МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
Кафедра дерматології, венерології і СНІДу
Зав. кафедри: А.М. Дащук
Викладач: Н.А. Пустова
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
| | Куратор-студент Шубіна А.В. Група 18; Курс 4; Факультет ІІ медичний; Дата подачі історії хвороби Оцінка Підпис викладача |
Харків 2020
I. Паспортна частина
П.І.Б. Володимир Миколайович, вчитель музичного мистецтва загальноосвітньої школи І-ІІ ступеня с. Мокрець Турійського району Зміст Вступ розділ І. Естетично-виховні можливості урок">Блажко Володимир Миколайович;
Дата народження: 01/02/1990р. Вік: 30 років. Стать: чол.
Домашня адреса: м. Харків;
Сімейне положення: одружений;
Місце роботи: продовольчий магазин;
Спеціальність: охоронець;
Дата госпіталізації: 21.11.2020р.
Діагноз клінічний:
а) основний: хронічний рецидивуючий герпес;
б) ускладнення: немає;
в) супутні захворювання: немає.
II. Скарги хворого
Скаржеться на появу пухирців на верхній губі на межі з шкірою, які сверблять, справа 2 дні тому. Також писутнє печіння і біль при прийомі іжі.
III. Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з 19.11.2020р. (останні два дні), коли з'явилися вишеперелічені скарги. Недавно було перенесено ГРВІ. Зазначає періодичність висипання пухирців (1-2 рази на рік), нездужання. Раніше за лікарською допомогою не звертався. Звернувся в дерматологічне відділення з метою уточнення діагноза та лікування.
IV. Анамнез життя хворого
Освіта і професійний анамнез: повна середня освіта, працював 5 років вантажником, в даний момент працює охоронцем. Професійні шкідливості на роботі заперечує.
Житлові умови: задовільні, проживає з дружиною. Харчування регулярне, раціональне.
Перенесені захворювання і травми: хворіє на ГРВІ 2-3 рази на рік. Перенесені захворювання: перелом лівої променевої кістки 5 років тому, гепатит, ВІЧ, сифіліс, туберкульоз заперечує.
Звичні інтоксикації: палить з 18 років по 1 пачці на день. Алкоголь вживає з 18 років 1 раз в 2 тижні. Наркотичні речовини не вживає. У місцях позбавлення волі не перебував.
Спадковість: не обтяжена.
Сімейне життя: одружився у 2015 році, дітей немає.
Алергологічний анамнез: наявність алергічних реакцій на лікарські препарати, харчові продукти і т.п. заперечує.
Епідеміологічний анамнез: контакти з інфекційними хворими заперечує.
Страховий анамнез: працює.
V. Дані об’єктивного обстеження
Загальний огляд хворого
Загальний стан хворого: задовільний; свідомість ясна; температура тіла 36,8˚С; положення: активне. Статура правильна.
Фізикальні дані: конституційний тип: нормостенічний; викривлення хребта відсутні; Антропометричні дані: зріст 175см, маса тіла 55кг.
Шкірні покриви і видимі слизові: блідо-рожеві; дифузний ціаноз, акроціаноз відсутні. Шкірний малюнок не змінено. Шкіра на дотик: волога, еластичність шкіри помірна; тургор шкіри нормальний, температура нормальна. Червона облямівка верхньої губи набрякла. На кордоні з шкірою на тлі гіперемії справа визначаються групи щільно розташованих пухирців, кірки. Інші патологічні шкірні утворення: розеола, пустула, пухир, петехії, струп, синці, тріщини, виразки, рубці, судинні зірочки відсутні. Тип оволосіння чоловічий, випадіння і посивіння волосся відсутнє. Нігті звичайної форми, блідо-рожевого кольору, без патологічних змін. Підшкірна клітковина розвинена помірно. Локус морбі – червона облямівка верхньої губи. На кордоні з шкірою на тлі гіперемії справа визначаються висипка. Морфологічні елементи: первинні – групи щільно розташованих пухирців, на тлі гіпеемії, вторинні – кірки.
На гіперемованій ділянці слизової оболонки твердого піднебіння в передній третини справа визначається одиночна різко болюча ерозія неправильної форми з мелкофестончатимі обрисами, вкриті біло-жовтим фібринозним нальотом.
Підшкірно-жирова клітковина: розвинена помірно. Місця найбільшого відкладення жиру за чоловічим типом. Набряки відсутні.
Периферичні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над- і підключичні, ліктьові, пахвові, пахові): не пальпуються. Рубчик на місці щеплення БЦЖ на лівому плечі є, його розмір 0,6 мм.
Кістково-м’язова система: ступінь розвитку м’язів: нормальний; їх тонус: нормальний. Міалгія при пальпації і русі відсутня; тремтіння або тремор окремих м’язів відсутні; парези, паралічі кінцівок відсутні. Кістки черепа: форма не змінена, величина без змін, пропорційність будови мозкової і лицевої частин черепа збережена, тазу і кінцівок: деформації, викривлення відсутні. Зміни кінцевих фаланг пальців кистей: форма без змін, колір нігтьових фаланг блідо-рожевий, тремор пальців рук відсутній, болісність при пальпації відсутня. Конфігурація суглобів: нормальна.
Голова: тип оволосіння голови і обличчя: чоловічий, випадіння і посивіння волосся відсутнє. Очі: ширина очної щілини без змін, стан кон’юнктиви у нормі; зіниці не змінені, їх форма однакова, рівномірні з обох сторін, реакція на світло збережена, блиск очей присутній, сльозотеча відсутня, конвергенція збережена. Губи: колір ціанотичний, сухість наявна, згладженість кайми губ, «лаковані губи», тріщини в кутах рота відсутні. Шия: форма без змін, симетрична.
Органи дихання
Загальний огляд грудної клітини (ГК): форма ГК: симетрична; її деформації відсутні. Зміни кісткового відділу грудної клітки відсутні. Тип дихання: змішане з переважанням черевного; через ніс, частота дихання за 1 хвилину 16. Над- і підключичні простори без змін, участь обох половин грудної клітки в акті дихання рівномірна, міжреберні проміжки не змінені. «Тимусовий симптом» негативний.
Пальпація грудної клітки: еластичність збережена, безболісна, голосове тремтіння над симетричними ділянками легень однакової сили, больові точки при пальпації грудної клітки відсутні.
Перкусія грудної клітки: порівняльна: перкуторний звук ясний легеневий. топографічна перкусія: висота стояння верхівок легень спереду (в нормі – на 3-4 см вище ключиці) 3 см вище ключиці, і ззаду (в нормі – на рівні остистого відростка VII шийного хребця) на рівні остистого відростка VII шийного хребця, ширина полів Керніга (в нормі – від 4 до 7 см, зліва ця зона на 1-1,5 см більше, ніж справа) 6 см зліва, 5 см справа. Границя нижнього краю легень (по задній пахвовій лінії - в нормі 6-8 см) 7 см, і її активної екскурсії по трьом лініям:
| Лінія | Норма (см) | Ліва | Норма (см) | Права |
| серединно-ключична | - | - | 2-3 | 3 |
| середня пахвова | 3-4 | 4 | 3-4 | 4 |
| лопаткова | 2-3 | 3 | 2-3 | 3 |
Аускультація легень: дихання: везикулярне. Шуми: хрипи (сухі, дрібнопухирчасті вологі, середньо- і великопухирчасті), крепітація, шум тертя плеври відсутні.
Серцево-судинна система
Огляд прекардіальної області і поверхневих судин.
Серцевий (правошлуночковий) поштовх не вислуховується. Патологічні пульсації: вибухання і пульсація великих судин шиї відсутні, епігастральна пульсація присутня, ретростернальна, черевного відділу аорти (в нижній частині епігастральної області) присутні .
Пальпація області серця.
Локалізація верхівкового поштовху на рівні V міжребер’я на 1,5 см
досередини від лівої серединно-ключичної лінії, його характеристики площа 2см2, висота 0,7 см, помірної сили, резистентний.
Аускультація серця.
Тони серця: ясні; ритмічні. Акцент II тону над легеневою артерією відсутній і його розщеплення відсутнє. Шуми серця відсутні.
Ширина судинного пучка 5см.
Границі відносної серцевої тупості:
| Границі | У хворого | Заключення |
| Права | ІV міжребіря на 1,5 см зовні від правого краю грудини | Відповідає нормам зростової категорії |
| Верхня | ІІІ міжребіря по лівій навкологрудинній лінії | |
| Ліва | V міжребіря на 1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії |
АТ 120/80мм.рт.ст., ЧСС 64уд/хв. Характер пульсу на променевій артерії: ритмічний, наповнений, напружений, симетричний на обох руках.
Органи травлення:
Огляд живота.
Язик вологий, з помірним білим нальотом. Живіт: форма округла, розміри пропорційні конституції тіла, симетричний, грижові випинання відсутні, видимої перистальтики не виявлено, підшкірної венозної мережі навколо пупка не виявлено, в ділянці нижньої частини грудини не виявлено.
Післяопераційні рубці на шкірі живота відсутні
Пальпація.
Напруженість передньої стінки живота відсутня, болючість відсутня, участь живота в акті дихання відсутня, грижові випинання відсутні. Глибока пальпація органів черевної порожнини: сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвиній ямці у вигляді щільного, гладенького, безболісного циліндра товщиною 2,5 см, зміщується в той чи інший бік на 2 см, в ній відмічається бурчання; сліпа кишка пальпується у правій здухвінній ямці у формі гладкого, безболісного, помірно рухомого (в межах 2-3см) циліндра, товщиною 4 см; бурчання не відмічається. Клубова кишка пальпується у вигляді неболючого, гладкого, помірно рухомого циліндра завтовшки 1,5 см, під час натискання на який відчувається бурчання і стінки якого легко змінюють свою консистенцію. Червоподібній відросток не вдалось пропальпувати. Висхідна ободова кишка пальпується як продовження сліпої кишки у вигляді циліндра, товщина 3см, неболюча, без урчання. Поперечно-ободова кишка не пальпується. Низхідна ободова кишка - у вигляді циліндра, товщина 3,5 см, не болюча, м'яка, мало рухома, бурчить при пальпації, знаходиться в правій латеральній ділянці. Жовчній міхур не пальпується. Пальпація печінки: гладка, еластична, безболісна з заокругленим краєм, який не виходить за край реберної дуги. Розмір печінки за Курловим 9*8*7см.
Перкуторно наявність вільної рідини в черевній порожнині відсутня.
Сечостатева система:
Сечовипускання самостійне, безболісне.
Добовий діурез 850-900 мл, частота сечовипускання 5-6 разів на добу, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Набряки на нижніх кінцівках відсутні.
Ендокринна система:
Щитоподібна залоза не збільшена, м’яко-еластичної консистенції, поверхня рівна без вузлів.
Нервова система: пацієнт орієнтований у часі і просторі. Сприйняття не порушено. Пам'ять збережена. Інтелект відповідає рівню розвитку. Запаморочень, непритомності немає. Сон не порушений. Рефлекси збережені. Патологічних рефлексів не виявлено.
Попередній діагноз
На основі отриманих даних (скарги хворого на появу пухирців на верхній губі на межі з шкірою, які сверблять, справа 2 дні тому. Також присутнє печіння і біль при прийомі іжі; даних анамнезу: вважає себе хворим з 19.11.2020р. (останні два дні), коли з'явилися вишеперелічені скарги. Недавно було перенесено ГРВІ. Зазначає періодичність висипання пухирців (1-2 рази на рік), нездужання; даних огляду: червона облямівка верхньої губи набрякла. На кордоні з шкірою на тлі гіперемії справа визначаються групи щільно розташованих пухирців, кірки. Локус морбі – червона облямівка верхньої губи. На кордоні з шкірою на тлі гіперемії справа визначається висипка. Морфологічні елементи: первинні – групи щільно розташованих пухирців, на тлі гіпеемії, вторинні – кірки, на гіперемованій ділянці слизової оболонки твердого піднебіння в передній третини справа визначається одиночна різко болюча ерозія неправильної форми з мелкофестончатимі обрисами, вкриті біло-жовтим фібринозним нальотом.) можемо зробити попередній висновок:
Основний діагноз: хронічний рецидивуючий герпес
План обстеження
Загальний аналіз крові.
Загальний аналіз сечі.
Імунофлюорисцентний аналіз для виявлення IgG.
Вірусологічний аналіз.
Аналіз крові на ВІЧ/СНІД;
Аналіз крові на сифіліс;
Дані лабаратрних та інструментаьних обстежень
Клінічний аналіз крові Клінічний аналіз сечі
(дата 21.11.2020р) (дата 21.11.2020р)
Заключення ЗАК: наявна прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, що вказує на запальний процес в організмі, лімфоцитоз, що є ознакою вірусної інфекції. |
Заключення ЗАМ: без патологічних змін. |
Імунологічний аналіз (21.11.20):
Анті HSV (1) IgM +;
Aнті HSV(1) IgG +++;
Заключення: підвищення IgM та IgG вказує на тривалий, рецидивуючий інфекційний процес в організмі.
Аналіз крові на ВІЧ/СНІД (21.11.2020р.) – негативний.
Аналіз крові на сифіліс (21.11.2020р.) – негативний.
Вірусологічний аналіз (ПЛР) (21.11.2020р.)
ДНК HSV(1) – виявлено.
Диференційний діагноз
1. Оперізуючий герпес – висипка має характер пухирців з серозним вмістом, на гіперемованій шкірі, які ерозуються і утворюються кірки. Характерна печіння та виражена болючість. Типова локалізація – систематизоване розміщення за ходом нервових волокон. Збудник– Varicella zoster
2. Сифілітичні папули – зустрічаються на слизовій оболонці рота, особливо по лінії змикання зубів і носа, представляються у вигляді щільних, округлих, безболісних елементів, різко відмежованих від нормальної слизової оболонки і злегка над нею піднімаються. Поверхня їх гладка, білястого кольору. Рідко папули зливаються в бляшки, ерозуються, ускладнюються вторинною інфекцією. Збудник – бліда трепонема.
3. Стрептококовий імпетиго - на губах з ерозій утворюються золотисто-жовті кірки, які досить легко знімаються. Під кірками оголюється рожева волога поверхня з рясним відділенням лімфи. Інший збудник.
Діагноз та його обгрунтування
Основний діагноз: хронічний рецидивуючий герпес
Ускладнення –
Супутні захворювання –
Діагноз оснований на:
скаргах хворого на появу пухирців на верхній губі на межі з шкірою, які сверблять, справа 2 дні тому. Також присутнє печіння і біль при прийомі іжі;
даних анамнезу: вважає себе хворим з 19.11.2020р. (останні два дні), коли з'явилися вишеперелічені скарги. Недавно було перенесено ГРВІ. Зазначає періодичність висипання пухирців (1-2 рази на рік), нездужання;
даних огляду: червона облямівка верхньої губи набрякла. На кордоні з шкірою на тлі гіперемії справа визначаються групи щільно розташованих пухирців, кірки. Локус морбі – червона облямівка верхньої губи. На кордоні з шкірою на тлі гіперемії справа визначається висипка. Морфологічні елементи: первинні – групи щільно розташованих пухирців, на тлі гіпеемії, вторинні – кірки. На гіперемованій ділянці слизової оболонки твердого піднебіння в передній третини справа визначається одиночна різко болюча ерозія неправильної форми з мелкофестончатимі обрисами, вкриті біло-жовтим фібринозним нальотом;
лабараторних досліджень: ЗАК: наявні прискорення ШОЕ, лейкоцитоз, що вказує на запальний процес в організмі, лімфоцитоз, що є ознакою вірусної інфекції; імунологічному аналізі: підвищення IgM та IgG , що вказує на тривалий, рецидивуючий інфекційний процес в організмі; аналіз крові на ВІЧ/СНІД, сифіліс – негативні; виявлено ДНК HSV(1).
Літературні відомості
Герпес простий — хронічна рецидивуюча антропонозна патологія, яку спричинюють віруси простого герпесу типу 1 і типу 2, яка перебігає локалізовано з везикульозними (пухирцевими) висипаннями на шкірі і слизових оболонках, та/або генералізовано з поліорганними ураженнями.
Етіологія. Збудники належать до роду Simplexvirus, родини Herpesviridae, ДНК-вмісні. За антигенною структурою ВПГ розділяють на 2 типи (види): ВПГ-1 та ВПГ-2. У той же час гомологічність між ними становить 50 %. Вірусний геном упакований в капсид правильної форми, покритий ліпідовмісною оболонкою з шипоподібними виступами. Нуклеокапсид містить групоспецифічні білки, зовнішня оболонка — типоспецифічні. При потраплянні в цитоплазму ураженої клітини вивільняється нуклеокапсид, який занурюється в ядро клітини, де починає накопичуватися вірусна ДНК та починають синтезуватися білки вірусу (структурні та неструктурні). Структурні пептиди потім мігрують до ядра, де розпочинається збирання нуклеокапсиду та згодом починають накопичуватися дозрілі віруси. Цей процес спричинює цитопатичний ефект — виникають гігантські клітини з внутрішньоядерними включеннями. Особливістю ВПГ, як і інших герпесвірусів, є здатність до тривалого збереження в інфікованих клітинах у неактивному стані (латенція). ВПГ термолабільні, гинуть при температурі 50°С за 30 хвилин, при 100°С — за 5 хвилин. Стійкі до низьких температур, їх інактивує ультрафіолетове опромінювання, жовч, органічні жиророзчинники.
Патогенез. Первинне інфікування: хоча простий герпес є однією з найбільш вивчених вірусних інфекцій, патогенез персистенції, реактивації та асимптоматичного перебігу все ще залишається недостатньо з'ясованим. Згідно з сучасними знаннями, вірус, що потрапив зовні на шкіру або слизову оболонку при первинній інфекції, сягає нервових закінчень та через ретроградний аксон піднімається до нервових гангліїв. Морфологічним елементом герпетичного висипу на шкірі є папули, що згодом перетворюються на везикули до 0,5 см в діаметрі, з серозним або серозно-гаморагічним вмістом, які виникають за рахунок балонної дистрофії; при розриві їх утворюються мокнучі ерозії, що в подальшому епітелізуються. Тим часом у гангліях виникає гостре інфікування, при якому вірус реплікується у нервових або в інших клітинах ганглію. Потім по еферентних шляхах, представлених периферичними чутливими нервовими закінченнями, активний вірус мігрує, приводячи до дисемінованої шкірної інфекції. Поширення ВПГ по периферичних чутливих нервах у шкіру пояснює факт значного залучення нових поверхонь і високу частоту нових висипань, що знаходяться на значній відстані від ділянок первинної локалізації везикул.
Подальші стадії. Потім ВПГ переходить у стан персистенції, яка є причиною латентного перебігу герпесу. Геном ВПГ було ідентифіковано в гангліях людей з рецидивуючим герпесом у періоді ремісії. За певних умов відбувається активація вірусу, унаслідок чого виникає черговий рецидив. Факторами, які провокують рецидив та послаблюють напруженість інфекційного імунітету, можуть бути інтеркурентні інфекції, підвищена інсоляція, радіоактивне опромінення, імунодепресія, прийом великих доз чи тривале вживання ГКС, посилене вироблення адреналіну, менструація, механічне подразнення (статевий акт).
Лікування
Режим: вільний;
Дієта: рекомендується вживати більше овочів, фруктів.
Медикаментозна: противовірусна терапія (ацикловір), підтримуюча терапія (вітаміни групи В), місцево – знеболення (мазь холісал), обробка зони уражень антисептиками (фукарцин), після підсихання пузирків – мазь ацикловір.
Rp: Tab. Aciclivirі 200,0 – №20
D.S.: всередину по 1 табл. 4 раза/день, напротязі 7 днів.
Rp: Sol. Neurobioni 3 ml
D.t.d. №10 in amp.
S.: по 3 мл в/м 1 раз на день, 10 днів.
Rp: Ung. “Cholisal” 10,0 №1
D.S.: обробляти уражені ділянки 2р/доба.
Rp: Sol. Fucorcini 25ml №1
D.S.: обробляти уражены дялянки шкыри.
Rp: Ung. Acicloviri 5% №1
D.S.: обробляти уражені ділянки шкіри.
Прогноз для життя та працездатності – сприятливий. Прогноз для остаточного одужання не вельми сприятливий, оскільки простий герпес відноситься до захворювань зі схильністю до рецидивів.
Профілактика. Для попередження рецидивів рекомендується уникати стресових ситуацій, переохолодження, різкого перегрівання, інфекційних захворювань.
Епікриз
Блажко Володимир Миколайович, 30 років, знаходився на стаціонарному лікуванні в дерматологічному відділенні з 20 листопада по 22 листопада 2020 року з діагнозом: хронічний рецидивуючий герпес. Отримувала лікування: Ацикловір – 200мг 4 рази/добу, вітаміни групи В – 3мл внутрішньомязово 1р/день; холісал – 2 р/день; фукарцин – протирання уражених ділянок, мазь ацикловір – протирання уражених дялянок.
За час находження в стаціонарі стан змінився з позитивною динамікою: відсутність бульбашок на верхній губі, сухі скоринки на верхній губі праворуч, ерозія на слизовій оболонці твердого піднебіння в стадії епітелізації.
Рекомендовано: систематичне спостереження у дерматолога по місцю проживання, профілактика рецидивів.
Використана література
Дерматологія, венерологія. Підручник / За редакцією В.І. Степаненка. – К.: Д36 КІМ, 2012. – 848 с., 253 іл.
Щоденник
| Дата | Дані об’єктивного обстеження хворого | Призначення (лікувальні) |
| 21.11.20 Т: 36,6 ˚С Ps 62/хв Д 16/хв АТ 120/80 мм.рт.ст | Загальний стан задовільний. Скарги на печіння і біль у роті при прийомі їжі, поява бульбашок на верхній губі на кордоні з шкірою справа 2 дня назад. Об'єктивно: На гіперемованій ділянці слизової оболонки твердого піднебіння в передній третини справа визначається одиночна різко болюча ерозія неправильної форми з мелкофестончатимі обрисами, вкриті біло-жовтим фібринозним нальотом. Червона облямівка верхньої губи набрякла. На кордоні з шкірою на тлі гіперемії справа визначаються групи щільно розташованих бульбашок, кірки. | Лікування: ацикловір – 200 мг 4 рази в день; вітаміни групи В – 3мл в/м 1 р/день; місцево - знеболювання – холісал - обробка ділянок поразки, антисептична обробка ділянок поразки фукорцином, аплікація на ділянки ураження - мазь ацикловір. |
| 22.11.20 Т: 36,6 ˚С Ps 60/хв Д 16/хв АТ 120/80 мм.рт.ст | Загальний стан задовільний. Пацієнт відзначає поліпшення стану, зменшення болю. Об'єктивно: відсутність бульбашок на верхній губі, сухі скоринки на верхній губі праворуч, ерозія на слизовій оболонці твердого піднебіння в стадії епітелізації. | Те ж саме |