Ім'я файлу: Історія хвороби з терапії. Правошлуночкова недостатність.docx
Розширення: docx
Розмір: 16кб.
Дата: 15.02.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 16кб.
Дата: 15.02.2021
скачати
Паспортна частина
Прізвище, ім'я та по батькові: Карпов Анатолій Петрович
Вік: 70 років
Стать: чоловіча
Місце роботи: пенсіонер (працював на ЕМСС м. Краматорськ)
Домашня адреса: м. Краматорськ
Дата прибуття до лікарні: 22.02.2020
С К А Р Г И
Хворий скаржиться на непостійні напади загрудинного болю, що віддають у ліву руку; інспіраторну задишку, без чіткого зв’язку з фізичним навантаженням; набряки на нижніх кінцівках, головокружіння.
З А Г А Л Ь Н И Й А Н А М Н Е З
(Anamnesis communis)
Загальний стан
Зниження працездатності, швидка втомлюваність.
Нервова система
Головний біль пульсуючий, частіше в кінці дня.
Пам’ять добра, сон переривчастий, настрій рівний, спокійний.
Органи дихання
Дихання через ніс вільне, голос звичайний;
Задишка з утрудненням вдиху.
Органи кровообігу
Біль за грудниною дифузний, періодичний, починається нападоподібно, гострий, супроводжується задишкою, відчуттям страху смерті, частіше з’являється при фізичному навантаженні,
Через 2-3 хвилини після прийому нітрогліцерину стихає біль.
Задишка з утрудненням вдиху, при незначному фізичному напруженні.
Напади ядухи інколи вночі; положення, що полегшує дихання під час нападу - ортапное.
Відчуття ударів серця, постійна аритмія;
Відчуття пульсації судин шиї;
Значні набряки на нижніх кінцівках, м’які, постійні.
Органи травлення :
Печінка збільшена, безболісна.
Органи сечовиділення, статеві функціі
У нормі.
Анамнез захворювання ( Anamnesis morbi )
Синдром артеріальної гіпертензії почався з 2005 року . Артеріальний тиск від 140\100 до 180\110. Внаслідок ускладнень, у 2011 році хворий потрапив у лікарню з ішемічним інсультом головного мозку.
Після лікування у стаціонарі було покращення стану.
Згодом у хворого почалися прояви синдрому правошлуночкової серцевої недостатності: напади задишки під час фізичного навантаження, набряки на нижніх кінцівках ближче під вечір. Спостерігався синдром порушення серцевого ритму, з дефіцитом пульсу. 22.02.2020 був напад гострого болю за грудиною, після якого хворого госпіталізували у стаціонар.
Анамнез життя (Anamnesis Vitae)
Народився у Росії, був першою дитиною. Усього у родині було 10 дітей. Народився вчасно, вигодовувався молоком матері. У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав.
З 16 років переїхав жити у м. Краматорськ, Донецької обл. Працював на ЕМСС у м. Краматорськ.
З 2011 року перестав палити та вживати алкогольні напої.
Не хворів на ревматизм, туберкульоз, венеричні захворювання, вірусні гепатити.
У інших членів родини не спостерігались подібні захворювання.
Об’єктивне дослідження ( Status praesens )
Загальний огляд
Загальний стан хворого задовільний, свідомість ясна.
Будова тіла нормостенічна. Положення у ліжку активне.
Колір шкіри блідий, акроціаноз, тургор у нормі, сухість на нижніх кінцівках, волосся сиве; нігті нормальні.
Підшкірна клітковина надмірна.
Набряки на гомілках, значні, за консистенцією м’які.
Лімфатичні вузли: не збільшені, нормальної консистенції, рухливі, безболісні.
Опорно-руховий апарат: ступінь розвитку м’язів помірний, кістки без деформацій, суглоби звичайної форми, достатньої рухливості;грижа у поперековому відділу хребта.
Вираз обличчя звичайний.
Склери очей звичайного кольору, зіниці однакові, реагують на світло.
Слизова оболонка порожнини рота трохи ціанотична, язик нормальний, не збільшений, наявність незначного нальоту білого кольору. Мигдалики не збільшені. Щитовидна залоза не збільшена, по консистенції еластична, поверхня гладенька.
Органи дихання
Статичний огляд грудної клітки: форма – нормальна (нормостенічна), звичайне положення плечей, невиразні над- і підключичних ямок, , міжребер’я широкі, епігастральний кут прямий, лопатки щільно прилягають.
Динамічний огляд: симетрична участь обох половин грудної клітки в акті дихання, грудний тип дихання , ЧДР 19, дихання ритмічне.
Пальпація: деформацій та болісного відчуття не виявлено.
Топографічна перкусія легень
Нижні межі легень
| Лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Пригруднинна лінія | 6 ребро | |
| Середньо-ключична лінія | 6 міжребер’я | |
| Передня пахвова лінія | 7 ребро | 7 ребро |
| Середня пахвова лінія | 8 ребро | 8 ребро |
| Задня пахвова лінія | 9 ребро | 9 ребро |
| Лопаткова лінія | 10 ребро | 10 ребро |
| Навколохребетна лінія | 11 грудний хребець | 11 грудний хребець |
Активна (дихальна) екскурсія
нижнього краю легень (см)
| Лінії | Права легеня | Ліва легеня |
| Середньо-ключична лінія | 3-5 см | - |
| Середня пахвова лінія | 5-7 см | 5-7 см |
| Лопаткова лінія | 4-5 см | 4-5 см |
Висота стояння верхівок легень спереду над ключицею = 4 см. Висота стояння верхівок легких ззаду - на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина полів Креніга = 5 см.
Порівняльна перкусія легень
Характер перкуторного звуку на симетричних ділянках грудної клітки: ясний (легеневий).
Аускультація легень
При аускультації над симетричними відділами легень вислуховується ослаблене везикулярне дихання, хрипів немає.
Бронхофонія нормальна, однакова з обох сторін.
Органи кровообігу
Верхівковий поштовх розташований в шостому міжребер'ї на 1 см досередини від пахвової лінії. Верхівковий поштовх розлитий. Ширина його становить 2,5 см. Верхівковий поштовх помірної сили.
Перкусія серця
Межі відносної тупості серця:
права – 4 міжребер’я на 2 см назовні від правого краю грудини
верхня – 3 міжребер’я по лівій пригрудинній лінії
ліва – 5 міжребер’я на 1 см досередини від лівої середньо- ключичної лінії
Мітральна конфігурація серця.
Межі абсолютної тупості серця:
права – з лівого краю грудини
верхня – на рівні 4 ребра
ліва –1 см досередини від лівої відносної тупості серця
Аускультація серця
Тони: приглушені, аритмічні. ЧСС = 90 ударів в хв. Акцент II тону на легеневої артерії. Додаткові шуми не вислуховуються.
Дослідження судин
Пульс пальпується на обох руках. На обох руках він однаковий. Частота скорочень серця відповідає частоті пульсу. Пульс повного наповнення, м'який, ритмічний, рівномірний. Частота пульсу дорівнює 90 ударів / хв. Артеріальна стінка м'яка. На сонних артеріях і артеріях кінцівок пульс добре пальпується.
Органи черевної порожнини
Випнута форма живота, асцит; живіт не бере участі у акті дихання.
Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за
В.П. Образцовим та М.Д. Стражеском.
Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці, безболісна, у вигляді циліндра щільної консистенції з гладкою поверхнею, діаметр 3 см, неурчать.
Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній області, безболісна, у вигляді пружного щільного циліндра діаметром 3 см.
Термінальний відділ тонкої кишки пальпується в правій здухвинній ділянці донизу. Довжина його становить 10 см, пальпується у вигляді м'якого циліндра діаметром 1,5 см, безболісний.
Поперечно-ободова кишка пальпується у вигляді поперечно розташованого циліндра, щільної консистенції, діаметром 3 см, рухома, урчить.
Відділи товстої кишки пальпується в правій і лівій половинах поперекової області. Пальпируется протягом 12 см у вигляді щільного циліндра, діаметром 6 см.
Велика кривизна шлунку не пальпується.
Перкусія печінки (за М.Г. Курловим):
| Середньо-ключична лінія [9см ±1-2 см – норма] | Передня серединна лінія [8см ± 1-2 см - норма] | По лівій реберній дузі [7см ± 1-2 см – норма] |
| 12см | 11см | 10см |
Печінка на 3 см виступає з-під реберної дуги, закруглена форма краю , поверхня гладенька,еластичної консистенції, безболісна.
Селезінка не пальпується.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького з обох боків відсутній
Аналіз даних розпитування та об’єктивного
дослідження хворого
(обґрунтування попереднього діагнозу)
Артеріальна гіпертензія почалась з 2005 року. Максимальний АТ 180\110. У 2011 році хворий переніс ішемічний інсульт головного мозку.
Під час огляду виявлені:
1. Синдром артеріальної гіпертензії (3 ст);
2. Синдром порушення серцевого ритму (постійна аритмія);
3. Больовий синдром (гострий біль за грудиною з приступами інспіраторної задишки);
4. Синдром правошлуночкової серцевої недостатності (інспіраторна задишка, набряки м’якої консистенції на гомілках);
5. Синдром ускладнень артеріальної гіпертензії ( ішемічний інсульт).
Попередній діагноз: артеріальна гіпертензія ІІІ стадії, хронічна правошлуночкова серцева недостатність ІІБ стадії, прогресуюча стенокардія.
Загнітковська А.Г.
(1 гр 3 мс курс)