Запорізький державний медичний університет
Кафедра факультетскої педіатрії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. Кравчук Кирил Кирилович
Вік 14 років
Статьчоловіча
Професія -
Сімейн.стан -
Дата госпіталізації 22.04.2022
Скарги:
Дитина скаржиться на підвищену температуру тіла, ранкову скутість, обмеження рухливості та виражені болі у променево-зап'ясткових суглобах та дрібних суглобах обох кистей, ефемерна висипка на шкірі.
Anamnes morbi:
Хворіє 8 тижнів до госпіталізації в стаціонару з болю у ліктьовому суглобі правою руки, його припухлості, місцевого підвищення температури та обмеженням рухів, згодом з’явився біль у ліктьовому суглобі протилежної кінцівки.
Через 2 тижні з моменту прояву першого прояву біль і скутість рухів з’явилася в променево-зап’ясних суглобах обох кінцівок, згодом біль виник у плеснево-фаланговому суглобі першого пальця правої руки.
Anamnes vitae:
Фізичний та психічний розвиток відповідає віку дитини
Народився від першої вагітності, пологи в терміні 38 тижнів, без ускладнень.
Перенесенні захворювання: ГРВІ, гострий бактеріальний тонзиліт.
Профілактичні щеплення проводяться відповідно календарю профілактичних щеплень.
Виховується в повній родині, батьки відносно здорові, у бабусі по материній лінії діагностовано ревматоїдний артрит.
Об’єктивне обстеж.
Загальнийстан:
Загальний стан хворої задовільни. Температура тіла 36,9ᵒС .
ЧСС - 72 ,АТ - 140/100, ЧД - 20
Положення активне. Свідомість ясна.
Вага 46,6 кг, зріст 146 см.
Фізично дитина розвинута добре.
Рухова активність обмежена, за рахунок болю в суглобах верхніх кінцівко.
Апетит погіршений.
Органидихання:
Голос дитини гучний, без змін.
Кашель відсутній.
Дихання через ніс вільне, носові ходи прохівні;
шкіра навколо крил носа без запалення.
Колір слизових оболонок порожнини ротоглотки, носа рожева
Піднебінні мигдалики не збільшені.
Тип дихання пуерільне , Число подихів в 1 хвилину 20
Топографічна перкусія леень
Верхні межі
| Висота стояння верхівок легенів | справа | зліва |
| Спереду, см | 2 см | 2,5 см |
| Ззаду, см | 3 см | 3,5 см |
Нижні межі легень
| топографічні лінії | справа | зліва |
| середньоключична | 6 ребро | 6 міжребер’я |
| передньопахвова | 7 ребро | 7 міжребер’я |
| средньопахвова | 8 ребро | 8 міжребер’я |
| задня пахвова | 9 ребро | 9 міжребер’я |
| лопаточна | 10 ребро | 10 міжребер’я |
| паравертебральна | 11 ребро | 11 міжребер’я |
Рухливість легеневих країв
| Топографічні лінії | справа | зліва |
| Середня пахвова | 6-8 см | 6-8 см |
Серцево-судиннасистема:
При огляді ціанозу не виявлено, деформацій грудної клітини в ділянці серця та видимої пульсації судин не виявлено.
При пальпації: верхівковий поштовх у 5 міжребер'ї по среднеключичнії лінії помірної сили, не розлитої, тремтінь немає. Пульс 76 уд / хв, правильний, ритмічний, м'який, достатнього наповнення.
Пульс стегнової артерії збережений.
Межі відносної тупості серця
| Права | По правому краю грудини |
| Ліва | На 1 см досередини від межі відносної тупості серця |
| Верхня | У III міжребер'ї |
Аускультативно: ритм правильний, тони серця чіткі, ясні, дзвінкі. Шумів не виявлено.ЧСС 76 уд / хв.
Всі показники серцево-судинної системи відповідають віковим нормам, нормальний розвиток ССС.
Органи травлення:
Губи рожевого кольору, їхні кути симетричні herpes labialis та тріщини на губах відсутні. Язик, вологий, рожевий, обкладений білим налетом. Слиновиділення помірне. Лімфоепітеліальне кільце Пірогова-Вальдейєра без особливостей. Запаху з рота немає. Живіт злегка вип’ячений, права і ліва його половини симетричні, пупок не вип’ячений і не втягнутий, реберні дуги злегка намічені. Висипання на шкірі живота відсутні. Венозна сітка на шкірі живота слабо виражена. Післяопераційні рубці, пігментні плями, грижі в ділянці живота відсутні. Видима перистальтика шлунку та кишок відсутня.
Кістково-м’язовасистема:
Ступінь розвитку м'язів: розвинена помірно. М'язи на симетричних ділянках тіла розвинені добре. М'язовий тонус збережений і відповідає згідно віку. Сила м'язів – послаблена у верхніх кінцівках. Болючість м'язів спостерігається при активних рухах верхніх кінцівок.
Симетричність суглобів: симетричні. На ділянках ліктьових суглобів спостерігається припухлість, почервоніння, місцеве підвищення температури, болючість при пальпації.
Рухи в уражених суглобах: болісні, активні.
Сечовидільна система:
При обстеженні органів сечовидільної системи патологічних відхилень не виявлено, всі показники відповідають віковим нормам.
Нервова система:
При обстеженні нервової системи патологічних відхилень не виявлено, всі показники відповідають віковим нормам.
Додаткові дослідження:
1. ЗАК, ЗАС
2. Дослідження крові на ревматоїдний фактор
3. Біохім. крові: печінкові проби, С-реактивний білок, серомукоїди
4. Імунологіни крові: Ig A, G, M, антинуклеарні антитіла
5. Рентгенологічне дослідження ліктьових та променево-зап’ясних суглобів
6. ЕКГ
7. ЕхоК
Загальний аналіз крові
| показник | результат |
| Еритроцити , Т / л | 5,6х1012 / л |
| Гемоглобін , г / л | 118 г / л |
| Кольоровий показник | ЦП- 0,9 |
| Ретикулоцити , про / оо | 0 |
| Тромбоцити , Г / л | 120 |
| Лейкоцити , Г / л | 11 × 109 / л |
| Нейтрофіли ,% | 25% |
| Мієлоцити,% | 0 |
| Паличкоядерні,% | п/я - 2%, |
| Сегментоядерні,% | с/я - 56% |
| Лімфоцити , % | л - 31% |
| Еозинофіли ,% | еоз - 9% |
| Моноцити ,% | м - 2% |
| Базофіли ,% | 0 |
| ШОЕ , мм / год | ШОЕ - 20 мм / год |
Висновок: прискорення ШОЕ, лейкоцитоз. Решта показників відповідають нормі.
Загальний аналіз сечі
| показник | результат |
| Кількість, мл | 50 мл |
| колір | солом’яний |
| прозорість | прозора |
| Питома вага | 1,010 |
| Реакція (рН) | кисла |
| Білок (г / л) | відсутній |
| Глюкоза (ммоль / л) | відсутня |
| еритроцити | відсутні |
| лейкоцити | 2-4 в п/з |
| епітелій | відсутні |
| циліндри | відсутні |
| слиз | відсутній |
| солі | відсутні |
Висновок: всі показників відповідають нормі.
Дослідження крові на ревматоїдний фактор – негативний
Біохімічне дослідження крові:
печінкові проби – в межах норми,
протеїнограма - диспротеїнемія, зниження вмісту альбумінів, гіперглобулінемія,
С-реактивний білок - підвищений, серомукоїди - підвищений
Імунологічне дослідження крові: збільшення вмісту Ig A, G, M, антинуклеарні антитіла у підвищеному титрі.
Рентгенологічне дослідження:
Ліктьові суглоби: епіфізарний остеопороз, ерозії, узури суглобових поверхнів, суглобові поверхні зриті, мікрокісти в правому ліктьовому суглобі.
Променево-зап’ясних суглобів: епіфізарний остеопороз.
ЕКГ та ЕхоКГ: показники відповідають віковим нормам
Дослідження синовіальної рідини: нейтрофіли, в´язкість секрету знижена, крихкий згусток муцинів, визначаються підвищенні рівні цитокінів.
Діагноз: Ювенільний ідіопатичний артрит
Обґрунтування
На підставі скарг та діагностичних данних: можна підозрити захворювання суглобів суглобова форма, повільно прогресуючий перебіг, ІІ стадія рентгенологічних змін
План обстеження та лікування
Лікування:
Медикаментозне:
диклофенак - 1-3 мг/кг по на добу від 2 разів на день після їжі протягом 12 тижнів,
делагіл 5 мг/кг 1 раз увечері, не менше 6-ти місяців.
Спостереження за хворим, як стан пацієнта не покращився змінюємо схему лікування.
Рекомендації хворому після виписки:
Санаторно курортне лікування, заняття фізкультурою та спортом, профілактичні огляди в ревматолога, педіатора