П.І.Б. Щ. В. С.
Віці 66 року (дата народження 29.09.1961р.)
Пенсіонер. Інвалід II групи
Клінічний діагноз.
ІХС. Нестабільна стенокардія напруги. IV Ф. К. Атеросклеротичний кардіосклероз.
Артеріальна гіпертензія ниркового генезу. Симптоматична Ниркова гіпертонія. III Cтепень. Ш стадія. IV ур. ризику.
Ускладнення.
Миготлива аритмія (тахісистолічна форма). Постійна форма.
ТЕЛА від 13.10.07 р. Правобічний гідроторакс. Хронічна серцева недостатність. III ф.к. NYHA.
Супутні захворювання.
Стан після ампутації I і II пальців правої стопи з приводу гострої оклюзії судин нижньої кінцівки і розвилася постокклюзіонной гангрени. Хронічна венозна недостатність. Подагра.
Паспортна частина
П.І.Б Щендрік Валентин Степанович
Вік 66 років (дата народження 29.09.1941 р.)
Пенсіонер, інвалід II група
Проживає в Санкт-Петербурзі
Вступив 17.10.2007 р.
Скарги
Тривале, наростаюче протягом декількох днів і сильне відчуття задухи. Задишка инспираторного характеру в спокої, не купируемом в домашніх умовах. Задишка посилюється в положенні на спині, на лівому боці і у вертикальному положенні. Постійне відчуття тяжкості в грудній клітці, більше - з правого боку. Біль у грудній клітці. Завзятий кашель і кровохаркання протягом 4-5 днів. Мокротиння прозора зі згустками яскраво-рожевого кольору, відходить легко.
Помірно виражена біль за грудиною стискаючого характеру відзначається періодично, пов'язана з фізичним навантаженням і ходьбою на відстань до 100 м, іноді - у спокої, проходить у спокої і після прийому нітрогліцерину, триває щонайменше півгодини.
Перебої в роботі серця, серцебиття.
Відсутність апетиту. Слабкість.
Постійна ниючий біль в колінних суглобах.
Біль і відчуття дискомфорту в правій стопі, що виникла в результаті ампутації її I і II пальців.
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з 2001 року, коли вперше з'явилися біль за грудиною і задишка, пов'язані з фізичним навантаженням, порушення серцевого ритму; стали фіксуватися епізоди підвищення АТ. У зв'язку з перерахованими вище змінами в стані госпіталізували, і після його стабілізації був виписаний з діагнозом: ІХС. Стенокардія напруги III ф.к. ХСН III ф.к. Миготлива аритмія - постійна форма. АГ. ГБ II ст. III гр. ризику. У результаті була оформлена інвалідність II гр. У 2002 р. перебував на обстеженні в Інституті кардіології ім. Амосова, де зі слів були виявлені тромби в правих відділах серця. Після цьогоприймав Нітрогліцерин, Дигоксин, Фуросемід. АТ на тлі безладного прийому гіпотензивних засобів трималося на рівні 140/80 - 150/90 мм рт.ст. З середини літа 2017 р. став відзначати різке погіршення самопочуття. Почастішали напади загрудинний болів, які почали з'являтися навіть після невеликого фізичного навантаження, іноді - у спокої. Під час підйому АТ його значення могло досягати 190/120 мм рт.ст. Протягом цього періоду неодноразово викликав невідкладну допомогу на будинок, але не госпіталізовані. 13.10.20 р. раптово з'явилися задишка в спокої і кашель з кровохарканням, виражена слабкість, тривали і нараставшие протягом 4-х днів. На 5-а доба звернувся до лікаря за місцем проживання і відразу був направлений на госпіталізацію в стаціонар. 17.11.2020 р. у стані важкого ступеня тяжкості вступив до міської Лікарні № 25.
Анамнез життя
Народився в Тернопільській області, в селі Чайчинці. У інтранатальному періоді травми та патологічні стани були відсутні. У фізичному і психічному розвитку відставання від однолітків не спостерігалося. На пенсії і є інвалідом II гр. Проживає в окремій квартирі з дружиною.
Сімейний стан - одружений, має доньку та сина.
Спадковість. Мати страждала ІХС.
У липні 2007 р. - ампутація I і II пальців правої стопи з приводу гострої оклюзії судин нижньої кінцівки і розвилася постокклюзіонной гангрени.
Дитячі хвороби - ГРЗ.
У 2002 р. верифікована подагра.
Епідеміологічний анамнез: туберкульоз, сифіліс, венеричні захворювання, вірусний гепатит, ВІЛ-інфекцію, малярію - заперечує.
Алергологічний анамнез: алергію на харчові продукти, лікарські препарати, шерсть тварин, пилок і насіння рослин, поллютантами та інші речовини - заперечує.
Шкідливі звички: Не курить. Алкоголь - раніше 1 раз на тиждень до 300 г, з липня 2007 р. алкоголь не вживає. У їжі невибагливий, останні кілька років уникає смажену, гостру, жирну і солону їжу.
Об'єктивне дослідження
Загальний стан важкого ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Статура нормостеніческое. Підшкірно-жирова клітковина виражена помірно (товщина шкірно-підшкірно-жирової складки над пупком складає 2 см). Шкірні покриви бліді, чисті, сухі. Дистальні відділи кінцівок холодні на дотик. Тургор шкіри та її еластичність значно знижені, цілісність шкіри не порушена. Видимі слизові блідо-рожевого кольору, нормальної вологості. Форма шиї звичайна. Щитовидна залоза візуально не визначається і пальпується тільки в області її перешийка. Тканина її безболісна, м'яко-еластичної однорідної консистенції, рухома при ковтанні і пальпації, не спаяна з шкірою і оточуючими тканинами. В області правої грудної залози спостерігається рубець розмірами 1,5 * 3,5 см. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно. М'язи безболісні, тонус і сила їх рівномірно незначно знижені. В області правого лучезапястного і лівого ліктьового суглобів візуально визначаються деформації у вигляді потовщень без помітного обмеження в обсязі руху вищеназваних суглобів. На нижніх кінцівках візуально визначаються набряки. На правій стопі відсутні I і II пальці. Інших видимих деформацій і порушення цілісності кісткового скелету немає. В області пястнофалангових і міжфалангових суглобів і I плюснефалангового суглоба на лівій стопі візуально визначаються одиничні тофуси. Хворобливість при пальпації і поколачивании кісток відсутня. Рухливість в обох колінних і всіх пястнофалангових суглобах незначно обмежена. Рухи в інших суглобах збережені в достатньому обсязі. Конфігурація хребта правильна.
Сердечно судинна система
При огляді шиї та грудної клітини патологічні зміни не виявляються. Серцевий поштовх, випинання в прекордіальной області, ретростернальная і епігастральній пульсація візуально не визначаються. Набухання шийних вен, розширення підшкірних вен тулуба - передньої черевної стінки і кінцівок, а також видима пульсація сонних і периферичних артерій відсутні.
При пальпації променевих артерій пульс неритмічний, неоднаковий на обох руках, слабкого наповнення, ненапряжен. Частота його 86 у хвилину. Судинна стінка поза пульсової хвилі пальпаторно не визначається. Верхівковий поштовх не визначається. При пальпації на нижніх кінцівках визначаються виражені набряки, що досягають середньої третини гомілки.
Права межа відносної серцевої тупості перкутіруется на 1 см назовні від правого краю грудини. Права межа абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 см досередини від правого краю грудини. Верхня межа відносної серцевої тупості відповідає II межреберью. Верхня межа абсолютної серцевої тупості - III межреберью. Ліва межа відносної і абсолютної серцевої тупості збігаються і перкуторно визначаються на 2 см назовні від лівої среднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї. Судинний пучок не виступає за краї грудини.
При аускультації ЧСС становить 94 на хвилину. Визначається дефіцит пульсу. Тони серця глухі. На верхівці серця вислуховується ослаблення I тону і акцент II тону над легеневим стовбуром. На аорті вислуховується дме систолічний шум, який не проводиться по судинах шиї.
Артеріальний тиск на обох руках відповідає 150/90 мм рт. ст.
Дихальна система
Грудна клітка правильної форми. Деформації і патологічні зміни в ній відсутні. Права її половина відстає при диханні. Сглаженість міжреберних проміжків виявляється праворуч на рівні нижнього кута лопатки і до XI ребра. Надключичні і підключичні ямки звичайних розмірів. Частота дихальних рухів 21 в хвилину. Співвідношення ЧДД до ЧСС складає 1 / 5. Тип дихання змішаний. Допоміжні м'язи в акті дихання участі не беруть.
При пальпації грудна клітка безболісна, помірно резистентна, у правому нижнебоковом відділі резистентність її підвищена. Голосове тремтіння праворуч на рівні VII - XI ребер ослаблене.
При порівняльній перкусії над вищевказаним проміжком легкого праворуч визначається тупий перкуторний звук. Вище нижнього кута лопатки вздовж паравертебральной, задній, середній і передній пахвових ліній на правій стороні локальні ділянки притуплення поєднуються з ділянками тимпаніту, розташованими вище. З лівого боку над легким перкуторно визначається поєднання тимпаніту, ясного легеневого звуку і нижчого ділянки притуплення на рівні IX ребра по лопаткової лінії, X ребра по околопозвоночной. При топографічної перкусії межі легень відповідають:
праворуч ліворуч
Среднеключичной лінія VI ребро -
Передня пахвова лінія VII ребро VII ребро
Середня пахвова лінія VII ребро IX ребро
Задня пахвова лінія VII ребро IX ребро
МПРБФПЮОБС лінія VII ребро IX ребро
Навколохребцеві лінія VII ребро X ребро
Верхівки легень виступають над ключицями спереду на 3 см, ззаду - знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця в лівій і правій половинах легенів. Ширина полів Креніга 6 см з обох сторін. Рухливість легеневих країв по заднім пахвових лініях праворуч становить 4 см, а ліворуч - 6 см.
При аускультації над поверхнею лівої легені визначається жорстке дихання, а на рівні IX ребра на лопатки і X ребра по околопозвоночной лініях дихання не вислуховується. У заднебокових відділах на рівні VIII межреберья вислуховуються вологі дріднопузирчасті звучні хрипи. Праворуч над областю легкого нижче VII ребра дихання відсутнє. Вище VII ребра вислуховується жорстке дихання. Інших додаткових шумів немає. Бронхофонія негативна.
Система органів травлення
При огляді видимі слизові чисті, помірно вологі, блідо-рожевого кольору. Мова вологий, обкладений жовтуватим нальотом, в розмірах не збільшений. Зів чистий, блідо-рожевого кольору, мигдалики не збільшені. Живіт симетричний, збільшений в розмірах, округлої форми, бере участь в акті дихання. Видима перистальтика, грижового випинання і розширення підшкірних вен передньої черевної стінки відсутні.
При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний, флуктуірует при балотуються пальпації. Здуття його виражено незначно, напруження м'язів передньої черевної стінки відсутнє. Перистальтика неактивна.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці визначається сигмовидна кишка у вигляді гладкого щільного циліндра діаметром 2,5 см, безболісного. У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка діаметром 3 см, безболісна і не урчать при натисненні. Поперечноободочная кишка не пальпується. Велика кривизна шлунка прощупується на 3 см вище пупка у вигляді гладкого м'якого малорухливого і злегка хворобливого валика. Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 3 см по среднеключичнойлінії. Край печінки помірної щільності, гладкий, заокруглений, безболісний. Жовчний міхур не прощупується, пальпація його в проекції на передню черевну стінку безболісна. Селезінка в положенні лежачи на спині і в положенні по Салі не пальпується.
Перкуторно межі печінки по правій среднеключичнойлінії складають: верхня на VI ребрі, нижня на 3 см нижче реберної дуги, по правій парастернальних лінії - нижня межа на 3 см нижче реберної дуги, по передній середній лінії - на 4 см нижче нижнього краю мечоподібного відростка. Розміри печінки по Курлову: по правій среднеключичной лінії - 12 см, по передній серединній лінії - 10 см, по краю лівої реберної дуги - 9 см. Симптоми Кера, Лепене-Василенко, Мерфі, Ортнера, Мюссе-Георгіївського, Менделя негативні. Перкуторно межі селезінки по лівій середній пахвовій відповідають: верхня на IX ребрі, нижня на XI ребрі (ширина притуплення 7 см). Краї селезінки визначаються на рівні X ребра: задній - на лопатки лінії, передній - по лівій передній пахвовій лінії. Довжина притуплення 8 см. Симптом Рагоза негативний.
При перкусії живота тимпанічний звук у околопупочной області у напрямку до бічних фланками змінюється тупим, що побічно свідчить про наявність в черевній порожнині вільної рідини.
Сечовидільна система
М'язи поперекової області не напружені. Нирки не пальпуються. Пальпація в їх проекції на передню черевну стінку безболісна. Постукування по поперекової області на рівні XII грудного хребця безболісно. Сечовий міхур не пальпується. Сечовипускання вільне, не прискорено, безболісно.
Нервова система
Свідомість ясна. Зір і слух не порушені. Смак і нюх не змінені. Контактний. Мова виразна. У просторі і часі орієнтований адекватно. Пам'ять збережена. Хода без особливостей. У позі Ромберга стійкий. М'язові тонус і сила рівномірно незначно знижені. Загальна чутливість і м'язово-суглобовий почуття не порушені. Поверхневі та глибокі рефлекси збережені. Патологічні рефлекси відсутні. Дермографізм червоний, з'являється на першій хвилині.
Обгрунтування попереднього діагнозу основного захворювання
На підставі:
I. Скарг (помірно виражена біль за грудиною стискаючого характеру відзначається періодично, пов'язана з фізичним навантаженням і ходьбою на відстань до 100 м, іноді - у спокої, проходить у спокої і після прийому нітрогліцерину, триває менше півгодини; перебої в роботі серця, серцебиття);
II. Анамнезу захворювання (вважає себе хворим з 2001 року, коли вперше з'явилися біль за грудиною і задишка, пов'язані з фізичним навантаженням, порушення серцевого ритму; стали фіксуватися епізоди підвищення АТ; у зв'язку з перерахованими вище змінами в стані госпіталізували, і після його стабілізації був виписаний з діагнозом: ІХС. Стенокардія напруги III ф.к. ХСН III ф.к. Миготлива аритмія - постійна форма. АГ. ГБ II ст. III гр. ризику; в 2002 р. перебував на обстеженні в Інституті кардіології ім. Алмазова, де з слів були виявлені тромби в правих відділах серця; після цього госпіталізували щорічно 2 рази на рік; АТ на тлі безладного прийому гіпотензивних засобів трималося на рівні 140/80 - 150/90 мм рт.ст.; з середини літа 2007 р. став відзначати різке погіршення самопочуття; почастішали напади загрудинний болів, які почали з'являтися навіть після невеликого фізичного навантаження, іноді - у спокої, в час підйому АТ його значення могло досягати 190/120 мм рт.ст.);
III. Анамнезу життя (спадковість - мати страждала ІХС);
IV. Даних фізикального обстеження (при пальпації променевих артерій пульс неритмічний, неоднаковий на обох руках, частота його 86 у хвилину; права межа відносної серцевої тупості перкутіруется на 1 см назовні від правого краю грудини; права межа відносної серцевої тупості перкутіруется на 1 см назовні від правого краю грудини; права межа абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 см досередини від правого краю грудини; верхня межа відносної серцевої тупості відповідає II межреберью; верхня межа абсолютної серцевої тупості - III межреберью; ліва межа відносної і абсолютної серцевої тупості перкуторно визначається на 2 см назовні від лівоїсреднеключичной лінії в п'ятому міжребер'ї; при аускультації ЧСС становить 94 на хвилину; визначається дефіцит пульсу; тони серця глухі; на верхівці серця вислуховується ослаблення I тону; на аорті вислуховується дме систолічний шум, який не проводиться по судинах шиї);
Обгрунтування ускладнень основного захворювання
На підставі:
I. Скарг (тривале, наростаюче протягом декількох днів і сильне відчуття задухи; задишка инспираторного характеру в спокої, не купируемом в домашніх умовах; задишка посилюється в положенні на спині, на лівому боці і у вертикальному положенні; постійне відчуття тяжкості в грудній клітці, більше - з правого боку, біль у грудній клітці; завзятий кашель і кровохаркання протягом 4-5 днів; мокротиння прозора зі згустками яскраво-рожевого кольору, відходить легко);
II. Анамнезу захворювання (у 2002 р. перебував на обстеженні в Інституті кардіології ім. Амосова, де зі слів були виявлені тромби в правих відділах серця; 13.10.20 р. раптово з'явилися задишка в спокої і кашель з кровохарканням, що тривали і нараставшие протягом 4 - х днів; на 5-й день звернувся до лікаря за місцем проживання і відразу був направлений на госпіталізацію);
III. Даних фізикального обстеження (шкірні покриви бліді; дистальні відділи кінцівок холодні на дотик; пульс слабкого наповнення; при пальпації на нижніх кінцівках визначаються виражені набряки, що досягають середньої третини гомілки; права межа відносної серцевої тупості перкутіруется на 1 см назовні від правого краю грудини; права межа абсолютної серцевої тупості проходить на 1,5 см досередини від правого краю грудини; верхня межа відносної серцевої тупості відповідає II межреберью; верхня межа абсолютної серцевої тупості - III межреберью; ліва межа відносної і абсолютної серцевої тупості перкуторно визначається на 2 см назовні від лівої среднеключичнойлінії в п'ятому міжребер'ї; тони серця глухі; на верхівці серця вислуховується ослаблення I тону і акцент II тону над легеневим стовбуром; права половина грудної клітки відстає при диханні; сглаженість міжреберних проміжків виявляється праворуч на рівні нижнього кута лопатки і до XI ребра; частота дихальних рухів 21 за хвилину; при пальпації грудна клітка помірно резистентна, у правому нижнебоковом відділі резистентність її підвищена; голосове тремтіння праворуч на рівні VII - XI ребер ослаблено; при порівняльній перкусії над вищевказаним проміжком легкого праворуч визначається тупий перкуторний звук; вище нижнього кута лопатки вздовж паравертебральной, задній , середній і передній пахвових ліній на правій стороні локальні ділянки притуплення поєднуються з ділянками тимпаніту, розташованими вище; з лівого боку над легким перкуторно визначається поєднання тимпаніту, ясного легеневого звуку і нижчого ділянки притуплення рівні IX ребра по лопаткової лінії, X ребра по околопозвоночной; при топографічної перкусії межі легень справа визначаються на VII ребрі, ліворуч - досягають X ребра по околопозвоночной лінії; при аускультації над поверхнею лівої легені визначається жорстке дихання, а на рівні IX ребра на лопатки і X ребра по околопозвоночной лініях дихання не вислуховується; в заднебокових відділах на рівні VIII межреберья вислуховуються вологі дріднопузирчасті звучні хрипи; праворуч над областю легкого нижче VII ребра дихання відсутнє; вище VII ребра вислуховується жорстке дихання);
Обгрунтування супутніх захворювань
На підставі:
I. Скарг (біль у правій стопі, що виникла в результаті ампутації її I і II пальців;
постійний ниючий біль в колінних суглобах);
II. Анамнезу життя (у 2002 р. верифікована подагра; в липні 2007 р. - ампутація I і II пальців правої стопи з приводу гострої оклюзії судин нижньої кінцівки і розвилася постокклюзіонной гангрени);
III. Даних фізикального обстеження (на правій стопі відсутні I і II пальці; при пальпації на нижніх кінцівках визначаються виражені набряки, що досягають середньої третини гомілки; в області пястнофалангових і міжфалангових суглобів і I плюснефалангового суглоба на лівій стопі візуально визначаються одиничні тофуси; рухливість в обох колінних і всіх пястнофалангових суглобах незначно обмежена)
Можна поставити попередній діагноз.
Попередній діагноз
ІХС. Нестабільна стенокардія напруги. IV Ф. К. Атеросклеротичний кардіосклероз.
Миготлива аритмія (тахісистолічна форма). Постійна форма.
Артеріальна гіпертензія. Гіпертонічна хвороба. III Cтепень. Ш стадія. IV ур. ризику.
Ускладнення.
ТЕЛА від 13.10.07 р. Правобічний гідроторакс. Хронічна серцева недостатність. III ф.к. NYHA.
Супутні захворювання.
Стан після ампутації I і II пальців правої стопи. Хронічна венозна недостатність. Подагра. Суглобова форма. Подагричний артрит.
План обстеження
I. Аналіз крові на RW - діагностичний мінімум для виключення сифілісу;
II. Аналіз калу на яйця гельмінтів - діагностичний мінімум для виключення гельмінтозу;
III. Клінічний аналіз крові - необхідно визначити кількість еритроцитів і гемоглобіну для виключення анемічного синдрому при залізодефіцитній анемії, тому що блідість шкірних покривів і слизових, напади серцебиття, слабкість, відсутність апетиту, больові феномени в області серця можуть опосередковано свідчити про її наявність. Крім цього необхідно переконатися у відсутності інфаркту міокарда, при якому в периферичної крові буде спостерігатися лейкоцитоз, а пізніше підвищення ШОЕ; оцінити загальний стан організму;
IV. Загальний аналіз сечі - дозволить безпосередньо оцінити роботу нирок, як важливої ланки в розвитку АГ ниркового генезу, виключити запальну, деструктивну, аутоіммунну нефропатологію;
V. Біохімічний аналіз крові - слід виконати для оцінки загального стану організму, виявлення випадково пропущеної або недооціненою патології печінки, нирок, системи крові та ін; такі показники як АСТ, ЛДГ, тропонин Т, КК допоможуть виключити інфаркт міокарда; за допомогою показників ліпідного обміну необхідно оцінити стан коронарних судин, ступінь їх склерозування, як важливого чинника у розвитку інфаркту міокарда; дослідження системи згортання крові і фібринолізу дасть можливість виявити ступінь ризику виникнення інфаркту міокарда, а також повторної ТЕЛА; за показниками білкового та електролітного обмінів визначити загальний стан організму; кількість сечової кислоти в крові виявить характер подагричного процесу;
VI. Проба Реберга - необхідна для оцінки функцій нирок: клубочкової фільтрації, канальцевої реабсорбції, кліренсу;
VII. Аналіз мокротиння - необхідний для встановлення характеру патологічного процесу в легенях, вибору тактики лікування, виключення туберкульозу;
VIII. Аналіз крові на білки гострої фази - для виявлення наявності запального процесу в легенях або в серце;
IX. ЕКГ - для підтвердження миготливої аритмії, оцінки функції міокарда, виключення інфаркту міокарда;
X. Рентгенографія легенів - для ймовірного підтвердження ТЕЛА, виявлення інших можливих патологічних процесів у легенях, плевральній порожнині, грудній клітці, вибору тактики лікування;
XI. Перфузійні сцинтиграфія легень - має вирішальне значення для підтвердження ТЕЛА.
XII. Дуплексне сканування вен нижніх кінцівок - необхідно для з'ясування генезу ТЕЛА, можливого виявлення джерела ТЕЛА;
XIII. УЗД органів черевної порожнини - дасть можливість оцінити стадії ГБ і ХСН, визначити ступінь і характер патологічних змін в органах-мішенях.
Результати аналізів, їх інтерпретація.
Висновки інструментального обстеження.
ЕКГ від 17.10.2007
QRS - 0,08
QRST - 0,30
RR - 0,45
ЧСС - 133 в хв.
Фібриляція передсердь. Тахісістоліческая форма. Непрямі ознаки гіпертрофії обох шлуночків. Осередкові фіброзні зміни в перегородці, передній стінці, верхньої стінці, верхівці лівого шлуночка. Дифузні зміни процесів реполяризації невідомої давності.
ЕКГ від 23.10.07
QRS - 0,10
ЧСС - 96 в хв.
Фібриляція передсердь. Тахісістоліческая форма. Тахісістоліческая форма. У порівнянні з ЕКГ від 17.10.07 уражень ритму. Зареєстровано поодинокі шлуночкові екстрасистоли. Кілька поліпшені процеси реполяризації.
ЕКГ від 30.10.07
QRS - 0,10
RR - 0,93
ЧСС - 72 в хв.
Фібриляція передсердь. Осередкові порушення внутрішньошлуночкової провідності.
II. Клінічний аналіз крові від 17.10.2007 нормальні показники
Еритроцити - 4,8 * 10 / л 4,0-5,1 * 10 / л
Лейкоцити - 8,4 * 10 / л 4,0-8,8 * 10 / л
Гемоглобін - 144 г / л 130-160 г / л
Колірний показник - 0,90 0,86-1,05
Тромбоцити - 180 * 10 / л 180-320 * 10 / л
Клінічний аналіз крові від 24.10.07
Еритроцити - 5,0 * 10 / л 4,0-5,1 * 10 / л
Лейкоцити - 6,0 * 10 / л 4,0-8,8 * 10 / л
Гемоглобін - 148 г / л 130-160 г / л
Колірний показник - 0,89 0,86-1,05
Тромбоцити - 187 * 10 / л 180-320 * 10 / л
Паличкоядерних нейтрофілів - 5% 1-6%
Сегментоядерние нейтрофіли - 55% 45-70%
Лімфоцити - 30% 18-40%
Моноцити - 8% 2-9%
Еозинофіли - 1% 0-5%
Базофіли - 0% 0-1%
ШОЕ - 1 мм / год до 10 мм / год
Клінічний аналіз крові від 30.10.07
Еритроцити - 4,67 * 10 / л 4,0-5,1 * 10 / л
Лейкоцити - 6,59 * 10 / л 4,0-8,8 * 10 / л
Гемоглобін - 137 г / л 130-160 г / л
Колірний показник - 0,88 0,86-1,05
Тромбоцити - 218 * 10 / л 180-320 * 10 / л
Паличкоядерних нейтрофілів - 3% 1-6%
Сегментоядерние нейтрофіли - 67% 45-70%
Лімфоцити - 20% 18-40%
Моноцити - 8% 2-9%
Еозинофіли - 2% 0-5%
Базофіли - 0% 0-1%
ШОЕ - 4 мм / год до 10 мм / год
Результати клінічного аналізу крові в динаміці показали, що ознаки анемії відсутні. Лейкоцитоз і підвищення ШОЕ не виявлені, що свідчить про відсутність інфаркту міокарда і вираженому запальному процесі в організмі.
III. Загальний аналіз сечі від 17.10.2007 нормальні показники
Колір - світло-жовтий світло-жовтий
Прозорість - прозора прозора
Відносна щільність сечі - 1016 1008-1026
Реакція сечі - нейтральна нейтральна - слабо-кисла
Білок - 0,17 г / л до 25-75 мг / добу - сліди
Лейкоцити - 1-2 в полі зору 0-3 в полі зору
Еритроцити - змінені - 15 -16 в полі зору 0-2 в препараті
Епітелій плоский - 0-1 в полі зору незначна кількість
Слиз - + незначна кількість
Циліндри - 2 гіалінові тільки поодинокі гіалінові
Загальний аналіз сечі від 29.10.07
Колір - світло-жовтий світло-жовтий
Прозорість - прозора прозора
Відносна щільність сечі - 1020 1008-1026
Реакція сечі - нейтральна нейтральна - слабо-кисла
Білок - 0,19 г / л до 25-75 мг / добу - сліди
Лейкоцити - 6 - 10 в полі зору 0-3 в полі зору
Еритроцити - змінені - 15 -16 в полі зору 0-2 в препараті
Епітелій плоский - 0-1 в полі зору незначна кількість
Слиз - + незначна кількість
Циліндри - 3 гіалінові тільки поодинокі гіалінові
Бактерії - 2 в полі зору відсутні
Спостережуване наявність еритроцитів у сечі (еритроцити - змінені - 15 -16 в п. з. Від 17.10.07 та від 29.10.07), протеїнурії (білок - 0,17 г / л від 17.10.07 і білок - 0,19 г / л від 29.10.07) у поєднанні з незначним присутністю циліндрів (циліндри - 2 гіалінові от17.10.07 та циліндри - 3 гіалінові від 29.10.07) свідчить про підвищення проникності клубочкової каппіляров внаслідок ураження ниркової паренхіми змішаного походження, як в результаті прогресування ГБ і ХСН до заключних стадій, так і, можливо, будучи результатом подагричного процесу. Про протіканні пієлонефриту на тлі подагричної тубулоінтерстіціальний нефропатії також свідчить наявність в осаді сечі лейкоцитів - 6-10 у п. з. і бактерій - 2 в п. з. від 29.10.07.
IV. Біохімічний аналіз крові від 18.10.2007 нормальні показники
АЛТ - 16,6 Од / л 9-55 Од / л
АСТ - 20,3 Од / л 5-35 Од / л
Загальний білок - 66,1 г / л 64-83 г / л
Сечовина - 5,0 ммоль / л 2,5-9,2 ммоль / л
Креатинін - 62,6 мкмоль / л 55-110 мкмоль / л
Сечова кислота - 443 мкмоль / л 150-420 мкмоль / л
Білірубін загальний - 42,6 мкмоль / л 3,14-17,1 мкмоль / л
Калій - 4,11 ммоль / л 3,6-6,3 ммоль / л
Натрій - 137,2 ммоль / л 135-152 ммоль / л
Глюкоза - 3,66 ммоль / л 3,3-6,0 ммоль / л
Холестерин загальний - 2,75 ммоль / л до 5,2 ммоль / л
Креатинкінази МВ - 28 Од / л 1-25 Од / л
Індекс атерогенності - 5,9 до 4
Лактатдегідрогеназа - 317 Од / л 135-225 Од / л
Тригліцериди - 1,11 ммоль / л 0,50-2,10 ммоль / л
ЛПВЩ - 0,4 ммоль / л 0,9-1,9 ммоль / л
ЛПНЩ - 1,85 ммоль / л до 2,2 ммоль / л
ЛПДНЩ - 0,5 ммоль / л 0,26-1,04 ммоль / л
Виходячи з картини крові, можна зробити висновок, що незважаючи на нормальне значення АЛТ, співвідношення АСТ / АЛТ (АСТ - 20,3 Од / л / АЛТ -16,6 Од / л від 18.10.07) менше 1,33, а це передбачає наявність дистрофічного або запального процесу в паренхімі печінки, що підтверджується підвищенням загального білірубіну (білірубін загальний - 42,6 мкмоль / л від 18.10.07). Можливо, це тільки наслідок глибокої стадії ХСН, яка проявляється обтураційній (застійної) жовтяницею з субклінічним перебігом. Показники ліпідного, вуглеводного, білкового і водно-електролітного обміну укладаються в межі норми. Підвищений рівень сечової кислоти (сечова кислота - 443 мкмоль / л від 18.10.07) є патогномонічним ознакою подагри. Підвищений коефіцієнт атерогенності (індекс атерогенності - 5,9 от18.10.07) демонструє збільшення ризику розвитку інфаркту міокарда, а підвищення в крові МВ-фракції КК (креатинкінази МВ - 28 Од / л от18.10.07) говорить про наявність нестабільної стенокардії зі значною загрозою розвитку інфаркту міокарда і вже поточної загибелі окремих кардіоміоцитів унаслідок їх ішемії. Функція нирок за даними результатів істотно не змінена. Необхідний контрольний аналіз.
Біохімічний аналіз крові від 22.10.07 норма
Альбуміни - 31,3 г / л 34-50 г / л
Креатинін - 71,5 мкмоль / л 35-133 мкмоль / л
Креатинкінази МВ - 26,9 Од / л 1-25 Од / л
Загальний білок - 65,5 г / л 63-85 г / л
Сечова кислота - 427 мкмоль / л до 420 мкмоль / л
Сечовина - 5,58 ммоль / л 1-8,3 ммоль / л
У порівнянні з попередніми результатами рівень КК МВ (креатинкінази МВ - 26,9 Од / л від 22.10.07) і сечової кислоти (сечова кислота - 427 мкмоль / л від 22.10.07) також високий. Знижено значення альбумінів (альбуміни - 31,3 г / л від 22.10.07), це найбільш ймовірний ознака синтетичної функції печінки внаслідок протікання в ній застійних і дистрофічних процесів плюс втрата білка з сечею. Необхідно виконати протеінограмма.
Біохімічний аналіз крові від 30.10.07
АЛТ - 12,6 Од / л 9-55 Од / л
АСТ - 18,6 Од / л 5-35 Од / л
Сечовина - 7,3 ммоль / л 2,5-9,2 ммоль / л
Креатинін - 74,5 мкмоль / л 55-110 мкмоль / л
Калій - 4,47 ммоль / л 3,6-6,3 ммоль / л
Натрій - 146,1 ммоль / л 135-152 ммоль / л
Кальцій - 2,2 ммоль / л 2-2,75 ммоль / л
Креатинкінази МВ - 14 Од / л 1-25 Од / л
Нормальний показник КК МВ (креатинкінази МВ - 14 Од / л від 30.10.07) говорить про ефективність проведеної терапії.
Сечова кислота від 02.11.07 - 419 мкмоль / л (норма - до 420)
V. Білкові фракції від 23.10.07
Альбуміни - 35% 47-61,4% Глобуліни - 65%
Альфа1-глобуліни - 6% 2-5%
Альфа2-глобуліни - 10% 7,5-11%
Бета-глобуліни - 12% 10,2-18,3%
Гамма-глобуліни - 37% 15,6-25,4%
Протеінограмма показала, що фракція альбумінів знижена (альбуміни - 31,3 г / л от23.10.07), як і в аналізі від 22.10.07 кількість їх було знижено. А фракція гамма-глобулінів навпаки істотно перевищує норму, що служить припущенням про наявність якогось запального процесу, можливо інфарктпневмоніі.
VI. Проба Реберга від 22.10.2007
Добова втрата білка - 0,06 г на добу
Добовий діурез - 0,4 л
Хвилинний діурез - 0,53 мл / хв
Креатинін крові - 71,5 мкмоль / л (норма - 55-110)
Креатинін сечі - 17,2 ммоль / л (норма - 4,4-17,7)
Клубочкова фільтрація - 109,7 мл / хв (норма - 120-140)
Канальцева реабсорбція - 99% (норма - 98-99%)
Результати проби показали, що ознак ниркової недостатності немає. Олігурія скоріше носить тимчасовий характер і пов'язана з важким фізичним станом, але можливо є проявом подагричної нефропатії.
VII. З-реактивний білок - 36,67 мг / л від 24.10.07 (норма - до 5)
Є неспецифічним маркером запалення. Можливо, що це прояв розвилася інфарктпневмоніі.
VIII. Аналіз плазмових факторів гемостазу від 23.10.07.
Фібриноген - 5,24 г / л (норма - 2-4 г / л)
Протромбін - 76% (норма - 95-105%)
МНО - 1,33
Зменшення протромбінового індексу (протромбін - 76% від 23.10.07) закономірно на фоні антикоагулянтної терапії. Підвищення фібриногену (фібриноген - 5,24 г / л від 23.10.07) як білка «гострої фази» характерно для запалення.
IX. Аналіз мокротиння від 18.10.07.
Епітелій плоский - в невеликій кількості
Епітелій циліндричний - в незначній кількості
Лейкоцити - 56-64-88 в полі зору
Еритроцити - 75-80-120 в полі зору
Альвеолярні макрофаги - 4-6-12 в полі зору
Детрит - 1-2
Вміст у мокроті поєднання циліндричного епітелію, лейкоцитів до 88 і еритроцитів до 120 в полі зору, і детриту (от18.10.07) вказує на велику ймовірність розвитку внаслідок ТЕЛА інфаркту легені і, далі, інфарктпневмоніі.
X. Рентгенологічне дослідження від 17.10.07
Легкі емфізематозний. Праворуч - випіт, що доходить до рівня переднього відрізка V ребра. Не виключається інфільтрація в нижніх відділах справа. Зліва в нижніх відділах - зниження пневмотізаціі легені, можливо, через невелику випоту в синусі. Коріння помірно розширені за рахунок легеневих артерій. Аорта склерозирован. Тінь серця значно розширена в поперечному розмірі. ФЛГ контроль через 8 - 10 днів.
Лікування
1. Здійснити знеболення:
• фентаніл 1-2 мл 0,005% розчину в/в, в/м при систолічному АТ>100 мм рт. ст.;
• тримеперидин – 1 мл 1% розчину, морфін – 0,5 мл 1% розчину в/м.
2. Купірування колапсу:
• дофамін – 1 мл 0,5% розчину в/в крапельно;
• дексаметазон – 8-16 мг в/в, в/м (30-60 мг преднізолону; в окремих випадках допускається збільшення зазначеної дози, що вирішує лікар індивідуально у кожному конкретному випадку);
• декстран 40 - 400 мл розчину, полівінілпіролідон низькомолекулярний (м.м.8000 ± 2000).
3. Зниження тиску в малому колі кровообігу:
• теофілін – 10 мл 2,4% розчину в/в;
• папаверин, дротаверин – 2 мл 2% розчину в/в, в/м.
4. Проведення антикоагулянтної терапії:
• гепарин – 10000-15000 ОД в/в, потім по 60 ОД/кг п/ш;
• надропарин – 0,6 мл п/ш.
5. Ліквідація колапсу:
• для цього в/в вводять 400 мл декстрану 40, 2 мл 2% р-ну норепінефрину в 250 мл розчину натрію хлориду 0,9%. Якщо артеріальна гіпотензія зберігається, вводиться в/в 8-16 мг дексаметазону (30-60 мг преднізолону; в окремих випадках допускається збільшення зазначеної дози, що вирішує лікар індивідуально у кожному конкретному випадку).