крові поступає в легеневу артерію через відкриту артеріальну протоку у зв’язку з більшим тиском в аорті), дефектах міжпередсердної і міжшлуночкової перетинок (частина крові у праве передсердя і правий шлуночок поступає з відповідно лівого передсердя і лівого шлуночка, так як в останніх тиск більший; а надалі більше крові тече в легеневу артерію).
Таким чином:
1) акцент II тону над аортою найчастіше є ознакою гіпертрофії лівого шлуночка (розвивається на фоні тривалого підвищеного тиску в великому колі кровообігу);
2) акцент II тону над легеневою артерією розглядається як ознака гіпертрофії правого шлуночка (виникає в результаті тривалого підвищення тиску в малому колі кровообігу).
Роздвоєння (розщеплення) тонів серця виникає при неодночасному закритті клапанів (мітрального і тристулкового, аорти і легеневої артерії), або при несинхронному скороченні лівого і правого шлуночків. Роздвоєння може бути фізіологічного і патологічного генезу:
- фізіологічне роздвоєння найчастіше стосується II тону, тобто пов’язане з неодночасним закриттям клапанів аорти і легеневої артерії. Особливості - вислуховуються частіше в II і III точках, непостійно, часто пов’язані з актом дихання, положенням дитини, м’язовим напруженням і найчастіше проявляються як розщеплення. Механізм при одній з причин - при м’язовому напруженні - підвищення кров’яного тиску в аорті і скидання в неї більшого об’єму крові сприяють більш пізній діастолі в лівому шлуночку в порівнянні з правим шлуночком, і Тому II тон в клапанах аорти виникає пізніше, ніж в клапанах легеневої артерії;
- фізіологічне частіше розщеплення II тону може вислуховуватись при стенозі мітрального клапана - у зв’язку зі стенозом у лівий шлуночок поступає менше крові, менше триває його систола, і раніше починається діастола (в порівнянні з правим шлуночком, який скидає кров в мале коло кровообігу з підвищеним тиском, що розвивається). Таким чином, II тон аортального клапана виникає раніше II тону клапана легеневої артерії. Таке розщеплення на основі серця є майже постійним;
- іноді буває роздвоєння І тону на верхівці серця, що обумовлене асинхронним закриттям лівого і правого передсердно-шлуночкових клапанів. Особливості - найчастіше вислуховується в кінні вилоху. коли кров поступає в ліве передсердя при підвищеному тиску в малому колі кровообігу; це сприяє більшому тиску на стулки мітрального клапана, що сповільнює і викликає дещо пізніше їх закриття по відношенню до закриття стулок тристулкового клапана;
- роздвоєння тонів патологічного генезу виникає при багатьох захворюваннях. Приклади:
так званий «ритм перепілки», який вислуховується при стенозі мітрального отвору і характеризується трьома тонами через короткий проміжок - після II тону під час діастоли визначається III тон. Виникає третій тон у зв’язку з коливанням склерозованих. зрошених стулок мітрального клапана. Вислуховується “ритм перепілки” на верхівці серця і в V точці, таке роздвоєння є постійним (порівняйте з фізіологічним розщепленням при такій же ваді);
при багатьох патологічних станах (міокардит, вада серця, гіпертонічна хвороба, важке інфекційне захворювання), які супроводжуються послабленням тонусу або гіпертрофією серцевого м’я- за, в ділянці верхівки і на основі серця може вислуховуватись тричленний “ритм галопу” (англ, gallop), коли один із тонів є більш гучним в порівнянні з іншими двома. Звучанням він нагадує стукіт коня, який біжить;
якщо третій тон виникає перед першим тоном, він називаєтьсяпресистолічний. На верхівці з трьох тонів пресистолічного ритму найгучнішим буде другий тон, який залишається нормальним І тоном (III). На основі серця удар падає на третій тон, який є нормальним II тоном (I I D;
якщо третій тон виникає відразу після другого тону, він називається протодіастолічний. При цьому на верхівці найгучнішим буде І тон, який саме є нормальним І тоном (111), а на основі серця другий тон з трьох ударів є нормальним II тоном (111).
Шуми серця
Шуми серия - це додаткові звуки, які виявляються під час аускультації і вислуховуються між тонами серця під час систоли або діастоли.
В дитячому віці шуми вислуховуються часто - у 2-10% новонароджених і в 75% дітей шкільного віку. На ФКГ (див. нижче) вони виявляються майже у 100% здорових дітей. В зв’язку з зазначеною частотою шумів на лікаря покладений професіональний обов’язок віддиференціювати їх етіологію та запобігти гіпердіагностиці.
Аускультативно необхідно встановити такі критерії шуму:
систолічний (вислуховується під час систоли - відносно короткої паузи між І і II тонами) чи діастолічний (вислуховується під час діастоли - відносно довгої паузи між II і 1 тонами);
яку частину систоли або діастоли займає шум;
зв’язок шуму з тонами серця (чи зв’язаний; якщо так, то з якою частиною тону - початком чи кінцем);
тембр (м’який, ніжний, грубий, дуючий та ін.);
сила (слабкий, сильний);
місце найкращого вислуховування - епіцентр;
іррадіація;
залежність від пози дитини і фізичного навантаження.
Всі шуми за причиною розділені на серцеві і позасерцеві. Серцеві шуми виникають у зв’язку зі змінами структур серця і крупних судин:
коли кров переходить з одного відділу серця в інший, або зі шлуночків серця в великі судини через отвір значно вужчий, ніж в нормі - стеноз мітрального клапана, стеноз устя легеневої артерії, тощо;
або коли кров частково тече зворотньо - наприклад, при недостатності мітрального клапана та ін., коли стулки недостатньо змикаються, і між ними залишається вузька щілина;
-або коли вроджена вада серця “змушує” текти кров в невірному напрямку і таким чином збільшує об’єм крові - відкрита артеріальна протока, дефект міжшлуночкової перетинки та ін.
Причина позасерцевих шумів перебуває за межами серця.
За основу подальшої класифікації прийнято механізм формування шумів. Вони бувають органічні, органо-функціональні, функціональні та фізіологічні.
1 2 3 4 5 6 7