Продовчення статті за посиланням >Тромбоемболія легеневої артерії (тела)

08.12.2020
Тромбоемболія легеневої артерії
як окремий випадок венозної
тромбоемболії
Продовчення статті за посиланням >
Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) – це оклюзія основного
стовбура чи гілок легеневої артерії частками тромбу, що формуються у
венах великого кола кровообігу чи порожнинах правих відділів серця та
переносяться в мале коло кровообігу з потоком крові. Водночас у низці
випадків можливе й локальне утворення тромбів у системі легеневих
артерій (тромбоз легеневої артерії), що не завжди можна
віддиференціювати від венозної тромбоемболії. Саме тому обидва стани
зазвичай розглядають як єдиний комплекс ТЕЛА. В англомовній
літературі для визначення цього комплексу вживається термін «легенева
емболія» (pulmonary embolism).
Оскільки ТЕЛА найчастіше є ускладненням тромбофлебіту глибоких вен (ТГВ) таза чи стегна,
патогенез, профілактика та лікування ТЕЛА схожі на лікування ТГВ, тому ТЕЛА й ТГВ
об’єднують у термін «венозний тромбоемболізм» (ВТЕ).
ВТЕ зустрічається досить часто та посідає третє місце серед захворювань серцево-судинної
системи (після ішемічної хвороби серця й артеріальної гіпертензії). За даними Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology – ESC), захворюваність на ТЕЛА
становить 15-39 на 100 тис. населення, а для ТГВ – 53-162 на 100 тис. населення за рік [16].
Проте клінічні симптоми ТЕЛА мають низьку специфічність, тому діагностика є недостатньою,
що, своєю чергою, спричиняє несвоєчасне лікування і збільшує смертність. За підрахунками,
ТЕЛА може бути причиною до 3,3 млн смертей на рік у США, а в шести європейських країнах
із загальною чисельністю населення 454,4 млн людей цей показник у 2014 р. міг становити
370 тис. [16]. Серед померлих від ТЕЛА у 34% смерть настала раптово чи протягом декількох годин після початку симптоматики (перш ніж було розпочато адекватне лікування), в 59%
випадків ТЕЛА діагностована посмертно, лише в 7% померлих пацієнтів прижиттєво встановлено правильний діагноз [16].
За даними українських дослідників, ТЕЛА не була вчасно діагностована в 70%, у першу годину від початку захворювання померло до 10% хворих [17]. Слід також зауважити, що різниця між
європейськими й українськими даними може бути пов’язана з тим, що в частини померлих
ТЕЛА взагалі не була діагностована.
Водночас при своєчасному лікуванні смертність від ТЕЛА може бути зменшена до 8%,
смертність протягом року не буде досягати 30%, що спостерігається в разі недіагностованої
та нелікованої ТЕЛА [17].







Останніми роками до діагностики та лікування ТЕЛА вносилися певні зміни. На жаль,
уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги при ТЕЛА, який адаптований до наших можливостей, був затверджений наказом Міністерства охорони здоров’я (МОЗ)
України №34 ще в 2014 р. Наступний перегляд планувався в грудні 2019 р., але протокол не був затверджений через наказ МОЗ України від 29.12.2016 р. №1422 «Про внесення змін до наказу
Міністерства охорони здоров’я України від 28 вересня 2012 року №751», яким були введені так звані «нові клінічні протоколи». Проте рівень забезпечення медичних закладів не дозволяв завжди своєчасно проводити діагностику відповідно до американських і європейських рекомендацій. Недаремно в ESC (2019) зазначено, що спеціалісти в галузі охорони здоров’я повинні заохочувати максимально повне врахування керівних принципів ESC у повсякденній роботі, при визначенні, впровадженні превентивних, діагностичних або терапевтичних медичних стратегій. Але керівні принципи ESC у жодному разі не переважають індивідуальну відповідальність працівників охорони здоров’я щодо прийняття відповідних і чітких рішень з урахуванням стану здоров’я кожного пацієнта та консультацій із цим пацієнтом (опікуном).
Остаточні рішення, що стосуються окремого пацієнта, приймаються медичним працівником
(консультантами) в консультації з пацієнтом та опікуном у кожному окремому випадку.
Медичний працівник несе також відповідальність як за прийняте рішення, так і за перевірку правил використання ліків і медичних засобів на момент їх призначення [19].
На сьогодні ситуація ускладнилася ще й нечіткістю симптоматики ВТЕ на тлі пандемії
COVID‑19. Уже відомо, що COVID‑19 збільшує ризик ВТЕ.
Саме тому метою цього огляду є спроба допомогти практикуючим лікарям розібратися в останніх рекомендаціях та оптимізувати діагностику і лікування таких пацієнтів
із врахуванням можливостей закладів охорони здоров’я.
Отже, що потрібно практичному лікарю? Завчасно слід мати відповіді на такі запитання: по- перше, коли запідозрити та як діагностувати ТЕЛА; по-друге, чим керуватися та як лікувати?
Проте не слід забувати, що не менш важливим є попередження ТЕЛА, отже, слід зупинитися на факторах ризику та способах профілактики. Але у випадку ТЕЛА, на відміну від деяких інших захворювань, відповіді на ці запитання переплелися з особливостями етіології, патогенезу,
класифікації, супутньої патології, тому в процесі пошуку відповідей на перші три запитання доведеться звертатися і до решти, щоб обрати оптимальну тактику з урахуванням як рекомендацій, так і реальних можливостей. Наприклад, чи потрібно за наявності
рекомендацій ESC 2019 р. згадувати рекомендації з лікування ТЕЛА 2010 р., де для догоспітального етапу вони виглядали так.
Крок 1. Здійснити знеболення:
таламонал (фентаніл 1-2 мл 0,005% розчину + дроперидол 1-2 мл 0,25% розчину) в/в, в/м при систолічному АТ >100 мм рт. ст.;
промедол – 1 мл 1% розчину, морфін – 0,5 мл 1% розчину в/м.
Крок 2. Купірування колапсу:
дофамін – 1 мл 0,5% розчину в/в крапельно;
преднізолон – 60-90 мг в/в, в/м;
реополіглюкін – 400 мл 10% розчину, неогемодез.
Крок 3. Зниження тиску в малому колі кровообігу:
теофілін – 10 мл 2,4% розчину в/в;

папаверин, но-шпа, дротаверин – 2 мл 2% розчину в/в, в/м.
Крок 4. Проведення антикоагулянтної терапії:
гепарин – 10 000-15 000 ОД в/в, потім – по 60 ОД/кг п/ш;
фраксипарин – 0,6 мл п/ш [16].
Заздалегідь слід відзначити, що ознайомлення з такими схемами потрібне, оскільки сучасні
рекомендації не завжди можна виконати через реалії життя. Проте необхідно з розумінням обирати лише те, що може замінити ефективніший засіб, який, на жаль, неможливий для застосування в конкретному випадку.
Визначення ризику виникнення ТЕЛА
Коли може виникнути ТЕЛА? Не будемо детально зупинятися на тріаді Вірхова
(сповільнення кровотоку, ураження ендотелію судин, підвищення згортання крові). Звернемося відразу до рекомендацій ESC (2019), у яких наведено фактори ризику ТЕЛА (табл. 1).
Фактично всі стани, що зумовлюють зменшення фізичної активності та підвищення згортання крові, є факторами ризику виникнення ТЕЛА.
Чим триваліша іммобілізація, тим більший ризик.
Основними факторами ризику ТЕЛА
вважаються травма, оперативне втручання,
переломи нижніх кінцівок і суглобів, ушкодження спинного мозку, рак. За даними Харківського центру ВТЕ, найчастішими факторами ризику були: ВТЕ в анамнезі (в 40,6% пацієнтів), застійна хронічна серцева чи дихальна недостатність
(28,8%) та злоякісна пухлина, діагностована до госпіталізації (14,1%) [15]. Слід також відзначити, що в низці випадків ідіопатична
ТЕЛА може бути першим проявом недіагностованої злоякісної пухлини.
Також слід пам’ятати, що в жінок ризик ТЕЛА збільшує оральна контрацепція, а у вагітних,
окрім інших факторів ризику, потрібно ураховувати, що ризик ВТЕ є найбільшим у третьому триместрі вагітності та протягом 6 тиж післяпологового періоду.
Отже, маємо логічний висновок про необхідність верифікації ризику виникнення ТЕЛА
в конкретного пацієнта для своєчасного призначення профілактичного лікування.
Для поліпшення якості верифікації пропонуються різні шкали. Оскільки ризик ВТЕ, зокрема
ТЕЛА, залежить від наявності іммобілізації, запалення, травми, супутніх захворювань, немає
єдиної шкали для пацієнтів різних профілів.

Деякими авторами шкала Капріні рекомендується для верифікації ризику ВТЕ в пацієнтів гінекологічного профілю. Проте для верифікації ризику ВТЕ у вагітних і породіль слід використовувати рекомендації RCOG Green-top Guideline – англійської Королівської колегії
акушерів і гінекологів (табл. 6, 7).
Для верифікації ризику ВТЕ в пацієнтів травматологічного профілю в різних країнах перевагу надають різним шкалам: у США – TESS (Trauma Embolic Scoring System), у Росії – ВПХ-П
(військово-польова хірургія – при надходженні). В Україні іноді використовують модифіковану шкалу Капріні. Деякі автори рекомендують користуватися також Женевською шкалою, але слід відзначити, що вона призначена не для верифікації ризику ВТЕ, а для діагностики ймовірності
ВТЕ в конкретного пацієнта.
Окремо слід зауважити ризик ВТЕ
в онкологічних хворих, у яких він збільшується після проведення хіміотерапії; для його визначення перед проведенням хіміотерапії
використовують шкалу Хорана (табл. 8).
Потрібно відзначити, що для більшості шкал наявні також онлайн-калькулятори (отже,
користування шкалами стає зручнішим).
Наприклад:
https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/padua-scale.html – для шкали Падуа;
https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/improve-scale.html – для IMPROVE;

https://medsoftpro.ru/kalkulyatory/improvedd-scale.html – для IMPROVEDD;
https://medical-club.net/shkaly-ocenki-veroyatnosti-vozniknoveniya-tela – для 7 шкал.
Для оцінки ймовірності рецидиву після ВТЕ, що виник уперше, запропонована шкала D-dimer
Age Sex Hormones – DASH (табл. 9, 10). За основу взято рівень концентрації D-димеру через 30
днів після закінчення антикоагулянтної профілактики.
Патогенез
Наступне запитання, що з’являється у практичного лікаря, – клінічні прояви ТЕЛА
та можливість своєчасної діагностики. Для того, аби зрозуміти, на що в клінічній картині слід звертати увагу, стисло зупинимося на патогенезі ТЕЛА.
Оклюзія гілок легеневої артерії зумовлює збільшення тиску в малому колі кровообігу та перевантаження правого шлуночка тиском, що може спричинити гостру правошлуночкову недостатність. З метою компенсації з’являються спазм легеневих артеріол і бронхів над невентильованою ділянкою, відкриття артеріовенозних шунтів та депонування крові
в дилатованих судинах великого кола кровообігу, що зумовлює вентиляційно-перфузійний дисбаланс, зменшення притоку крові в правий шлуночок, отже, зменшення серцевого викиду.
Крім того, спостерігаються підвищення центрального венозного тиску, артеріальна гіпоксемія
і дихальна недостатність, порушення периферійного кровообігу.
Проте за рахунок компенсаторних можливостей збільшення тиску в легеневій артерії може спостерігатися лише при закупорці >30-50% загальної площі поперечного перетину русла легеневої артерії. Отже, при незначному тромбозі клінічні прояви будуть нечіткими.
З іншого боку, зрив компенсаторних можливостей може статися й через добу від початку захворювання, тому розвиток запальних реакцій з викидом у кров судинозвужувальних субстанцій та/або ранній рецидив ТЕЛА можуть зумовити дестабілізацію гемодинаміки через
24-48 год після гострої події. Саме тому важливий постійний моніторинг стану таких пацієнтів.
Клінічна картина
Які ж симптоми дають змогу своєчасно діагностувати ТЕЛА? На жаль, ТЕЛА (особливо тромбоемболія невеликих гілок) часто проявляється нечітким комплексом симптомів
(табл. 11). Не є специфічними такі симптоми, як задишка, кашель, наповнення шийних вен, ритм галопу при аускультації серця та систолічний шум біля основи мечоподiбного вiдростка,
посилення другого тону над легеневою артерiєю, болючість збільшеної печінки.

29.10.2022
Кардіологія Терапія та сімейна медицина
Порівняльна оцінка ефективності та безпеки едоксабану і варфарину в пацієнтів групи високого
ТЕЛА. Тепер необхідно верифікувати діагноз.
Для верифікації діагнозу можна використовувати такі методи: трансторакальна ехокардіографія (ЕхоКГ), компресійна ультрасонографія нижніх кінцівок (КУСГ), а також
інвазивні методи – ангіопульмонографія (АПГ), комп’ютерна ангіопульмонографія (КТ-АПГ),
вентиляційно-перфузійна пульмоносцинтиграфія, однофотонна емісійна комп’ютерна томографія. ЕхоКГ – найдоступніший і найбезпечніший метод дослідження; за наявності
приліжкового апарату він дає змогу швидко виявити ознаки перевантаження правого шлуночка. За допомогою КУСГ можна виявити тромби у проксимальних або дистальних відділах нижніх кінцівок, що за наявності сумнівних результатів інвазивних методів допомагає
у діагностиці ТЕЛА. Золотим стандартом діагностики вважається АПГ, але останнім часом найширше використовують КТ-АПГ, котра детально вивчена у проспективних дослідженнях
і пов’язана з меншим (порівняно з АПГ) опроміненням.
На рисунках 1, 2 наведено алгоритм діагностики ТЕЛА. Насамперед оцінюється наявність чи відсутність шоку, який є провідним фактором високого ризику 30-денної смертності; за його наявності рекомендується проведення приліжкової ЕхоКГ для визначення функції правого шлуночка, а також (за можливості) негайна КТ-АПГ для верифікації діагнозу ТЕЛА.
За відсутності шоку та при низькому ризику 30-денної смертності рекомендується визначення концентрації D-димеру. В цьому разі негативний результат на D-димер виключає наявність
ТЕЛА та не потребує проведення додаткових обстежень.
Слід пам’ятати, що ефективність тесту на D-димер під час вагітності не є доведеною.
Концентрація D-димеру в плазмі крові під час вагітності підвищується, тому слід критично ставитися до позитивного результату. Водночас нормальний показник D-димеру має таку саму значимість для виключення ТЕЛА у вагітних, як і в інших пацієнтів із підозрою на ТЕЛА.
Продовчення статті за посиланням >
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (489), 2020 р.
Номер:
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (489), 2020 р.
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія

ризику із фібриляцією передсердь
Едоксабан – один із чотирьох схвалених прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) для профілактики інсульту та системної емболії (СЕ) у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП).
B.Gencer et al. провели дослідження ENGAGE AF-TIMI 48, в якому порівнювали ефективність
і безпеку едоксабану та варфарину при ФП. Оскільки частота подій варіює залежно від вихідних характеристик, неабиякий інтерес представляла оцінка зазначених стратегій лікування у підгрупах пацієнтів із високим ризиком. За результатами, едоксабан не поступався варфарину щодо профілактики інсульту або СЕ та був пов’язаний зі значно нижчими показниками кровотеч
і смертності від серцево-судинних причин. Отримані дані розміщені у виданні American Heart
Journal (2022; S0002‑8703(21)00499‑3). ...
29.10.2022
Кардіологія Терапія та сімейна медицина
Дієві допоміжні засоби на основі магнію і калію в терапії пацієнтів кардіологічного профілю
Калій (К) та магній (Mg) є внутрішньоклітинними катіонами, які сприяють нормальному функціонуванню нервової системи і м’язів та беруть безпосередню участь у багатьох фізіологічних і біохімічних реакціях. Для корекції калій-магнієвого гомеостазу застосовують препарати, що усувають дефіцит згаданих іонів на внутрішньоклітинному рівні. Яскравим представником цієї групи препаратів є перевірений часом препарат Панангін Форте виробництва відомої фармацевтичної компанії «Гедеон Ріхтер». ...
29.10.2022
Кардіологія Терапія та сімейна медицина
Комбінована терапія дисліпідемії езетимібом і розувастатином: що нам відомо?
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) – одна з найпоширеніших причин смертності в усьому світі. Серед важливих шляхів подолання цієї проблеми – впровадження у клінічну практику методів профілактики та контролю рівня холестерину (ХС), і особливо ліпопротеїдів низької
щільності (ЛПНЩ). Застосування статинів є золотим стандартом лікування гіперхолестеринемії через простоту дозування та обмежену взаємодію з іншими лікарськими засобами. Але, на жаль, терапія виключно статинами не завжди є ефективною для адекватного контролю ліпідного профілю пацієнта. До вашої уваги представлено переклад оглядового матеріалу щодо застосування комбінованої терапії статинів з езетимібом при дисліпідемії Maya
R.Chilbert et al. «Combination Therapy of Ezetimibe and Rosuvastatin for Dyslipidemia: Current
Insights». Drug Des. Devel. Ther (2022;16:2177-2186). ...
29.10.2022
Кардіологія Терапія та сімейна медицина
Артеріальна гіпертензія воєнного часу
Нова реальність – це нові виклики, зокрема і для лікарів. В умовах воєнного стану ми зустрілися не тільки з явними, але і з прихованими ворогами, які шкодять здоров’ю.
Актуальність проблеми артеріальної гіпертензії (АГ) визначається її високою частотою у популяції, впливом на стан здоров’я, працездатність і тривалість життя. Особливо важливо за нинішніх умов застосовувати найефективніші терапевтичні стратегії. Своїм досвідом лікування пацієнтів з АГ воєнного часу ділиться професор Сергій Коваль, який, як і багато його колег, не покидав свого робочого місця навіть під час гострих фаз війни. ...
МЕДИЧНІ НАПРЯМКИ

13.12.2020
Тромбоемболія легеневої артерії
як окремий випадок венозної
тромбоемболії
Продовження. Початок у № 20
Тактика ведення пацієнтів із ТЕЛА
Після підтвердження діагнозу ТЕЛА постає питання щодо обрання тактики ведення пацієнта, методу лікування, але насамперед слід пригадати класифікацію ТЕЛА, оскільки саме вона визначає вибір тактики.
Якщо звернутися до джерел різних років, можна знайти багато класифікацій. Існувала класифікація ТЕЛА залежно від обсягу ураження: надмасивна (головного стовбура), обструкція 75-100%;
масивна (головних гілок), обструкція 50-75%; немасивна (середніх гілок), обструкція 15-50%; дрібних гілок, обструкція <15%. На жаль,
ця класифікація мало допомагає в обранні тактики, оскільки швидко визначити обсяг ураження легеневих артерій без додаткових обстежень неможливо, а отже, при критичному стані
гемодинаміки вона не дає змоги швидко визначити тактику.
У 1983 р. розглядалася класифікація залежно від тяжкості ураження: тяжка (легеневий стовбур, головні гілки легеневої артерії); середньотяжка (дольові сегментарні гілки); легка
(дрібні гілки). Проте й ця класифікація виявилася недосконалою з тієї самої причини.
У 2000 р. ESC було запропоновано розрізняти види ТЕЛА залежно від клініки: масивна
(характеризується шоком, гіпотензією); субмасивна (перебігає з ознаками дисфункції правого шлуночка); немасивна (без виражених ознак правошлуночкової недостатності). Певною мірою ця класифікація допомагає лікарю швидко обрати метод лікування.
Із 2014 р. ESC рекомендовано клінічну класифікацію тяжкості епізоду гострої ТЕЛА на базі
оцінки ризику (30-денної) смертності, пов’язаної з ТЕЛА (табл. 14).







Рис. 5. Графічне зображення трансторакальних ехокардіографічних параметрів при оцінці
перевантаження тиском правого шлуночка
Примітки: ПШ – правий шлуночок; ЛШ – лівий шлуночок; МШП – міжшлуночкова перетинка;
НПВ – нижня порожниста вена; A’ – пікова пізня діастолічна (під час скорочення передсердь)
швидкість на трикуспідальному клапані; AcT – час прискорення доплерівського потоку правого шлуночка; Ао – аорта; E’ – пікова рання діастолічна швидкість на трикуспідальному клапані при тканинній доплерографії; IVC – нижня порожниста вена; LA – ліве передсердя; RA – праве передсердя; RiHTh – тромб правого серця (чи тромби); LV – лівий шлуночок; RV – правий шлуночок; S’ – пікова систолічна швидкість на трикуспідальному клапані при тканинній доплерографії; TRPG – пік систолічного градієнта на трикуспідальному клапані.
Лікування
Тепер розглянемо наступне запитання, що постає перед практичним лікарем при виявленні
пацієнта з ТЕЛА. Які методи лікування застосувати, де та як довго має лікуватися такий пацієнт?
З огляду на рекомендації ESC 2019 р. усі пацієнти з ТЕЛА, незалежно від ризику смерті, повинні
отримувати антикоагулянти. В умовах стаціонару щодо хворих із високим ризиком смерті
перевага має віддаватися парентеральному введенню НМГ, або фондапаринуксу, або нефракціонованому гепарину. Зважаючи на зручність застосування, на практиці перевага віддається НМГ. У рекомендаціях ESC 2014 р. наводилися рекомендовані дозування деяких парентеральних антикоагулянтів. У рекомендаціях ESC 2019 р. вибір парентерального анти‐
коагулянта залишається за лікарем (табл. 17).

рекомендаціях 2019 р. зазначено, що за результатами досліджень едоксабан і ривароксабан не поступаються за ефективністю НМГ, але ризик кровотеч дещо більший. Саме тому щодо таких пацієнтів (насамперед це стосується хворих із раком шлунково-кишкового тракту)
перевага має віддаватися НМГ. Також онкохворим можуть призначатися нефракціонований гепарин або фондапаринукс.
Отже, всім пацієнтам із ТЕЛА негайно слід призначати антикоагулянтну терапію. Подальша тактика лікування залежить від ризику смерті.
Хворі з високим ризиком мають перебувати у відділеннях реанімації. Їм призначаються оксигенотерапія (під контролем сатурації), помірна інфузія (низький серцевий викид пов’язаний насамперед із недостатністю правого шлуночка), для стабілізації артеріального тиску призначаються симпатоміметики (певну перевагу має норепінефрин), можуть призначатися вазодилататори. За рефрактерного колапсу чи в разі зупинки кровообігу може використовуватися екстракорпоральна серцево-легенева підтримка в поєднанні з хірургічною емболектомією. Проте основним патогенетичним методом лікування пацієнтів із високим ризиком залишається тромболітична терапія. Дози тромболітичних препаратів наведено в таблиці 19.
Винятково хірургічні методи лікування ТЕЛА найчастіше використовуються в разі критичного стану, при протипоказаннях для тромболітичної терапії, а відтерміновані (після стабілізації
стану) – при масивних ураженнях.
Слід зазначити, що тенектеплази немає в рекомендаціях, оскільки час дії цього лікарського засобу обмежений; його ефективність у разі венозного тромбозу буде меншою порівняно з іншими тромболітиками. Проте відомі випадки використання тенектеплази практичними лікарями як метод відчаю за явищ шоку та відсутності можливості негайного призначення
іншого тромболітичного лікарського засобу чи застосування хірургічних методів.
За відсутності критичного стану для зменшення спазму судин (зумовлених вивільненням тромбоксану А2 та серотоніну), а також для зниження тиску в малому колі кровообігу в низці
випадків практичні лікарі призначають спазмолітичні препарати. На жаль, ця данина застарілим рекомендаціям пов’язана іноді з банальною неможливістю екстрено застосувати найдієвіші методи діагностики та лікування.
Профілактика ВТЕ
Зрозуміло, що краще не припускати появи ВТЕ, ніж проводити лікування в критичному стані,
тому завжди потрібно пам’ятати про необхідність і методи профілактики ВТЕ.

В основі профілактики лежить призначення ПОАК або НМГ чи фондапаринуксу пацієнтам
із високим ризиком ТЕЛА. Оскільки ризик появи ТЕЛА для хворих різного профілю вже обговорювався вище, зупинимося лише на деяких особливостях профілактики.
Вагітним і породіллям, які вигодовують грудним молоком, не призначають ПОАК, тому схема призначення антикоагулянтної терапії може бути такою:
I триместр – перевага може бути віддана АВК. У разі госпіталізації терапія АВК може бути продовжена, але зазвичай АВК замінюють на НМГ;
II-III триместри – перевага віддається АВК;
із 36-го тижня – заміна АВК на НМГ або нефракціонований гепарин;
за 36 год до планового розродження перехід на нефракціонований гепарин, інфузію котрого слід припинити за 4-6 год до пологів і відновити (при кровотечі) через 4-6 год після пологів.
Під час вигодовування грудним молоком можуть призначатися АВК.
За неможливості призначення НМГ й АВК іноді призначають ацетилсаліцилову кислоту, хоча
її ефективність недостатня, а ризик кровотеч збільшується.
Хворим онкологічного профілю профілактику ВТЕ проводять як парентеральними антикоагулянтами, так і тими самими ПОАК, які призначаються для лікування ТЕЛА цій групі
пацієнтів.
Тривалість фармакологічної профілактики ВТЕ залежить від наявності факторів ризику ВТЕ
та закінчується за їх відсутності. Тривалість профілактики ВТЕ для окремих груп пацієнтів згідно з рекомендаціями ESC 2019 р. наведено в таблиці 20.
Серед інших методів профілактики в арсеналі профілактики ТГВ також залишаються

призначення при відповідних показаннях компресійних панчох і встановлення кава-фільтрів.
Але ці вузькопрофільні питання можна знайти у відповідних рекомендаціях, тому ми не зупинятимемося на них детально.
Наостанок зазначимо, що на сьогодні доведено участь COVID‑19 у розвитку тромбоемболічних ускладнень. У виступі Yutao Guo (Китай) на Європейському конгресі кардіологів у 2020 р.
наведено дані про кількість хворих із порушенням згортання крові та ризиком кровотеч
(табл. 21), які мають COVID‑19, а також такі висновки:
пацієнти з COVID‑19 мали високий ризик розвитку тромбоемболічних ускладнень і кровотеч,
а також смертності;
застосування антикоагулянтів, особливо парентеральних, істотно знижує ризик наслідків тромбоемболії, кровотеч і смерті;
наявність фібриляції передсердь спричиняла системну тромбоемболію в пацієнтів
із COVID‑19;
дисфункція печінки була незалежним фактором ризику як тромбоемболізму (ТЕ), так
і великих кровотеч.
Отже, при захворюванні на COVID‑19 показана профілактика ВТЕ. Сьогодні й досі
ще дискутуються методи та дози лікарських засобів, не виключена можливість призначення
ПОАК або прямих антикоагулянтів із метою профілактики в дозах, які перевищують
загальноприйняті в 1,5-2 рази.
Список літератури знаходиться в редакції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (490), 2020 р.
Номер:
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (490), 2020 р.

29.10.2022
Ревматологія Терапія та сімейна медицина
Глюкокортикоїди: стратегії дозування та деескалації терапевтичної дози
Глюкокортикоїди (ГК) є основою терапії широкого переліку запальних, аутоімунних захворювань. Протизапальні та імуносупресивні властивості ГК є майже неперевершеними.
Однак ГК можуть зумовлювати ускладнення, особливо за тривалого використання високих доз. Оптимальною є універсальна стратегія використання максимальних доз на початку терапії
та деескалація після досягнення клінічного ефекту. Стратегії зниження дози ГК представлено в обмеженому переліку досліджень. ...
29.10.2022
Кардіологія Терапія та сімейна медицина
Порівняльна оцінка ефективності та безпеки едоксабану і варфарину в пацієнтів групи високого ризику із фібриляцією передсердь
Едоксабан – один із чотирьох схвалених прямих оральних антикоагулянтів (ПОАК) для профілактики інсульту та системної емболії (СЕ) у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП).
B.Gencer et al. провели дослідження ENGAGE AF-TIMI 48, в якому порівнювали ефективність
і безпеку едоксабану та варфарину при ФП. Оскільки частота подій варіює залежно від вихідних характеристик, неабиякий інтерес представляла оцінка зазначених стратегій лікування у підгрупах пацієнтів із високим ризиком. За результатами, едоксабан не поступався варфарину щодо профілактики інсульту або СЕ та був пов’язаний зі значно нижчими показниками кровотеч
і смертності від серцево-судинних причин. Отримані дані розміщені у виданні American Heart
Journal (2022; S0002‑8703(21)00499‑3). ...
29.10.2022
Кардіологія Терапія та сімейна медицина
Дієві допоміжні засоби на основі магнію і калію в терапії пацієнтів кардіологічного профілю
Калій (К) та магній (Mg) є внутрішньоклітинними катіонами, які сприяють нормальному функціонуванню нервової системи і м’язів та беруть безпосередню участь у багатьох фізіологічних і біохімічних реакціях. Для корекції калій-магнієвого гомеостазу застосовують препарати, що усувають дефіцит згаданих іонів на внутрішньоклітинному рівні. Яскравим представником цієї групи препаратів є перевірений часом препарат Панангін Форте виробництва відомої фармацевтичної компанії «Гедеон Ріхтер». ...
29.10.2022
Кардіологія Терапія та сімейна медицина
Комбінована терапія дисліпідемії езетимібом і розувастатином: що нам відомо?
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) – одна з найпоширеніших причин смертності в усьому світі. Серед важливих шляхів подолання цієї проблеми – впровадження у клінічну практику методів профілактики та контролю рівня холестерину (ХС), і особливо ліпопротеїдів низької
щільності (ЛПНЩ). Застосування статинів є золотим стандартом лікування гіперхолестеринемії через простоту дозування та обмежену взаємодію з іншими лікарськими засобами. Але, на жаль, терапія виключно статинами не завжди є ефективною для адекватного контролю ліпідного профілю пацієнта. До вашої уваги представлено переклад оглядового матеріалу щодо застосування комбінованої терапії статинів з езетимібом при дисліпідемії Maya
R.Chilbert et al. «Combination Therapy of Ezetimibe and Rosuvastatin for Dyslipidemia: Current
СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Кардіологія