Ім'я файлу: Сендецький Єгор Денисович Історія хвороби дерматовенерологія.doc
Розширення: doc
Розмір: 75кб.
Дата: 25.12.2020
скачати
Розширення: doc
Розмір: 75кб.
Дата: 25.12.2020
скачати
Міністерство охорони здоров’я України
Харківський національний медичний університет
Кафедра дерматології, венерології
Та медичної косметології
Завідувач кафедри: д.мн.проф. Біловол А.М.
Викладач: Колганова Н.Л.
Історія хвороби
Хворий: Носков Ібрагім Аврамович
Клінічний діагноз: оперізуючий лішай
Куратор – студент 4 курсу
4 медичного факультету 25 групи
Сендецький Єгор Денисович
Харків 2020
І. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА.
1.ПІБ: Носков Ібрагім Аврамович
2. Вік 42
3. Стать Чоловіча
4. Професія - Є
5. Місце роботи …
6. Місце постійного проживання …
7. Дата і час надходження до стаціонару 25.10.2020
8 Дата і час виписки із стаціонару …
9. Діагноз лікувального закладу, який направив хворого. Оперезуючий лішай
10. Направлений сімейним лікарем
ІІ. СКАРГИ ХВОРОГО (querellae aegrolis).
На момент курації хворий скаржиться на гострий біль, печіння та появу пухірців на шкірі лівої половини тулуба
ІІІ АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ (аnamnesis morbi).
Вважає себе хворим з 20 жовтня, після перенесеного переохолодження відчув загальне нездужання, субфебрильну температуру, біль в лівій половині тулуба, парастезії. Через 2 дні з’явилась висипка у вигляді скупчень пухирів розташованних в повздовжньому напрямку по ходу 4-6 міжребровів нервів, що супровождувалось болем та свербінням, через що звернувся до сімейного лікаря, яким був направлений на консультацію до дерматолога. Самостійно не лікувався, 25 жовтня був госпіталізований до дерматологічного стаціонару.
IV. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ (аnamnesis vitae).
Народився 1978 року в місті Харків. Єдина дитина у сім’ї. Зростав та розвивався нормально, у розвитку від однолітків не відставав. У дитинстві переніс вітряну віспу та паротит. В теперішній час хворіє 1-2 рази на рік застудними захворюваннями, перевежно в осінньо-весняний періоди. Венеричними хворобами, туберкульозом не хворів, оперативних втручань не переносив.
Сімейний статус: Одружений, одна дитина у віці 8 років.
Умови проживання задовільні. Трудову діяльність розпочав у 24 роки після завершення інституту, із професійних шкідливостей відмічає стрес.
Спадковість необтяжена.
V. СТАН ХВОРОГО НА ДАНИЙ ЧАС (status praesens objestivus).
Загальний стан хворого. Задовільний
Свідомість. Ясна
Положення. Активне
Ріст, 180 вага. 74 Температура тіла. 37.2
Шкіра Поза вогнищем ураження чиста, без видимих пошкоджень та змін.Волосяний покрив за «чоловічим» типом. Вологість шкіри: звичайна. Висипання на шкір рясна мономорфна висипка, що має вігляд пухирців розміром 2-4мм з серозним вмістом, язви розташовані на гіперемованому тлі. Нігтьова пластинка блискуча, гладка, овальної форми, без видимих змін. Слизові оболонки рота та повік чисті, без патологічних утворень. Підшкірно-жирова помірно виражена Лімфатичні вузли. Підборідочні, підщелепні, по ходу кивального м’яза, надключичні, підпахові, , ліктьові, пахвинні, стегнові не збільшені, рухомі, мають шільно-еластичну консистенцію, не спаяні між собою і з оточуючими тканинами.
Кістково-м’язова система. Тіло складене пропорційно, видимі деформаціі скелета відсутні. Суглоби не збільшені, шкіра над ними не змінена. Обсяг активних і пасивних рухів у всіх суглобах – у повному обсязі. М’язовий тонус нормальний
Система органів дихання. Грудна клітина нормальної форми, симетрична, голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Дихання при аускультаціі везикулярне. ЧДР – 15/хв
Перкусія легень – при порівняльний перкусії визначається ясний легеневий зук над всією поверхнею легень
Топографічна перкусія. Висота стояння верхівок – спереду зліва та справа – 3.5 см вище за рівень ключиць, ззаду зліва та справа – на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина полів Керніга 5.5см
Нижні межі легень. Справа по парастернальній лініі верхній край 7 ребра, зліва 3 ребро. По середньо-ключичній лініі нижній край 6 ребра зліва, та нижній край 6 ребра справа. По передній пахвовій нижній край 7 ребра зліва та справа. Середня пахвова – верхній край 8 ребра зліва та справа. Задня пахвова – нижній край 8 ребра зліва та справа. Лопаткова лінія – 9 ребро зліва та справа. По прихребтовій лініі – на рівні остистого відроста Т9 зліва та справа.
Рухливість нижнього краю легень: 6см справа та зліва по середній пахвовій лінії
Серцево-судина система. Пульс на променевих артеріях лівої та правої руки однаковий, частота 76 ударів за хвилину, рітмічний, гарного наповнення, напружений
Верхівковий поштовх – 2х2, на 2 см латеральніше лівої середньоключичної лінії, помірної сили і резистетності. Права межа відносної тупості серця – по правій парасетрнальній лінії, верхня – у 2 міжребер’ї зліва по лівій середньоключичній лінії, ліва межа – у 5 міребер’ї, на 2 см латеральніше лівої середньоключичної лінії.
Аускульцація серця: 1 та 2 тони звучні, рітмічні. ЧСС – 76 за хвилину, набухання та пульсації шийних вен немає.
Система органів травлення. Порожнина рота: кути рота на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин, слізова оболонка ротової порожнини рожева, чиста, блискуча, зубна формула 8:8/8:8, карієсу немає, язик чистий, без накладень, мигдалики не віходять за межі передніх дужок. Живіт: нормальної форми, без випинань, рідина в черевній порожнині методом флюктуації не виявлена. Візуальних ознак розладів портального кровотоку не віявлено. Грижевих вип’ячувань в обласі пупка, пахових областях, в ділянці білої лінії не виявлено. Ознак метеоризму, видимої перистальтики немає. При перкусії живіт неболючий, тимпаніт у вурхніх відділах, над лобком – притуплення висотою 5-7см. Частини кишківника при глибокій ковзній пальпації локалізованни ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних симптомів і ознак. Селезінка та підшлункаоа залоза не пальпуються. Печінка – нижній край під реберною дугою, м’який, неболючий. Симптоми вираження жовчного міхура негативні
Сечовидільна система. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Больових точок за ходом сечоводів немає. Пальпація надлобкової ділянки безболісна, сечоий міхур не віхначається. Дизуричних явих не спостерігається.
Нервова система. Орієнтується в місці, часі, власній особистості. Реакція на запитання адекватна. Мова виразна, правильна. Висловлюється чітко. Порушень уваги, пам’яті не відмічає. Сон збережений. Симптоми Керніга і Брудзинського відсутні
VI. Місцевий статус (locus morbi).
Патологічний процес локалізуються на шкірі тулуба зліва по ходу 4-6 міжребрових нервів. Характер ураження шкіри – гострий запальний. Процес представлений рясною мономорфною висипкою, що має вигляд пухирців розміром 2-4мм з серозним вмістом, які розташовані на гіперемованому тлі. Елементи висипки розміщені систематизовано за ходом нервів. Суб’єктивно: виражене печіння та болючість в ділянці ураження.
VII. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ
На основі скарг хворого (гострий біль, печіння, поява пухирів на шкірі лівої половини тулуба); анамнезу захворювання (перенесене переохолодження, загальне нездужання, після яких з’явилося відчуття болю та печіння в правій половині тулуба та та виникла висипка у вигляді пухирів, у зв’язку з чим пацієнт звернувся до сімейного лікаря); особистого анамнезу (перенесена у дитинстві вітряна віспа); загального статусу ( шкира поза вогнищем чиста, без уражень, відсутні патологічні зміни у всіх органах і системах); локального статусу (Патологічний процес локалізуються на шкірі тулуба зліва по ходу 4-6 міжребрових нервів. Характер ураження шкіри – гострий запальний. Процес представлений рясною мономорфною висипкою, що має вигляд пухирців розміром 2-4мм з серозним вмістом, які розташовані на гіперемованому тлі. Елементи висипки розміщені систематизовано за ходом нервів. Суб’єктивно: виражене печіння та болючість в ділянці ураження); даних лабороторних досліджень (відсутність віражених запальних змін у крові та сечі) можно сормулювати наступний діагноз: Оперізуючий герпес, везикулярна форма.
VIII. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ.
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Біохімічний аналіз крові.
Аналіз калу на яйця глистів.
Реакція Васермана.
Аналіз на групу крові та резус фактор.
Аналіз на HBsAg.
Аналіз на ВІЛ.
Аналіз на СOVID.
ІХ. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ ТА ІНШИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ.
Загальний аналіз крові від … : ер. 5.0х10 в 12/л, НВ 146 г/л, КП 0.9, лейк 6.3х10 в 9/л, пал 1%, сегм 57%, еоз 2%, баз 0%, лимф 32%, мон. 8%, ШОЕ 6мм/год. Тромб 300х10 в 9/л
Загальний аналіз сечі від … : Сеча прозора, солом’яно-жовта, реакція слабо-кисла, цукор -, білок -, жочні пігменти - , лейкоцити 0-1 в полі зору, еритроцити –
Біохімічний аналіз крові від … : Білок загальний 74,2 г/л, креатинін 0,101мкмоль/л, сечовина 6,43ммоль/л, білірубін загальний 16,9мкмоль/л, Алат 0,432мкмоль/л х год., глюкоза 4.8ммоль/л.
Аналіз калу на яйца глистів від … : не виявлено.
Реакція Вассермана від … : Негативна.
Группа крові та резус-належність від … : А(ІІ), Rh+.
Аналіз на HBsAg від … : негативний.
Аналіз на антитіла до ВІЛ від … : негативний.
Аналіз на антитіла до СOVID від … : негативний.
Х. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Оперезуючий герпес прийнято диференціювати з:
-Акантолітичною пухирчаткою. Для вульгарної форми пухирчатки характерне первинне виникнення патологічних елементів на слизових оболонках, перевежно у ротовій порожнині, а також на шкірі голови, тулуба. Первинні елементи – пухирі – розміщені не систематизоано на фоні не зміненої шрики, при розкритті пухирів формуються ерозії. Позитивний симптоми Нікольского, Асбо-Ганзена, груші. При дослідженні мазка-відбитка ураженої шкіри визначаються акантолітичні клітини Тцанка. У крові та ураженій шкірі підвищений вміст IgG.
-Герпетоформним дерматозом Дюрінг. Для даної патологіі характерне герпетиформне груповане розміщення патологічних елементів. Висипка істинно поліморфна, може мати вігляд папул, плям, пухирців з серозним вмістом, розміщених на фоні гіперемії. Після розкриття пухирців утворюються ерозії. Позитивний симптом Ядассона, у пухирній рідині та крові пидвіщений вміст еозинофілів та IgA. Для даної патології властивий зв’язок з непереносимістю глютену в анамнезі.
-Бульозною формою рожистого запалення. При цій формі також утворюються пухирі з серозною рідиною на еритематозному тлі, які засихають з формуванням кірки. Як правило, висип локалізований на обличчі. Для цього захворювання характерний гострий початок з підвищенням температури до 39-40 градусів Цельсія, виражені оззнаки загальної інтоксикації, сильний набряк та підвищення температури шкіри в місці ураження. Властивий регіонарний лімфаденіт. У аналізі крові віявляється підвищення рівня IgG та антистрептококових антитіл.
-Простим герпесом. Простий герпес може локалізуватися в будь-якій ділянці, однак переважно виявляється на обличчі та в ділянці статевих органів. Висипка має характер пухирців з серозним містом, які можуть зливатися між собою, і розташовані на гіперемованій шкірі. Характерний свербіж та локальна болючість. Не властиве систематизоване розміщення за ходом нервових волокон.
ХІ. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Таким чином, з урахуванням скарг хворого, данних анамнезу захворювання, анамнезу життя, загального та локального статусу, результатів лаб.досліджень, а такжок після проведення диференційної діагностики з захворюваннями, що мають подібні ознаки, можно встановити заключний діагноз: оперізуючий герпес, везикулярна форма.
ХІІ. ЕТІОЛОГІЯ ТА ПАТОГЕНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Етіологія: збудником оперізуючого герпесу є Varicella zoster(герпесвірус людини 3-го типу). Патогенез: при першому потраплянні в організм вірус спричиняє захворювання - вітряна віспа, після чого тривалий час персистує у нейронах чутливих нервових вузлів переважно трійчастого, лицьового, міжребрових нервів. Під впливом стресового фактора імунний захист організму знижується. Відбувається реакцивація і репликація віруса, внаслідок чого він шляхом аксонного транспорту по нервових волокнах нервів досягає шкіри усієї інервованої ділянки нерва, де спричиняє цитотоксичний ефект з відповідними клінічними проявами.
ХІІІ ЛІКУВАННЯ
Режим: палатний. Дієта: рекомендується виключити консервовану, смажену, копчену їжу, вживати кисломолочні продукти. Обсяг рослинноі їжі, в тому числі свіжих фруктив та овочів, має перевищувати кількість продуктів тваринного походження.
Системна терапія: Противірусна: валцикловір 1000мг 3 р/д 7 днів
Антибактеріальна: цефуроксим 250мг 2р/д 7 днів.
Антигістамінна: лоратадин 10мг 1р/д 7 днів, протизапальна та знеболююча: диклофенак натрію 2.5% 3мл в/м 1р/д 2 дні.
Підтримуюча: Вітаміни групи В1,В6,В12, аскорбінова кислота 10 днів.
Місцева терапія: Обробка зони ураження розчином фукорцину, після підсихання обробка ураженої шкіри кремом ацикловіру 5%.
Рецепти:
1. Rp: Tab. Valacicloviri 0.5 №42
D.S. Приймати по 2 таблетки 3 рази на день протягом 7 днів.
2. Rp: Tab. Cefuroximi 0.25 № 14
D.S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день після їжі протягом 7 днів.
3. Rp: Tab. Loratadini 0.01 № 20
D.S. Приймати по 1 таблетці 1 раз на день вранці протягом 7 днів.
4. Rp: Sol. Diclofenaci 2,5 % 3 ml
D.t.d: №2 in amp.
S. По 3 мл в/м 1 раз на день два дні.
5. Rp: Sol. Neurobioni 3 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S. По 3 мл в/м 1 раз на день протягом 10 днів.
6. Rp: Tab. Acidi ascorbici 0.05 № 50
D.S. Приймати по 1 таблетці 2 рази на день протягом 10 днів.
7. Rp.: Ung. Acicloviri 5% 5.0 № 1
D.S. Обробляти уражені ділянки шкіри.
8. Rp: Sol. Fucorcini 25 ml № 1
D.S. Обробляти уражені ділянки шкіри.
ХІV ПРОГНОЗ
Прогноз для життя та працездатності сприятливий. Прогноз для остаточного одужання не вельми сприятливий, оскільки оперізуючий герпес належить до захворювань зі схильністю до рецидивів. Можливий розвиток прогерпетичної невропатії
XV ПРОФІЛАКТИКА
Для попередження рецидивів рекомендується уникати стресових ситуацій, переохолоджень, перегрівань, інфекційних захворювань. Рецидиви оперізуючого герпесу є свідченням порушення імунного статусу пацієнта.
ХVI ЕПІКРИЗ
Носков Ібрагім Аврамович був госпіталізованний 25.10.2020 у дерматологічне відділення лікарні Н, з діагнозом «оперізуючий герпес», за направленням сімейного лікаря. При госпіталізації вісував наступні скарки: гострий біль, печіння, поява пухирів на шкірі лівої половини тулуба. Був обстежений. Внаслідок лікування наступило покращення. Рекомендовано продовжити лікування до повної ремісії.