НМУ імені О.О.Богомольця
кафедра післядипломної освіти
Завідувач кафедри д.мед.н., проф. Ю.В.Марушко
Викладач групи д.мед.н., проф. Т.В.Гищак
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: Шевченко Ірина Павлівна
Клінічний діагноз:
Хронічний гіперацидний гастродуоденіт в стадії загострення
Куратор: cтудент 3 курсу 5 групи
4 медичного факультету
Лебедь Платон Володимирович
Початок курації: 16.11.2021
Кінець курації: 24.11.2021
I. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
Шевченко Ірина Павлівна
Вік 12 років, дата народження 14.05.2009
Домашня адреса м. Київ, вул. Шевченко 42б
Назва дитячого колективу, який відвідує дитина:
дитячий садочок “Барвінок”
Дата госпіталізації 16.11.2021
Дата виписування 24.11.2021
Закінчення хвороби: одужання
Ким направлений хворий: (назва ЛПЗ, що направив): БСП
Діагноз при направленні: гастрит, панкреатит?, дуоденіт?
Діагноз при госпіталізації: Хронічний гастродуоденіт в стадії загострення
II. АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Вважає себе хворою з 2019 року, часто скаржиться на пекучі болі в епігастрії після їжі, нудоту, блювання, закрепи, температуру до 37,7, загальну слабкість. Була госпіталізована до Київської міської дитячої лікарні №3 з цього приводу. Виписана після досягнення ремісії хронічного гастродуоденіту.
ІІІ. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Фізичний та розумовий розвиток відповідають нормі, дитина успішна у школі, займається танцями, характер спокійний, харчується нерівномірно, в середньому 3000 ккал/день, в раціоні переважають вуглеводи.
Перенесені захворювання: 4 рази на рік хворіє застудами, перебіг легкий; З 5 до 10 років декілька разів хворіла на ангіну. З 11 років кожні 2 місяці відмічається загострення хронічного гастродуоденіту;
Травми, перенесені операції заперечує;
Алергічний анамнез не обтяжений;
Гемотрансфузії не проводилися;
Щеплення : БЦЖ, КДС (коклюш, дифтерія, правець), гепатит В, поліомієліт, КПК (кір, паротит, краснуха). Туберкулінова проба – норма. Щеплення проведені згідно з графіком.
Родинний анамнез: батькам 42 роки, стан здоров’я задовільний. Спадковість не обтяжена. Наявність туберкульозу, сифілісу, алкоголізму, нервово-психічних захворювань, хвороб обміну речовин, онкозахворювань тощо серед найближчих родичів заперечує;
Соціальний анамнез: родина повна, дуржна, батьки мають вищу освіту, успішні, життєві умови добрі.
Епідеміологічний анамнез: контакти з інфекційними хворими не відмічалися
ІV. ДАНІ ОБ`ЄКТИВНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО
Загальний стан хворого: середньої тяжкості; присутні больовий та диспептичний синдроми.
Температура – 37,7, ЧСС - 95, ЧД - 17, АТ – 110/70. Самопочуття погане. Свідомість ясна. Положення на правому боці з підігнутими до живота ногами. Поведінка спокійна, добре іде на контакт, орієнтація добра. Вираз обличчя хворобливий.
Положення в ліжку вимушене.
Антропометричні показники: маса – 51 кг, довжина тіла – 152 см, обвід голови – 53 см, окружність грудної клітки – 74 см, легке ожиріння. Статура гіперстенічна
Відповідність психо-моторного розвитку віку – відповідає нормі. Розумовий розвиток, мова, інтелект, пам'ять - норма. Дитина нормально розвивається згідно свого віку у розумовому та фізичному планах.
Нервова система: Свідомість ясна, мова виразна. Хворий орієнтується в просторі і часі. Сон і пам’ять не порушені. Сухожильні рефлекси живі, патологічних немає. Менінгеальні симптоми негативні. Поверхнева і глибока пальпація збережені.
Шкіра та підшкірна клітковина: колір рожевий, еластичність нормальна, шкіра суха, тургор не збільшений, поодинокі вугреві виспання, набряки, товщина підшкірно-жирового шару дещо збільшена.
Слизові оболонки: колір слизових оболонок ротової порожнини рожевий з ділянками локальної гіперемії, склери червоні, сухі;
Лімфатичні вузли: нормальних розмірів, м’які, безболісні, рухливі.
М'язова система: М’язи розвинені добре, тонус м'язів нормальний. Болючість при пальпації або рухах відсутня.
Кістково-суглобова система: кістки симетричні; обвід голови – 53 см. Грудна клітка не деформована.
Система органів дихання: Ясне легеневе дихання, в легенях немає перкуторних та аускультативних змін. Носове дихання вільне. Грудна клітка симетрично виконує акт дихання. Голосове тремтіння симетричне, не послаблене. Топографія легень в межах норми. Характер перкуторного звуку над легенями – ясний легеневий.
Серцево-судинна система: пульс синхронний, ритмічний, нормального напруження, задовільного наповнення, нормальної величини. Межі відносної серцевої тупості, права межа - l. sternalis dextra, верхня межа – 3 ребро, ліва межа - l. medioclavicularis sinistra. Тони серця ритмічні, звучні, ясні, шуми фізіологічні. Верхівковий поштовх локалізований, помірної висоти та сили 2х2 см.
Система органів травлення: Язик нормальної величини, вологий, сосочковий шар виражений помірно, виразок, тріщин і нальоту немає. Ясна – катаральний гінгівіт. Зів і задня стінка глотки червоні. Мигдалини збільшені, червоні, рихлі. Живіт : не збільшений, симетричний, черевна стінка бере участь в акті дихання. При поверхневій пальпації живіт м’який, безболісний. При глибокої пальпації болючість в епігастрії. Стілець нерегулярний, оформлений, без домішок. Глибока ковзна пальпація по Образцову-Стражеско: – сигмовидна кишка – пальпується у вигляді циліндра, безболісна, зміщується, еластична, неурчащая. – сліпа кишка – у вигляді тяжа, безболісна, неурчаща. – поперечно-ободова кишка – пальпується у вигляді циліндра, безболісна, зміщується, еластична. висхідний і спадний відділ товстого кишечника – пальпується у вигляді циліндрів, безболісних, зміщаються, бурчать. – велика кривизна шлунка – у вигляді валика на 2 см вище пупка, болюча, гладка. При аускультації перистальтика слабка, нерівномірна. Напруга черевної стінки не визначається, болючість відсутня. Поверхневих ущільнень немає. Грижового отворів, розбіжності м’язів черевної стінки не виявлено. Симптом Щоткіна – Блюмберга негативний. Печінка зовні не збільшена, пульсації немає. Край печінки пальпується по правій серединно-ключичній лінії в горизонтальному положенні по краю реберної дуги, щільно-еластичний, рівний. Жовчний міхур не пальпується, симптоми Курвуазьє-Тер’є, Ортнера і френикус-симптом негативні. Підшлункова залоза – не пальпується, в точках Де-Жарден, трикут. Шофара, точках Мейо-Робсона 1 і 2 хворобливості немає. Селезінка – не пальпується. Перкуторно: довжина по 10 ребру – 7 см, діаметр між 9 і 11 ребрами – 5 см
Сечова система: зони сечового міхура та зовнішніх статевих органів без змін; характер сечовипускань нормальний; нирки не пальпуються, сечовий міхур нормальних розмірів, безболісний, симптом Пастернацького негативний; діурез без патологічних змін.
V. ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
ФГДС від 17.11.21:
Висновок: поверхневий гастрит, поверхневий дуоденіт, еритеми, пілорус не змикається.
УЗД органів черевної порожнини від 17.11.21:
Висновок: дифузні зміни підшлункової залози.
Копрологічне дослідження: в межах норми.
Аналіз сечі від 13.11.21: Колір солом’яний. Прозорість мутнувата. Білку немає Глюкози немає. Лейкоцити 0-2 в п / з. Епітел.одинич.
Висновок: ЗАС в межах норми.
Біохімія крові від 17.11.21:
АЛТ 17, АСТ 17, холестерин 4,5 ммоль / л, креатинін 4,2 ммоль / л, амілаза 32 О / л, білірубін 15, глюкоза 5,5 ммоль / л, Протромбіновий індекс 92% Висновок: показники в нормі.
VІ. ДІАГНОЗ
Хронічний гіперацидний гастродуоденіт в стадії загострення.
Підпис куратора ________________