Ім'я файлу: Історія хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 30кб.
Дата: 07.05.2020

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

Паспортна частина

П.І.Б: Якуш Валентин Сергійович.

Вік пацієнта: 50 років.

Домашня адреса пацієнта: м.Суми, вул. Сагайдачного 56а.

Місце робити: приватний підприємець.

Дата госпіталізації: 21 березня 2020р.

Основні скарги

Хворий скаржиться на розпираючий періодичний біль у лівій здухвинній ділянці, який не пов'язаний із прийомом їжі та зменшується, а іноді і зникає після дефекації, або відходження газів. Біль супроводжується закрепами. Пацієнт скаржиться на утруднення дефекації, дещо збільшення часу натужування під час акту дефекації, виділення щільних калових мас звичайного кольору і запаху з домішками червоної крові.

Крім того хворий скаржиться на загальну слабкість та незначне схуднення на декілька кілограм, часті запаморочення без очевидних причин і порушення сну.

Апетит пацієнта знижений. Сухість у роті, чи підвищене слиновиділення відсутнє.. Пацієнтку не турбує відрижка, печія, нудота чи блювання. Не скаржиться на здуття живота.

Жовтяниця, мимовільне севипускання, болі під час сечовипускання та виділення з сечовивідного каналу темна відсутні.

Серцево-судинна система

Пацієнт не скаржиться на біль у ділянці серця та на відчуття перебоїв у роботі серця. Він відчуває серцебиття під час фізичного навантаження, але у спокої воно не турбує. Набряки, втрата свідомості і запаморочення не турбують. Важкість в ділянці правого підребер’я відсутні.

Дихальна система

Охриплого голосу, болю в горлі, нежитю, кашлю та виділення харкотиння у пацієнта немає. Пацієнт дихає через ніс. Кровохаркання, біль в грудній клітці, задишка та ядуха пацієнта не турбують.

Сечостатева система

Біль у спині хворого не турбує. Сечовипускання 4–5разів на день. Ніктурія, болісне сечовипускання, виділення з сечовидільного каналу, зменшення струменя сечі, утруднення на початку сечовипускання, мимовільне сечовипускання відсутні. Добовий об’єм сечі становить 1,5 л. Сеча повністю прозора, світло-жовтого кольору, без домішок крові.

Органи чуття і нервова система

Настрій пацієнта спокійний, але знижений, пам’ять нормальна. Відзначає порушення сну. Періодично він відчуває мало інтенсивний, короткочасний, дифузний головний біль, нудоти і блювання не було. Шум у голові, вухах, не турбують. Періодично бувають запаморочення без очевидних причин. Періодично турбує слабкість в тілі без очевидних причин. Тремтіння, судоми, підвищена пітливість, порушення чутливості шкіри: гіперчутливість або знижена чутливість — гіперестезії або гіпоестезії не турбують. Порушення слуху, порушення зору, нюхові (запах) аномалії відсутні. Вага пацієнта знизилась на декілька кілограм 2-5.

Анамнез захворювання

Пацієнт відчуває себе хворим майже рік, коли вперше помітив незначний, неінтенсивний біль в лівому боковому відділі знизу живота під час акту дефекації, напруження під час акту дефекації, відчуття неповного випорожнення та часті запори. Стан погіршився в останні 2-3 місяці,коли хворий почав відчувати постійну слабкість,зменшення ваги, запаморочення, порушення сну , біль посилився, а закрепи стали постійними також зʼявились кровʼяні виділення під час дефекації. До лікаря раніше не звертався. Вдома проводив самолікування травʼяними настоянками та знеболюючими. Полегшення було незначне та на короткий час, до лікаря вирішив звернутись самостійно через погіршення стану. Причину свого захворювання пацієнт не знає.

Анамнез життя

Пацієнт народилась в сімʼї наукових співробітників в м.Суми. Ріс в задовільних фінансових і побутових умовах. Був першою дитиною в родині, має одну молодшу сестру. У дитинстві рідко хворів, зазвичай це були респіраторні захворювання. Закінчив школу і університет. Має вищу освіту у сфері фінансів та бізнесу.

Пацієнт не мав хронічних чи гострих захворювань серцево-судинної, дихальної чи нервової системи, психічних, ендокринних розладів, травм чи операцій.

Пронос,лихоманку,туберкульоз,венеричні захворювання,ВІЛ,гепатит заперечує. Не виїжджав за кордон протягом останніх 3-х місяців. Всі щеплення отримував,з хворими на вірусні хвороби не контактував.

Після закінчення університету працює приватним у м. Суми. На роботі непіддається частим психологічним навантаженням, присутні порушення у режимі харчування та довготривала сидяча робота. Має доброзичливі відносини зі своїми колегами.

Пацієнт живе у власному будинку, який відповідає всім санітарно-гігієнічними нормами, нормам освітленням та отоплення. Сімейний щомісячний дохід задовільний.

Харчування пацієнта,як правило не регулярне,частіше по бажанню, але в звʼязку із болями та закрепами він зменшив прийом їжі. Кави не пʼє, жирну їжу їсть не дуже часто.

Ранкову зарядку не виконує,але протягом дня виконує деякі фізичні вправи,які даються йому важко через почуття слабкості.

Перебуває в громадянському шлюбі.

Шкідливих звичок не має. Спиртні напої вживає дуже рідко. Не палить.

Пацієнт не має будь-яких алергічних реакцій на харчові продукти,косметику,запахи,ліки,пил,рослини. Переливань крові не було.

Аналіз анамнестичних даних

Хворий скаржиться на помірний ,довготривалий,неінтенсивний біль в лівому боковому відділі знизу живота ,без іррадіації,біль збільшується під час фізичного навантаження та акту дефекації,постійний запор, утруднення дефекації,щільні калові маси звичайного кольору і запаху з домішками червоної крові;біль під час акту дефекації тупий також зменшення ваги,що вказує про ураження шлунково-кишкового тракту.

Пацієнт відчуває себе хворим протягом року, отже характер захворювання хронічний. Протягом всього цього часу стан пацієнта поступово погіршувався, останні 3 місяці особливо швидко, приєдналась загальна слабкість, часті запаморочення.

Ми припускаємо,що захворювання розвинулось через порушення режиму харчування,сидячий спосіб життя.

Об'єктивне обстеження хворого

Загальний стан хворого задовільний. Положення хворого активне.

Свідомість ясна. Хода тверда,вільна і пряма. Очні щілини не змінені. Зріст 175 см, вага 60 кг, тіло ІМТ – 22, температура тіла 36,7.

Шкіра пацієнта чиста,без висипів і розчухувань,вона не суха і тепла на дотик Нігті пацієнта мають нормальну текстуру,форму і колір. Ознаки корости відсутні. Волосся чисте,в середній кількості і розподілене відповідно до віку хворого,має цілком здоровий вигляд. Педикульоз відсутній. Присутнє зменшення підшкірної жирової клітковини і тургор шкіри. Обличчя пацієнта має стомлений вигляд,овальної форми,симетричне. Шкіра та видимі слизові оболонки бліді. Ясна, язик вологі. Невеликий наліт на язиці. Зуби мають здоровий вигляд.

Лімфатичні вузли і щитовидна залоза не пальпуються, колір шкіри над лімфовузлами не змінено.

М'язова система: розвиток м'язової системи нижчий норми, болі в м'язах відсутні,тонус знижений.

Кісткова система: потовщення окістя і кісток немає, розмір і форма кісток

не змінені, біль в кістках відсутня. Деформацій хребта не виявлено.

Суглоби: розміри і форма не змінені, рухливість активна. Болісність при

пальпації і рухах відсутня. Хрускіт, флюктуація не виявляються.

Обʼєктивне обстеження дихальної системи

Візуальний огляд грудної клітки:

У пацієнта нормостенічна форма грудної клітки. Тип дихання грудний,дихання поверхневе і ритмічне. Частота дихання 15/хв..Права та ліва частини грудної клітки участь в акті дихання беруть однакову. Додаткові дихальні мʼязи не приймають участі в акті дихання.

Пальпація грудної клітки:

Еластичність грудної клітки збережена. Голосове тремтіння в нормі у всіх зонах. Больові точки негативні.

Перкусіялегень:

1.Порівняльна перкусія легень:

Над усією поверхнею грудної клітки чути ясний легеневий звук.

2.Топографічна перкусія легень:

Висота стоянь верхівок




Справа

зліва

Спереду


3см вище за рівень

ключиці


3,5 см вище за рівень

ключиці

Ззаду

на рівні остистого

відростка VII шийного

хребця


0,5 см вище за рівень

остистого відростка VII

шийного хребця

Ширина полів Керніга

5см


5,5см


Висота стояння верхівок,ширина поля Креніга в нормі. Нижня межа легень також в нормі.

Нижні межі легень




Справа

зліва

Середньо-ключична лінія

Нижній край VI ребра

Нижній край VI ребра

Передня пахвова

Нижній крайVII ребра

Нижній крайVII ребра

Серединно-пахвова

Верхній крайVIII ребра

Верхній крайVIII ребра

Задня пахвова

Нижній крайVIII ребра

Нижній крайVIII ребра

Лопаткова

IX ребро

IX ребро

Парастернальна лінія

Верхній крайVI ребра

III ребро

Прихребтова

На рівні остистого відростка ТXI

На рівні остистого відростка Т XI










3.Екскурсія нижнього краю легень:

Рух нижньої межі легень по середній пахвовій лінії — 6–8 см і по лопатковій лінії — 4–6 см симетрично.

Аускультація легень:

На всіх легеневих полях вислуховується везикулярне дихання без додаткових дихальних шумів.

При обстеженні дихальної системи патологій не виявлено.

Обʼєктивне обстеження серцево-судинної системи

Під час візуального огляду серцевий горб,патологічна пульсація і зміни в прекардіальній області не виявлені.

Верхівковий поштовх локалізується в 5-му міжреберʼї на 1,5 см праворуч від лівої середньо ключичної лінії. Не резистентний,середньої висоти.

Котяче муркотіння не визначається . Пульсація правого шлуночка відсутня

Перкусія:

Межі відносної серцевої тупості: права межа - по правому краю груднини, ліва - на 1,5 см досередини від лівої серединно - ключичної лінії, верхня - верхній край III ребра.

Межі абсолютної серцевої тупості: права межа по лівому краю груднини,ліва - на 1 см до середини від лівої межі відносної тупості, верхня - на рівні IV ребра. Ширина судинного пучка - 5 см.

Аускультація:

Ритм серця правильний. Тони серця звучні. Розщеплення, роздвоєння, акцент II тону і шуми не вислуховуються.

Дослідження пульсц та АТ:

Пульс 75 ударів за хвилину, достатнього наповнення і напруження, ритмічний. Артеріальний тиск на плечовій артерії зліва і справа 110/60мм. рт. ст.

Під час обстеження серцево-судинної системи патологій виявлено не було.

Обʼєктивне обстеження ШКТ

Живіт овальної форми,малого розміру,симетричний,бере участь в акті дихання. Пупок не випинає. Розширення підшкірних вен живота,рубці,висипань,подряпин немає.

Поверхнева пальпація живота:

Живіт мʼякий,присутнє легке мʼязове напруження;болючості черевної стінки,розходження прямих мʼязів живота нема. Симптоми наявності вільної рідини в черевній порожнині немає, симптоми Щоткіна-Блюмберга та Менделя негативні.

Глибока пальпація живота:

Сигма палькується в лівій здухвинній ділянці як гладкий,щільно-еластичний безболісний,рухливий циліндр,діаметром 3 см,не бурчить.

Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці як гладкий, еластичний, безболісний, рухливий циліндр, діаметром 4 см, бурчить.

Висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці як гладкий, еластичний, безболісний, нерухомий циліндр, діаметром 2,5 см, бурчить.

В області низхідної ободової кишки палькується щільне бугристе,мало рухоме утворення в нижніх її відділах.

Нижня межа шлунка була визначена методом перкуторної аускультації, перкусії та пальпації. Вона розташована на 3,5 см вище пупка. Поверхня гладка, однорідна, безболісна, еластична.

Поперечна ободова кишка не пальпується.

Нижній край печінки, селезінки і підшлункової залози не пальпуються.

Перкусія печінки за методом

Курлова:

Перший розмір — 11 см. Другий розмір — 9 см. Третій розмір — 8 см.

Симптоми подразнення жовчного міхура: Кера, Ортнера, Лепене-Васи-ленка, Mюсі-Георгієвського, Мерфі —негативні.

При обстеженні травної системи було виявлено патологічне утворення в районі низхідної ободовї кишки. Всі решта органів в нормі.

Попередній синдромальний діагноз

Беручи до уваги скарги пацієнта на довготривалий, неінтенсивний біль в лівому боковому відділі знизу живота без іррадіації, який збільшується під час фізичного навантаження та акту дефекації;постійний запор,утруднення акту дефекації,щільні калові маси з домішками червоної крові та ріжучий біль під час акту дефекації, натужування під час акту дефекації яке займає більше 25% часу дефекації, відчуття неповного випорожнення кишки, два і менше акти дефекації на тиждень. Загальну слабкість без очевидних причин і зменшення ваги, а також часті запаморочення та порушення сну; під час загального огляду: зменшення підшкірної жирової клітковини, тургору шкіри, легку блідість, зменшення мʼязового тонусу, недостатній розвиток мʼязів можна припустити синдром органічного закрепу.

ПЛАН ДОДАТКОВИХ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

1.Загальний аналіз крові(розгорнутий)

2..Біохімічні аналізи (C-реактивний білок і імунологічні тести, АЛТ, АСТ, загальний білірубін, сечовина, креатинін).

3.Загальний аналіз сечі

4.Колоноскопія з біопсією

5.Ректороманоскопія

6.Оглядова рентгенографія черевної порожнини

7.Дослідження калу на приховану кров

8.Аналіз на онкомаркери

РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові 24.03.2020:

Еритроцити — 4,5лx10I2/л;

Гемоглобін — 90 г/л;

Лейкоцити — 20,6x9(2)/л;

Сегментоядерні нейтрофіли — 80%;

Паличкоядерні нейтрофіли — 17%;

Лімфоцити —23%;

Моноцити — 6%;

ШОЕ — 50 мм/год

Коментар: знижений гемоглобін, лейкоцитоз, зб кількість нейтрофілів, збільшене ШОЕ, що може вказувати на запальний,пухлинний процес в організмі.

2.Біохімічний аналіз 24.03.2020

C-реактивний білок — (+)

Загальний білірубін — 18,5 мкмоль/л;

Прямий — 3,0 мкмоль/л;

Непрямий — 13 мкмоль/л

AЛТ — 0,55 ммоль/л * год.;

АСТ — 0,45 ммоль/л * год.;

Сечовина —3 ммоль/л

Креатинін —57 мкмоль/л

Коментар: біохімічний аналіз в нормі

3.Загальний аналіз сечі

Кількість — 100 мл;

Питома вага — 1010;

рН — слабо-кисла;

Колір — соломʼяно-жовтий;

Прозорість — повна;

Білок — -

Плоский епітелій — 1-2 клітин / поле зору;

Лейкоцити — 1-2 клітин / поле зору;

Еритроцити — -

Коментар:аналіз сечі в нормі

4. Колоноскопія з біопсією:

Слизова оболонка товстої кишки в районі нижнього відділу низхідної ободової атрофована,спостерігається невелике ущільнення,яке виступає над слизовою оболонкою.

5.Ректороманоскопія:

Слизова оболонка прямої кишки в нормі,але є незначні зміни,спровоковані порушенням акту дефекації внаслідок морфологічних змін в нижньому відділі низхідної ободової кишки,а саме ущільнення,яке виступає над слизовою оболонкою.

6. .Оглядова рентгенографія черевної порожнини

На оглядовій рентгенографії низхідної ободової кишки у нижніх відділах спостерігається дефект наповнення з атиповим рельєфом слизової оболонки, різке відмежування новоутворення від здорової тканини ;звуження просвіту кишки.

7.Тест калу на приховану кров:

За допомогою імунохроматографічного методу з використанням тест-смужки у пацієнтки було виявлено гемоглобін,що може вказувати на наявність кровотеч у нижніх відділах товстої кишки.

8.Аналіз на онкомаркери:

В аналізі пацієнтки на онкомаркери було відзначено підвищення рівня РЕА(раково-ембріональний антиген)15 нг/мш(норма – 5,5 нг/мг) що вказує на наявність онкологічного процесу в організмі.

Клінічний синдромальний діагноз

Беручи до уваги скарги пацієнта на: утруднення акту дефекації, щільні калові маси з домішками червоної крові та ріжучий біль під час акту дефекації. Загальну слабкість без очевидних причин і зменшення ваги, а також часті запаморочення та порушення сну; натужування під час акту дефекації яке займає більше 25% часу дефекації, відчуття неповного випорожнення кишки, два і менше акти дефекації на тиждень. Під час глибокої пальпації живота в області низхідної ободової кишки палькується щільне бугристе, мало рухоме утворення в нижніх її відділах можемо припустити синдром органічного закрепу.

Синдром був підтверджений за допомогою:

Колоноскопія з біопсією: Слизова оболонка товстої кишки в районі нижнього відділу низхідної ободової атрофована,спостерігається невелике ущільнення,яке виступає над слизовою оболонкою.

Ректороманоскопія: Слизова оболонка прямої кишки в нормі,але є незначні зміни,спровоковані порушенням акту дефекації внаслідок морфологічних змін в нижньому відділі низхідної ободової кишки,а саме ущільнення,яке виступає над слизовою оболонкою.

Оглядова рентгенографія черевної порожнини: На оглядовій рентгенографії низхідної ободової кишки у нижніх відділах спостерігається дефект наповнення з атиповим рельєфом слизової оболонки, різке відмежування новоутворення від здорової тканини ;звуження просвіту кишки.

Тест калу на приховану кров: За допомогою імунохроматографічного методу з використанням тест-смужки у пацієнтки було виявлено гемоглобін,що може вказувати на наявність кровотеч у нижніх відділах товстої кишки.

Аналіз на онкомаркери: В аналізі пацієнтки на онкомаркери було відзначено підвищення рівня РЕА(раково-ембріональний антиген)15 нг/мш(норма – 5,5 нг/мг) що вказує на наявність онкологічного процесу в організмі.

Захворюванння в основі яких лежать дані синдроми

В основі синдрому органічного закрепу лежать такі захворювання, як пухлини товстої кишки, рубці, злуки. В основі синдрому дистензійного кишкового болю - дивертикуліт, пухлина товстої кишки та синдром подразливого кишківника.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас