МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
НМУ ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ...
Кафедра хірургії стоматологічного факультету.
Викладач: Васильчук О.В.
МЕДИЧНА КАРТА № 77
СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО
КРУГЛЯШ МАКСИМ ВІТАЛІЙОВИЧ, 25.09.1971 р.
м. Київ, Проспект Івана Гулія 6, буд. 7, кв 94
Студент 4 курсу 10515МС групи
Мартиненко Ігор Леонідович
КИЇВ 2023
ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ ПРО ХВОРОГО
Прізвище, ім'я, по-батькові(ПАЦІЄНТА): Кругляш Максим Віталійович
Вік: 25 вересня 1971 р. (50 років)
Стать: чоловіча
Домашня адреса: м. Київ, Проспект Івана Гулія 6, буд. 7, кв 94
Місце роботи і професія: провідник вагона поїзда
Дата і час госпіталізації: 12 червня 2023 р. о 20:30
Ким направлений: доставлений БШМД
Сімейний стан: одружений
СКАРГИ
Хворий скаржиться на гострий кинджальний біль в епігастральній ділянці та іррадіює у праву лопатку та надпліччя, не знімається прийомом спазмолітиків, посилюється при мінімальних рухах, послаблюється у положенні хворого на правому боці з приведеними до живота ногами.
Скаржиться загальну слабкість на нудоту, блювання 2 рази, що не принесло полегшення.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (АNАМNЕSІS МОRВІ)
Вважає себе хворим протягом 7 років, коли у 2016 році з’явилися голодні болі давлячого характеру в епігастрії та лівому підребер’ї. Біль набував ріжучого характеру через 15-20 хв. після їди.
Хворий звернувся до поліклініки, де йому було проведене ендоскопічне дослідження, за результатами якого була виявлена виразка шлунку.
Хворому було встановлено діагноз: виразкова хвороба шлунку асоційована з H.pilory, назначено амбулаторне лікування: омепразол 20 мг 2 р/д, кларитроміцин 500 мг 2 р/д, амоксицилін 1г 2 р/д, з дотриманням дієти, виключенням гострої, копченої їжі, кави та алкоголю.
Стан стабілізувався, болі припинили турбувати.
Останнім часом ефект від лікування короткочасний, болі з’являються періодично з інтервалом у пів року, характерна сезонність. Останнє загострення спостерігалось у травні 2023 року, коли з’явився гострий біль в епігастральній ділянці, що посилювався при прийомі їжі та полегшувався після прийому альмагелю, до лікаря не звертався, медикаменти не приймав, дієти не дотримувався.
12 червня 2023 року о 15:30 з’явився гострий кинджальний біль в епігастральній ділянці, прийняв 2 таблетки Но-Шпи, полегшення болю не відмітив, було блювання 2 рази без полегшення, біль почав іррадіювати у лопатку та надпліччя, коли біль поширився на інші ділянки живота, викликав бригаду швидкої медичної допомоги, якою був доставлений у приймальне відділення з попереднім діагнозом: перфоративна виразка шлунку.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (АNАМNЕSІS VIТАЕ)
Народився в м. Черкаси у 1971 році від перших фізіологічних пологів.
У фізичному і розумовому розвитку від однолітків не відставав. З 1990 по 1992 рр проходив термінову військову службу.
З 1995 року працює провідником вагону поїзда.
Матеріально-побутові умови задовільні. Одружений, має сина.
Харчування протягом життя нерегулярне, в раціоні харчування переважає жирна їжа.
Шкідливі звички: палить 30 років, періодично вживає алкоголь.
У дитинстві переніс кір, вітрянку, ГРВІ. ВІЛ, сифіліс заперечує.
Операцій, травм не було.
Алергії відсутні.
Спадковість: мати, дідусь хворіли на виразкову хворобу шлунка
ТЕПЕРІШНІЙ СТАН (SТАТUS PRAESENS OBJECTIVUS)
ЗАГАЛЬНИЙ СТАН. Загальний стан хворого тяжкий.
ПОЛОЖЕННЯ. Хворий лежить у вимушеному положенні з приведеними до живота ногами, не змінює положення тіла, блідий, покритий холодним потом зі страждальницьким виразом обличчя, кінцівки холодні на дотик.
Температура тіла 37℃, пульс 100/хв.
Дихання грудне, поверхневе, прискорене 30/хв. АТ 110/70 мм.рт.ст.
Зріст 178 см
Маса тіла 70 кг
Будова тіла астенічна.
Система органів травлення. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожевого кольору, без виразок та ерозій. Язик обкладений білим нальотом. Живіт напружений (доскоподібний), болючий, не бере участі в акті дихання. Пальпація та перкусія живота різко болючі. При пальпації найбільш болючою є епігастральна ділянка. Симптоми подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського різко позитивні. При аускультації вислуховується ослаблення перистальтики кишечника.
Глибоку пальпацію органів черевної порожнини провести не вдалось через сильну ригідність м’язів передньої черевної стінки.
Печінка не пальпується, перкуторно – зниження печінкової тупості (позитивний симптом Спіжарного), розміри по Курлову встановити не вдалося.
Селезінка не пальпується, перкуторні розміри визначити не вдалось через напруження передньої черевної стінки.
При огляді у ділянці відхідника патологічних вип’ячувань та деформацій не виявлено, при ректальному пальцевому дослідженні патологій прямої кишки спостерігається болючість, ознак шлунково-кишкової кровотечі не виявлено (мелена та свіжа кров відсутні).
З моменту появи болю випорожнень чи відходження газів не було.
Шкіра та ПЖК: шкіра бліда, пігментації, висипи, крововиливи, виразки відсутні. Спостерігається холодний липкий піт. Видимі слизові оболонки блідо-рожевого кольору без ерозій та виразок.
Набряки відсутні. Нігтьові пластинки рівні без деформацій. Кінцівки холодні на дотик. Лімфовузли не збільшені не болючі.
Опорно-руховий апарат: без змін.
Дихальна система: грудна клітка правильної форми, без деформацій, обидві половини симетричні, однаково беруть участь в акті дихання, допоміжна мускулатура в акті дихання не задіяна. ЧД 30/хв, поверхневе, ритмічне. Хворий не може глибоко вдихнути. Аускультативно дихання над обома легеневими полями везикулярне, хрипи відсутні.
Серцево-судинна система: пульс однаковий на обох променевих артеріях 100/хв, ритмічний. АТ 110/70 мм.рт.ст. Верхівковий поштовх пальпується у V-міжребер’ї на 1,5см медіальніше від лівої середньоключичної лінії, обмежений площею до 2см2 . Аускультативно 1 та 2-й тони серця ясні, звучні, акцент 2 тона над аортою, додаткових тонів та шумів не виявлено.
Сечостатева система: ділянка попереку безболісна, набряклості та гіперемії не виявлено.
Нирки та сечовий міхур не пальпуються. Симптом постукування негативний з обох боків. З моменту початку болю сечовипускання не було. Зовнішні статеві органи без особливостей.
Ендокринна система: щитоподібна залоза при пальпації безболісна, нормальних розмірів, еластична без ущільнень та вузлів.
Нервова система: свідомість ясна, хворий орієнтований. Зіниці симетрично реагують на світло. Мова та координація рухів не порушені.
МІСЦЕВИЙ СТАТУС (STATUS LOCALIS)
Хворий скаржиться на гострий кинджальний біль в епігастральній ділянці з іррадіацією у праву лопатку та надпліччя, на нудоту, блювання 2 рази, що не принесло полегшення. Також скаржиться на сухість у роті та неприємний запах з рота.
Скаржиться на різке напруження і болючість м’язів передньої черевної стінки одразу після появи кинджального болю в епігастрії, які поширились на інші ділянки живота. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожевого кольору, без виразок та ерозій. Язик обкладений білим нальотом.
Живіт напружений (доскоподібний), болючий, не бере участі в акті дихання. Пальпація та перкусія живота різко болючі. При пальпації найбільш болючою є епігастральна ділянка.
Симптоми подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського різко позитивні.
При аускультації вислуховується ослаблення перистальтики кишечника.
Глибоку пальпацію органів черевної порожнини провести не вдалось через сильну ригідність м’язів передньої черевної стінки.
Печінка не пальпується, перкуторно – зниження печінкової тупості (позитивний симптом Спіжарного), розміри по Курлову встановити не вдалося.
Селезінка не пальпується, перкуторні розміри визначити не вдалось через напруження передньої черевної стінки.
При огляді у ділянці відхідника патологічних вип’ячувань та деформацій не виявлено, при ректальному пальцевому дослідженні патологій прямої кишки спостерігається болючість, ознак шлунково-кишкової кровотечі не виявлено (мелена та свіжа кров відсутні).
З моменту появи болю випорожнень чи відходження газів не було.
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою для виявлення змін гематокриту та ознак запалення.
2. Визначення групи крові та резус-фактора для підготовки пацієнта до оперативних втручать.
3. Реакція Вассермана для виявлення сифілісу.
4. ІФА на ВІЛ інфекцію.
5. Загальний аналіз сечі.
6. Аналіз крові на глікований гемоглобін для виключення цукрового діабету.
7. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, сечовина, креатинін, білірубін, АЛТ, АСТ, амілаза, загальний білок)
8. УЗД ОЧП для виявлення рідини в черевній порожнині.
9. Рентгенографія ОЧП для виявлення скупчення газу під правим куполом діафрагми.
10. ЕКГ
РЕЗУЛЬТАТИ ДОПОМІЖНИХ ЛАБОРАТОРНИХ, ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ТА ІНШИХ
СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ.
ЗАКЛЮЧЕННЯ: Еритроцити N Гемоглобін N Гематокрит N
Кольоровий показник N Тромбоцити N Лейкоцити ↑
п/я N
с/я N
лімфоцити N
моноцити N
базофіли ↑
еозиофіли N
ШОЕ ↑
Заключення: в ЗАК спостерігається підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, що свідчить про наявність запального процесу.
Група крові та резус-фактор: А(ІІ) Rh+
RW: негативно
ІФА на ВІЛ: негативно
ЗАС: білок ↑, інших патологічних змін не виявлено.
Аналіз крові на глікований гемоглобін: норма
Біохімічний аналіз крові:
Загальний білок N
Креатинін N
Білірубін заг. N
Білірубін непр. N
Білірубін прям. N
Сечовина N
Амілаза N
Креатинін N СРБ ↑
Заключення: у БХ дослідженні крові спостерігається підвищення СРБ, що свідчить про наявність запального процесу.
УЗД ОЧП: виявлено вільну рідину в черевній порожнині. Печінка однорідна, край по реберній дузі, жовчний міхур не збільшений стінка без потовщень, без конкрементів. Печінкові протоки не розширені, холедох до 6 мм. Підшлункова залоза з чіткими контурами, не збільшена. Нирки звичайних розмірів, контури чіткі, товщина паренхіми достатня.
Рентгенографія ОЧП: на оглядовій рентгенограмі ОЧП над печінкою виявлено скупчення вільного газу (симптом серпа).
ЕКГ: ритм синусовий 95/хв, регулярний, вертикальне положення ЕОС.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
На основі:
Скарг (гострий кинджальний біль в епігастральній ділянці, що виник раптово та посилюється при найменшому русі, іррадіацією болю у праву лопатку та надпліччя, послаблюється у положенні хворого на правому боці з приведеними до живота ногами, загальну слабкість на нудоту, блювання 2 рази, що не принесло полегшення).
Наявності в анамнезі виразкової хвороби шлунку (у 2016 році з’явилися голодні болі давлячого характеру в епігастрії та лівому підребер’ї. Хворий звернувся до поліклініки, де йому було проведене ендоскопічне дослідження, за результатами якого була виявлена виразка шлунку, встановлено діагноз виразкова хвороба шлунку асоційована з H.pilory та призначене амбулаторне лікування) Останнім часом болі з’являються періодично з інтервалом у пів року, характерна сезонність.
Обтяжуючої спадковості (мати, дідусь хворіли на виразкову хворобу шлунку).
Нерегулярного харчування, шкідливих звичок (куріння протягом 30 років та періодичне вживання алкоголю).
Даних об’єктивного обстеження (Хворий лежить у вимушеному положенні з приведеними до живота ногами, не змінює положення тіла, блідий, покритий холодним потом зі страждальницьким виразом обличчя, кінцівки холодні на дотик. Температура тіла 37℃, пульс 100/хв. Дихання грудне, поверхневе, прискорене 30/хв. АТ 110/70 мм.рт.ст. Живіт напружений (доскоподібний), болючий, не бере участі в акті дихання. Пальпація та перкусія живота різко болючі. При пальпації найбільш болючою є епігастральна ділянка. Симптоми подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського різко позитивні. При аускультації вислуховується ослаблення перистальтики кишечника. Печінка не пальпується, перкуторно – зниження печінкової тупості (позитивний симптом Спіжарного). При ректальному пальцевому дослідженні спостерігається болючість, ознак шлункової кровотечі не виявлено (мелена та свіжа кров відсутні). З моменту появи болю випорожнень чи відходження газів не було).
Лабораторних методів дослідження (ЗАК - спостерігається підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із зсувом формули вліво, БХ- дослідження крові – підвищення рівня СРБ, що свідчить про наявність запального процесу)
Інструментальних методів дослідження (УЗД ОЧП: виявлено вільну рідину в черевній порожнині. Рентгенографія ОЧП: над печінкою виявлено скупчення вільного газу «симптом серпа»).
Диференційної діагностики. Можна поставити заключний діагноз:
Основне захворювання: перфоративна виразка передньої стінки шлунку (5 год від початку).
Ускладнення: розлитий асептичний перитоніт.
ПЛАН ТА МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ХВОРОГО:
Термінове оперативне втручання, оскільки перфоративна виразка є абсолютним показанням до екстреної операції.
Дієта (голод) режим №1
Цефазолін 1,0 г в/в крапельно (передопераційна профілактика)
Знеболення
Проведення терапії у післяопераційному періоді
Проведення комплексного лікування виразкової хвороби шлунку: після операції.
Оперативне втручання: Дата: 12 червня 2023 р Час: 21:20 – 22:05
Проведена операція: лапароскопічне ушивання перфоративної виразки шлунку, санація та дренування черевної порожнини.
Передопераційний антибіотик: цефазолін 1,0 г та NaCl 0,9% 200,0 мл в/в крапельно Індукція наркозу: тіопентал натрію 1% - 40,0
Інтубація: per os із першої спроби
Наркоз: кисень, NO, фентаніл 0,005% - 13,0 Дихання: ШВЛ
Хід операції:
Хворий укладений на спину. Поверхня живота тричі оброблена розчином бетадинну. В асептичних умовах під загальним знеболенням у черевну порожнину введено троакар параумбілікально нижче, створено пневмоперитонеум та введено ще 2 троакари. Апендикс інтактний, при ревізії органів черевної порожнини на передній стінці шлунку, у ділянці антрума – перфоративний отвір (d=4 мм з м’якими краями, виразка до 10 мм). Отвір ушитий двома швами. Герметизація задовільна. Багаторазова санація черевної порожнини (5л 0,9% розчину NaCl). Встановлено дренаж у підпечінковий простір та у лівий бічний фланк. Черевна порожнина перевірена на гемостаз та сторонні тіла. Накладено шви на проколи та асептичну пов’язку.
Хворому призначено постільний режим у перші 2 дні після операції, дотримання дієти – стіл
№0 на 3-4 дні, потім стіл №1 протягом усього стаціонарного лікування.
Терапія післяопераційного періоду
Знеболення на вимогу розчином промедолу 1 мл 2% в/м при больовому синдромі.
Антибіотикотерапія: амоксицилін + клавулонова кислота 1000/200 мг та метронідазол 500 мг кожні 8 год в/в
Антисекреторна терапія пантопразолом по 40 мг 2 рази/добу в/в
Стимуляція кишечника за показаннями: клізма + неостигміну метилсульфат 1 мл 0,05% 3 рази/добу в/м
Інфузійна терапія розчином Рінгера-Лока 400 мл 10% в/в крапельно (60/хв) 2-3 дні
- Комплексне лікування виразкової хвороби шлунка після операції:
Антацидні засоби Альмагель А, по 1 ч.л. 4 рази/день за годину до прийому їжі та перед сном
Антихолінергічні препарати Атропін, по 10 крапель 1% розчину на 100 мл води перед їжею
ІПП Омепразол по 20 мг 2 рази/день
Вітаміни: РР (1 мл 1% в/м 1 раз/день), В6 (1 мл 5% В/м 1 раз/день), С (50 мг 3-4 рази/день)
ЩОДЕННИК
13 червня 2023 8:00 Загальний стан хворого задовільний, хворий стабільний. Скаржиться на болі в ділянках післяопераційних ран. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки нормального забарвлення. Над легенями дихання везикулярне, хрипів та крепітації не вислуховується. Гемодинаміка стабільна. АТ: 115/75 мм.рт.ст. Пульс: 80/хв, ЧД: 22/хв, SpO2 97%.
14 червня 2023 8:30 Загальний стан хворого задовільний, хворий стабільний. Скаржиться на болі в ділянках післяопераційних ран. Об’єктивно: шкіра та видимі слизові оболонки нормального забарвлення. Над легенями дихання везикулярне, хрипів та крепітації не вислуховується. Гемодинаміка стабільна. АТ: 120/85 мм.рт.ст. Пульс: 70/хв, ЧД: 20/хв, SpO2 96%. Язик вологий, дещо обкладений білим нальотом. Живіт м’який, звичайної форми, болючий у ділянках післяопераційних ран. Сечовипускання через катетер – 1000 мл. Випорожненя сформовані нормального кольору та консистенції. Локально: пов’язки післяопераційних ран сухі. Заміна пов’язок. Із дренажа 50 мл серозної рідини.
ЕПІКРИЗ
Хворий Кругляш Максим Віталійович 25 вересня 1971 року народження проходив лікування у хірургічному відділенні ОКЛ, знаходився у стаціонарі з 12 червня 2023 р по 18 червня 2023 р. з діагнозом перфоративна виразка передньої стінки шлунку (5 год від початку) ускладнена розлитим асептичним перитонітом.
Діагноз було встановлено на основі:
Скарг (гострий кинджальний біль в епігастральній ділянці, що виник раптово та посилюється при найменшому русі, іррадіацією болю у праву лопатку та надпліччя, послаблюється у положенні хворого на правому боці з приведеними до живота ногами, загальну слабкість на нудоту, блювання 2 рази, що не принесло полегшення).
Наявності в анамнезі виразкової хвороби шлунку (у 2016 році з’явилися голодні болі давлячого характеру в епігастрії та лівому підребер’ї. Хворий звернувся до поліклініки, де йому було
проведене ендоскопічне дослідження, за результатами якого була виявлена виразка шлунку, встановлено діагноз виразкова хвороба шлунку асоційована з H.pilory та призначене амбулаторне лікування) Останнім часом болі з’являються періодично з інтервалом у пів року, характерна сезонність.
Обтяжуючої спадковості (мати, дідусь хворіли на виразкову хворобу шлунку).
Нерегулярного харчування, шкідливих звичок (куріння протягом 30 років та періодичне вживання алкоголю).
Даних об’єктивного обстеження (Хворий лежить у вимушеному положенні з приведеними до живота ногами, не змінює положення тіла, блідий, покритий холодним потом зі страждальницьким виразом обличчя, кінцівки холодні на дотик. Температура тіла 37℃, пульс 100/хв. Дихання грудне, поверхневе, прискорене 30/хв. АТ 110/70 мм.рт.ст.
Живіт напружений (доскоподібний), болючий, не бере участі в акті дихання. Пальпація та перкусія живота різко болючі. При пальпації найбільш болючою є епігастральна ділянка. Симптоми подразнення очеревини Щоткіна-Блюмберга, Роздольського, Воскресенського різко позитивні. При аускультації вислуховується ослаблення перистальтики кишечника. Печінка не пальпується, перкуторно – зниження печінкової тупості (позитивний симптом Спіжарного). При ректальному пальцевому дослідженні спостерігається болючість, ознак шлунково-кишкової кровотечі не виявлено (мелена та свіжа кров відсутні). З моменту появи болю випорожнень чи відходження газів не було).
Лабораторних методів дослідження (ЗАК - спостерігається підвищення ШОЕ, лейкоцитоз із
зсувом формули вліво, БХ- дослідження крові – підвищення рівня СРБ, що свідчить про наявність запального процесу)
Інструментальних методів дослідження (УЗД ОЧП: виявлено вільну рідину в черевній
порожнині. Рентгенографія ОЧП: над печінкою виявлено скупчення вільного газу «симптом серпа»).
Диференційної діагностики.
Та призначено лікування:
Оперативне втручання: лапароскопічне ушивання перфоративної виразки шлунку, санація та дренування черевної порожнини.
Хворому призначено постільний режим у перші 2 дні після операції, дотримання дієти – стіл
№0 на 3-4 дні, потім стіл №1 протягом усього стаціонарного лікування.
Терапія післяопераційного періоду
Знеболення на вимогу розчином промедолу 1 мл 2% в/м при больовому синдромі.
Антибіотикотерапія: амоксицилін + клавулонова кислота 1000/200 мг та метронідазол 500 мг кожні 8 год в/в
Антисекреторна терапія пантопразолом по 40 мг 2 рази/добу в/в
Стимуляція кишечника за показаннями: клізма + неостигміну метилсульфат 1 мл 0,05% 3 рази/добу в/м
Інфузійна терапія розчином Рінгера-Лока 400 мл 10% в/в крапельно (60/хв) 2-3 дні
- Комплексне лікування виразкової хвороби шлунка після операції:
Антацидні засоби Альмагель А, по 1 ч.л. 4 рази/день за годину до прийому їжі та перед сном
Антихолінергічні препарати Атропін, по 10 крапель 1% розчину на 100 мл води перед їжею
ІПП Омепразол по 20 мг 2 рази/день
Вітаміни: РР (1 мл 1% в/м 1 раз/день), В6 (1 мл 5% В/м 1 раз/день), С (50 мг 3-4 рази/день)
Хворий був виписаний зі стаціонару 18 червня 2023 р у задовільному стані. Прогноз для життя, реконвалесценції та працездатності сприятливий.
Рекомендовано дотримуватись правильного харчуванні, продовження назначеного комплексного лікування виразкової хвороби шлунка після операції, виключення фізичних перенавантажень, відмову від куріння та алкоголю.
18 червня 2023 р. Підпис куратора:
ВИКОРИСТАНА ЛІТЕРАТУРА:
«Загальна хірургія». Герасимчук П. О., Запорожан С. Й
http://www.pirogov-center.ru/upload/iblock/c82/Диссертация-PDF.pdf
https://tdmuv.com/cd/fac_hirurg_2/html/Rozdil05_2/r05_2.html
https://new.meduniv.lviv.ua/uploads/repository/kaf/kaf_surgery_1/06.%D0%9C
%D0%B5%D1%82%D0%BE%D0%B4%D0%B8%D1%87%D0%BD%D1%96_
%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD
%D0%B4%D0%B0%D1%86%D1%96%D1%97/Peptic_ulcer_perforation.pdf
http://www.rcrz.kz/docs/clinic_protocol/2015/2%D0%BF
%D0%B3/%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/
%D0%A5%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%9F
%D0%B5%D1%80%D1%84%D0%BE%D1%80%D0%B0%D1%82%D0%B8%D0%B2%D0%BD
