Ім'я файлу: історія хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 55кб.
Дата: 14.04.2022
скачати


ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

ДІАГНОЗ

ОСНОВНИЙ:Пупкова грижа УСКЛАДНЕННЯ:Защемлення

СУПУТНІ ЗАХВОРЮВАННЯ:без супутніх захворювань


  1. ПАСПОРТНІ ДАНІ




  1. П. І. П. пацієнта КОВАЛЕНКО МАРІЯ ОЛЕКСАНДРІВНА




  1. Вік: 45років




  1. Стать: жіноча




  1. Сімейний стан :заміжня




  1. Професія :повар у шкільній їдальні




  1. Дата надходження в клініку :05.04.2021




  1. Дата виписки зі стаціонару :10.04.2021




    1. СКАРГИ


Скарги при надходженні : Хвора скаржиться на болі в ділянці пупка, випинання в ділянці пупка

Скарги на момент огляду:скарг не пред’являє

    1. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ


Вважає себе хворою протягом 2 років, з моменту як відмітила появу випинання в області пупка, що збільшується при кашлі та фізичному навантаженні. Останнє загострення протягом 3-х днів , з’явилися гострі болі в ділянці грижового випинання після фізичного навантаження( на роботі переносила кастрюлі об’ємом 20літрів) Намагалася купірувати біль прийомом анальгіну та Но-шпа. Через 3 доби після появи болю звернулася до дільничого лікаря, яким була направлена в ЦРЛ у хірургічне відділення.

    1. АНАМНЕЗ ЖИТТЯ ХВОРОГО


Єдина дитина .На момент народження мати і батько здорові. Житлові умови - хороші. Росла і розвивалася за віком.
Захворювання перенесені в дитинстві: Кір, ГРЗ.

Профілактичні щеплення проводилися за планом .До школи пішла з семи років, закінчила сім класів середньої школи. Вчилася добре.
Менструація з 13 років регулярні безболісні. Має одну дитину від першої вагітності та перших пологів .
Шкідливі звички- заперечує. Спадковий анамнез необтяжений.

Психічні захворювання, венеричні хвороби, хвороби крові, туберкульоз, травми, операції заперечує.
Алергологічний анамнез - заперечує
Матеріально забезпечена. Умови життя - хороші. Харчування повноцінне, 3-х разове.
Умови праці:задовільні



    1. ЗАГАЛЬНИЙ СТАН ХВОРОГО Загальний стан хворого: задовільний.

Температура тіла 36.7

Положення хворого: активне

Статура: конституція: нормостенічної статури, ріст 168см, маса 70 кг

Шкіра й слизові оболонки:Шкірні покриви тілесного кольору ,вологі, еластичні , тургор тканини збережений ,набряків немає.

Підшкірно-жирова клітковина: виражена добре ,найбільші відкладання жиру на животі та стегнах.

Лімфатичні вузли: підщелепні, шийні, над- і підключичні, ліктьові, пахвові і пахові лімфовузли не збільшені.
Огляд і пальпація щитоподібної залози, молочних залоз: При пальпації щитоподібної залози температура шкіри не відрізняється від температури шкіри інших ділянок тіла, залоза не пальпується, пульсації, тремтіння, болючості немає.

Молочна залоза: шкіра еластична, добре збирається в складку. Почервонінь, попрілостей, висипки немає. При пальпації ущільнень, новоутворень , болючості немає.



    1. СИСТЕМА ОРГАНІВ ДИХАННЯ

Дихання через ніс, вільне. Голос гучний. Грудна клітина конусоподібна, симетрична. Обидві половини грудної клітки однаково беруть участь в

акті дихання. Дихання нормальної глибини, грудний тип, ритмічне. ЧДД - 17 у хвилину.

Пальпація:

Грудна клітина безболісна , ригідна, голосове тремтіння не змінене та однакове в симетричних ділянках
Перкусія:

Топографічна перкусія

Нижні межі легень
Права легеня: Ліва легеня

l. parasternalis - 6 ребро; 6 ребро

l. medioclavicularis - 7 ребро; 6 ребро

l. axillaris anterior - 7 ребро; 7 ребро

l. axillaris media - 8 ребро; 8 ребро

l. axillaris posterior - 8 ребро; 9 ребро

l. scapularis - 9 ребро; 10 ребро

l. paravertebralis - на рівні остистого відростка Th 10. 11ребро

Межі верхнього краю легень:
Правалегеня:

Спереду на 3,5 см вище ключиці.

Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Лівалегеня:

Спереду на 3 см вище ключиці; Ззаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.


Порівняльна перкусія: Над симетричними ділянками легень перкуторно визначається ясний легеневий звук.

Аускультація:

Характер дихання: Дихання везикулярне на всьому протязі легеневих полів.

    1. СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА Огляд:

При огляді область серця без видимих змін, серцевий горб
відсутній, верхівковий поштовх не видно.На шиї патологічних пульсацій артерій і вен не виявлено
Пальпація:

При пальпації серцевий поштовх не визначається, верхівковий поштовх визначається в положенні стоячи на видиху на 1.5 см досередини від лівої срединно-ключичної лінії. Верхівковий поштовх низький, середньої сили, резистентний, обмежений, площа 1 см.

При пальпації визначається легка пульсація аорти в 2-му міжребер'ї праворуч від грудини і в яремній ямці.

Пульсація легеневого стовбура відсутня.

Синдром "котячого муркотання" на верхівці і "систолічного тремтіння "над аортою відсутні.

Перкусія:

При перкусії межі відносної серцевої тупості:

права - в 4 міжребер'ї на 1 см праворуч від правого краю грудини, верхня - в 3 міжребер'ї зліва від грудини,

ліва - на 1.5 см досередини від лівої середньо-ключично лінії Поперечник відносної серцевої тупості - 12 см

Талія серця збережена.

Судинний пучок справа і зліва не виступає з-зи грудини. Поперечник судинного пучка - 5 см.

При перкусії межі абсолютної серцевої тупості: права - у лівого краю грудини,

верхня - в 4-му міжребер'ї

ліва - на 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості.
Аускультація:
При аускультації тони серця ритмічні, ясні, ослаблення, посилення або роздвоєння тонів немає, шуми відсутні, шуму тертя перикарда немає.

Дослідження судин:

При пальпації судин шиї, скроневих, в надчеревній області звивистості, набухання, узловатости немає, "симптом хробака" відсутній.

При пальпації променевої артерії пульс синхронний на обох руках,однаковий за величиною, ритмічний, з частотою 74 удари на хвилину, нормальний по наповненню, напрузі і величиною, звичайний за формою. При вимірюванні артеріальний тиск 120/70.

    1. СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ


Скарги: На болі в області грижового випинання, що носять «тягнучій» характер.

Почуття гіркоти в роті, запах з рота: гіркота та неприємний запах із рота відсутні. Біль у животі ділянці пупкового випинання наявний тягнучий біль.
Диспептичні явища: нудота, печія,видрижка відсутні.
Акт дефекації: 1-2 рази на день, безболісний

Характер випорожнень: сформований, без неперетравлених залишків їжі

Огляд порожнини рота:

Язик вологий, помірно обкладений білим нальотом, сосочки звичайно виражені, виразок та тріщин немає.

Ясна рожевого забарвлення, не кровоточать, гнійних виділень не спостерігається Слизова оболонка м’якого піднебіння і зіва рожева, волога, без наявності тріщин та ерозій. Піднебінні мигдалики рожеві, нормальної величини, лежать в межах дужок. Ковтання вільне.

Огляд живота:

Форма живота:Живіт звичайної величини та форми, симетричний, бере участь в акті дихання.В області пупка- невправиме в черевну порожнину випинання 1*2 см.
Пальпація: При пальпації виявляється помірна болючість в області пупкового випинання

симптом кашльового поштовху - негативний; Симптом Щоткіна-Блюмберга - слабо позитивний. Симптом Мейо-Робсона- негативний

Глибока пальпація:

При глибокій пальпації за Образцовим і Стражеско сигмовидна кишка промацується у вигляді щільного, гладкого циліндра товщиною 2 см, не болючого, який легко зміщується і не бурчить, рідко перистальтує. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці, щільноеластична, у вигляді циліндра, розширеного донизу діаметром 2-3 см, не болюча, слаборухома, бурчить. Кінцевий відділ клубової кишки пальпаторно виявляється у вигляді м’якого, легко перистальтуючого, пасивно рухомого циліндра товщиною в мізинець. Висхідна, поперечна і низхідна ободова кишка пальпується у вигляді неболючих, рухомих циліндрів помірної щільності, які не бурчать і помірно перистальтують, товщиною 2,5-3 см. Пальпаторно нижня межа шлунка визначається на 2-3 см вище пупка по обидва боки від серединної лінії. В ділянці передньої стінки шлунка, великої та малої кривизни ущільнень, пухлин не виявлено. Воротар знаходиться справа від серединної лінії, на 3 см вище пупка, у вигляді тяжа, який перистальтує, не болючий. Селезінка та підшлункова залоза пальпаторно не знайдені.

Перкусія:

Перкуторно вміст вільного газу та вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Симптом Валя негативний.

Аускультація-Визначається характер перистальтики : При аускультації живота вислуховується шум перистальтики кишечника ритмічний, середньої гучності.

Перкусія: визначення меж печінки за Курловим:

Межа

Лінії

середньо-ключична

серединна

ліва реберна дуга

верхня

10

8

7

нижня











Пальпація: При пальпації нижній край правої долі печінки не виступає з-під нижнього краю правої реберної дуги, край печінки на висоті вдиху заокруглений, м’який, неболючий, поверхня органу гладка.

Жовчний міхур : Жовчний міхур не пальпується, ділянка проекції безболісна.

Дослідження симптомів: Симптом Ортнера - негативний, при битті по реберній дузі зліва не виявляється болючість; симптом Василенко негативний, симптом Мерфі - негативний;


  1. СИСТЕМА ОРГАНІВ СЕЧОВИДІЛЕННЯ Огляд ділянок нирок:

Вибухання ділянок нирок, гіперемія шкірних покривів в цій області, болючість відсутні. Нирки пропальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.

Частота сечопуску 5 разів на добу, дизуричні явища відсутні.



  1. НЕЙРОПСИХІЧНА СФЕРА Неврологічне дослідження

Свідомість:ясна Настрій:спокійний

Реакція зіниць на світло: збережена

Парези,паралічі:відсутні

Психічні порушення (марення, галюцинації та ін.): відсутні Стан зору і слуху:задовільний


  1. МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ


Наявність щільного невправимого випинання розмірами 1х2 см на передній черевній стінці в області навколопупкової зони . При зміні положення хворої-не зникає.


  1. ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

На підставі скарг на болі, що з'явилися в області грижового випинання близько 3-х діб тому, даних об'єктивного обстеження: наявність щільного невправимого випинання розмірами 1х2 см. В області грижового випинання, кашльовий поштовх не проводиться поставлений попередній діагноз - Защемлена грижа пупкова.

  1. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО




  1. Загальні клінічні методи обстеження 1)ЗАК

2)ЗАС


  1. Додаткові спеціальні методи обстеження УЗД органів черевної порожнини

    1. РЕЗУЛЬТАТИ ЛАБОРАТОРНИХ І СПЕЦІАЛЬНИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ, ОГЛЯДІВ ФАХІВЦІВ




Аналіз

Дата

Нормальні показники

Результати обстеження

ЗАК

05.04.2021







гемоглобін




120-140г/л

120г/л

еритроцити




3.7-4.7*10*12/л

4.0*10*12/л

тромбоцити




180-320×10*9.

180×10*9.


КП




0,85-1,15

0.9

ШОЕ




2-15 мм / год.

8мм/г

Лейкоцити




4-9×10*9.

5×10*9.

паличкоядерні




1-6%.

2%

сегментоядерні




47-72%.

49%

Еозинофіли




0-5%

4%

Базофіли




0-1%

1%

Лімфоцити




16-40%

35%

Моноцити




2-9%

9%













ЗАС

05.04.2021







Колір




Солом’яно жовтий

Солом’яно жовтий

Прозорість




прозора

Прозора

Щільність




1010-1024г/л

1015

Реакція




кисла

Кисла

Білок




Відсутній

Відсутній

Глюкоза




Відсутня

Відсутня

Кетонові тіла




Відсутні

відсутні

Лейкоцити




3-4 в полі зору

1-2 в полі зору

еритроцити




0-1 в полі зору

0-1 в полі зору















УЗД органів черевної порожнини: На УЗД у вигляді додаткового утворення підвищеної ехогенності наявне фіксоване пасмо чепця в грижовому мішку на фоні грижової води.

    1. ОБГРУНТУВАННЯ КЛІНІЧНОГО ДІАГНОЗУ

Для обгрунтування діагнозу повинні бути послідовно використані й зазначені найбільш характерні скарги, дані анамнезу, об’єктивного дослідження, а також результати лабораторних і спеціальних методів обстеження.

На підставі скарг на болі, що з'явилися в області грижового випинання близько 3-х діб тому, даних об'єктивного обстеження: наявність щільного невправимого випинання розмірами 1х2 см. В області грижового випинання, кашльовий поштовх не проводиться ,результатів додаткових методів обстеження: На УЗД у вигляді додаткового утворення підвищеної ехогенності наявне фіксоване пасмо чепця в грижовому мішку на фоні грижової води.


    1. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА


В основу диференційної діагностики потрібно взяти основні клінічні прояви захворювання, які спостерігаються у хворого, після чого перераховують нозологічні форми, що мають подібну клінічну картину. Потім, у результаті послідовного зіставлення й порівняння клінічних симптомів виявляють ті диференційно-діагностичні ознаки, які дозволяють виключити у пацієнта кожне з перерахованих вище захворювань. У диференційній діагностиці необхідно грунтуватися тільки на тій клінічній картині захворювання, що є у даного хворого.
На підставі скарг хворої на гострий біль в ділянці пупка , який виник після фізичного навантаження, наявність випинання в ділянці пупка дає змогу поставити діагноз пупкова грижа .Обстеження дає змогу виключити діагноз “Вправна грижа”, оскільки при зміні положення тіла пацієнтки випинання не зникає, кашльовий поштовх не проводиться. Також виключаємо запалення грижі( Ознак запалення в ЗАК немає, почервонінь та набряків випинання та

прилеглих тканин не спостерігається, температура тіла в межах норми)Виключаємо гострийхолецистит - характерне виникнення гострих болів в області правого підребер'я, позитивні симптоми Ортнера і Мерфі(у хворої ці симптоми негативні)Крім цього виключаємо копростаз, адже при даному захворюванні є можливість вправлення випинання в черевну порожнину, та позитивний кашльовий поштовх. Сумніви можуть виникнути лише стосовно пухлини передньої черевної стінки, але з анамнезу є чіткий зв'язок болю з фізичним навантаженням.

    1. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ Основне захворювання :Пупкова грижа

Ускладнення основного захворювання :защемлення

Супутні захворювання :без супутніх захворювань

    1. ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Оперативне : видаленням грижі з пластикою передньої черевної стінки по Мейо.

Режим:ліжковий Медикаментозні препарати

Rp.: Sol. Novocaini 0,5% 2,0

D.t.d. N. 10 in ampull.

D.S. для новокаиновой блокады.



Rp.: Sol. Metamizoli sodii 5 ml

D. №5 in amp.

S.: 5 мл в/м при болях


    1. ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНИЙ ЕПІКРИЗ


Обгрунтовуються показання до операції, ступінь операційного ризику, вид знеболення, премедикація.
Діагноз: Защемлена пупкова грижа

Показання до операції: Оскільки у хворої защемлена пупкова грижа , необхідне проведення термінової операції «видалення грижі» з наступною пластикою передньої черевної стінки, для попередження розвитку кишкової непрохідності, перитоніту і перфорації кишки.

Терміновість операції: термінова Знеболення: 0,5% розчин новокаїну Можливий об’єм операції: 40-50хв.

Операційний ризик: Можлива травматизація органів черевної порожнини.

Згода хворого на операцію:

    1. ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦІЇ Діагноз після операції :Защемлена пупкова грижа.

Назва операції : видалення грижі за допомогою герніопластики власними тканинами.

Хірурги: Чекан Наталія

Анестезіолог: Листратенко Катерина

Початок операції 9:00

Тривалість :40хв.

Розрізали шкіру та підшкірну клітковину. Виділено та розкрито грижової мішок. Останній містив пасмо сальника. Сальник перфорований, тьмяного кольору. Сальник посічений в межах незмінених тканин, гемостаз.
Пупкове кільце розсічене в поперечному напрямку. Накладають П-подібні шви. Верхній клапоть апоневрозу прошивають шовком спочатку ззовні всередину відступивши від краю на 1.5 см, потім цією ниткою роблять стібок по нижньому краю апоневрозу ззовні всередину і зсередини назовні , відступивши від краю 0.5 см і виходять на верхньому краї на тому ж рівні. Нижній край апоневрозу переміщують під верхній та фіксують у вигляді дуплікатури. Вільний край верхнього клаптя апоневрозу підшивають до поверхні нижнього клаптя окремими вузловими швами. Рана ушита пошарово. Шви на шкіру.

Макропрепарат: Перфорований сальник, тьмяного кольору


    1. ЩОДЕННИК

Дата, параметри

(температура, пульс, АТ, ЧДР)


Скарги, об’єктивне обстеження


Призначення

07.04.2021

Скарг немає. Ніч спала добре. Об'єктивно: ЧДД = 16 за хв, при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який, відзначається деяка болючість в області післяопераційної рани, гази відходять, сечовипускання вільне, діурез адекватний.

Температура 36,7 ° С.

Rp.: Sol. Metamizoli sodii 5 ml

D. №5 in amp. S.: 5 мл в/м при болях

08.04.2021

Скарг немає. Ніч спала добре. Об'єктивно: ЧДД = 17 за хв, при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який, відзначається деяка болючість в області післяопераційної рани, сечовипускання вільне, діурез адекватний. Температура 36,8 ° С.

Rp.: Sol. Metamizoli sodii 5 ml

D. №5 in amp. S.: 5 мл в/м при болях

09.04.2021

Скарг немає.ЧДД = 17 за хв, при аускультації легень - везикулярне дихання, тони серця ясні,

ритмічні, ЧСС = PS = 76 уд / хв, при пальпації живіт м'який,болючість не визначається.







    1. ЕПІКРИЗ


Епікриз – короткий зміст історії хвороби, в якому повинні знайти відбиття: скарги, анамнез, дані об’єктивного та спеціального методів дослідження, заключний діагноз, проведене оперативне й консервативне лікування, його ефективність, стан хворого до

моменту закінчення курації. У висновку визначають прогноз основного захворювання, прогноз життя й працездатності хворого.

Хвора, 05.04.2021 надійшла в ЦРЛ в хірургічне відділення з гострим болем в ділянці пупка.З анамнезу життя та хвороби відомо, що хвора працює поваром в шкільній їдальні та постійно підіймає важкі кастрюлі, в наслідок чого з’явилося невправиме випинання 1*2 см в ділянці пупка. На УЗД у вигляді додаткового утворення підвищеної ехогенності наявне фіксоване пасмо чепця в грижовому мішку на фоні грижової води.Встановлено заключний діагноз- Защемлена пупкова грижа. Проведено оперативне лікування: Видалення грижі з герніопластикою власними тканинами. На момент закінчення курації стан хворої значно покращився.

Прогноз життя та працездатності сприятливі. Рекомендації: Уникати важкого фізичного навантаження.



    1. ЛІТЕРАТУРА

  1. Методичні рекомендації кафедри хірургії

2.Кульчинський К.І Оперативна хірургія і топографічна анатомія.


скачати

© Усі права захищені
написати до нас